第一篇：醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化的結(jié)果——宿遷醫(yī)改評(píng)估

醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化的結(jié)果——宿遷醫(yī)改評(píng)估

朱恒鵬(中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所)

2011-11-03

從1999年開(kāi)始，宿遷開(kāi)始了后來(lái)聞名全國(guó)的宿遷醫(yī)改。這一年，宿遷市改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防合一”體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”體制，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。前者由政府主辦，主要承擔(dān)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生職能；后者專(zhuān)司普通醫(yī)療服務(wù)職能。

2000年，宿遷市人民政府出臺(tái)《關(guān)于積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，揭開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改制序幕，截止2004年，宿遷市基本完成轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制[2]。政府不再辦醫(yī)院而只進(jìn)行監(jiān)管。改制所得全部投入公共衛(wèi)生防保體系，2005年左右，市疾病預(yù)防控制中心、傳染病防治中心、血液采供中心、婦幼保健中心和公共衛(wèi)生救護(hù)中心大樓基本建成，并形成了縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)公共衛(wèi)生配套網(wǎng)絡(luò)。

宿遷醫(yī)改的具體內(nèi)容可以概括為：公立醫(yī)院民營(yíng)化，政府退出普通醫(yī)療服務(wù)供給職能，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中分離出來(lái)由政府舉辦。

若從2000年鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院改制算起，宿遷醫(yī)改已經(jīng)十一年。若從2004年宿遷市公立醫(yī)院完成民營(yíng)化改制算起，宿遷醫(yī)改業(yè)已七年。一個(gè)人口超過(guò)500萬(wàn)的地區(qū)，普通醫(yī)療服務(wù)幾乎全部由民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供，這在中國(guó)絕無(wú)僅有，在其他國(guó)家也很少見(jiàn)。醫(yī)療服務(wù)供方市場(chǎng)近乎完全民營(yíng)化歷時(shí)已經(jīng)超過(guò)七年，這種醫(yī)療服務(wù)供給格局有什么優(yōu)勢(shì)和弊端大致已經(jīng)較充分地暴露出來(lái)。本文意在從各個(gè)方面對(duì)這個(gè)幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)體制進(jìn)行評(píng)估。鑒于篇幅，本文專(zhuān)注醫(yī)療服務(wù)供給績(jī)效評(píng)估。不涉及政府職能、醫(yī)保和公共衛(wèi)生等方面的績(jī)效評(píng)估。

民營(yíng)化改制后，宿遷的市縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就基本沒(méi)有再得到政府的財(cái)政投入[3]，江蘇和宿遷的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)清楚的展現(xiàn)了這一點(diǎn)。這并不意外，按照我們今天的財(cái)政投入體制，政府基本不會(huì)向民營(yíng)醫(yī)院提供財(cái)政撥款。因此，本文的另一個(gè)興趣點(diǎn)是，政府補(bǔ)不補(bǔ)供方對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給會(huì)有什么影響。顯然，宿遷給我們提供了一個(gè)難得的案例。

如果真存在什么醫(yī)療行業(yè)的公益性的話(huà)，這種公益性應(yīng)該體現(xiàn)為讓城鄉(xiāng)居民看得上病、看得起病、看得好病和少生病。本文重點(diǎn)從醫(yī)療服務(wù)可及性和醫(yī)療費(fèi)用可承受性?xún)蓚€(gè)方面來(lái)對(duì)宿遷醫(yī)改進(jìn)行評(píng)估，篇幅所限，對(duì)于宿遷的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營(yíng)效率，我們只簡(jiǎn)要給出結(jié)論，不再給出具體的評(píng)估過(guò)程。本文評(píng)估方法是就上述各方面和其他地區(qū)進(jìn)行比較，限于篇幅，我們選擇的對(duì)照地區(qū)是除宿遷之外的蘇北地區(qū)另外四個(gè)地級(jí)市即徐州、連云港、鹽城和淮安[4]，蘇北五市是江蘇經(jīng)濟(jì)最不發(fā)達(dá)的五個(gè)地區(qū)，其中宿遷又是這五市中經(jīng)濟(jì)最落后的一個(gè)[5]，五市具有較大的可比性。

一、宿遷的醫(yī)療服務(wù)供給能力

我們先來(lái)看宿遷醫(yī)改十年來(lái)，醫(yī)療服務(wù)供給能力的增長(zhǎng)情況，我們將從不同角度，利用各種來(lái)自正式渠道的數(shù)據(jù)相互印證，力爭(zhēng)全面完整地展現(xiàn)宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的準(zhǔn)確狀況。

1.醫(yī)療資源總量的增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表2 蘇北五市千人衛(wèi)技人員數(shù)（人）增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表3 蘇北五市千人病床數(shù)（張）增長(zhǎng)情況

數(shù)據(jù)來(lái)源:宿遷市衛(wèi)生局。

表1-3表明，近十多年來(lái)，宿遷市醫(yī)療資源增幅在蘇北五市處于最高水平，也顯著高于江蘇省平均增幅，這從一個(gè)角度說(shuō)明財(cái)政投入并非增加醫(yī)療服務(wù)供給能力的必要條件，更不是充分條件。2.縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院

表1-3中的醫(yī)療衛(wèi)生資源數(shù)據(jù)包括政府舉辦的公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室。而宿遷醫(yī)改的主體是市縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，并沒(méi)有涉及到村衛(wèi)生室。因此，我們?cè)倏纯刺K北五市的縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院情況，見(jiàn)下表和圖。

表4-1至表4-3表明，2009年，按照人均水平，在蘇北五市中，宿遷的縣級(jí)醫(yī)院數(shù)量及相應(yīng)的病床數(shù)量排在第三位，但縣級(jí)醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量則排名第二，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院數(shù)量排在第一位，對(duì)應(yīng)的病床數(shù)排在第三位，而醫(yī)務(wù)人員數(shù)則排在最后一位。

我們可以得出的第一個(gè)結(jié)論是，在宿遷各級(jí)醫(yī)院全部民營(yíng)化以后，在宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)完全對(duì)社會(huì)資本放開(kāi)以后，在十年來(lái)各級(jí)政府基本沒(méi)有給予宿遷各級(jí)醫(yī)院財(cái)政投入的情況下，宿遷醫(yī)療資源以明顯快于江蘇其他地區(qū)的速度增加。城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題得以有效緩解。我們對(duì)患者的訪(fǎng)談也證實(shí)了這一結(jié)論。

因此，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民“看病難”問(wèn)題。這意味著，舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是，增加財(cái)政投入也不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件。甚至也不是充分條件。

需要注意的是，宿遷并不是一個(gè)很特殊的地區(qū)，其經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國(guó)算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區(qū)，它盡管是江蘇省經(jīng)濟(jì)最不發(fā)達(dá)的地區(qū)，但是從全國(guó)看，它處于一個(gè)中游水平，全國(guó)許多地區(qū)和其基本情況一樣，指出這一點(diǎn)是想說(shuō)明，宿遷的醫(yī)改模式全國(guó)許多地方能夠復(fù)制。

另一個(gè)很明顯的結(jié)論是，一個(gè)地區(qū)的醫(yī)療資源供給與當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平成正比關(guān)系，說(shuō)到底，決定一個(gè)地區(qū)醫(yī)療資源供給量的根本力量還是經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平。一個(gè)不可否認(rèn)的事實(shí)是，作為一個(gè)普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)基本全部民營(yíng)化的地區(qū)，宿遷是個(gè)孤島，江蘇乃至全國(guó)大多數(shù)地區(qū)還是處于公立醫(yī)院占據(jù)絕對(duì)優(yōu)勢(shì)地位的格局，整個(gè)國(guó)家的公立醫(yī)院人事制度、醫(yī)衛(wèi)人員職稱(chēng)評(píng)定制度、科研教學(xué)制度和財(cái)政補(bǔ)貼制度等，還非常不利于民營(yíng)醫(yī)院吸引和留住人才。近些年來(lái)，相關(guān)政府主管部門(mén)對(duì)宿遷醫(yī)改的質(zhì)疑乃至否定，新醫(yī)改方案中相關(guān)內(nèi)容的含糊不清，乃至2009年實(shí)施新醫(yī)改以來(lái)部分地區(qū)回購(gòu)改制衛(wèi)生院和醫(yī)院、重新強(qiáng)化公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)壟斷地位的做法，都加重了社會(huì)資本的疑懼和觀望態(tài)度，一定程度上抑制了宿遷市民營(yíng)醫(yī)院的發(fā)展壯大。在宿遷及其他地區(qū)調(diào)研時(shí)，所有談及此問(wèn)題的官員和醫(yī)院院長(zhǎng)均明確強(qiáng)調(diào)這一點(diǎn)。

3.從服務(wù)利用角度看宿遷的醫(yī)療服務(wù)供給能力

下面我們?cè)購(gòu)尼t(yī)療服務(wù)使用角度比較一下蘇北五市的醫(yī)療服務(wù)供給能力，同樣，我們不考慮村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，只比較市縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。表5清楚地表明，宿遷市縣市醫(yī)院提供的門(mén)診服務(wù)量超過(guò)其他蘇北四市，正如后面我們將要說(shuō)到的，在縣域范圍內(nèi)，城鄉(xiāng)居民在縣級(jí)醫(yī)院住院比重的提高應(yīng)該是一個(gè)值得肯定的發(fā)展趨勢(shì)。但是縣級(jí)醫(yī)院門(mén)診服務(wù)比重提高未必是一個(gè)正確的發(fā)展方向，宿遷的這個(gè)結(jié)果可能與當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）發(fā)展不夠有關(guān)。

而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院提供的門(mén)診服務(wù)水平則在蘇北五市倒數(shù)第一，按照農(nóng)村人口計(jì)算的話(huà)，甚至僅有江蘇省平均水平的一半左右。結(jié)合后面提到的參合農(nóng)民鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院率也在蘇北五市倒數(shù)第一的事實(shí)，一個(gè)基本判斷是，民營(yíng)化以后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院在醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的作用顯著下降，這和我們此前的判斷基本一致。對(duì)此，后面我們會(huì)更詳細(xì)地進(jìn)行討論。

從表6可以看出，宿遷城鄉(xiāng)居民的住院率除2006-2007兩年在蘇北五市分別處于第二和第一位之外，此后兩年均成為蘇北五市最低水平，這似乎表明近兩年宿遷市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能充分滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民的住院需求。但從病床使用率數(shù)據(jù)看，宿遷2007-2010年四年間從未達(dá)到過(guò)80%，也始終沒(méi)有達(dá)到江蘇省平均水平，這似乎又表明宿遷市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)還有增加住院服務(wù)供給的能力。有關(guān)這一點(diǎn)，下面在分析新農(nóng)合和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者的住院率時(shí)，我們會(huì)進(jìn)行更為深入的分析。

二、宿遷的醫(yī)療費(fèi)用水平

我們來(lái)看一看宿遷的醫(yī)療費(fèi)用水平，看看民營(yíng)化后看病貴問(wèn)題更嚴(yán)重了，還是得到了緩解。

1.均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用：來(lái)自衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)

數(shù)據(jù)來(lái)源：宿遷市衛(wèi)生局。

數(shù)據(jù)來(lái)源：宿遷市衛(wèi)生局。表7和表8的數(shù)據(jù)表明，近十多年來(lái)，宿遷的均次門(mén)診費(fèi)用和均次住院費(fèi)用增幅在蘇北五市最低，尚不足江蘇全省平均增幅的一半。2010年的門(mén)診費(fèi)用水平和均次住院費(fèi)用水平同樣是蘇北五市最低水平，顯著低于江蘇全省平均水平。

當(dāng)然，均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用低，可能是因?yàn)獒t(yī)療費(fèi)用的確低，也可能是因?yàn)榱硗鈨蓚€(gè)原因，一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)分解診療次數(shù)，二是存在明顯的誘導(dǎo)需求過(guò)度醫(yī)療狀況，比如把一些本不需要住院的患者誘導(dǎo)住院，輕病甚至無(wú)病患者就診甚至住院顯然會(huì)攤薄均次費(fèi)用。如果是后面這兩種情況，實(shí)際的醫(yī)療費(fèi)用不但不低反而更高。不過(guò)，分辨宿遷到底是醫(yī)療費(fèi)用低，還是后兩種情況并不難，那就是比較宿遷和其他地區(qū)的城鄉(xiāng)居民年平均門(mén)診次數(shù)和百人住院率。表5給出了蘇北五市的縣級(jí)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的人均門(mén)診次數(shù)比較，表6給出了五市百人住院率。顯然，宿遷城鄉(xiāng)居民在縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院的人均門(mén)診次數(shù)并不明顯高于其他地區(qū)，住院率更是如此，因此我們至少可以說(shuō)，即使存在這里所說(shuō)的兩種現(xiàn)象，宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的分解診療次數(shù)或者誘導(dǎo)需求現(xiàn)象至少并不比其他地區(qū)嚴(yán)重。在這種情況下，宿遷的均次門(mén)診費(fèi)用和住院費(fèi)用低于其他地區(qū)表明宿遷的醫(yī)療費(fèi)用的確是低于其他地區(qū)。

下面我們來(lái)看一看綜合醫(yī)院的費(fèi)用情況

注：藥占比指藥品費(fèi)用占醫(yī)療費(fèi)用的比重。

很明顯，就綜合醫(yī)院而言，不管是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，宿遷均為蘇北五市最低水平，并且明顯低于江蘇省平均水平。而且，江蘇全省和蘇北其他四市均呈逐年遞增趨勢(shì)，但在這四年中，宿遷的門(mén)診費(fèi)用基本穩(wěn)定，均次住院費(fèi)用增速低于蘇北四市。

一個(gè)較有意思的現(xiàn)象是藥占比。不管是門(mén)診還是住院，2006年宿遷藥占比蘇北五市最高，也高于江蘇平均水平，但是在2006-2009四年間，江蘇平均水平和其他蘇北四市藥占比基本沒(méi)有變化，宿遷卻連年下降，由54%左右下降到46%左右，這一現(xiàn)象的出現(xiàn)，一方面與衛(wèi)生行政部門(mén)和醫(yī)保部門(mén)的政策要求有關(guān)，民營(yíng)醫(yī)院比公立醫(yī)院對(duì)政策反映更為敏感，另一方面也意味著宿遷民營(yíng)醫(yī)院收費(fèi)結(jié)構(gòu)的轉(zhuǎn)變。以上是來(lái)自于江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料的數(shù)據(jù)。同樣，這些數(shù)據(jù)是由衛(wèi)生系統(tǒng)提供的數(shù)據(jù)，這些圖表展示的結(jié)果太過(guò)理想，也許它是事實(shí)的準(zhǔn)確反映，但是很可能不是事實(shí)的完整反映，我們還是力爭(zhēng)從其他方面找到一些系統(tǒng)的數(shù)據(jù)來(lái)從多個(gè)角度反映宿遷醫(yī)改十年以來(lái)醫(yī)療費(fèi)用的變化趨勢(shì)，看看一個(gè)幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局對(duì)城鄉(xiāng)居民“看得起病”這樣的目標(biāo)有什么影響。

2.新農(nóng)合參保者均次住院費(fèi)用

表8和表9的數(shù)據(jù)來(lái)自于衛(wèi)生行政部門(mén)的衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料，這樣的數(shù)據(jù)可能存在低報(bào)費(fèi)用以展現(xiàn)成績(jī)的可能。而下面的數(shù)據(jù)來(lái)自于新農(nóng)合管理辦公室的新農(nóng)合資金支出報(bào)表和社保局的住院費(fèi)用補(bǔ)償數(shù)據(jù)。相比較而言，我們認(rèn)為后一組數(shù)據(jù)更可信，因?yàn)樗婕暗秸娼鸢足y的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)，合管辦和社保局要為此實(shí)際支出醫(yī)保資金，低報(bào)參保者住院人次和費(fèi)用數(shù)據(jù)會(huì)導(dǎo)致醫(yī)保資金出現(xiàn)無(wú)法解釋的虧空。

下面是來(lái)自新農(nóng)合的數(shù)據(jù)，根據(jù)參合農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)數(shù)據(jù)計(jì)算而得,我們的目的是將宿遷和其他地區(qū)進(jìn)行對(duì)比，因此我們只使用參合農(nóng)民縣內(nèi)住院數(shù)據(jù)計(jì)算縣內(nèi)醫(yī)院均次住院費(fèi)用，可以看出，表10和表8及表9展現(xiàn)的情況有所不同，當(dāng)然，由于數(shù)據(jù)口徑不同，不能簡(jiǎn)單的說(shuō)兩者矛盾?，F(xiàn)在我們來(lái)分析一下2006-2010年間宿遷參合農(nóng)民均次住院費(fèi)用上升的原因。首先需要指出的是，均次住院費(fèi)用和住院率之間存在一個(gè)明顯的規(guī)律，即住院率越低則均次住院費(fèi)用越高，這是一個(gè)很直觀的規(guī)律：其他因素相同的情況下，住院率越高，患者的平均病情嚴(yán)重程度越低，因此平均住院費(fèi)用也越低。

宿遷參合農(nóng)民2009年和2010年均次縣內(nèi)住院費(fèi)用快速上漲主要有兩個(gè)原因:（1）宿城區(qū)和宿豫區(qū)新農(nóng)合2009年前為區(qū)級(jí)統(tǒng)籌，住院費(fèi)用明顯高于縣級(jí)醫(yī)院的市屬三級(jí)乙等醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院不算做縣內(nèi)住院，因此均次縣內(nèi)住院費(fèi)用較低，2009年兩區(qū)新農(nóng)合合并為市級(jí)統(tǒng)籌，宿遷人民醫(yī)院統(tǒng)計(jì)上計(jì)入縣內(nèi)住院，報(bào)銷(xiāo)比例提高，導(dǎo)致兩區(qū)參合農(nóng)民在宿遷人民醫(yī)院的住院人次明顯提高，這顯著拉高了整個(gè)宿遷的均次縣內(nèi)住院費(fèi)用；(2)占據(jù)整個(gè)宿遷參合農(nóng)民住院量四分之一以上的沭陽(yáng)縣，2009年比2008年參合農(nóng)民住院人次不僅沒(méi)有增加，反而下降了八千多人次，與此同時(shí)，縣內(nèi)住院人次也下降了七千多人次，下降了近25%，這意味著縣內(nèi)住院病人平均病情嚴(yán)重程度上升，因此提高了沭陽(yáng)和整個(gè)宿遷的縣內(nèi)均次住院費(fèi)用。

宿遷參合農(nóng)民縣內(nèi)均次住院費(fèi)用在蘇北五市中處于較高水平、且從2007年開(kāi)始處于五市中最高水平，除了上述兩個(gè)原因以外，還有一個(gè)重要原因是宿遷參合農(nóng)民更多的選擇在縣級(jí)醫(yī)院住院而較少選擇在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院。表11清楚地表明，宿遷參合農(nóng)民的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院率顯著低于蘇北其他四市。這主要是因?yàn)樗捱w縣級(jí)醫(yī)院較多的緣故，另一方面也與宿遷新農(nóng)合補(bǔ)償政策并不向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜有關(guān)[8]。顯然，縣級(jí)醫(yī)院住院比例高，平均住院費(fèi)用就會(huì)更高。參合農(nóng)民更多地在縣級(jí)醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，有利也有弊。好處是可以得到享受更好的診療質(zhì)量和診療技術(shù)，弊端是費(fèi)用更高。但從北京、上?，F(xiàn)在已經(jīng)取消社區(qū)中心的住院業(yè)務(wù)、住院只能在二級(jí)（含）以上醫(yī)院來(lái)看，其他人口密度較高、交通方便的平原大致也會(huì)出現(xiàn)這一趨勢(shì)。對(duì)于人口密度較大、交通方便的平原地區(qū)，筆者一直相信并不需要目前的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院：就便利程度和經(jīng)濟(jì)性而言，它遠(yuǎn)不如村級(jí)診所，就醫(yī)療技術(shù)和醫(yī)療質(zhì)量而言，它又遠(yuǎn)不如縣醫(yī)院。所以，上個(gè)世紀(jì)九十年代以來(lái)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的衰敗和瓦解并非因?yàn)椤搬t(yī)改基本不成功”所致，很大程度上是一種歷史必然。是新農(nóng)合給鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院注射了一劑強(qiáng)心針，使其又活了過(guò)來(lái)。

毫無(wú)疑問(wèn)，新農(nóng)合制度是一個(gè)具有劃時(shí)代意義的大善政。然而在具體的實(shí)施過(guò)程中存在一個(gè)瑕疵，那就是負(fù)責(zé)新農(nóng)合資金償付的衛(wèi)生行政部門(mén)通過(guò)補(bǔ)償制度設(shè)計(jì)把參合農(nóng)民鎖定在鄉(xiāng)鎮(zhèn) 衛(wèi)生院身上，使其面對(duì)參合農(nóng)民獲得了一定程度的服務(wù)供給和處方藥零售壟斷地位，加之許多地方新農(nóng)合付費(fèi)機(jī)制設(shè)計(jì)不合理，使得許多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院濫用這種壟斷地位提高參合住院費(fèi)用，這使得新農(nóng)合給農(nóng)民帶來(lái)的實(shí)惠大打折扣。相當(dāng)一部分新農(nóng)合的好處不是被參合農(nóng)民而是被鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院獲得了。筆者在基層調(diào)研的時(shí)候，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)坦承“沒(méi)有新農(nóng)合，我們死定了”。新農(nóng)合使得鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院起死回生，對(duì)于平原地區(qū)未必是一件好事，它很可能反映的是對(duì)寶貴的新農(nóng)合資金的一種浪費(fèi)，是醫(yī)療資源的不當(dāng)配置。神木縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的現(xiàn)狀從反面說(shuō)明了這一點(diǎn)，而宿遷鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的現(xiàn)狀亦從反面提供了另一個(gè)證據(jù)。

筆者的看法是，人口密度較高、交通方便的平原地區(qū)的衛(wèi)生院合理的發(fā)展方向是兩個(gè)：一部分變成不設(shè)床位的社區(qū)門(mén)診部，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門(mén)診服務(wù)，無(wú)住院服務(wù)；一部分有基礎(chǔ)、有條件的走向二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主。

按照這樣的判斷，宿遷市縣域醫(yī)療服務(wù)供給格局走在了全國(guó)前列，農(nóng)民更多地在縣級(jí)醫(yī)院而非鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院住院，自然，這得益于宿遷放開(kāi)市場(chǎng)進(jìn)入壁壘、醫(yī)療行業(yè)民營(yíng)化以后縣級(jí)醫(yī)院的快速發(fā)展，以及由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院全部民營(yíng)化，與衛(wèi)生局沒(méi)有行政隸屬關(guān)系，自然實(shí)現(xiàn)了管辦分開(kāi)，因此衛(wèi)生局主管的新農(nóng)合不再在補(bǔ)償政策上偏袒鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院有關(guān)。

3.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者均次住院費(fèi)用

我們?cè)賮?lái)看看一看參保城鎮(zhèn)職工的均次住院費(fèi)用變化情況

結(jié)合表12和下面第三節(jié)中的表16可以看出，城鎮(zhèn)職工參保者均次住院費(fèi)用和其住院率呈現(xiàn)明顯的負(fù)相關(guān)關(guān)系,宿遷市的沭陽(yáng)和宿城區(qū)在這個(gè)八個(gè)縣區(qū)中住院率處于較低水平，而均次住院費(fèi)用則處于較高水平。而由下表可以看出，沭陽(yáng)參保城鎮(zhèn)職工的均次住院費(fèi)用和全國(guó)平均水平基本持平。其中的含義下一節(jié)會(huì)給出詳細(xì)分析。

三、民營(yíng)醫(yī)院診療行為是否規(guī)范

本節(jié)我們利用參合農(nóng)民和城鎮(zhèn)職工參保者住院數(shù)據(jù)來(lái)分析一下宿遷的醫(yī)療服務(wù)利用情況。主要分析兩種情況：（1）和其他地區(qū)的公立醫(yī)院相比，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院是否存在著更明顯的誘導(dǎo)需求、過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象；(2)宿遷醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)滿(mǎn)足宿遷城鄉(xiāng)居民醫(yī)療需求的狀況和醫(yī)療費(fèi)用情況。

我們從宿遷城鄉(xiāng)居民縣外就醫(yī)情況看一看宿遷醫(yī)療服務(wù)的供給能力：

1.參合農(nóng)民住院情況 注：百人住院率=參合農(nóng)民住院人次/參合人數(shù)

可以看出，宿遷參合農(nóng)民住院率并不高，在蘇北五市處于中下游水平。根據(jù)參合農(nóng)民住院率并不高這一事實(shí)，可以初步判斷，相比較其他地區(qū)，在誘導(dǎo)參合農(nóng)民過(guò)度醫(yī)療方面，宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)并不比其他地區(qū)更為嚴(yán)重，如果我們不說(shuō)更不明顯的話(huà)。

我們?cè)賮?lái)看看參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率，即參合農(nóng)民每百人次住院中在縣內(nèi)醫(yī)院住院的比重。

可以看出，在蘇北五市中，宿遷市參合農(nóng)民縣內(nèi)住院率2006-2008年間處于中游水平，2009年后處于最高水平?？h內(nèi)住院率較高，說(shuō)明縣內(nèi)醫(yī)院滿(mǎn)足本縣農(nóng)民住院需求的能力較強(qiáng)，意味著相比較而言，本縣農(nóng)民的住院服務(wù)可及性較高。由于總體說(shuō)來(lái)，農(nóng)民收入水平較低，農(nóng)民內(nèi)部收入差距大，加之新農(nóng)合實(shí)際住院補(bǔ)償率偏低，直到2009年，宿遷新農(nóng)合住院實(shí)際補(bǔ)償率才達(dá)到46%，因此，可能存在這樣一種情況，部分農(nóng)民依然看不起病從而存在該住院未住院現(xiàn)象，與此同時(shí)，如果我們假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，那么被誘導(dǎo)需求從而出現(xiàn)過(guò)度住院現(xiàn)象的只能是那些家境較好能夠住得起院的參合農(nóng)民，所以很可能兩種情況并存：一方面部分經(jīng)濟(jì)狀況較差的參合農(nóng)民該住院未住院，另一方面部分經(jīng)濟(jì)條件較好同時(shí)由于各種原因能夠更好的獲得新農(nóng)合補(bǔ)償?shù)霓r(nóng)民因?yàn)獒t(yī)療機(jī)構(gòu)的誘導(dǎo)需求存在明顯的過(guò)度住院現(xiàn)象，兩種情況交織在一起，使得即使總體住院率不高，卻并不能由此認(rèn)定醫(yī)院不存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。當(dāng)然，上述情況應(yīng)該對(duì)蘇北五市是一樣的，因此，我們依然可以根據(jù)宿遷參合農(nóng)民住院率并不超過(guò)蘇北其他四市這一事實(shí)得出結(jié)論：即使我們假設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)需求的程度并不超過(guò)其他四市的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者住院情況

由于城鎮(zhèn)職工收入水平較高，加之城鎮(zhèn)職工醫(yī)保住院實(shí)際補(bǔ)償率較高，宿遷也在70%左右，而且在縣級(jí)城市，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者相當(dāng)比例是政府公務(wù)員和國(guó)有事業(yè)單位職工，因此，城鎮(zhèn)職工該住院未住院現(xiàn)象較少。所以，我們可以根據(jù)蘇北五市城鎮(zhèn)職工的住院率來(lái)判斷，和公立醫(yī)院相比，是否宿遷的民營(yíng)醫(yī)院誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重。表16是蘇北四個(gè)地級(jí)市[9]部分縣區(qū)城鎮(zhèn)職工參保者的住院情況。

注：1.根據(jù)社保部門(mén)提供的數(shù)據(jù)計(jì)算。

2．宿豫區(qū)數(shù)據(jù)和宿城區(qū)基本一致，所以沒(méi)有納入。

表16表明，在蘇北四市（缺淮安），宿遷城鎮(zhèn)職工參保者住院率處于中游偏下水平。百人住院率在何種水平是合理的，國(guó)內(nèi)還缺乏系統(tǒng)的研究。如果我們用全國(guó)數(shù)據(jù)作為參照（見(jiàn)下表17），假設(shè)6-11%的百人住院率算是國(guó)內(nèi)較合理的城鎮(zhèn)職工住院率水平。可以看出沭陽(yáng)的城鎮(zhèn)職工住院率基本處于這個(gè)范圍之內(nèi)。由于城鎮(zhèn)職工參保者該住院未住院現(xiàn)象較少，因此，基于表16和表17的數(shù)據(jù)，我們能夠得出的結(jié)論是：即使宿遷的醫(yī)院存在誘導(dǎo)需求現(xiàn)象，存在過(guò)度醫(yī)療問(wèn)題，其程度并不高于其他地區(qū)的公立醫(yī)院，沒(méi)有理由斷言宿遷醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化后誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重。

更進(jìn)一步的結(jié)論是，即使我們按照很保守的說(shuō)法，城鎮(zhèn)職工12%以上的住院率也明顯偏高了，而高達(dá)15-17%的住院率就更為過(guò)分了。如此高的住院率，意味著醫(yī)院存在著明顯的虛掛病床等套取醫(yī)保資金現(xiàn)象，這一方面意味著對(duì)于支付能力較高的城鎮(zhèn)職工，醫(yī)院存在著明顯的誘導(dǎo)住院需求現(xiàn)象，另一方面也表明當(dāng)?shù)氐纳绫２块T(mén)醫(yī)保管理水平較差。就這一點(diǎn)而言，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院要比其他地區(qū)公立醫(yī)院的行為規(guī)范的多。之所以如此，有兩個(gè)原因：一是宿遷社保部門(mén)的醫(yī)保管理水平更高；二是宿遷的民營(yíng)醫(yī)院數(shù)量眾多，需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定 點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求。與此對(duì)應(yīng)的是，由于全部是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)且數(shù)量眾多，社保部門(mén)可以競(jìng)爭(zhēng)性地選擇醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)。這一解釋和我們調(diào)研獲得的信息相吻合，比如2009和2010年兩年均因掛床和其他騙保行為，沭陽(yáng)縣各取消過(guò)一家縣內(nèi)縣級(jí)醫(yī)院的定點(diǎn)資格。

我們得到的另一組數(shù)據(jù)，即參合農(nóng)民住院費(fèi)用中可報(bào)銷(xiāo)費(fèi)用所占比重，也支持此處的判斷。2010年，宿遷縣級(jí)醫(yī)院的這一比重是80.1%，超過(guò)新農(nóng)合管理水平很高的常熟市（71.7%），略低于鎮(zhèn)江市（82.3%），鎮(zhèn)江市是全國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)管理水平最高的地區(qū)之一。就鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院而言，宿遷的這一比重是91.5%，超過(guò)鎮(zhèn)江的85.6%和常熟的78.1%。這再次證明宿遷的民營(yíng)醫(yī)院診療行為更為規(guī)范，遵守醫(yī)保部門(mén)政策規(guī)定的程度更高。

這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的地區(qū)完全不同，訪(fǎng)談中各地社保部門(mén)和合管辦均承認(rèn)很難以取消定點(diǎn)資格作為懲罰公立醫(yī)院違規(guī)行為的手段，至于那些沒(méi)有民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院也只有二三家的縣，更沒(méi)有可能以此作為懲罰和威懾手段。除了沭陽(yáng)，我們沒(méi)有得到其他地區(qū)城鎮(zhèn)職工參保者縣內(nèi)住院數(shù)據(jù)，因此不能以縣內(nèi)住院率為指標(biāo)，從城鎮(zhèn)職工參保者的視角看看縣內(nèi)醫(yī)院滿(mǎn)足住院需求的能力，不過(guò)我們可以比較一下沭陽(yáng)城鎮(zhèn)職工和新農(nóng)合兩類(lèi)參保者的縣內(nèi)住院率，見(jiàn)表18.表16-18表明，宿遷的城鎮(zhèn)職工參保者住院率明顯高于參合農(nóng)民。這意味著前者比后者得到了更多的住院醫(yī)療服務(wù)。而前者比后者在縣內(nèi)住院的比率更高，沭陽(yáng)參保城鎮(zhèn)職工住院85%以上選擇在縣內(nèi)住院，除了城鎮(zhèn)職工多集中縣城居住這一交通方便因素外，這一數(shù)據(jù)也很大程度上表明沭陽(yáng)縣內(nèi)醫(yī)院能夠較好地滿(mǎn)足本地參保城鎮(zhèn)職工這一高端群體的住院需求。

此外，還有一個(gè)事實(shí)值得指出，宿遷的人均病床數(shù)在蘇北五市處于中游偏低水平，低于江蘇全省平均水平。而表6中的數(shù)據(jù)表明，在蘇北五市中，宿遷的病床使用率一直處在倒數(shù)一二名的水平，明顯低于江蘇全省平均水平，也低于全國(guó)平均病床使用率86.7%這一水平。這一事實(shí)再次表明，沒(méi)有任何理由證明宿遷醫(yī)改后，民營(yíng)化的醫(yī)療機(jī)構(gòu)誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重，更沒(méi)有理由證明，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增多會(huì)導(dǎo)致更為嚴(yán)重的供給誘導(dǎo)需求現(xiàn)象。所謂宿遷醫(yī)改導(dǎo)致誘導(dǎo)需求現(xiàn)象更為嚴(yán)重的說(shuō)法缺乏事實(shí)依據(jù)。

四、基本結(jié)論

總結(jié)上文的評(píng)估分析結(jié)果，對(duì)宿遷幾乎完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局我們可以得出以下結(jié)論：

首先，宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改制以后，各級(jí)政府不再對(duì)宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。在沒(méi)有財(cái)政投入的情況下，宿遷市的醫(yī)療衛(wèi)生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區(qū)的速度增長(zhǎng)，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫(yī)療資源在整個(gè)江蘇及蘇北地區(qū)依然處于較低水平，但是由于宿遷這些民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率更高，加之醫(yī)療服務(wù) 質(zhì)量較高[10]，因此滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高，所以這種民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉(xiāng)居民的看病難問(wèn)題。

這表明，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問(wèn)題。這意味著，通過(guò)財(cái)政投入舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件，更不是充分條件。由于宿遷的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、地理區(qū)位、人口密度等在全國(guó)算是很常見(jiàn)的一類(lèi)地區(qū)，全國(guó)許多地區(qū)和其基本情況類(lèi)似，因此，上述結(jié)論并不僅僅適用于宿遷。

其次，沒(méi)有證據(jù)表明，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導(dǎo)需求行為。恰恰相反，各種證據(jù)表明宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見(jiàn)。根本原因在于，數(shù)量眾多的民營(yíng)醫(yī)院需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求，事實(shí)表明，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)政府政策反應(yīng)更為敏銳。與此對(duì)應(yīng)的是，在民營(yíng)醫(yī)院占多數(shù)、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門(mén)的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒(méi)有國(guó)有資產(chǎn)損失的擔(dān)心，也沒(méi)有國(guó)有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就擁有了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效權(quán)力。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的情況完全不同。

第三、不管是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，在蘇北五市，宿遷均處于最低水平，當(dāng)然，也低于江蘇省平均水平。這表明，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。

最后，當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化以后，醫(yī)療行業(yè)自然形成了管辦分開(kāi)格局，衛(wèi)生行政部門(mén)地位也變得更為超脫。在人口密度較大、交通便利的平原地區(qū)，在醫(yī)療服務(wù)以民營(yíng)醫(yī)院為主體的市場(chǎng)格局下，目前這種既有門(mén)診業(yè)務(wù)也有住院業(yè)務(wù)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院體制開(kāi)始變得不合時(shí)宜：由于民營(yíng)縣級(jí)醫(yī)院的增多，加之新農(nóng)合補(bǔ)償政策不再過(guò)度向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜，農(nóng)民居民傾向于更多地選擇在縣級(jí)醫(yī)院住院，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院率顯著下降。這很可能意味著，人口密度較高、交通方便的平原地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院需要轉(zhuǎn)型：一部分變成社區(qū)門(mén)診服務(wù)中心，向方圓幾公里的城鄉(xiāng)居民提供較好的門(mén)診服務(wù)，無(wú)住院服務(wù)；一部分有基礎(chǔ)、有條件的走向二級(jí)醫(yī)院或?qū)？漆t(yī)院，以向周邊居民提供較好的住院服務(wù)為主要業(yè)務(wù)。

[1]本文節(jié)選自筆者和顧昕、余暉等人撰寫(xiě)的《宿遷醫(yī)改評(píng)估報(bào)告》。感謝楊麗霞、胡捷的數(shù)據(jù)整理工作，以及長(zhǎng)策智庫(kù)提供的調(diào)研支持，感謝王輝陽(yáng)、戴廉和李芃提出的修改意見(jiàn)。當(dāng)然，文責(zé)自負(fù)。

[2]值得注意的是，盡管對(duì)宿遷將公立醫(yī)院民營(yíng)化批評(píng)和否定者眾多，但是很少有人指責(zé)其改制過(guò)程中存在國(guó)有資產(chǎn)流失問(wèn)題。恰恰相反，從后來(lái)一些醫(yī)院二次轉(zhuǎn)手情況看，相當(dāng)一部分公立醫(yī)院尤其是鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院最初的轉(zhuǎn)讓價(jià)格偏高。

[3]上級(jí)政府每年給予100萬(wàn)元“以獎(jiǎng)代補(bǔ)”資金。

[4]文中所用數(shù)據(jù)除特別注明以外，均來(lái)自于各年度《江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒》和《江蘇省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》。

[5]不管是按照人均GDP、人均財(cái)政支出，還是按照城鎮(zhèn)居民人均可支配收入和農(nóng)民人均純收入，宿遷在蘇北五市均排在最后一位。

[6]這里三個(gè)指標(biāo)的分子為市內(nèi)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的門(mén)急診次數(shù)，分母是蘇北五市各自的人口數(shù)以及農(nóng)村人口數(shù)。

[7]此處百人住院率的分子為市內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院人次，分母是蘇北五市各自的人口數(shù)。很遺憾，我們沒(méi)有找到五市區(qū)分縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的住院人次數(shù)據(jù)。

[8]盡管從政策文本看，起付線(xiàn)和報(bào)銷(xiāo)比例還是向鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院傾斜，但是宿遷參合農(nóng)民縣鄉(xiāng)兩級(jí)醫(yī)院住院的實(shí)際補(bǔ)償率，2007年后呈現(xiàn)明顯的趨同趨勢(shì)，蘇北其他四市沒(méi)有這種趨勢(shì)。

[9]很遺憾，我們沒(méi)有得到淮安市的相應(yīng)數(shù)據(jù)。

[10]限于篇幅，文中沒(méi)有給出具體數(shù)據(jù)，此處只給出相關(guān)結(jié)論：根據(jù)各年度《江蘇衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)資料匯編》提供的相關(guān)數(shù)據(jù)可以看出，宿遷的住院治愈率在蘇北五市中排在第一位，超過(guò)江 蘇省平均水平。住院危重病人搶救成功率超過(guò)江蘇平均水平，在蘇北五市中，僅次于徐州。大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率宿遷在蘇北五市最高，也高于江蘇平均水平。醫(yī)院感染率低于全省平均水平，在蘇北五市僅高于鹽城。這意味著宿遷民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高。而其他有關(guān)指標(biāo)表明宿遷民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率較高，在蘇北五市處于領(lǐng)先水平，明顯高于江蘇平均水平，比如，宿遷的病床周轉(zhuǎn)次數(shù)明顯高于江蘇平均水平，在蘇北五市也處于前兩位的水平，而且住院者平均住院天數(shù)只有8天左右，在蘇北五市中最短，比江蘇平均水平少兩天多。縣級(jí)醫(yī)院每衛(wèi)技人員平均門(mén)急診人次處于蘇北五市最高水平，鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院該指標(biāo)也在蘇北五市處于前一二位的水平。

第二篇：宿遷醫(yī)改成果驚人 公立醫(yī)院民營(yíng)化是中國(guó)醫(yī)改大方向

宿遷醫(yī)改成果驚人 公立醫(yī)院民營(yíng)化是中國(guó)醫(yī)改大方向

編者按：在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可有效解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題；民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更少見(jiàn)--這便是宿遷民營(yíng)化醫(yī)改。2004年，宿遷市基本完成轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制，政府不再辦醫(yī)院而只進(jìn)行監(jiān)管。事實(shí)證明，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問(wèn)題。這意味著，通過(guò)財(cái)政投入舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件，更不是充分條件。而大部分公立醫(yī)院民營(yíng)化必將成為中國(guó)醫(yī)療改革大方向。

焦點(diǎn)：

社科院高度肯定宿遷醫(yī)改 公立醫(yī)院民營(yíng)化成果驚人（第1頁(yè)）回顧：

宿遷民營(yíng)化醫(yī)改11年（第2頁(yè)）爭(zhēng)議：

醫(yī)院民營(yíng)化威脅論遭遇多位專(zhuān)家痛批（第3頁(yè)）分析：

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改核心問(wèn)題（第4頁(yè)）

公立醫(yī)院民營(yíng)化好處多 政府支持不可缺（第5頁(yè)）探索：

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革的幾種模式（第6頁(yè)）展望：

醫(yī)療改革大方向：大部分公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)民營(yíng)化（第7頁(yè)）名家：

朱恒鵬--公立醫(yī)院民營(yíng)化經(jīng)驗(yàn)值得推廣（第8頁(yè)）進(jìn)入正文：

社科院經(jīng)濟(jì)研究所發(fā)布宿遷醫(yī)改評(píng)估報(bào)告 宿遷醫(yī)改走通民營(yíng)化道路

社科院經(jīng)濟(jì)研究所日前公布宿遷醫(yī)改評(píng)估報(bào)告。報(bào)告稱(chēng)，2000年宿遷市人民政府出臺(tái)《關(guān)于積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，揭開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改制序幕。截至2004年，宿遷市基本完成轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制，政府不再辦醫(yī)院而只進(jìn)行監(jiān)管。

7年過(guò)去了，宿遷的醫(yī)改取得了“驚人”的成果：在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，在沒(méi)有政府財(cái)政投入的情況下，也可有效解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題；宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更少見(jiàn)。報(bào)告的撰寫(xiě)者、社科院經(jīng)濟(jì)研究所微觀經(jīng)濟(jì)研究室主任朱恒鵬指出，宿遷市將幾乎所有縣市醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院進(jìn)行民營(yíng)化改制以后，各級(jí)政府不再對(duì)宿遷的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行財(cái)政補(bǔ)貼。在沒(méi)有財(cái)政投入的情況下，宿遷市的醫(yī)療衛(wèi)生資源以高于全省平均水平，也高于其他蘇北地區(qū)的速度增長(zhǎng)，盡管從人均擁有量上講宿遷的醫(yī)療資源在整個(gè)江蘇及蘇北地區(qū)依然處于較低水平，但是由于宿遷民營(yíng)醫(yī)院的運(yùn)行效率更高，加之醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量較高，因此滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高，所以民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局，顯著緩解了宿遷城鄉(xiāng)居民的看病難問(wèn)題。

他向記者表示，在一個(gè)完全民營(yíng)化的醫(yī)療服務(wù)供給格局下，也可以有效解決城鄉(xiāng)居民的“看病難”問(wèn)題。這意味著，通過(guò)財(cái)政投入舉辦公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不是解決城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題的必要條件，更不是充分條件。

值得關(guān)注的是，宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見(jiàn)。

根本原因在于，數(shù)量眾多的民營(yíng)醫(yī)院需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求，事實(shí)表明，民營(yíng)醫(yī)院對(duì)政府政策反應(yīng)更為敏銳。

從醫(yī)療費(fèi)用上看，宿遷醫(yī)改也取得了新的突破。朱恒鵬表示，不管是門(mén)診費(fèi)用還是住院費(fèi)用，在蘇北五市，宿遷均處于最低水平，當(dāng)然，也低于江蘇省平均水平?！斑@表明，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲。”(上海證券報(bào))深度調(diào)查：宿遷民營(yíng)化醫(yī)改11年

2000年，江蘇省宿遷市推行的一場(chǎng)以“賣(mài)醫(yī)院”為標(biāo)志的衛(wèi)生改革備受爭(zhēng)議。10年過(guò)去了，在醫(yī)改逐步推向深入的背景下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)全部民營(yíng)化的宿遷，其醫(yī)改該往何處去？近日，記者再次來(lái)到宿遷采訪(fǎng)。

“醫(yī)改，當(dāng)然關(guān)注了，辦醫(yī)院怎么能不了解國(guó)家政策。”6月3日下午，面對(duì)來(lái)訪(fǎng)的記者，宿遷市鐘吾醫(yī)院院長(zhǎng)韓炳智拿出一本厚厚的江蘇省基本藥物制度手冊(cè)，里面他用紅筆標(biāo)注了不少藥品，“我要仔細(xì)比較一下政府招標(biāo)價(jià)和我們的進(jìn)價(jià)，看有沒(méi)有下降的空間。民營(yíng)醫(yī)院雖不在此次推行基本藥物制度的行列，但國(guó)家政策必須要研究?！?/p>

韓炳智的想法很有代表性。記者近日在宿遷采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，盡管當(dāng)?shù)貙?duì)目前以政府為主導(dǎo)的醫(yī)改主旋律還有些許迷惑，但這座城市確實(shí)在為融入其中做著充分的準(zhǔn)備。

百姓平靜看待就醫(yī)現(xiàn)狀

在一家名為“景氏米線(xiàn)”的小吃攤，記者花3元錢(qián)要了一碗米線(xiàn)，與老板娘聊起當(dāng)?shù)厝丝床〉氖隆?duì)于10年前宿遷那場(chǎng)衛(wèi)生改革，老板娘似乎沒(méi)什么印象。她說(shuō)，自己的弟弟今年年初因患闌尾炎在附近的工人醫(yī)院住院手術(shù)，花了1000多元。全家人對(duì)醫(yī)院的服務(wù)沒(méi)什么意見(jiàn)，能看好病、少花錢(qián)就行，無(wú)所謂醫(yī)院是公家的還是私人的。

“習(xí)慣了！”宿遷市衛(wèi)生局醫(yī)政處副處長(zhǎng)張士兵說(shuō)。隨著時(shí)間的推移，大家都接受了到民營(yíng)醫(yī)院就診的事實(shí)。實(shí)際上也沒(méi)法比較--全市所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)都民營(yíng)化了，只有一家新建的傳染病醫(yī)院可算作純粹的公立醫(yī)院，但去那里看病的畢竟是少數(shù)人。

張士兵認(rèn)為，百姓就醫(yī)一看效果，二看花錢(qián)多少。這幾年，跟蘇北其他地區(qū)一樣，宿遷的醫(yī)療技術(shù)發(fā)展很快，醫(yī)療保障制度穩(wěn)步推進(jìn)，特別是新農(nóng)合，今年的最高補(bǔ)償限額已經(jīng)達(dá)到12萬(wàn)元，報(bào)銷(xiāo)額度逐年遞增。所有這些，都得到了百姓的認(rèn)可。

韓炳智說(shuō)，對(duì)宿遷醫(yī)改，醫(yī)務(wù)界的同行還有許多爭(zhēng)議，但對(duì)醫(yī)改帶來(lái)的一個(gè)變化，大家都給予了很高的評(píng)價(jià)。即在競(jìng)爭(zhēng)壓力下，醫(yī)院所有者引入企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的管理，改善了醫(yī)護(hù)人員服務(wù)態(tài)度，老百姓對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn)意程度明顯提高。一個(gè)明顯的例子是，宿遷的醫(yī)院都是早晨7時(shí)30分開(kāi)門(mén)接診，盡管醫(yī)生累點(diǎn)，但迎合了農(nóng)民的就醫(yī)需求。

一份有爭(zhēng)議的成績(jī)單

與百姓們的看法相比，對(duì)于宿遷10年改革歷程，記者在衛(wèi)生系統(tǒng)采訪(fǎng)卻聽(tīng)到兩種不同的聲音。

根據(jù)宿遷市衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)，改革以來(lái)，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從1999年的4.95億元增加到2009年的32.76億元，增加近6倍，其中社會(huì)資本的比例由1.2%增加到65.78%，防保領(lǐng)域的資本比例由1999年的8%增加到2009年的31.23%。2003年，宿遷每千人口衛(wèi)生人員數(shù)為1.82，在蘇北5市（徐州、連云港、淮安、鹽城、宿遷）中排名最末，其他市都超過(guò)了3.0；到2009年，每千人口衛(wèi)生人員數(shù)增加到3.29，雖然還是排名最末，但與其他市的水平已經(jīng)很接近了。

在醫(yī)療費(fèi)用方面，目前宿遷每門(mén)急診人次平均收費(fèi)水平為84.58元，每床日平均收費(fèi)水平為330.62元，出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用為2745.42元，在蘇北5市中均為最低。

特別是以防病為主的公共衛(wèi)生服務(wù)，得到明顯加強(qiáng)。改制后，宿遷將原先的醫(yī)防一體改為醫(yī)防分設(shè)。具體為“一鄉(xiāng)兩院”，即每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)都設(shè)一所醫(yī)院和一所衛(wèi)生院。其中鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院由政府主辦，主要承擔(dān)傳染病防治、慢性病干預(yù)、健康教育、衛(wèi)生監(jiān)督、食品安全、藥品安全、農(nóng)村合作醫(yī)療管理等公衛(wèi)職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員經(jīng)費(fèi)列入縣級(jí)財(cái)政預(yù)算。全市104個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，均按人口1萬(wàn)1的比例公開(kāi)招聘專(zhuān)業(yè)人員。衛(wèi)生院人員按每人每年8000元、院長(zhǎng)按1萬(wàn)元的標(biāo)準(zhǔn)，由縣財(cái)政補(bǔ)助。與此同時(shí)，通過(guò)公開(kāi)招聘，為全市每個(gè)行政村配備一名專(zhuān)職防保員，政府按每人每年2000元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助。市、縣政府大力建設(shè)五大中心，即疾控中心、傳染病防治中心、公共醫(yī)療衛(wèi)生救護(hù)中心、婦幼保健中心、血液采供中心。構(gòu)成了市、縣、鄉(xiāng)、村四級(jí)防病網(wǎng)。近幾年，全市甲乙類(lèi)傳染病發(fā)病率（120/10萬(wàn)）、孕產(chǎn)婦死亡率（10/10萬(wàn)）、嬰幼兒死亡率（8％。）、新生兒出生缺陷率（8％。）等主要疾控指標(biāo)均遠(yuǎn)低于全國(guó)平均水平。

然而，對(duì)于政府公布的這份沉甸甸的成績(jī)單，一些醫(yī)務(wù)人員卻有所質(zhì)疑。由于眾所周知的原因，他們不愿意公開(kāi)自己的身份。但宿遷市人民醫(yī)院副院長(zhǎng)黃久冰是個(gè)例外?！翱焱诵萘耍慌?！”黃久冰是人民醫(yī)院的“老人”，1998年就參與了這家醫(yī)院的籌建。2003年醫(yī)院改制后，他被任命為副院長(zhǎng)。

對(duì)于宿遷人均診療費(fèi)用較周邊低的數(shù)據(jù)，黃久冰發(fā)問(wèn)，老板投資醫(yī)院是為了掙錢(qián)，政府又沒(méi)投入，只能從患者身上來(lái)。但是，降低次均費(fèi)用不是能更好地吸引病人嗎？這也很容易做到。比如，醫(yī)生根據(jù)病人帶錢(qián)多少，讓病人分次就醫(yī)，均次費(fèi)用不就下來(lái)了嗎？

黃久冰說(shuō)：“比較改革的效果不能僅僅縱向比，還要橫向比，而且應(yīng)該請(qǐng)獨(dú)立的第三方來(lái)評(píng)價(jià)，不能僅憑改革者自話(huà)自說(shuō)。這幾年，全國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展都很快，至少?gòu)奈覀冡t(yī)院的情況看，與周?chē)男值艿厥邢啾?，在某些方面的差距越?lái)越大了。比如鹽城的蘇北人民醫(yī)院，去年一下引進(jìn)了數(shù)十名研究生；我們?nèi)⒂^的山東省臨沂市人民醫(yī)院，僅兒科就有10多名高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師；而我們呢，只想要進(jìn)來(lái)就能干活的醫(yī)生，因此難以形成合理的人才梯隊(duì)。”

市長(zhǎng)：改革不走回頭路 記者走進(jìn)宿遷市沭陽(yáng)縣扎下醫(yī)院新蓋的大樓時(shí)，該院院長(zhǎng)胡軍雙正在出門(mén)診。2000年，時(shí)任院長(zhǎng)的胡軍雙和另外兩名同事合伙買(mǎi)下鄉(xiāng)衛(wèi)生院。10年過(guò)去，當(dāng)初一窮二白的醫(yī)院已經(jīng)有了雙排螺旋CT、彩超、動(dòng)態(tài)心電圖等先進(jìn)設(shè)備，開(kāi)放床位達(dá)100張。去年，該院還投資1500萬(wàn)元新建了大樓，日子紅紅火火。

“我現(xiàn)在最害怕政策變化。”談及醫(yī)院未來(lái)的發(fā)展，胡軍雙皺起眉頭，“400多萬(wàn)元銀行貸款沒(méi)還，如果政府把醫(yī)院收回去，我就全完了！”

記者采訪(fǎng)發(fā)現(xiàn)，在宿遷，和胡軍雙有著類(lèi)似想法的民營(yíng)醫(yī)院負(fù)責(zé)人不在少數(shù)。宿遷市衛(wèi)生局一位官員說(shuō)，去年4月，國(guó)家醫(yī)改方案剛剛出臺(tái)，宿遷市衛(wèi)生局局長(zhǎng)葛志健就到市區(qū)各醫(yī)療衛(wèi)生單位和泗陽(yáng)縣開(kāi)展專(zhuān)題調(diào)研。葛志健通過(guò)對(duì)醫(yī)改方案的分析研究，認(rèn)為宿遷市衛(wèi)生改革中的“管辦分開(kāi)”、“確立醫(yī)院法人地位”、“鼓勵(lì)支持社會(huì)力量辦醫(yī)，建立多元化辦醫(yī)機(jī)制”等做法，在國(guó)家醫(yī)改方案中得到明確和肯定。他鼓勵(lì)衛(wèi)生系統(tǒng)干部職工堅(jiān)定衛(wèi)生改革的信心和方向。

之后，當(dāng)?shù)毓俜浇M織的有關(guān)醫(yī)改的調(diào)研一波接一波?！懊看握{(diào)研或者座談時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院院長(zhǎng)都問(wèn)同樣的問(wèn)題：下一步宿遷怎么辦？會(huì)不會(huì)走回頭路？” 沭陽(yáng)縣衛(wèi)生局副局長(zhǎng)董曉雪告訴記者，領(lǐng)導(dǎo)回答得很堅(jiān)決：“宿遷的改革大方向沒(méi)錯(cuò)，不會(huì)走回頭路?！?/p>

這種問(wèn)答一直持續(xù)到今年2月底，宿遷市召開(kāi)衛(wèi)生工作會(huì)議暨醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革推進(jìn)會(huì)，市委副書(shū)記、市長(zhǎng)繆瑞林到會(huì)，并發(fā)表《堅(jiān)定不移地把衛(wèi)生事業(yè)改革與發(fā)展推向前進(jìn)》的長(zhǎng)篇講話(huà)。

繆瑞林說(shuō)，各地、各部門(mén)要認(rèn)真貫徹落實(shí)國(guó)家和省有關(guān)醫(yī)改的決策部署，堅(jiān)持管辦分開(kāi)不動(dòng)搖，堅(jiān)持政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合，繼續(xù)鼓勵(lì)社會(huì)資本辦醫(yī)，堅(jiān)定不移地把宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)改革推向前進(jìn)。

宿遷市衛(wèi)生局副局長(zhǎng)程崇高坦言，今年宿遷的衛(wèi)生工作會(huì)議召開(kāi)背景比較特殊。醫(yī)改方案出臺(tái)后，有些地方政府把賣(mài)出去的醫(yī)院又買(mǎi)回來(lái)，有些地方的民營(yíng)資本投入受到各種限制，發(fā)展空間受到擠壓。對(duì)此，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院都在觀望，他們擔(dān)心政府將改制過(guò)的醫(yī)院又收回去?！皩?duì)改善辦醫(yī)條件、加大投入心里沒(méi)底，不放心。”

程崇高說(shuō)：“實(shí)際上，市長(zhǎng)是在給民營(yíng)醫(yī)院吃定心丸，代表市委、市政府承諾改革不走回頭路?！保ń】祱?bào)）

醫(yī)院民營(yíng)化威脅論遭遇多位專(zhuān)家痛批

醫(yī)保擴(kuò)面帶來(lái)醫(yī)療需求井噴，但是否應(yīng)積極引入民營(yíng)資本來(lái)擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)供給，業(yè)內(nèi)仍有爭(zhēng)議“在缺乏慈善文化的前提下，不能指望依靠民營(yíng)資本來(lái)滿(mǎn)足‘井噴’的醫(yī)療需求?！痹谌涨罢匍_(kāi)的“第四屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)：挑戰(zhàn)與創(chuàng)新”上，云南省第三人民醫(yī)院院長(zhǎng)楊湛提出上述觀點(diǎn)。但這一觀點(diǎn)遭到了多位醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)療管理專(zhuān)家的反對(duì)。

“第四屆中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)年會(huì)”由《中國(guó)醫(yī)院院長(zhǎng)》雜志社與四川大學(xué)華西醫(yī)院聯(lián)合主辦，數(shù)千名醫(yī)院管理者出席了會(huì)議。

因新醫(yī)改后醫(yī)保覆蓋面擴(kuò)大，各地醫(yī)療需求大幅擴(kuò)張，出現(xiàn)“井噴”現(xiàn)象。對(duì)此，多位醫(yī)院管理者提出應(yīng)積極引入社會(huì)資本，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的供給。事實(shí)上，這也是新醫(yī)改方案的內(nèi)容之一。北京市衛(wèi)生局局長(zhǎng)方來(lái)英也在此次會(huì)議上透露，北京市已出臺(tái)文件鼓勵(lì)民營(yíng)資金進(jìn)入醫(yī)療領(lǐng)域。此前，多省市已有相關(guān)舉動(dòng)。

不過(guò)，楊湛認(rèn)為，在政府投入嚴(yán)重不足的情況下，有限度地引入社會(huì)資本提供醫(yī)療供給是可取的，但社會(huì)資本進(jìn)入到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)要有一個(gè)度?！罢?yàn)楝F(xiàn)在中國(guó)的公立醫(yī)療服務(wù)占了主導(dǎo)地位，民營(yíng)機(jī)構(gòu)才不敢在市場(chǎng)中間以高價(jià)攪亂服務(wù)市場(chǎng)。如果公立醫(yī)療服務(wù)退到次要地位，資本就會(huì)進(jìn)入，那個(gè)時(shí)候就將是‘人命值多少錢(qián)’的時(shí)代，將直接威脅到國(guó)家安全?！?/p>

在公立醫(yī)院改革十六個(gè)試點(diǎn)城市中，昆明公立醫(yī)院改革也因“積極引入社會(huì)資本”備受關(guān)注。然而，在來(lái)自昆明的楊湛看來(lái)，公立醫(yī)院的民營(yíng)化“從根本上就是錯(cuò)誤的”,因?yàn)橘Y本的本質(zhì)就是逐利，而在中國(guó)當(dāng)前法治建設(shè)不完善，慈善文化和公益文化缺乏的環(huán)境下，資本的逐利本質(zhì)無(wú)法改變。

這一觀點(diǎn)遭到了多位與會(huì)者的反駁。解放軍第181醫(yī)院院長(zhǎng)向月英指出，不能將公立醫(yī)院和公益性，將私立醫(yī)院和逐利劃等號(hào)，“許多世界最好的醫(yī)院，如美國(guó)著名的梅奧診所，就是非營(yíng)利性的私立醫(yī)院。”

普華永道執(zhí)行董事，美國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)咨詢(xún)負(fù)責(zé)人David Levy博士對(duì)財(cái)新記者表示，美國(guó)的凱撒集團(tuán)、梅奧診所等均為私立非營(yíng)利機(jī)構(gòu)，但他們的私立屬性與其為患者服務(wù)的目標(biāo)并不沖突。他認(rèn)為，私立機(jī)構(gòu)通過(guò)可以體現(xiàn)慈善性?！瓣P(guān)鍵是找到一種機(jī)制，將不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的優(yōu)點(diǎn)相結(jié)合，比如私立機(jī)構(gòu)的高效與創(chuàng)新，公立機(jī)構(gòu)的責(zé)任感?！?/p>

但楊湛認(rèn)為，“美國(guó)或者其他真正民主、法治的國(guó)家，投資者一旦對(duì)非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)進(jìn)行投入，資產(chǎn)將和投資者毫無(wú)關(guān)系，將變成社會(huì)資產(chǎn)進(jìn)行管理。而現(xiàn)在許多民營(yíng)醫(yī)院則是‘掛羊頭賣(mài)狗肉',掛著非營(yíng)利性的牌子，卻從各方面攫取利潤(rùn)?！?/p>

對(duì)此，北京大學(xué)人民醫(yī)院院長(zhǎng)王杉對(duì)財(cái)新記者表示，“非營(yíng)利性機(jī)構(gòu)包括非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展已在全球有了成熟的經(jīng)驗(yàn)，資本本身并沒(méi)有道德好壞之分，如果出現(xiàn)過(guò)度逐利的現(xiàn)象，一定是規(guī)范缺失、管理和監(jiān)督不力導(dǎo)致的。”

“中國(guó)有近14億人口，國(guó)家沒(méi)有那么大的力量將所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦起來(lái)，社會(huì)資本的進(jìn)入一定是將來(lái)要做的事。不能因管理上的問(wèn)題而將社會(huì)資本妖魔化。”王杉說(shuō)。（財(cái)新網(wǎng)）

公立醫(yī)院改革是醫(yī)改核心問(wèn)題

目前17個(gè)國(guó)家聯(lián)系試點(diǎn)城市，以及37個(gè)省級(jí)試點(diǎn)城市和18個(gè)省745家公立醫(yī)院在開(kāi)展綜合改革試點(diǎn)。這些試點(diǎn)普遍存在的問(wèn)題是：在發(fā)展上做得多，在改革上做得少，在管理上還不夠。

公立醫(yī)院改革其實(shí)是三個(gè)事：改革、發(fā)展、管理。改革包括體制機(jī)制的變革，涉及管理體制、用人機(jī)制等；發(fā)展包括區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，買(mǎi)房子、買(mǎi)設(shè)備、進(jìn)人，增加醫(yī)療機(jī)構(gòu)等；管理涉及考核、績(jī)效、服務(wù)質(zhì)量等。發(fā)展固然很重要，但不能用發(fā)展替代改革，二者不能相提并論，否則就只能做增量的東西，沒(méi)辦法搞存量改革。這三項(xiàng)必須有所區(qū)分，不能“泛改革化”。

公立醫(yī)院改革是整個(gè)醫(yī)改的樞紐工程。公立醫(yī)院占了醫(yī)療資源85%的床位、90%以上的服務(wù)量，這項(xiàng)改革做好了，整個(gè)醫(yī)療服務(wù)板塊就會(huì)有很大改善，醫(yī)改的很多問(wèn)題也就迎刃而解了。

但是，公立醫(yī)院改革并不是一個(gè)簡(jiǎn)單的“醫(yī)”的問(wèn)題。

首先，公立醫(yī)院的基本屬性是事業(yè)單位。公立醫(yī)院的諸多問(wèn)題比如說(shuō)人事、分配，同樣存在于其它機(jī)構(gòu)，這涉及事業(yè)單位改革的問(wèn)題。

其次，不是簡(jiǎn)單地說(shuō)一個(gè)醫(yī)生加一個(gè)醫(yī)生，再加一個(gè)醫(yī)生，就成了醫(yī)院。醫(yī)院既是“醫(yī)”又是“院”。“醫(yī)”是技術(shù)層面，涉及技術(shù)服務(wù)和醫(yī)療人才，是專(zhuān)業(yè)問(wèn)題；“院”涉及非營(yíng)利組織的治理管理、組織架構(gòu)，是管理問(wèn)題---并且是公共管理問(wèn)題，不是工商管理問(wèn)題。做公共服務(wù)的要有公共服務(wù)精神來(lái)管，很多公立醫(yī)院管理人員迷信崇拜工商管理那一套，首先想著怎么賺錢(qián)，這和公立醫(yī)院的使命和定位是相違背的，認(rèn)識(shí)上存在很大誤區(qū)，怎么能搞好？

我認(rèn)為，公立醫(yī)院改革要分三個(gè)層面協(xié)同治理。第一層是政府自身的改革任務(wù)，這不僅是衛(wèi)生部門(mén)的問(wèn)題，和公立醫(yī)院管理相關(guān)的各個(gè)職能部門(mén)都有改革任務(wù)，都要不斷完善自己的職能，這是推動(dòng)改革的前提；第二層是公立醫(yī)院的治理結(jié)構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制的改革，特別是要在運(yùn)行機(jī)制方面形成一套路子；第三層是科室層面也要改革，科室是公立醫(yī)院發(fā)揮技術(shù)作用的基礎(chǔ)單位，又是具體貫徹落實(shí)改革政策的最小單元。

（作者系中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院教授、新醫(yī)改第八套方案執(zhí)筆人）

公立醫(yī)院民營(yíng)化好處多 政府支持不可缺

幾乎所有人都認(rèn)為，只有更多好醫(yī)院出現(xiàn)，“看病難”、“看病貴”問(wèn)題才能迎刃而解，中國(guó)的“醫(yī)改”也才能算成功。只是，從目前醫(yī)院改革的具體方案來(lái)看，似乎唯一引起反應(yīng)的就是撤銷(xiāo)“公立醫(yī)院終身制”。

難道“公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向民營(yíng)”就能讓醫(yī)院滿(mǎn)足百姓的需求？百姓們真能從中收獲益處嗎？ 百姓對(duì)民營(yíng)醫(yī)院缺乏信任

不久前，曾有調(diào)查機(jī)構(gòu)出具過(guò)數(shù)據(jù)，八成人對(duì)民營(yíng)醫(yī)院并不信任。記者采訪(fǎng)時(shí)也發(fā)現(xiàn)，很多百姓對(duì)將公立醫(yī)院轉(zhuǎn)向民營(yíng)非常不理解。

“你看看現(xiàn)在的民營(yíng)醫(yī)院都亂成什么樣子了，不都是‘白刀子進(jìn)，紅刀子出’嗎？公立醫(yī)院再轉(zhuǎn)成民營(yíng)，那豈不是讓更多的老百姓上當(dāng)受騙嗎？！”60多歲的陳大爺極力反對(duì)，在他看來(lái)，公立醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)，只會(huì)導(dǎo)致百姓花更多冤枉錢(qián)卻看不好病。同時(shí)，民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)生也會(huì)變得更趨利，好醫(yī)生拼命往民營(yíng)醫(yī)院擠，弄不好看病會(huì)更貴更難。這并不是陳大爺一個(gè)人的擔(dān)憂(yōu)，而是代表了百姓的普遍心聲。

當(dāng)然，因?yàn)橘|(zhì)疑如今民營(yíng)醫(yī)院的資質(zhì)，而希望有更多公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制的也不乏其人。劉小姐是一家大型上市公司的高級(jí)白領(lǐng)，她告訴記者：“去大醫(yī)院看病是遭罪。每次看個(gè)感冒也得花上半天工夫，再看看那里的就醫(yī)環(huán)境、服務(wù)態(tài)度，民營(yíng)醫(yī)院在這方面的確是強(qiáng)太多了。可是，現(xiàn)在大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院的確讓人不放心，所以我更支持將部分公立醫(yī)院改成民營(yíng)醫(yī)院。這樣，公立醫(yī)院更顧及我們消費(fèi)者的感受，能好好提高服務(wù)水平！服務(wù)、質(zhì)量都有了，百姓看病就不犯難了。”

其實(shí)不管支持與否，能否給百姓帶來(lái)實(shí)惠才是大家關(guān)心的真正所在?！耙苍S現(xiàn)在‘沒(méi)病說(shuō)成有病，小病說(shuō)成大病’是大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院的通病，但這并不是民營(yíng)醫(yī)院的民營(yíng)性質(zhì)導(dǎo)致的，缺乏監(jiān)管才是病根。”北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍告訴《生命時(shí)報(bào)》記者，“因此百姓對(duì)民營(yíng)醫(yī)院的這種擔(dān)憂(yōu)應(yīng)該最終也會(huì)被化解。就像改革開(kāi)放前，飯館、旅店全都是國(guó)有的，那時(shí)候，進(jìn)了民營(yíng)旅社就等于進(jìn)了黑店。但現(xiàn)在，高級(jí)的基本都是民營(yíng)的?！?/p>

轉(zhuǎn)為民營(yíng)有四大好處

早在2008年11月，衛(wèi)生部副部長(zhǎng)黃潔夫在佛山考察時(shí)就表示，全國(guó)有19000余家公立醫(yī)院在未來(lái)都將要面臨改制的問(wèn)題。但在目前民營(yíng)醫(yī)院不被信任的困境面前，這不禁讓人發(fā)問(wèn)：公立醫(yī)院為何要往“槍口”上撞？民營(yíng)能解決什么問(wèn)題？

“直接的好處就是能減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)?！敝袊?guó)人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰表示，中國(guó)90%以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立的。新醫(yī)改方案中提出，要增加政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，但有限的財(cái)政顯然無(wú)法承擔(dān)。“要同時(shí)解決投入不足和提高醫(yī)療服務(wù)水平，單靠政府行不通，必須借助市場(chǎng)的力量，減輕政府負(fù)擔(dān)的同時(shí)，還能提高資源的利用率?！?/p>

北京三博腦科醫(yī)院麻醉和疼痛治療首席專(zhuān)家、醫(yī)療院長(zhǎng)王保國(guó)曾在三級(jí)甲等大醫(yī)院工作20多年，對(duì)這兩種機(jī)制均深有感觸。“醫(yī)院民營(yíng)可能帶來(lái)三大好處。首先，提高醫(yī)生的積極性。醫(yī)生收入在民營(yíng)醫(yī)院‘等級(jí)’明顯，該院首席專(zhuān)家的收入是大型公立醫(yī)院同級(jí)別的5-10倍。而醫(yī)院收入僅僅15%來(lái)自藥品，遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院的50%左右。這樣無(wú)疑更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，提高其積極性。其次，辦事效率高，更鼓勵(lì)創(chuàng)新。再次，高端的民營(yíng)醫(yī)院能為患者提供更好更快捷的服務(wù)，滿(mǎn)足其多元化的需求。最后，如果轉(zhuǎn)制成功，民營(yíng)醫(yī)院會(huì)分流大醫(yī)院的部分專(zhuān)科病人，讓后者有更多精力處理疑難雜癥?！?/p>

轉(zhuǎn)民營(yíng)，政府別一賣(mài)了之

即使讓部分公立醫(yī)院轉(zhuǎn)制為“民營(yíng)”好處多多，但老百姓的擔(dān)憂(yōu)并不是沒(méi)有道理。幾乎所有專(zhuān)家都提醒，如不注意，改制中極易出現(xiàn)問(wèn)題。

“政府必須避免出現(xiàn)為了減輕負(fù)擔(dān)，就將醫(yī)院一賣(mài)了之的情況?！睆V東省衛(wèi)生廳副廳長(zhǎng)廖新波說(shuō)，“政府必須嚴(yán)格監(jiān)管，否則肯定亂了套?！贝送?，會(huì)出現(xiàn)不正常的醫(yī)生流失。處理不當(dāng)，民營(yíng)醫(yī)院不僅解決不了資源優(yōu)化的問(wèn)題，還可能形成新一輪的資源集中，導(dǎo)致看病更難更貴。“同時(shí)，資產(chǎn)評(píng)估、轉(zhuǎn)制后公共衛(wèi)生職能如何發(fā)揮等也是問(wèn)題?！蓖趸⒎逭f(shuō)，醫(yī)院轉(zhuǎn)民營(yíng)后，其市場(chǎng)性、逐利性會(huì)加強(qiáng)，這些醫(yī)院公共衛(wèi)生職能的發(fā)揮是個(gè)值得研究的問(wèn)題。因此，不管是從優(yōu)化醫(yī)療資源配置，還是從解決公立醫(yī)院自身難題，社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療市場(chǎng)都是必然。不過(guò) ,轉(zhuǎn)制過(guò)程中，神經(jīng)還是得繃緊。

不能全國(guó)一盤(pán)棋?！稗D(zhuǎn)制應(yīng)依據(jù)當(dāng)?shù)鼐唧w的醫(yī)療資源情況來(lái)進(jìn)行，存在公立醫(yī)院資源過(guò)剩的就改，不過(guò)剩的當(dāng)然就沒(méi)必要改。”廖新波說(shuō)。

鞏固兩頭，放活中間。王虎峰表示，在一個(gè)地區(qū)，對(duì)于處于“領(lǐng)頭羊”地位的重點(diǎn)醫(yī)院，以及承擔(dān)公共衛(wèi)生服務(wù)角色的基層醫(yī)院都應(yīng)鞏固其國(guó)有性質(zhì)，而對(duì)于那些處于中間層的醫(yī)院，則可以通過(guò)轉(zhuǎn)制進(jìn)行改革。

要“以強(qiáng)對(duì)強(qiáng)”.要形成一兩家大規(guī)模、信譽(yù)高、技術(shù)強(qiáng)的私立醫(yī)院，對(duì)大型公立醫(yī)院的地位產(chǎn)生沖擊。給民營(yíng)醫(yī)院平等待遇。政府應(yīng)盡快落實(shí)醫(yī)改方案中給予民營(yíng)醫(yī)院同等待遇的政策，在稅收、醫(yī)療保險(xiǎn)、科研項(xiàng)目申請(qǐng)等方面一視同仁。而民營(yíng)醫(yī)院自身也應(yīng)兼顧經(jīng)濟(jì)利益和社會(huì)效益，真正做到為病人著想，靠提升自己的技術(shù)和服務(wù)來(lái)獲得老百姓的信任。

“政府要明確轉(zhuǎn)制的初衷，是為了解決老百姓看病貴、看病難的問(wèn)題，而不是為了甩包袱！”廖新波強(qiáng)調(diào)。（環(huán)球時(shí)報(bào)）

公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革的幾種模式 問(wèn)題的提出 世紀(jì)下半葉以來(lái)，伴隨著新自由主義思潮的勃興與蔓延，作為旨在改善公共服務(wù)品質(zhì)、提高公共服務(wù)效率的民營(yíng)化①異軍突起，憑借其獨(dú)特的魅力，民營(yíng)化在西方公共管理運(yùn)動(dòng)中占據(jù)了至為重要的一席之地。當(dāng)下，放眼全球，如果說(shuō)發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療體制需求面較少受到全球性改革浪潮沖擊的話(huà)，那么供給層面的改革則是真正全球性的。無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，所有的醫(yī)療服務(wù)提供者都面臨改革的壓力，而改革的大方向就是引入競(jìng)爭(zhēng)、引入市場(chǎng)機(jī)制。正如美國(guó)民營(yíng)化大師Savas 所指出的那樣：“民營(yíng)化已超越黨派偏好或意識(shí)形態(tài)，成為了一種務(wù)實(shí)的得到廣泛應(yīng)用的治理方式和公共服務(wù)模式?！睂徱暫突仡欀袊?guó)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革，可以清楚地看到醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域的改革同樣遵循了這一改革的進(jìn)路（Access）與方向。

隨著中國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)的快速發(fā)展，中國(guó)公共醫(yī)療衛(wèi)生需求隨之呈現(xiàn)快速增長(zhǎng)的態(tài)勢(shì)，公共醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域在政府投入總體不足的前提下，供需之間的矛盾日趨尖銳，改革傳統(tǒng)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)，打破政府對(duì)于公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)壟斷的格局，引入民間資本參與公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理勢(shì)在必行。傳統(tǒng)時(shí)代公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一統(tǒng)天下的格局已被打破，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公私合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)并存的時(shí)代已經(jīng)到來(lái)。需要指出的是，并非所有的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)都是公益性的，關(guān)鍵看醫(yī)療服務(wù)的對(duì)象和醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容，那些提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)理應(yīng)是公益性的，而那些提供高層次、特殊性醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機(jī)構(gòu)則不具備公益性色彩，完全可以通過(guò)市場(chǎng)機(jī)制予以提供（參見(jiàn)表1），正是依循于這種現(xiàn)實(shí)背景和理論依據(jù)，民營(yíng)化開(kāi)始被引入到中國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的舞臺(tái)中。民營(yíng)化的到來(lái)在為緩解醫(yī)療衛(wèi)生資源短缺、改善醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給效率帶來(lái)希望的同時(shí)，也對(duì)醫(yī)療服務(wù)供給中的公平性、可及性、公共責(zé)任等公共價(jià)值形成了威脅與挑戰(zhàn)，由此遭致了眾多的批評(píng)與詰責(zé)。2008 年全球金融危機(jī)的爆發(fā)把新自由主義推進(jìn)了危機(jī)四伏的爭(zhēng)議漩渦中，并在全球范圍內(nèi)引領(lǐng)了一股反自由主義的思潮，以新自由主義作為理論支撐的民營(yíng)化注定要經(jīng)受一次來(lái)自理論和實(shí)踐的雙重拷問(wèn)，民營(yíng)化無(wú)疑已經(jīng)走到了一個(gè)歷史的拐點(diǎn)，面臨著何去何從的選擇。但是，如果據(jù)此就武斷地認(rèn)為民營(yíng)化的喪鐘已經(jīng)敲響，民營(yíng)化的美好時(shí)光行將結(jié)束恐怕還為時(shí)尚早。盡管民營(yíng)化改革帶來(lái)了一些負(fù)面效應(yīng)，然而審慎地思考后，我們發(fā)現(xiàn)很難將諸如“看病難”、“看病貴”等問(wèn)題簡(jiǎn)單地歸結(jié)為市場(chǎng)機(jī)制的失敗，政府職能的錯(cuò)位、越位和缺位顯然難辭其咎。放眼中國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在提供專(zhuān)科醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、特色醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)以及個(gè)性化的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)方面已經(jīng)發(fā)揮了強(qiáng)大的功能，顯現(xiàn)了獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)?？梢?jiàn)，對(duì)于公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革所帶來(lái)的負(fù)面影響和問(wèn)題我們需要進(jìn)行反思，但不能因此而否定民營(yíng)化的工具性?xún)r(jià)值，這才是一種務(wù)實(shí)而科學(xué)的態(tài)度。

2009 年4 月國(guó)務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(jiàn)》明確指出：“積極促進(jìn)非公立醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)發(fā)展，形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫(yī)體制。抓緊制定和完善有關(guān)政策法規(guī)，規(guī)范社會(huì)資本包括境外資本辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件，完善公平公正的行業(yè)管理政策。鼓勵(lì)社會(huì)資本依法興辦非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。國(guó)家制定公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的指導(dǎo)性意見(jiàn)，積極引導(dǎo)社會(huì)資本以多種方式參與包括國(guó)有企業(yè)所辦醫(yī)院在內(nèi)的部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制重組。穩(wěn)步推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制的試點(diǎn)，適度降低公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)比重，形成公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)與非公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互促進(jìn)、共同發(fā)展的格局?！笨梢?jiàn)，民營(yíng)化作為推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革的路徑之一是不容置疑的，關(guān)鍵是如何選擇適當(dāng)?shù)拿駹I(yíng)化方式？怎樣保證民營(yíng)化改革的成效？本文擬從這一視角出發(fā)，剖析我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革中常見(jiàn)的三種模式，并針對(duì)不同改革模式的成效進(jìn)行橫向比較，以期客觀地理解和把握我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革的模式與演進(jìn)，為推進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革進(jìn)程提供有益的經(jīng)驗(yàn)與啟示。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改革的模式 2.1 托管經(jīng)營(yíng)模式

托管經(jīng)營(yíng)模式是指醫(yī)院產(chǎn)權(quán)所有者將醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)管理權(quán)交由具有較強(qiáng)經(jīng)營(yíng)能力，并能夠承擔(dān)相應(yīng)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)去有償經(jīng)營(yíng)，以明晰醫(yī)院所有者、經(jīng)營(yíng)者、生產(chǎn)者責(zé)權(quán)利關(guān)系，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院效益最大化的一種經(jīng)營(yíng)方式。該模式主張：醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理專(zhuān)家化，以充分發(fā)揮專(zhuān)家的優(yōu)勢(shì)特長(zhǎng)；醫(yī)院院長(zhǎng)由專(zhuān)業(yè)管理機(jī)構(gòu)選聘；專(zhuān)業(yè)管理機(jī)構(gòu)通過(guò)與政府簽定合同的方式，劃清出資者與管理者的權(quán)利邊界，獲得相應(yīng)的管理權(quán)限；通過(guò)建立董事會(huì)（或管理委員會(huì)）模式打破傳統(tǒng)的內(nèi)部治理結(jié)構(gòu)。托管經(jīng)營(yíng)模式在國(guó)外已經(jīng)屢見(jiàn)不鮮，但是在國(guó)內(nèi)尚處于探索嘗試的階段。目前，國(guó)內(nèi)嘗試這一種改革模式的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要有江西省南昌市第五醫(yī)院、遼寧省瓦房市中心醫(yī)院、江蘇省無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)人民醫(yī)院、寧波余姚市第四醫(yī)院、上海藍(lán)十字公司托管上海浦東區(qū)浦南醫(yī)院等。從上海仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)托管溫州蒼南醫(yī)院和無(wú)錫市南長(zhǎng)醫(yī)院的不同結(jié)果中，我們可以窺見(jiàn)該模式的工具優(yōu)勢(shì)及其暴露的缺陷與不足。

案例1①：2003 年年底，新成立的上海仁濟(jì)醫(yī)療管理有限公司分別托管浙江省蒼南縣人民醫(yī)院和無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)人民醫(yī)院。經(jīng)過(guò)4 年的托管實(shí)踐，蒼南醫(yī)院取得了可喜的變化：托管前，蒼南醫(yī)院的收入為6 071.2 萬(wàn)元，2007 年，醫(yī)院業(yè)務(wù)收入已達(dá)1.1億元，增長(zhǎng)81％；托管前，醫(yī)院門(mén)診量為19.1 萬(wàn)人次，2007 年達(dá)到26.46 萬(wàn)人次，增長(zhǎng)39％；托管前，醫(yī)院出院人數(shù)為8 771 人次，2007 年，已達(dá)12 436人次，增長(zhǎng)42％。在業(yè)務(wù)持續(xù)增長(zhǎng)的同時(shí)，蒼南醫(yī)院在仁濟(jì)醫(yī)療集團(tuán)的管理和指導(dǎo)下，醫(yī)療技術(shù)隊(duì)伍快速成長(zhǎng)，醫(yī)療、護(hù)理和醫(yī)技質(zhì)量顯著提高，在品牌建設(shè)、提升醫(yī)療、改善服務(wù)、注重安全和市場(chǎng)營(yíng)銷(xiāo)等方面均取得了較好的業(yè)績(jī)，基本達(dá)到了托管前雙方確定的“群眾滿(mǎn)意、職工滿(mǎn)意、政府滿(mǎn)意”的合作目標(biāo)。2008 年年底，浙江蒼南醫(yī)院選擇與仁濟(jì)集團(tuán)續(xù)簽合同，選擇繼續(xù)維持托管經(jīng)營(yíng)模式。而無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)人民醫(yī)院則選擇了低調(diào)退出，與5 年前簽訂托管合同時(shí)合作雙方的高調(diào)形成了明顯的反差。據(jù)仁濟(jì)醫(yī)療總裁郭躍披露，“由于種種原因，南長(zhǎng)醫(yī)院在托管以后，沒(méi)有明顯的改觀，社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益改善也不明顯，當(dāng)然也沒(méi)有倒退。托管無(wú)錫南長(zhǎng)醫(yī)院5 年，并沒(méi)有完全使合作雙方達(dá)到當(dāng)初的預(yù)期，只好結(jié)束托管合同。”

結(jié)合案例材料1，我們可以清楚地看到托管經(jīng)營(yíng)在實(shí)踐中所彰顯出來(lái)的種種優(yōu)勢(shì)：（1）托管經(jīng)營(yíng)以合同為基礎(chǔ)，通過(guò)法律合同明確委托方和受托方的權(quán)利、義務(wù)與責(zé)任，力求權(quán)責(zé)分明。合同治理精神在上海仁濟(jì)醫(yī)療管理有限公司托管省蒼南縣人民醫(yī)院和無(wú)錫市南長(zhǎng)區(qū)人民醫(yī)院的改革實(shí)踐中得到充分地體現(xiàn)?？梢哉f(shuō)，托管經(jīng)營(yíng)模式在貫徹“管辦分離”精神方面是最為徹底的一種模式，能夠較好地規(guī)避日后雙方之間的利益糾葛。（2）托管經(jīng)營(yíng)模式能夠最大程度地發(fā)揮專(zhuān)家治理的優(yōu)勢(shì)，受托方可以充分發(fā)揮自身在經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)方式、管理技術(shù)、管理品牌等方面的優(yōu)勢(shì)，彌補(bǔ)委托經(jīng)營(yíng)機(jī)構(gòu)的不足，進(jìn)而提升和改善該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平、管理技術(shù)與經(jīng)營(yíng)狀況，最終實(shí)現(xiàn)“雙贏”。（3）托管經(jīng)營(yíng)模式符合當(dāng)代公共管理發(fā)展的潮流與趨勢(shì)，托管經(jīng)營(yíng)打破了傳統(tǒng)政府壟斷公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)營(yíng)管理的模式，通過(guò)實(shí)行管辦分離的做法，盡可能地引入了市場(chǎng)和社會(huì)的力量參與到公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)管理中，在促進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域內(nèi)多中心治理格局形成的同時(shí)也推進(jìn)了政府治理模式的轉(zhuǎn)變。

作為一種新型改革模式，托管經(jīng)營(yíng)在實(shí)踐中也引發(fā)和暴露出了不少缺陷：（1）托管經(jīng)營(yíng)必將產(chǎn)生新的委托代理問(wèn)題，如何有效地協(xié)調(diào)和均衡托管者和經(jīng)營(yíng)者之間的利益就成為一個(gè)十分關(guān)鍵的問(wèn)題。有學(xué)者指出，如果托管經(jīng)營(yíng)過(guò)程中沒(méi)有一個(gè)精心設(shè)計(jì)的合同和一套有效的監(jiān)管體系，有效的、持久的委托經(jīng)營(yíng)幾乎是不可能的。同時(shí)，托管經(jīng)營(yíng)還將產(chǎn)生一個(gè)對(duì)托管機(jī)構(gòu)的控制問(wèn)題，一旦失去有效的控制，對(duì)政府、委托方以及患者而言都將產(chǎn)生難以估量的影響。遼寧省瓦房店市公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)改制過(guò)程中就充分暴露出了這方面的問(wèn)題①。（2）托管經(jīng)營(yíng)重在發(fā)揮托管方在經(jīng)營(yíng)理念、經(jīng)營(yíng)方法、管理技術(shù)等方面的相關(guān)優(yōu)勢(shì)，但是在被托管的醫(yī)療機(jī)構(gòu)資產(chǎn)歸屬不變、行政隸屬關(guān)系不變、醫(yī)療機(jī)構(gòu)性質(zhì)與功能定位不變、財(cái)政撥款渠道和標(biāo)準(zhǔn)不變、職工身份與待遇不變的情況下，能否有效地發(fā)揮托管機(jī)構(gòu)的上述優(yōu)勢(shì)無(wú)疑充滿(mǎn)著變數(shù)。案例材料1 明白地告訴我們這樣一個(gè)事實(shí)：托管經(jīng)營(yíng)并非一定能達(dá)成理想的目的，實(shí)施委托管理是一件相對(duì)容易的事，但是要讓托管者的優(yōu)勢(shì)移植到委托方身上則顯得困難重重。（3）托管經(jīng)營(yíng)成功與否受制于地方政府的影響。上海仁濟(jì)醫(yī)院院長(zhǎng)范關(guān)榮對(duì)此曾指出：“一些地方政府由于領(lǐng)導(dǎo)換屆后新來(lái)的領(lǐng)導(dǎo)不認(rèn)過(guò)去的賬，隨意不遵守過(guò)去的合作合同要求，使得托管陷入尷尬；也有地方政府領(lǐng)導(dǎo)看到醫(yī)院經(jīng)過(guò)幾年托管，因?yàn)樾б嫔先ザ枰Ц豆芾碣M(fèi)的時(shí)候，就開(kāi)始不情愿起來(lái)?！比绱艘粊?lái)，托管經(jīng)營(yíng)的難度、變數(shù)以及復(fù)雜性都大為增加，托管經(jīng)營(yíng)的前景將隨之而黯淡。可見(jiàn)，地方政府的態(tài)度與管理的方式在相當(dāng)程度上會(huì)影響到托管經(jīng)營(yíng)的效果，不論是在托管經(jīng)營(yíng)成功的案例還是在失敗的案例中都可以看到政府的“影子”---當(dāng)政府恰如其分地扮演了改革者的推動(dòng)者和監(jiān)督者的角色時(shí)，托管經(jīng)營(yíng)取得成功的可能性就高；一旦政府在功能定位上迷失了自我，托管經(jīng)營(yíng)模式失敗的可能性就大增。

醫(yī)療改革大方向：大部分公立醫(yī)院實(shí)現(xiàn)民營(yíng)化

11月29日，國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十次全體會(huì)議對(duì)制定醫(yī)改“十二五”規(guī)劃等問(wèn)題作出了重大部署：2012年起，公立醫(yī)院改革將由“局部試點(diǎn)”轉(zhuǎn)向“全面推進(jìn)”。

本次國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要鞏固和發(fā)展醫(yī)改兩年多以來(lái)取得的成效，制定好醫(yī)改“十二五”規(guī)劃，把醫(yī)改持續(xù)推向深入。本次會(huì)議審議了《“十二五”期間深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃（2012-2015）》，并提出下一步將全面推進(jìn)公立醫(yī)院改革。

然而，公立醫(yī)院改革并非像想象中那么簡(jiǎn)單。醫(yī)改專(zhuān)家、中國(guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在對(duì)16個(gè)試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院的財(cái)政投入績(jī)效進(jìn)行評(píng)估時(shí)發(fā)現(xiàn)，這16個(gè)試點(diǎn)城市的公立醫(yī)院基本沒(méi)改。

“16個(gè)試點(diǎn)城市大部分都沒(méi)有動(dòng)作，有些試點(diǎn)城市也出了公立醫(yī)院改革方案，但只是照著中央的方案抄了一遍，然后改了一下順序，下面就不動(dòng)了。”朱恒鵬在天則雙周研討會(huì)上表示。

用市場(chǎng)的力量推進(jìn)醫(yī)改

這次醫(yī)改是媒體和學(xué)者推動(dòng)的，但地方政府、醫(yī)院，以及部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)改并沒(méi)有什么積極性。地方政府不積極，因?yàn)獒t(yī)改一旦啟動(dòng)就需要資金，醫(yī)院就要和地方政府要錢(qián)。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)也不積極，因?yàn)楣歉舍t(yī)生都不愿意改革改到自己身上，畢竟現(xiàn)在的生活很“滋潤(rùn)”。

“醫(yī)療問(wèn)題是一個(gè)比較復(fù)雜的問(wèn)題。在醫(yī)療問(wèn)題上，市場(chǎng)是失靈的，這是由于信息不對(duì)稱(chēng)和壟斷等因素的綜合作用。但這兩年來(lái)的爭(zhēng)論都有些粗略，一直模糊這個(gè)問(wèn)題的具體性?！碧靹t經(jīng)濟(jì)研究所所長(zhǎng)盛洪在天則雙周研討會(huì)上告訴《中國(guó)產(chǎn)經(jīng)新聞》記者。

盛洪表示，最近這些年，無(wú)論是對(duì)醫(yī)療改革，還是教育改革和國(guó)企改革的討論，基本上都大而化之。比如醫(yī)療改革采取了一些市場(chǎng)化的措施和手段，但實(shí)際上，國(guó)有醫(yī)院的壟斷沒(méi)變，或者說(shuō)國(guó)有醫(yī)院的基礎(chǔ)沒(méi)變。

要想推進(jìn)公立醫(yī)院改革就要下狠手。朱恒鵬表示，要想推進(jìn)醫(yī)改，首先要走出政府主導(dǎo)的圈子。我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑應(yīng)該進(jìn)行重新審視?！肮⑨t(yī)院改革的方向應(yīng)該是大部分公立醫(yī)院民營(yíng)化，只留下小部分教學(xué)醫(yī)院和科研醫(yī)院。公立醫(yī)院民營(yíng)化還有一個(gè)直接的好處是減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)。中國(guó)人民大學(xué)衛(wèi)生醫(yī)療體制改革與發(fā)展研究中心主任王虎峰在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)表示，中國(guó)90％以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立的。新醫(yī)改方案中提出，要增加政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，但有限的財(cái)政顯然無(wú)法承擔(dān)，必須借助市場(chǎng)的力量。

北京三博腦科醫(yī)院麻醉和疼痛治療首席專(zhuān)家、醫(yī)療院長(zhǎng)王保國(guó)也表示，醫(yī)院民營(yíng)還可以提高醫(yī)生的積極性。醫(yī)生收入在民營(yíng)醫(yī)院“等級(jí)”比較明顯，該院首席專(zhuān)家的收入是大型公立醫(yī)院同級(jí)別的5-10倍。而醫(yī)院收入僅僅15％來(lái)自藥品，遠(yuǎn)低于公立醫(yī)院的50％左右。這樣無(wú)疑更能體現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員的價(jià)值，提高其積極性。

民營(yíng)和公益的博弈？

宿遷的經(jīng)驗(yàn)已經(jīng)證明公立醫(yī)院民營(yíng)化是醫(yī)改一個(gè)可選擇的途徑。但是在操作層面也有不少阻力。其中，最為關(guān)鍵的一點(diǎn)是，公益性和民營(yíng)化能否共存。

新醫(yī)改堅(jiān)持“公益性”原則，劍指“看病難、看病貴”，“把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”、“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”、通過(guò)改革實(shí)現(xiàn)為民眾提供“安全、有效、方便、價(jià)廉”醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目標(biāo)?！肮嫘浴背蔀榱酸t(yī)改最大的亮點(diǎn)。然而，公立醫(yī)院民營(yíng)化之后，還能保住公益這個(gè)陣地嗎？

不可否認(rèn)，一些民營(yíng)醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)確實(shí)不錯(cuò)，在老百姓中口碑也較好。但更多的民營(yíng)醫(yī)院存在千方百計(jì)“宰”病人的現(xiàn)象。例如，把上門(mén)求診病人當(dāng)作可開(kāi)掘的財(cái)源，小病大治，無(wú)病也治。一個(gè)小感冒宰去數(shù)百元的怪現(xiàn)象層出不窮。

“現(xiàn)在的民營(yíng)醫(yī)院都亂這樣了，公立醫(yī)院再轉(zhuǎn)成民營(yíng)，會(huì)讓更多的老百姓上當(dāng)受騙?！奔易『颖笔∪邮醒嘟冀?jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)的宋女士擔(dān)憂(yōu)地說(shuō)。

對(duì)此，北京天壇醫(yī)院副院長(zhǎng)王擁軍在接受媒體采訪(fǎng)時(shí)指出，也許現(xiàn)在‘沒(méi)病說(shuō)成有病，小病說(shuō)成大病’是大多數(shù)民營(yíng)醫(yī)院的通病，但這并不是民營(yíng)醫(yī)院的民營(yíng)性質(zhì)導(dǎo)致的，缺乏監(jiān)管才是病根。（中國(guó)產(chǎn)經(jīng)新聞報(bào)）

朱恒鵬：公立醫(yī)院民營(yíng)化經(jīng)驗(yàn)值得推廣

2009年4月，中國(guó)推出了新醫(yī)改方案。2010年，國(guó)家又選了濰坊市等16個(gè)地區(qū)進(jìn)行改革試點(diǎn)。至今效果如何呢？

“基本沒(méi)改?！敝袊?guó)社會(huì)科學(xué)院經(jīng)濟(jì)研究所研究員朱恒鵬在天則經(jīng)濟(jì)研究所雙周研討會(huì)上告訴記者。前段時(shí)間，財(cái)政部曾委托3位專(zhuān)家對(duì)16個(gè)城市公立醫(yī)院改革的財(cái)政投入績(jī)效進(jìn)行評(píng)估。朱恒鵬就是其中一位。

醫(yī)改效果不理想的原因是缺乏動(dòng)力。地方政府、醫(yī)院，以及部分醫(yī)生對(duì)醫(yī)改并沒(méi)有什么積極性。于是醫(yī)改，尤其是公立醫(yī)院改革就卡殼了。

那么，醫(yī)改如何進(jìn)行推進(jìn)呢？一些沒(méi)有納入試點(diǎn)城市，但已經(jīng)自發(fā)進(jìn)行醫(yī)改的區(qū)域，或許能夠給國(guó)人一個(gè)答案。例如，宿遷。

宿遷醫(yī)改的具體內(nèi)容可以概括為：公立醫(yī)院民營(yíng)化，政府退出普通醫(yī)療服務(wù)供給職能，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從普通醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)中分離出來(lái)由政府舉辦。

1999年開(kāi)始，宿遷開(kāi)始了后來(lái)聞名全國(guó)的宿遷醫(yī)改。這一年，宿遷市改變鄉(xiāng)鎮(zhèn)“醫(yī)防合一”體制，建立“一鄉(xiāng)兩院”體制，在每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院。前者由政府主辦，主要承擔(dān)疾病預(yù)防控制等公共衛(wèi)生職能；后者專(zhuān)司普通醫(yī)療服務(wù)職能。2000年，宿遷市人民政府出臺(tái)《關(guān)于積極鼓勵(lì)社會(huì)力量興辦衛(wèi)生事業(yè)的意見(jiàn)》，揭開(kāi)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)民營(yíng)化改制序幕，截至2004年，宿遷市基本完成轄區(qū)內(nèi)的公立醫(yī)院產(chǎn)權(quán)改革，全市134家公立醫(yī)院中，133家完成民營(yíng)化改制。政府不再辦醫(yī)院而只進(jìn)行監(jiān)管。宿遷的市縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院基本沒(méi)有再得到政府的財(cái)政投入。

沒(méi)有了公立醫(yī)院，沒(méi)有了財(cái)政投入，宿遷并沒(méi)有變得“民不聊生”。相反，改革10多年來(lái)，宿遷市醫(yī)療資源增幅在蘇北五市處于最高水平，也顯著高于江蘇省平均增幅。城鄉(xiāng)居民看病難問(wèn)題得以有效緩解。

再看醫(yī)療費(fèi)用。從1999年到2010年，江蘇省年均次門(mén)診費(fèi)用從49元提高到147.2元，漲幅為181.4%；而宿遷市從46.4元漲到了86.5元，漲幅僅為86.7%?！斑@表明，以民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主體、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局并不會(huì)導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用快速上漲?？床≠F也因此得到了緩解?！敝旌泫i說(shuō)。

朱恒鵬還指出，十幾年中也沒(méi)有證據(jù)表明，宿遷的民營(yíng)醫(yī)院比其他地區(qū)的公立醫(yī)院存在著更為明顯的誘導(dǎo)需求行為。恰恰相反，宿遷民營(yíng)醫(yī)院的診療行為更為規(guī)范，過(guò)度醫(yī)療現(xiàn)象更為少見(jiàn)。其原因在于數(shù)量眾多的民營(yíng)醫(yī)院需要競(jìng)爭(zhēng)社保部門(mén)的醫(yī)保定點(diǎn)資格，競(jìng)爭(zhēng)手段之一就是診療行為規(guī)范，遵守社保部門(mén)的政策要求。

在民營(yíng)醫(yī)院占多數(shù)、競(jìng)爭(zhēng)充分的醫(yī)療服務(wù)格局下，醫(yī)保部門(mén)的選擇權(quán)就大得多，地位也超然得多，醫(yī)保資格的給予和取消的約束力也就有效得多。沒(méi)有國(guó)有資產(chǎn)損失的擔(dān)心，也沒(méi)有國(guó)有職工需要供養(yǎng)的顧慮，作為付費(fèi)者的醫(yī)保機(jī)構(gòu)就擁有了規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用的有效權(quán)力。這一點(diǎn)和公立醫(yī)院占據(jù)主導(dǎo)地位的情況完全不同。

朱恒鵬表示，我國(guó)要想推進(jìn)醫(yī)改，首先要走出政府主導(dǎo)的圈子。我國(guó)公立醫(yī)院改革的路徑應(yīng)該進(jìn)行重新審視。按照國(guó)企改革的思路，公立醫(yī)院應(yīng)該是管辦分開(kāi)、政事分開(kāi)。反思一下國(guó)企改革，管和辦、政和事兩者其實(shí)很難分開(kāi)。包括國(guó)企到現(xiàn)在政企也沒(méi)有分開(kāi)。

恰恰相反，當(dāng)絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院民營(yíng)化以后，醫(yī)療行業(yè)自然形成了管辦分開(kāi)格局。醫(yī)院運(yùn)行的效率會(huì)更高，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量也會(huì)隨之提高，進(jìn)而滿(mǎn)足城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的能力更高。

除此之外，公立醫(yī)院民營(yíng)化還有一個(gè)直接好處是能減輕財(cái)政負(fù)擔(dān)?，F(xiàn)如今，中國(guó)90%以上的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都是公立的。新醫(yī)改方案中提出，要增加政府對(duì)公立醫(yī)院的投入，但有限的財(cái)政顯然無(wú)法承擔(dān)這么多的支出。有了市場(chǎng)的力量，不僅可以減輕政府負(fù)擔(dān)，還能提高資源的利用率。（中國(guó)產(chǎn)經(jīng)新聞報(bào)）

第三篇：北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告

北大課題組宿遷醫(yī)改調(diào)研報(bào)告

2006-6-23 北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組負(fù)責(zé)人

李玲

編者按：3月23日本報(bào)《宿遷3年來(lái)首次回應(yīng)“賣(mài)光式”醫(yī)改》見(jiàn)報(bào)后，北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心副主任、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)專(zhuān)家李玲教授致電本報(bào)，表示將親赴宿遷調(diào)研。

宿遷醫(yī)改一直在全國(guó)媒體和專(zhuān)家的爭(zhēng)議中進(jìn)行。如果宿遷的改革被肯定，那幺這種以產(chǎn)權(quán)改革為核心的、市場(chǎng)化為主導(dǎo)的醫(yī)療衛(wèi)生改革模式，將會(huì)成為“市場(chǎng)派”的有力說(shuō)辭。反之，“政府主導(dǎo)派”則在這場(chǎng)爭(zhēng)論中找到批判的靶子。也就是說(shuō)，對(duì)宿遷醫(yī)改的評(píng)價(jià)，事關(guān)我國(guó)的醫(yī)改方向的選擇。

今年4月，一向主張政府主導(dǎo)醫(yī)療衛(wèi)生的李玲教授和她的課題組約10人，先后兩次前往宿遷。第一次，他們以患者的身份直接到醫(yī)院“就診”；第二次，他們公開(kāi)身份與官方接觸。

為保證信息不在傳遞過(guò)程中缺失或扭曲，按照李玲教授的要求，本報(bào)在略有刪節(jié)（已經(jīng)作者同意）之后，全文發(fā)表課題組有關(guān)調(diào)研報(bào)告。據(jù)稱(chēng)，這份報(bào)告已經(jīng)同時(shí)發(fā)給了國(guó)家有關(guān)部門(mén)。

此前，本報(bào)在發(fā)表系列醫(yī)改調(diào)查文章時(shí)已經(jīng)說(shuō)明，對(duì)于醫(yī)改這樣一件涉及國(guó)計(jì)民生的大事，政府、媒體、專(zhuān)家學(xué)者都應(yīng)該持更謹(jǐn)慎的態(tài)度。本報(bào)將繼續(xù)擔(dān)當(dāng)這個(gè)特殊歷史時(shí)期的忠實(shí)記錄者。

2006年4月6日至10日，4月28日至30日,北京大學(xué)中國(guó)經(jīng)濟(jì)研究中心醫(yī)療衛(wèi)生改革課題組兩次赴江蘇省宿遷市，對(duì)宿遷市區(qū)、沭陽(yáng)縣以及鄉(xiāng)村的醫(yī)療衛(wèi)生狀況進(jìn)行調(diào)研。

調(diào)研的基本方法是不驚動(dòng)當(dāng)?shù)卣l(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)者和學(xué)生作為患者去各醫(yī)院就診，在就診過(guò)程中調(diào)查和訪(fǎng)談醫(yī)生和患者，然后再與衛(wèi)生主管部門(mén)領(lǐng)導(dǎo)和醫(yī)院院長(zhǎng)及相關(guān)人員進(jìn)行交流，匯報(bào)所見(jiàn)所聞，聽(tīng)取他們的意見(jiàn)和解釋?zhuān)孕?duì)和證實(shí)調(diào)研結(jié)果。

我們認(rèn)為，近幾年來(lái)宿遷市領(lǐng)導(dǎo)率領(lǐng)宿遷人民所進(jìn)行的以經(jīng)濟(jì)建設(shè)為中心的改革，敢想敢干、驚心動(dòng)魄、可歌可泣，但是改革思路在某些方面違背了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，老百姓的醫(yī)療負(fù)擔(dān)反而加重，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題令人擔(dān)憂(yōu)。

本報(bào)告結(jié)合調(diào)研的情況、相關(guān)背景資料以及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的有關(guān)理論，對(duì)宿遷市醫(yī)療改革的成績(jī)和產(chǎn)生的問(wèn)題進(jìn)行初步的分析。

宿遷市超常規(guī)趕超發(fā)展是大背景

（一）醫(yī)改前，政府沒(méi)能力對(duì)醫(yī)衛(wèi)事業(yè)進(jìn)行必要的投入

宿遷地處蘇北，是1996年新組建的地級(jí)市，下轄沭陽(yáng)、泗洪、泗陽(yáng)三縣和宿豫、宿城兩區(qū)及一個(gè)省級(jí)經(jīng)濟(jì)開(kāi)發(fā)區(qū)，總?cè)丝谶_(dá)517萬(wàn)，陸地面積8555平方公里，經(jīng)濟(jì)比較落后。比如，沭陽(yáng)是全國(guó)19個(gè)革命老區(qū)之一，當(dāng)時(shí)的經(jīng)濟(jì)實(shí)力在江蘇倒數(shù)第一，全縣38個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)有8個(gè)是省級(jí)貧困鄉(xiāng)鎮(zhèn)。

經(jīng)濟(jì)落后導(dǎo)致宿遷地區(qū)財(cái)政的困頓，基本處于“吃飯財(cái)政”的狀況。需要財(cái)政支持的醫(yī)療、教育等社會(huì)事業(yè)的發(fā)展，面臨極大的困難。尤其是財(cái)政分權(quán)改革后，社會(huì)公共

支出的職責(zé)也分權(quán)到地方，宿遷政府確實(shí)沒(méi)有很多資金投入醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，直接導(dǎo)致衛(wèi)生資源不足，基層醫(yī)療衛(wèi)生單位條件差、水平低。

（二）醫(yī)改是宿遷經(jīng)濟(jì)超常規(guī)趕超發(fā)展的一部分

面對(duì)經(jīng)濟(jì)落后的現(xiàn)實(shí)，宿遷采取的是超常規(guī)的發(fā)展模式，以趕超經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)。通過(guò)“上面補(bǔ)一點(diǎn)，企業(yè)墊一點(diǎn)，百姓籌一點(diǎn)，政府出一點(diǎn)”加快基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，優(yōu)化環(huán)境來(lái)招商引資。先借錢(qián)將環(huán)境和基礎(chǔ)設(shè)施搞好，招商引資來(lái)的企業(yè)就會(huì)增多，稅收多了，地價(jià)也會(huì)升值，而用土地出讓金和稅收還掉借款再造更好的環(huán)境，以此達(dá)到滾動(dòng)發(fā)展。

在這個(gè)過(guò)程中，當(dāng)?shù)夭扇×撕芏嗵厥獾恼呤侄危热缦铝罟毴藛T借出工資修路，要求企業(yè)墊資修建辦公大樓，將城區(qū)內(nèi)9條市政道路承包給區(qū)人事局等9個(gè)部門(mén)負(fù)責(zé)建設(shè)，并作為主要負(fù)責(zé)人的考核任務(wù)，將招商指標(biāo)下達(dá)到各個(gè)單位。在宿遷，可以明顯地感受到所有干部都努力致力于經(jīng)濟(jì)建設(shè)，一切以經(jīng)濟(jì)發(fā)展為出發(fā)點(diǎn)，以提高效率為目標(biāo)。

與此相對(duì)應(yīng)，宿遷對(duì)社會(huì)事業(yè)的建設(shè)，尤其是教育和醫(yī)療衛(wèi)生，是通過(guò)甩包袱（政府完全退出醫(yī)療領(lǐng)域）、賣(mài)學(xué)校和醫(yī)院（盤(pán)活資產(chǎn)存量）、引入社會(huì)資本以擴(kuò)大資源，促進(jìn)競(jìng)爭(zhēng)以提高效率。因此，宿遷比較激進(jìn)的醫(yī)改方式的現(xiàn)實(shí)背景是窮則思變，是沒(méi)有辦法的辦法。

宿遷醫(yī)改取得的成績(jī)

（一）政府財(cái)政負(fù)擔(dān)減輕

宿遷地區(qū)134家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，包括124所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和10所縣級(jí)以上醫(yī)院，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。雖然個(gè)別醫(yī)院和外部公立醫(yī)院聯(lián)合（如鼓樓醫(yī)院集團(tuán)宿遷市人民醫(yī)院），或者有個(gè)別外部公立醫(yī)院在宿遷建分院（如上海東方醫(yī)院宿遷分院），目前宿遷地區(qū)各個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購(gòu)買(mǎi)或經(jīng)營(yíng)，宿遷地區(qū)政府已經(jīng)完全從辦醫(yī)中退出。

在這樣的改制過(guò)程中，政府是最直接的獲益者，既可以通過(guò)改制盤(pán)活醫(yī)院的資產(chǎn)，套現(xiàn)過(guò)去50年政府在醫(yī)療領(lǐng)域的積累，同時(shí)，等到民營(yíng)醫(yī)院免稅期滿(mǎn)后，政府稅收也會(huì)增加。

（二）醫(yī)療資源數(shù)量迅速增加

宿遷采取了一系列政策鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，醫(yī)院數(shù)量和醫(yī)療衛(wèi)生總資產(chǎn)迅速擴(kuò)張。2000年到2005年，全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)從4．95億元增加到17.78億元，是改革前的3．59倍。5年前，宿遷市有130多所各類(lèi)醫(yī)院，但到2005年，宿遷已有各類(lèi)醫(yī)院400多家。我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，宿遷街頭建立了各種類(lèi)型的醫(yī)院和診所，其中大部分是近年來(lái)開(kāi)辦的。醫(yī)療機(jī)構(gòu)的增加，使得醫(yī)療隊(duì)伍和醫(yī)療設(shè)備也相應(yīng)地?cái)U(kuò)大和增加。

（三）醫(yī)院經(jīng)營(yíng)方式改變、管理加強(qiáng)、競(jìng)爭(zhēng)手段豐富，醫(yī)務(wù)人員積極性增強(qiáng)

改制后的醫(yī)院不再獲得國(guó)家的財(cái)政補(bǔ)助，目前也沒(méi)有社會(huì)的捐助，完全自負(fù)盈虧。

在競(jìng)爭(zhēng)的壓力下，醫(yī)院的所有者（多為股東）引入了企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，切實(shí)加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)院的管理；改善了醫(yī)療人員服務(wù)態(tài)度，尤其是在吸引病人方面的工作，廣告大力宣傳醫(yī)院的專(zhuān)家和先進(jìn)設(shè)備，地方電視節(jié)目、報(bào)紙到處可見(jiàn)醫(yī)院和藥品廣告；減免掛號(hào)費(fèi)、降低單項(xiàng)醫(yī)療檢查收費(fèi)、降低藥品單價(jià)；提供免費(fèi)接送病人的流動(dòng)巴士等附加服務(wù)。很多措施確實(shí)給老百姓帶來(lái)了實(shí)惠，得到了老百姓的認(rèn)可。調(diào)研了解到，老百姓對(duì)醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的滿(mǎn)意程度明顯提高。

我們調(diào)研發(fā)現(xiàn)，一些醫(yī)生會(huì)詢(xún)問(wèn)一下病人帶的錢(qián)是否夠，如果錢(qián)帶得不多，就少開(kāi)

一些藥品，請(qǐng)病人過(guò)段時(shí)間帶錢(qián)了再來(lái)，而且可以把病人以后開(kāi)藥的方子一起給病人，下次來(lái)就可以直接開(kāi)藥而不用掛號(hào)和就診。這一方面體現(xiàn)了醫(yī)院更為病人著想了，另一方面，這也可能是平均門(mén)診費(fèi)用下降的一個(gè)原因，病人分多次就診，每次的費(fèi)用下降了。

值得注意的是，無(wú)論營(yíng)利性醫(yī)院，還是非營(yíng)利性醫(yī)院，都存在著很強(qiáng)的贏利動(dòng)機(jī)和能力。同時(shí)，目前衛(wèi)生改革政策的不穩(wěn)定，加劇了投資者要求短期迅速收回投資的逐利行為。因此，幾乎所有的醫(yī)療機(jī)構(gòu)投資者首先考慮的都是在當(dāng)前市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)和監(jiān)管條件下努力迅速收回投資。據(jù)沭陽(yáng)某醫(yī)院院長(zhǎng)稱(chēng)，現(xiàn)在醫(yī)院的利潤(rùn)率一般都在50％以上，所以說(shuō)投資醫(yī)院一般兩年就能收回投資。

過(guò)度的逐利動(dòng)機(jī)，使大多數(shù)醫(yī)院都對(duì)醫(yī)務(wù)人員仍然采取根據(jù)科室業(yè)績(jī)來(lái)付酬的激勵(lì)政策。據(jù)我們采訪(fǎng)所得，醫(yī)院會(huì)采用各種方式獲得醫(yī)療保險(xiǎn)和農(nóng)村合作醫(yī)療的定點(diǎn)資格；會(huì)付給村醫(yī)和基層的醫(yī)生回扣以望其推薦病人，并且回扣有攀升的趨勢(shì)。一位當(dāng)?shù)氐拇遽t(yī)說(shuō)，如果介紹一個(gè)病人，骨科醫(yī)院將給他10％的回扣；醫(yī)院會(huì)付給出租車(chē)司機(jī)和急救中心報(bào)酬以獲得病人。

（四）醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)性增加，收入也增加

改革理順了醫(yī)院的用人機(jī)制，醫(yī)院可以對(duì)員工進(jìn)行優(yōu)勝劣汰。競(jìng)爭(zhēng)壓力下的醫(yī)院需要有優(yōu)秀的醫(yī)務(wù)人員來(lái)吸引病人，醫(yī)院之間“挖醫(yī)生”的競(jìng)爭(zhēng)非常激烈。醫(yī)務(wù)人員的流動(dòng)更加自由，尤其是水平較高的醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)院之間的流動(dòng)非常頻繁。很多醫(yī)生今天培訓(xùn)回來(lái)，評(píng)上職稱(chēng)，明天就“跳槽”。

為了留住和吸引優(yōu)秀醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)院必須改變內(nèi)部分配和激勵(lì)機(jī)制，提高醫(yī)務(wù)人員的收入。根據(jù)我們的調(diào)研，宿遷的醫(yī)生的平均月工資由原來(lái)的2000元上升到3000至4000元,醫(yī)院內(nèi)部拉開(kāi)了收入差距，技術(shù)好的醫(yī)生、主任醫(yī)師和擁有股份的醫(yī)生有更高的收入，一般醫(yī)生收入差些，醫(yī)院的護(hù)士和后勤工作人員在私有化后工資很低，從原來(lái)的1000多元降到了500至600元。

值得注意的是，在收入增加的過(guò)程中，歸屬感成為很多醫(yī)務(wù)人員更關(guān)注的回報(bào)。從改制后的效果來(lái)看，醫(yī)生持股的醫(yī)院發(fā)展相對(duì)更為穩(wěn)定，也更能夠獲得老百姓的認(rèn)同。我們調(diào)研走訪(fǎng)了沭陽(yáng)某醫(yī)院，這是一家拍賣(mài)給私人資本的醫(yī)院。一位退休后留用的老醫(yī)生告訴我們，原來(lái)在醫(yī)院工作很有歸屬感，但是改制后，工作就是打工了。隔天晚上，剛好有十多位醫(yī)務(wù)人員集體辭職去另一家新建的醫(yī)院，主要原因，是那家醫(yī)院給他們股份。

（五）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目迅速增加

競(jìng)爭(zhēng)壓力促使醫(yī)院引進(jìn)醫(yī)療專(zhuān)家和先進(jìn)的設(shè)備，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。醫(yī)改后，宿遷地區(qū)的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加了200多項(xiàng)，很多復(fù)雜的手術(shù)也可以在宿遷實(shí)施。這在一定程度上方便了老百姓的就醫(yī)。

值得注意的是，宿遷地區(qū)的醫(yī)療設(shè)備有過(guò)度發(fā)展的傾向，醫(yī)療服務(wù)往利潤(rùn)高的項(xiàng)目過(guò)度擴(kuò)張過(guò)程中，醫(yī)務(wù)人員技術(shù)水平等軟件的發(fā)展還沒(méi)有跟上。根據(jù)我們的調(diào)研，不少檢查的操作都不符合規(guī)范，也有一些醫(yī)院違規(guī)實(shí)施手術(shù)的現(xiàn)象。如沭陽(yáng)某一級(jí)醫(yī)院，居然也做胃癌手術(shù)，主治醫(yī)生是原鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生，衛(wèi)校畢業(yè)。

（六）掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格和藥品單價(jià)穩(wěn)中有降

競(jìng)爭(zhēng)的壓力促使醫(yī)院降低了掛號(hào)費(fèi)、單項(xiàng)檢查價(jià)格、藥品單價(jià)。幾乎所有醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)都很低，有的醫(yī)院掛一個(gè)號(hào)可以看多個(gè)科室，有的醫(yī)院甚至都不用掛號(hào)。一些基本

醫(yī)療和常規(guī)治療形成了競(jìng)爭(zhēng)，不少常規(guī)醫(yī)療服務(wù)的單項(xiàng)收費(fèi)也降低了，比如CT價(jià)格由300多元降到了100多元；B超由100多元降到了60多元。

由于放開(kāi)了藥店的開(kāi)辦，醫(yī)院不僅面臨醫(yī)院間的競(jìng)爭(zhēng)，還面臨和藥店的競(jìng)爭(zhēng)，一般醫(yī)院的門(mén)口就會(huì)有藥店，大的醫(yī)院的周邊都會(huì)開(kāi)好幾家藥店，因此，醫(yī)院的藥品單價(jià)確實(shí)也有所下降，一些常見(jiàn)的低價(jià)藥品也重新出現(xiàn)。

醫(yī)衛(wèi)核心問(wèn)題并未解決，同時(shí)一些新問(wèn)題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒(méi)有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲

從以上現(xiàn)象看，醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加了，競(jìng)爭(zhēng)加強(qiáng)了，老百姓看病確實(shí)有了更多的選擇，也確實(shí)感受到醫(yī)院服務(wù)態(tài)度的改善。同時(shí)，醫(yī)院的掛號(hào)費(fèi)減免了，單項(xiàng)檢查的收費(fèi)和藥品的單價(jià)也確實(shí)穩(wěn)中有降。那幺，能不能說(shuō)這次醫(yī)改后老百姓獲得了便利、優(yōu)質(zhì)、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)？

1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。

宿遷衛(wèi)生局提供的數(shù)據(jù)表明：1999年與2005年比較，人均門(mén)診費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了8．3％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了25％。每病床日收費(fèi)市縣級(jí)醫(yī)院下降了10％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了15.5％。出院者平均醫(yī)藥費(fèi)用市縣級(jí)醫(yī)院下降了1．0％，鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院下降了13.5％。在與宿遷衛(wèi)生局官員的交流中，他們也承認(rèn)這些數(shù)字可能不可靠，因?yàn)槟壳皼](méi)有好的統(tǒng)計(jì)方法。

即使這些數(shù)據(jù)無(wú)誤，在上述價(jià)格下降的同時(shí)，不僅沒(méi)有一家醫(yī)院破產(chǎn)，反而許多醫(yī)院的收入大幅度上升。例如，報(bào)載宿遷市人民醫(yī)院2004年收入9000多萬(wàn)元，而2005年上半年，醫(yī)院的收入就達(dá)到6500萬(wàn)元；“沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院??光是一個(gè)骨科的進(jìn)賬，就從180萬(wàn)元增長(zhǎng)到720萬(wàn)元”；仁慈醫(yī)院的一位科主任也告訴我們，蓋新大樓的3000萬(wàn)元貸款，3年時(shí)間就掙了回來(lái)。而且，直到目前為止，新的醫(yī)院還在宿遷不斷地落戶(hù)，如果沒(méi)有較高的利潤(rùn)率，不可能出現(xiàn)這樣的趨勢(shì)。

人均門(mén)診費(fèi)用、住院費(fèi)用下降，而醫(yī)院數(shù)量卻迅速增加、醫(yī)院收入也迅速增加。如果數(shù)據(jù)無(wú)誤，那幺醫(yī)療需求一定大幅度地持續(xù)增長(zhǎng)。宿遷地處蘇北，相對(duì)封閉，人口規(guī)模相對(duì)穩(wěn)定，外來(lái)就診人數(shù)不是很多，醫(yī)療需求不可能如此持續(xù)大規(guī)模地增加。醫(yī)療費(fèi)用到底是貴了還是便宜了？

2．理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有其自身規(guī)律，第一個(gè)就是供需雙方信息嚴(yán)重不對(duì)稱(chēng)，供方處于天然的壟斷地位，是一個(gè)強(qiáng)賣(mài)的市場(chǎng)。如果供方有過(guò)多的贏利動(dòng)機(jī)，醫(yī)院總是有辦法通過(guò)一些手段來(lái)獲取足夠的收益，如能夠誘導(dǎo)需求，病患的利益就會(huì)受損。

理論上，“價(jià)格降低”和“費(fèi)用降低”是兩個(gè)概念。事實(shí)上，目前我國(guó)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和一些藥品價(jià)格是國(guó)家控制的，老百姓感受到的“看病貴”主要指的是醫(yī)療費(fèi)用，是價(jià)格和數(shù)量的乘積。

老百姓最能夠觀察和比較的是價(jià)格信息。醫(yī)院通過(guò)降低單項(xiàng)價(jià)格來(lái)吸引病人，而對(duì)于“量”，基本只能聽(tīng)從醫(yī)生的安排。限制得了“價(jià)”，限制不了“量”，老百姓的醫(yī)療支出總額還是不斷高漲。

第二，就是在競(jìng)爭(zhēng)的醫(yī)療市場(chǎng)上，會(huì)出現(xiàn)“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”。理論和實(shí)踐都表明，由于醫(yī)患之間存在嚴(yán)重的信息不對(duì)稱(chēng)，患者缺乏搜尋最低價(jià)格的能力，患者通常選擇品牌醫(yī)院、選擇名醫(yī)和高新設(shè)備。因此，醫(yī)院之間的競(jìng)爭(zhēng)主要不是表現(xiàn)在價(jià)格的競(jìng)爭(zhēng)，而是

醫(yī)生技術(shù)、設(shè)備之間的所謂“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”，這將導(dǎo)致整個(gè)醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因?yàn)檫@些高新技術(shù)、先進(jìn)設(shè)施往往是過(guò)剩的、不必要的。羊毛出在羊身上，醫(yī)院的新大樓、新設(shè)備、挖人才的不菲費(fèi)用，最終早晚要由患者來(lái)承擔(dān)。

醫(yī)衛(wèi)核心問(wèn)題并未解決，同時(shí)一些新問(wèn)題產(chǎn)生

（一）“看病貴”并沒(méi)有解決——引入市場(chǎng)機(jī)制后醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲

1．?dāng)?shù)字悖論：醫(yī)療費(fèi)用貴了還是便宜了。

2．理論分析：發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制，不能回避醫(yī)衛(wèi)領(lǐng)域自身規(guī)律。（以上報(bào)告內(nèi)容見(jiàn)6月22日本版）

3.現(xiàn)實(shí)情況——符合理論推斷，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲。

（1）醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重。

宿遷的醫(yī)改已經(jīng)很明顯出現(xiàn)了“醫(yī)療裝備競(jìng)賽”的趨勢(shì)，各醫(yī)院都努力擴(kuò)大規(guī)模，紛紛上馬高精尖設(shè)備。規(guī)模稍微大一點(diǎn)的醫(yī)院就配備彩超、CT、核磁共振等，甚至一些一級(jí)醫(yī)院也購(gòu)置了CT，而電子胃鏡、全自動(dòng)生化儀等醫(yī)療設(shè)備在一級(jí)醫(yī)院已是常見(jiàn)設(shè)備了。

走進(jìn)宿遷的各類(lèi)醫(yī)院，一進(jìn)門(mén)就能看到醫(yī)院擁有的各種醫(yī)療設(shè)備和檢查項(xiàng)目圖文并茂的介紹。沭陽(yáng)縣平安醫(yī)院是一家一級(jí)醫(yī)院，診療室和病房設(shè)施都非常簡(jiǎn)陋，廁所都是墻邊搭建的簡(jiǎn)易棚，但該院門(mén)診大廳里就豎立著CT、電子胃鏡等設(shè)備的介紹牌，張貼了34頁(yè)該院治療項(xiàng)目?jī)r(jià)目表。

沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院和仁慈醫(yī)院在上項(xiàng)目、上設(shè)備、上硬件、挖人才上相互較量。仁慈醫(yī)院建起了10層高的新就診大樓，總投入達(dá)3000多萬(wàn)元，逼得沭陽(yáng)縣中醫(yī)院以1000萬(wàn)元加大投入，縣中醫(yī)院正在籌建19層的綜合大樓，還計(jì)劃引進(jìn)若干高頻率核磁共振等先進(jìn)設(shè)備。

當(dāng)前，我國(guó)的許多衛(wèi)生設(shè)施和設(shè)備是超前于經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的，高新技術(shù)的濫用是推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用上升的重要原因。宿遷這樣的貧困地區(qū)最缺乏的并不是高新技術(shù)設(shè)備，而是大量低成本、有效的服務(wù)。

（2）醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)。

和其它地區(qū)相比，宿遷的醫(yī)院開(kāi)大處方問(wèn)題得到了一定的緩解，據(jù)一些院長(zhǎng)介紹，現(xiàn)在門(mén)診的利潤(rùn)已經(jīng)比較薄，收入主要靠檢查和手術(shù)。但卻出現(xiàn)了很多不正常的現(xiàn)象，形成了醫(yī)療費(fèi)用的另一種扭曲：

第一，醫(yī)生更多要求病人接受各種醫(yī)療檢查。我們?nèi)ヒ恍┽t(yī)院就診看頭疼或腿疼，幾乎所有醫(yī)院都要求做CT；去一些醫(yī)院看胃病，大多數(shù)醫(yī)生都說(shuō)要做胃鏡；我們看病時(shí)遇到的患者中也有很多人做了胃鏡等檢查。某醫(yī)院是當(dāng)?shù)乩习傩湛诒詈玫尼t(yī)院，即使這樣的醫(yī)院，該院院長(zhǎng)介紹說(shuō)每天500多門(mén)診病人，有近100人次的CT檢查，15人次的胃鏡檢查（500個(gè)門(mén)診病人中看消化內(nèi)科的病人并不多），這遠(yuǎn)比北京等城市醫(yī)院的比例高。

第二，不需要開(kāi)刀的疾病讓病人開(kāi)刀。一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。

第三，不嚴(yán)重的疾病故意說(shuō)得很重。一位50多歲的農(nóng)村婦女手腕骨折，醫(yī)生極力推薦該患者換人工關(guān)節(jié)，并稱(chēng)52歲婦女已到更年期，骨頭停止生長(zhǎng)，骨折已無(wú)法恢復(fù)，必須換人工關(guān)節(jié)。這是我們?cè)谒捱w某醫(yī)院（最好的醫(yī)院之一）就診時(shí)親眼所見(jiàn)。

更令人擔(dān)憂(yōu)的是宿遷地區(qū)大部分是農(nóng)村居民，他們的醫(yī)療知識(shí)很少，醫(yī)生更容易誘導(dǎo)這些病人。

（3）當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局的解釋驗(yàn)證了調(diào)研情況和分析。

宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為醫(yī)院收入增加的原因有三方面：

一、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目增加，醫(yī)院的收入也就增加。

二、病人結(jié)構(gòu)調(diào)整。醫(yī)改后有些大病能治、手術(shù)能做了，而治大病的回報(bào)率比治小病高，手術(shù)的回報(bào)率比門(mén)診高。

三、病人總量增加。一些外流病人被吸引回來(lái)。這些都驗(yàn)證了我們調(diào)研和分析的結(jié)果，現(xiàn)在醫(yī)院確實(shí)通過(guò)擴(kuò)張檢查、手術(shù)等方式增加收入。

對(duì)于數(shù)據(jù)的真實(shí)性，宿遷衛(wèi)生局官員認(rèn)為這些數(shù)據(jù)都是各醫(yī)院上報(bào)的，如果有水分，收入數(shù)據(jù)也只可能是報(bào)低了，而不是報(bào)高，否則醫(yī)院要交更多的稅，醫(yī)院沒(méi)有報(bào)高的積極性。

同樣的邏輯，我們也有理由相信，如此數(shù)據(jù)收集制度下，醫(yī)院有低報(bào)平均門(mén)診費(fèi)用和平均住院費(fèi)用的積極性，因?yàn)檫@些指標(biāo)是政府評(píng)價(jià)醫(yī)院的關(guān)鍵指標(biāo)。

4．醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其它方式表現(xiàn)出來(lái)。

私立醫(yī)院的內(nèi)部管理機(jī)制靈活，股東以利潤(rùn)為主要目標(biāo)，固然會(huì)通過(guò)提高醫(yī)生待遇激勵(lì)醫(yī)生，并約束醫(yī)生個(gè)人收取紅包的行為。但是關(guān)鍵在于醫(yī)院作為一個(gè)整體，其贏利的動(dòng)機(jī)并未改變，反而得到了加強(qiáng)——建立在股份制基礎(chǔ)上的醫(yī)院，如果不以利潤(rùn)最大化為目標(biāo)就無(wú)法生存。

所以，雖然消滅了醫(yī)生個(gè)人收紅包、收回扣的問(wèn)題，但是這部分利益并沒(méi)有回到患

者手里，而是集中到了醫(yī)院股東的手里。只是紅包從地下轉(zhuǎn)到了地上，從醫(yī)生收紅包變成了股東分紅。

解決“紅包問(wèn)題”的途徑是使醫(yī)院不再有贏利動(dòng)機(jī)。只要這一點(diǎn)不改變，紅包和回扣還會(huì)以其它方式表現(xiàn)出來(lái)。

我們?cè)诳疾熘袕V泛發(fā)現(xiàn)了類(lèi)似的現(xiàn)象。根據(jù)對(duì)醫(yī)生的訪(fǎng)談，無(wú)論是原來(lái)的公立醫(yī)院（如人民醫(yī)院），還是新建的民營(yíng)醫(yī)院（如仁慈醫(yī)院），都存在著醫(yī)生開(kāi)藥和開(kāi)檢查提成的行為。這和我們的預(yù)測(cè)是一致的。

某醫(yī)院的一位科主任告訴我們，開(kāi)藥、手術(shù)、檢查，包括開(kāi)CT、B超檢查單等，醫(yī)生都有提成。某衛(wèi)生院的營(yíng)業(yè)額是有指標(biāo)的，兩個(gè)有處方權(quán)的醫(yī)生，每人要完成5000元的指標(biāo)，如果完不成，則連最基本的工資也拿不到。正如某醫(yī)院院長(zhǎng)所說(shuō)，他直接掌控藥品采購(gòu)，對(duì)進(jìn)價(jià)的控制毋庸多言。這種機(jī)制決定了醫(yī)生完全有動(dòng)力、也有能力把進(jìn)藥的價(jià)格壓低，以便醫(yī)院獲得更大的利潤(rùn)，但是卻未必有為病人降低價(jià)格的動(dòng)力。

5．老百姓的感受——“在醫(yī)院錢(qián)就像紙一樣”。

根據(jù)我們對(duì)當(dāng)?shù)鼐用竦脑L(fǎng)談，他們對(duì)“看病難”的感覺(jué)不強(qiáng)烈，但總體感覺(jué)還是貴。在一家醫(yī)院，我們?cè)儐?wèn)一位農(nóng)村老年患者，老人的回答是：“在醫(yī)院錢(qián)就像紙一樣！”

（二）區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破

我國(guó)原有的覆蓋城鄉(xiāng)的三級(jí)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，初衷是為了通過(guò)轉(zhuǎn)診體系有效配置醫(yī)療資源，防止病人的趨高傾向。

宿遷在鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒(méi)有進(jìn)行任何區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度供給，必定誘導(dǎo)過(guò)度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競(jìng)爭(zhēng)，功能沒(méi)有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和無(wú)效率。

在贏利的動(dòng)機(jī)下，只要具備條件，各級(jí)醫(yī)院都在競(jìng)相購(gòu)買(mǎi)設(shè)備，做大手術(shù)。同時(shí)，病人不管是什幺病，來(lái)到哪一家醫(yī)院都能看，而醫(yī)院之間“老死不相往來(lái)”，根本沒(méi)有轉(zhuǎn)診的動(dòng)力。其結(jié)果是最優(yōu)秀的醫(yī)療資源并沒(méi)有為最需要的人服務(wù)，造成醫(yī)療資源配置的無(wú)效率。

當(dāng)?shù)刭|(zhì)量最好、技術(shù)力量最強(qiáng)的人民醫(yī)院還是大量看普通門(mén)診，而不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也開(kāi)始購(gòu)進(jìn)CT等設(shè)備，做大手術(shù)了。例如新河鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，除了胃切除、闌尾炎這樣的手術(shù)可以做，也開(kāi)設(shè)了脾臟縫補(bǔ)、腎結(jié)石手術(shù)、心肌梗死搶救等高難項(xiàng)目。

另一方面，各級(jí)醫(yī)院都不惜成本爭(zhēng)取病人，醫(yī)院廣告鋪天蓋地，一些醫(yī)院通過(guò)回扣等手段爭(zhēng)奪病人。不少社區(qū)醫(yī)生手里有一張沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院發(fā)的“會(huì)員證”，如果社區(qū)醫(yī)生介紹一位門(mén)診病人去沭陽(yáng)縣人民醫(yī)院，可以獲得100元回扣；病人住院回扣是手術(shù)費(fèi)用的10％。還有醫(yī)生告訴我們，醫(yī)院靠鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生室醫(yī)生推薦病員，然后給他們回扣。這種回扣甚至成了村衛(wèi)生室醫(yī)生收入的重要來(lái)源，人為地增加了醫(yī)療成本，加重病人負(fù)擔(dān)。

區(qū)域規(guī)劃缺乏的另一個(gè)表現(xiàn)就是中西醫(yī)醫(yī)療格局被打破。由于中醫(yī)沒(méi)有很多檢查和手術(shù)，而且中藥價(jià)格較低，完全靠市場(chǎng)生存的當(dāng)?shù)刂嗅t(yī)進(jìn)一步萎縮。

（三）對(duì)鄉(xiāng)村醫(yī)療的打擊始料不及：基層醫(yī)療削弱

1．鄉(xiāng)醫(yī)進(jìn)城，村醫(yī)進(jìn)鄉(xiāng)，削弱了農(nóng)村基層醫(yī)療隊(duì)伍力量。

急速增加的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時(shí)造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問(wèn)題。

醫(yī)院數(shù)量快速增加，市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員需求隨之增加，而宿遷地區(qū)短期內(nèi)很難吸引到很多外來(lái)的醫(yī)務(wù)人員?，F(xiàn)在醫(yī)生的流動(dòng)方向是，“農(nóng)村的好醫(yī)生進(jìn)城市，國(guó)有醫(yī)院的好醫(yī)生出去合伙開(kāi)醫(yī)院”。新醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員來(lái)源多是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，有些甚至是無(wú)照醫(yī)生。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)始吸收一些原來(lái)的村醫(yī)。

這一方面使得農(nóng)村或者社區(qū)的基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量削弱；另一方面如果監(jiān)管力度不足，一些新興醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量無(wú)法保證。據(jù)調(diào)查，許多私立醫(yī)院以“外來(lái)專(zhuān)家門(mén)診”招攬患者，但名不副實(shí)。這不是個(gè)別現(xiàn)象，而是市區(qū)新興醫(yī)院（數(shù)十家）的普遍現(xiàn)象。

2．鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院（室）醫(yī)療水平下降。

改革后，鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村衛(wèi)生院均被個(gè)人買(mǎi)走。由于只要有錢(qián)就可以買(mǎi)醫(yī)院，使得許多這一層次醫(yī)院的老板都是有錢(qián)而根本不懂醫(yī)療的人。加上市場(chǎng)化的醫(yī)療環(huán)境放寬了對(duì)醫(yī)務(wù)人員流動(dòng)的限制，使許多技術(shù)不錯(cuò)的醫(yī)生不屑于在原來(lái)的醫(yī)院工作，而到城區(qū)新興的醫(yī)院找工作，致使鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的醫(yī)療水平下降，直至不能夠提供一般的醫(yī)療服務(wù)。

一個(gè)案例是，某個(gè)從事屠宰的老板買(mǎi)斷了醫(yī)院后對(duì)醫(yī)務(wù)人員管理生硬，結(jié)果導(dǎo)致醫(yī)務(wù)人員全體辭職。被醫(yī)生自己集資買(mǎi)斷的鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院發(fā)展相對(duì)好，但是這些醫(yī)院所占的比重不大。出現(xiàn)了農(nóng)村病人在村衛(wèi)生室看一下病后就直接到市區(qū)醫(yī)院就診的情況。

（四）醫(yī)院對(duì)醫(yī)生培養(yǎng)積極性不高，高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展持續(xù)性不足

醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動(dòng)力，高水平醫(yī)療隊(duì)伍

發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時(shí)可以跳槽，這使得各個(gè)醫(yī)院寧可“搶人”而不“育人”，不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，以防培養(yǎng)好后立馬走人。醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。

（五）政府不再辦醫(yī)，但政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管不力，并面臨新問(wèn)題

政府職能轉(zhuǎn)變，第一個(gè)關(guān)鍵是要實(shí)現(xiàn)政府變“辦醫(yī)院”為“管醫(yī)院”。政府辦醫(yī)的狀況已經(jīng)得到了根本的改變，但是根據(jù)調(diào)研的情況，政府對(duì)醫(yī)療的監(jiān)管急需加強(qiáng)。

1．醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。

宿遷在大力鼓勵(lì)社會(huì)資本進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的同時(shí)，降低了醫(yī)院準(zhǔn)入的門(mén)檻，不利于醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的保證。醫(yī)院的資質(zhì)關(guān)系人民群眾生命安全，醫(yī)療行業(yè)的管理具有相當(dāng)?shù)膶?zhuān)業(yè)性，對(duì)醫(yī)院的審批不僅應(yīng)當(dāng)看重資產(chǎn)，更應(yīng)當(dāng)看重管理的經(jīng)驗(yàn)和資質(zhì)。

由于審批手續(xù)簡(jiǎn)單，只要有錢(qián)，任何人都可以申辦醫(yī)院，政府目前更看重資產(chǎn)，而不是資質(zhì)。在實(shí)際操作上，醫(yī)療機(jī)構(gòu)準(zhǔn)入的審批權(quán)實(shí)際在市長(zhǎng)、縣長(zhǎng)手中，而不在衛(wèi)生行政部門(mén)。

根據(jù)我們對(duì)相關(guān)人員的訪(fǎng)談，辦醫(yī)院需要交給政府一筆錢(qián)。由于政府審批醫(yī)院的級(jí)別不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)也不一樣，而新辦的醫(yī)院千方百計(jì)地想得到高級(jí)別的審批，所以政府通過(guò)這種權(quán)力斂財(cái)，也導(dǎo)致了一些名不副實(shí)的二級(jí)醫(yī)院出現(xiàn)。

2．行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足。

政府對(duì)民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)管到底管什幺，怎幺管，目前還是探索中的問(wèn)題。江蘇省衛(wèi)生廳和宿遷衛(wèi)生局的相關(guān)人員都提到，目前還沒(méi)有明確的法律規(guī)定。因此在監(jiān)管過(guò)程中主要采用獎(jiǎng)勵(lì)和懲罰等經(jīng)濟(jì)手段。由于監(jiān)管不足，報(bào)告前文提到一些一級(jí)醫(yī)院違反相關(guān)醫(yī)療規(guī)定執(zhí)行大手術(shù)；過(guò)度醫(yī)療、檢查和手術(shù)；藥品以次充好；使用不正規(guī)的藥品，甚至三無(wú)藥品；能很快治愈的疾病用藥劑量不足，延長(zhǎng)治療期等現(xiàn)象十分普遍。

3．財(cái)務(wù)監(jiān)管不足，非營(yíng)利性醫(yī)院的贏利行為。

宿遷所有醫(yī)院都進(jìn)行了改制，而且主要是轉(zhuǎn)為民營(yíng)，很多醫(yī)院還申報(bào)了非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)。但是調(diào)研發(fā)現(xiàn)，這些非營(yíng)利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)還是實(shí)行了分紅。

轉(zhuǎn)制后，衛(wèi)生部門(mén)基本上無(wú)法掌握醫(yī)院經(jīng)營(yíng)的數(shù)據(jù)，醫(yī)院上報(bào)什幺就是什幺，醫(yī)院會(huì)傾向于上報(bào)有利于自身的數(shù)據(jù)，以非營(yíng)利性的名義贏利。

4．與上級(jí)主管部門(mén)的協(xié)調(diào)機(jī)制不暢。

醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有一個(gè)自上而下的管理體系，改革后，如何使得新的機(jī)制能夠與各級(jí)衛(wèi)生主管部門(mén)相銜接，也是宿遷醫(yī)改還沒(méi)有解決好的問(wèn)題。

公共衛(wèi)生投入的長(zhǎng)效機(jī)制沒(méi)有建立

政府轉(zhuǎn)變職能的第二個(gè)關(guān)鍵是實(shí)現(xiàn)政府承擔(dān)公共衛(wèi)生建設(shè)。按照醫(yī)改的設(shè)計(jì)，通過(guò)醫(yī)療資產(chǎn)產(chǎn)權(quán)置換取得的資金投入公共衛(wèi)生。政府承擔(dān)公共衛(wèi)生是完全正確的改革方向，但目前需要有機(jī)制來(lái)保障政府做到這一點(diǎn)。

1．醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開(kāi)始了市場(chǎng)化運(yùn)作。

市級(jí)醫(yī)院產(chǎn)權(quán)置換的資金主要投入了五大中心的大樓建設(shè)。下屬縣級(jí)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也是采用了同樣的方式。這些建筑的規(guī)模在當(dāng)?shù)囟际且涣鞯摹?/p>

將醫(yī)療資產(chǎn)置換籌集到的資金作為公共衛(wèi)生的投入，沒(méi)有持續(xù)性。賣(mài)醫(yī)院只能賣(mài)一次，是“存量”，而公共衛(wèi)生投入常年都需要，是“流量”。用“存量”補(bǔ)充“流量”是不可持續(xù)的。一旦資產(chǎn)置換的資金花完，公共衛(wèi)生的投入又難以保障。實(shí)際上，新設(shè)置的五大中心基本沒(méi)有發(fā)揮太大的作用。

我們?cè)谡{(diào)研中了解到，五大中心也開(kāi)始利用市場(chǎng)化的運(yùn)作。120急救系統(tǒng)采取會(huì)員制，挑選一些醫(yī)院進(jìn)入120系統(tǒng)，每年交納會(huì)員費(fèi)50萬(wàn)元，醫(yī)院自己準(zhǔn)備急救車(chē)輛。政府確實(shí)減少了負(fù)擔(dān)，但是這就破壞了急救系統(tǒng)的急救原則，醫(yī)院更愿把有支付能力的病人拉到自己的醫(yī)院。疾控中心將大樓出租，建立一個(gè)體檢中心；婦幼保健中心也將建立婦產(chǎn)醫(yī)院，托管給上海婦保醫(yī)院；血液中心（中心血站）變?yōu)橛扇罕娏x務(wù)獻(xiàn)血后，血站賣(mài)血給醫(yī)院，少部分錢(qián)上交政府，余下留用。

2．基層的公共衛(wèi)生仍然投入不足。

政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足，管理不規(guī)范。我們?cè)阢痍?yáng)縣一社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心了解到，理應(yīng)由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心承擔(dān)的公共衛(wèi)生職能，政府并不給補(bǔ)貼，計(jì)劃免疫全靠群眾自愿。由于現(xiàn)在醫(yī)患關(guān)系比較緊張，給小孩打針風(fēng)險(xiǎn)較大，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心也沒(méi)有動(dòng)力提供這些服務(wù)。

顏集鎮(zhèn)衛(wèi)生院周?chē)木用窀嬖V我們，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)際也是私人承包了，現(xiàn)在衛(wèi)生院的惟一職責(zé)是接種疫苗。但是對(duì)于國(guó)家規(guī)定免費(fèi)的兒童計(jì)劃免疫疫苗，仍然要收費(fèi)，價(jià)格是每人100元，兒童服糖丸也仍然要收兩元錢(qián)。宿遷醫(yī)療系統(tǒng)一位不愿透露姓名的官員認(rèn)為，政府是將錢(qián)投到了公共衛(wèi)生服務(wù)中，然而在鄉(xiāng)鎮(zhèn)一級(jí)衛(wèi)生院并沒(méi)有按照改革預(yù)

想的那樣進(jìn)行。

因此，公共衛(wèi)生缺乏長(zhǎng)效的投入機(jī)制。一方面，地方財(cái)政畢竟還不很豐裕；更主要的是，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生主管部門(mén)已經(jīng)把醫(yī)療市場(chǎng)化認(rèn)為是最有效的辦法，甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生事業(yè)也可以依靠市場(chǎng)來(lái)建設(shè)。當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局官員甚至認(rèn)為公共衛(wèi)生并不一定要政府來(lái)辦，只要有人愿意辦，就讓社會(huì)來(lái)辦。但是目前畢竟慈善事業(yè)還沒(méi)有得到很好的發(fā)展，社會(huì)資本辦公共衛(wèi)生也帶著逐利的目標(biāo)。

幾個(gè)理論問(wèn)題的探討

（一）貧困地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生定位和責(zé)任

從上世紀(jì)80年代以來(lái)，我國(guó)財(cái)政體制從高度集中的“統(tǒng)收統(tǒng)支”向分級(jí)分稅財(cái)政體制演變，各級(jí)政府間的支出責(zé)任重新劃分，中央政府將更多的醫(yī)療衛(wèi)生支出職責(zé)交給了地方政府。這與世界上大多數(shù)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)國(guó)家通常由中央政府和省級(jí)政府為主承擔(dān)醫(yī)療衛(wèi)生支出的制度安排相反。上級(jí)政府把衛(wèi)生籌資的責(zé)任轉(zhuǎn)給下級(jí)政府，下級(jí)政府在財(cái)力拮據(jù)的情況下，又把籌資的主要任務(wù)推給了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，實(shí)質(zhì)上是把難題交給了原本就失靈的市場(chǎng)。

在以GDP增長(zhǎng)為政績(jī)指標(biāo)的激勵(lì)機(jī)制下，地方政府只熱衷于GDP、招商引資等指標(biāo)。地方政府搞醫(yī)療衛(wèi)生和教育，尤其是貧困地區(qū)政府，既沒(méi)有積極性，也沒(méi)有能力。這導(dǎo)致地方政府對(duì)一些公立衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助日益減少，或者直接將其變賣(mài)。地方財(cái)政卸包袱的沖動(dòng)，可以說(shuō)是醫(yī)改市場(chǎng)化的重要原因。

因此，解決問(wèn)題的關(guān)鍵，是堅(jiān)持科學(xué)發(fā)展觀，明確政府職責(zé)。中央政府必須通過(guò)有效手段保障全體公民都享有公共衛(wèi)生和最基本的醫(yī)療服務(wù)，明確對(duì)貧困地區(qū)和貧困人口的財(cái)政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。地區(qū)間財(cái)政能力差異的問(wèn)題，應(yīng)通過(guò)強(qiáng)化轉(zhuǎn)移支付來(lái)逐級(jí)解決。

（二）“宿遷模式”解決不了“看病貴”的問(wèn)題

“宿遷模式”把醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)定位為“經(jīng)營(yíng)性行業(yè)”，并認(rèn)為“只要是經(jīng)營(yíng)性的行業(yè)，就可以放到市場(chǎng)上去競(jìng)爭(zhēng)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低價(jià)格，提高質(zhì)量，改善服務(wù)”。我們認(rèn)為這一定位是不準(zhǔn)確的。

由于醫(yī)療行業(yè)存在的不確定性、外部性、壟斷性和信息高度不對(duì)稱(chēng)性等特性，以利潤(rùn)為導(dǎo)向的市場(chǎng)化必然導(dǎo)致醫(yī)療行業(yè)的價(jià)格一路飆升，難以控制。美國(guó)就是典型的例子。

通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)來(lái)控制醫(yī)療價(jià)格的思路，短期內(nèi)可能有效。但長(zhǎng)期來(lái)看，醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)并不能導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格的下降。因?yàn)獒t(yī)院競(jìng)爭(zhēng)的手段主要不是價(jià)格。我們注意到，只要有條件的醫(yī)院都在努力擴(kuò)大規(guī)模、引進(jìn)設(shè)備，連鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院也不滿(mǎn)足于門(mén)診的收入，要提

升檔次、做大手術(shù)。也就是說(shuō)，醫(yī)院的競(jìng)爭(zhēng)主要表現(xiàn)為“非價(jià)格競(jìng)爭(zhēng)”，即醫(yī)院競(jìng)相提供最先進(jìn)的高科技醫(yī)療服務(wù)，提升品牌。理論上，競(jìng)爭(zhēng)的市場(chǎng)上只要供大于求，價(jià)格就可能下降。但是在醫(yī)療市場(chǎng)，如上面的分析，過(guò)剩的供給可以通過(guò)誘導(dǎo)需求來(lái)消化，醫(yī)生可以讓病人多消費(fèi)，其結(jié)果是醫(yī)院服務(wù)量的擴(kuò)張與整體醫(yī)療費(fèi)用的上升，競(jìng)爭(zhēng)愈烈，費(fèi)用愈高。這樣下去，“看病貴”的問(wèn)題只會(huì)愈演愈烈。這點(diǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)與其它消費(fèi)品市場(chǎng)的巨大不同之處，也是當(dāng)前理論和實(shí)踐工作中的薄弱認(rèn)識(shí)點(diǎn)之一。

（三）“引入市場(chǎng)機(jī)制”和“政府主辦醫(yī)院”并不矛盾

“政府主辦醫(yī)療機(jī)構(gòu)”和“引入市場(chǎng)機(jī)制”兩者完全可以結(jié)合起來(lái)，同時(shí)結(jié)合市場(chǎng)和政府干預(yù)兩者的優(yōu)點(diǎn)，建立既有政府干預(yù)的公平性和成本可控性，又具有市場(chǎng)的高效性和靈敏性的制度。

我們?cè)谡{(diào)研中發(fā)現(xiàn)，老百姓對(duì)宿遷人民醫(yī)院（過(guò)去是當(dāng)?shù)刈詈玫墓⑨t(yī)院）比較信任，只要是有經(jīng)濟(jì)能力的或者是大病都會(huì)去人民醫(yī)院，盡管原人民醫(yī)院的醫(yī)生有一定的流失，但老百姓對(duì)政府醫(yī)院的信任還是比對(duì)其它醫(yī)院強(qiáng)。

我們與醫(yī)院院長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)人員的交流中也發(fā)現(xiàn)，醫(yī)院所有制并不是醫(yī)院經(jīng)營(yíng)績(jī)效的關(guān)鍵，醫(yī)院院長(zhǎng)和內(nèi)部管理是醫(yī)院成功的重要因素。

就我國(guó)的現(xiàn)狀，應(yīng)當(dāng)保留相當(dāng)數(shù)量的公立醫(yī)院，并且由政府嚴(yán)格控制總費(fèi)用。同時(shí)，要改進(jìn)政府對(duì)醫(yī)院的管理機(jī)制，使公立醫(yī)院之間形成競(jìng)爭(zhēng)，但是要徹底消除公立醫(yī)院的贏利動(dòng)機(jī)，使其之間的競(jìng)爭(zhēng)不能是面向利潤(rùn)的競(jìng)爭(zhēng)，而是控制成本、改進(jìn)質(zhì)量的競(jìng)爭(zhēng)。

總結(jié)——宿遷醫(yī)改其實(shí)是被逼出來(lái)的

宿遷的醫(yī)改，通過(guò)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過(guò)引入社會(huì)資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低了掛號(hào)費(fèi)、藥品單價(jià)和檢查項(xiàng)目單價(jià)。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問(wèn)題還沒(méi)有解決。

其原因在于，市場(chǎng)機(jī)制發(fā)揮作用也無(wú)法回避醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的自身規(guī)律。改革后，醫(yī)院贏利動(dòng)機(jī)并未消除，反而得到了加強(qiáng)；過(guò)快地開(kāi)放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，一味追求資源總量的擴(kuò)張，確實(shí)導(dǎo)致了大量不規(guī)范競(jìng)爭(zhēng)行為的存在；由于信息不對(duì)稱(chēng)，醫(yī)院總是可以通過(guò)各種手段來(lái)增加收益，都會(huì)競(jìng)相引進(jìn)專(zhuān)家技術(shù)，購(gòu)置更先進(jìn)的醫(yī)療設(shè)備。

供給的增加導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)、檢查、手術(shù)和藥品過(guò)度使用，結(jié)果是醫(yī)療費(fèi)用快速上漲，不僅僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源，而且還可能危害患者的健康甚至生命，還使得老百姓看病更貴。

雖然政府職能轉(zhuǎn)變了，不再“辦醫(yī)院”了，但是政府“管醫(yī)院”還有待加強(qiáng)，公共衛(wèi)生還沒(méi)有得到很大的加強(qiáng)，尤其是長(zhǎng)效的投入機(jī)制還沒(méi)有形成。一個(gè)客觀原因是宿遷經(jīng)濟(jì)還不豐裕，政府還沒(méi)有非常大的能力投入，更重要的原因是發(fā)展理念的問(wèn)題。

宿遷衛(wèi)生局長(zhǎng)曾對(duì)媒體表示，宿遷醫(yī)改敢以身涉險(xiǎn)，其實(shí)是被逼出來(lái)的。根據(jù)我們的調(diào)研，這種改革方式是沒(méi)有辦法的辦法，并不適合所有的地方。

從長(zhǎng)期來(lái)看，相信如果政府調(diào)整對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對(duì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來(lái)將給當(dāng)?shù)乩习傩仗峁┍憷?、?yōu)質(zhì)的服務(wù)。但是，這種發(fā)展模式完全符合理論和國(guó)際實(shí)踐所體現(xiàn)的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)化，因此也將出現(xiàn)理論和大量國(guó)際實(shí)踐所證實(shí)的結(jié)果——老百姓所承擔(dān)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)將越來(lái)越重。

第四篇：醫(yī)改中期評(píng)估工作方案

《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》

中期評(píng)估工作方案 國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室 2011年1月27日

按照國(guó)務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一部署，對(duì)《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）》（國(guó)發(fā)[2009]12號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《實(shí)施方案》）的實(shí)施進(jìn)展和效果進(jìn)行中期評(píng)估。為組織做好這一工作，現(xiàn)提出如下工作方案。

一、評(píng)估目的

根據(jù)《實(shí)施方案》確定的改革目標(biāo)、重點(diǎn)任務(wù)、政策措施，結(jié)合《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革五項(xiàng)重點(diǎn)改革2009年工作安排》（國(guó)辦函[2009]75號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2009年工作安排》）、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制五項(xiàng)重點(diǎn)改革2010主要工作安排》（國(guó)辦函[2010]67號(hào)，以下簡(jiǎn)稱(chēng)《2010工作安排》），跟蹤分析、評(píng)價(jià)判斷醫(yī)改重點(diǎn)改革任務(wù)的落實(shí)完成情況、取得的成效和存在的問(wèn)題，總結(jié)有益經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行推廣，找出執(zhí)行中的不足予以改進(jìn)，針對(duì)新情況、新問(wèn)題根據(jù)政策環(huán)境變化提出推動(dòng)《實(shí)施方案》順利實(shí)施的對(duì)策，并研究提出做好201醫(yī)改重點(diǎn)工作安排和“十二五”期間醫(yī)改實(shí)施方案編制思路。

二、評(píng)估方法

為全面客觀反映各地醫(yī)改進(jìn)展，擬通過(guò)多層面、多視角、多方式開(kāi)展中期評(píng)估工作，在各方面提交評(píng)估報(bào)告的基礎(chǔ)上，形成總評(píng)估報(bào)告。

（一）內(nèi)部評(píng)估。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦以發(fā)文形式統(tǒng)一部署中期評(píng)估工作（核心指標(biāo)體系一并作為附件印發(fā)）。⑴地方自評(píng)。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組按照要求，制定本地中期評(píng)估方案，對(duì)醫(yī)改實(shí)施方案的落實(shí)情況進(jìn)行自我評(píng)估，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦上報(bào)中期評(píng)估自評(píng)報(bào)告。⑵部門(mén)評(píng)估。建設(shè)基本醫(yī)療保障制度、建立國(guó)家基本藥物制度、健全基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系、基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化、公立醫(yī)院改革試點(diǎn)五項(xiàng)重點(diǎn)改革評(píng)估，按照國(guó)務(wù)院既定的分工分別由國(guó)家發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部牽頭，組織力量進(jìn)行定性和定量地調(diào)查分析，按照要求向國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦提交專(zhuān)項(xiàng)改革評(píng)估報(bào)告。⑶系統(tǒng)評(píng)估。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦組織力量對(duì)各地醫(yī)改進(jìn)行中期評(píng)估調(diào)查和現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)，抽查核實(shí)核心指標(biāo)數(shù)據(jù)，組織力量對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行綜合分析，形成全面的系統(tǒng)評(píng)估報(bào)告。

（二）外部評(píng)估。為增強(qiáng)評(píng)估的客觀性，相互校驗(yàn)內(nèi)外評(píng)估結(jié)果，擬委托第三方對(duì)《實(shí)施方案》的進(jìn)展和效果開(kāi)展2

獨(dú)立平行評(píng)估。第三方評(píng)估報(bào)告將作為國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦起草總評(píng)估報(bào)告的參考。⑴典型地區(qū)評(píng)估。擬委托世界銀行、世界衛(wèi)生組織等國(guó)內(nèi)外研究機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)改進(jìn)展較快的典型地區(qū)進(jìn)行定性和定量相結(jié)合的評(píng)估，以總結(jié)典型經(jīng)驗(yàn)，為進(jìn)一步推廣提供政策建議。（2）滿(mǎn)意度調(diào)查。擬委托第三方，重點(diǎn)對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)意度、居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)滿(mǎn)意度進(jìn)行社會(huì)調(diào)查。

（三）專(zhuān)題研究。擬選取醫(yī)保支付制度改革、基本藥物采購(gòu)機(jī)制、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)綜合改革、公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目實(shí)施效果、流動(dòng)人口醫(yī)療保障等題目，委托第三方進(jìn)行專(zhuān)題研究，以解決難點(diǎn)問(wèn)題，為取得政策突破和進(jìn)一步提高政策效益提供政策建議。

（四）評(píng)估總報(bào)告。在地方自評(píng)、部門(mén)評(píng)估、系統(tǒng)評(píng)估的基礎(chǔ)上，結(jié)合第三方獨(dú)立評(píng)估報(bào)告，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦組織力量撰寫(xiě)評(píng)估總報(bào)告。請(qǐng)專(zhuān)家對(duì)總評(píng)估報(bào)告進(jìn)行論證，提出論證意見(jiàn)?？傇u(píng)估報(bào)告連同專(zhuān)家論證意見(jiàn)一并上報(bào)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組審議。爭(zhēng)取2011年3月底前完成。

三、評(píng)估重點(diǎn)

（一）以“?；?、強(qiáng)基層、建機(jī)制”為中心，對(duì)《實(shí)施方案》提出的23項(xiàng)指標(biāo)、《2009年工作安排》提出的30項(xiàng)指標(biāo)、《2010工作安排》提出的34項(xiàng)指標(biāo)的進(jìn)展情況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)，包括指標(biāo)實(shí)現(xiàn)的進(jìn)度、完成目標(biāo)的趨勢(shì)判斷等。

（二）對(duì)核心指標(biāo)體系提出的26項(xiàng)指標(biāo)的有關(guān)情況進(jìn)行與醫(yī)改實(shí)施前的變化分析，包括取得的成效、存在的問(wèn)題及原因等分析。

（三）對(duì)《實(shí)施方案》推進(jìn)中出現(xiàn)的新情況和新變化進(jìn)行評(píng)估和分析，提出下一步推動(dòng)醫(yī)改的對(duì)策建議，包括是否對(duì)有關(guān)醫(yī)改政策進(jìn)行調(diào)整和完善等。

四、評(píng)估組織與時(shí)間

《實(shí)施方案》中期評(píng)估由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦統(tǒng)一組織實(shí)施。各?。▍^(qū)、市）及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)本省醫(yī)改實(shí)施方案中期評(píng)估的領(lǐng)導(dǎo)、組織實(shí)施、質(zhì)量控制和資料驗(yàn)收、技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)等項(xiàng)工作。樣本縣（市、區(qū)）醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織、實(shí)施本縣（市、區(qū)）醫(yī)改中期評(píng)估的調(diào)查表填報(bào)和質(zhì)量控制工作。中期評(píng)估指標(biāo)數(shù)據(jù)采集的時(shí)間結(jié)點(diǎn)統(tǒng)一要求為2010年12月31日。

五、調(diào)查方法與對(duì)象

中期評(píng)估采用省級(jí)部門(mén)全口徑報(bào)表與縣（區(qū)）抽樣調(diào)查、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)抽樣調(diào)查與滿(mǎn)意度抽樣調(diào)查相結(jié)合，定量調(diào)查與定性調(diào)查相結(jié)合的方法。其中，醫(yī)保部門(mén)調(diào)查表以統(tǒng)籌地區(qū)為基本單位，衛(wèi)生、財(cái)政、民政部門(mén)調(diào)查表以縣（區(qū)、市）為基本單位，全國(guó)范圍內(nèi)抽樣調(diào)查。

滿(mǎn)意度抽樣調(diào)查，由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦統(tǒng)一組織專(zhuān)家設(shè)計(jì)居民對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的滿(mǎn)意度問(wèn)卷、基層醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)改的滿(mǎn)意度問(wèn)卷，確定抽樣調(diào)查方法并進(jìn)行預(yù)評(píng)估測(cè)試。由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)省醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組委托第三方進(jìn)行社會(huì)調(diào)查。

六、評(píng)估調(diào)查的抽樣設(shè)計(jì)

按照第一批實(shí)施國(guó)家基本藥物制度（30%）的時(shí)間分為兩類(lèi)：一類(lèi)是試點(diǎn)縣（區(qū)、市），一類(lèi)為非試點(diǎn)縣（區(qū)、市）；每省從市試點(diǎn)縣（區(qū)、市）中隨機(jī)抽取15個(gè)樣本試點(diǎn)縣（區(qū)、市），填寫(xiě)縣（區(qū)、市）調(diào)查表和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查表，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；從非試點(diǎn)縣（區(qū)、市）中隨機(jī)抽取15個(gè)樣本縣（區(qū)、市），填寫(xiě)縣（區(qū)、市）調(diào)查表。如所抽樣本縣（區(qū)、市）醫(yī)保為地級(jí)統(tǒng)籌，所屬地級(jí)市填寫(xiě)統(tǒng)籌地區(qū)調(diào)查表。

七、評(píng)估質(zhì)量控制

為了保證中期評(píng)估順利開(kāi)展和調(diào)查質(zhì)量，必須對(duì)評(píng)估的每一個(gè)環(huán)節(jié)實(shí)行嚴(yán)格的質(zhì)量控制，并貫穿于評(píng)估的全過(guò)程，包括設(shè)計(jì)階段（含調(diào)查表的設(shè)計(jì)）的質(zhì)量控制、對(duì)調(diào)查員的質(zhì)量控制、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估階段的質(zhì)量控制和資料整理階段的質(zhì)量控制。

（一）評(píng)估方案設(shè)計(jì)、論證和預(yù)評(píng)估

評(píng)估方案設(shè)計(jì)遵循科學(xué)合理可行的原則，圍繞評(píng)估目的對(duì)評(píng)估指標(biāo)進(jìn)行認(rèn)真篩選和清晰解釋。對(duì)評(píng)估和調(diào)查方案進(jìn)行反復(fù)、多方論證并廣泛征求社會(huì)各方及專(zhuān)家的意見(jiàn)。評(píng)估方案設(shè)計(jì)完成后組織開(kāi)展預(yù)評(píng)估活動(dòng)，檢驗(yàn)評(píng)估設(shè)計(jì)的科學(xué)合理性及可行性，進(jìn)一步修改完善調(diào)查表，積累現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估組織實(shí)施的經(jīng)驗(yàn)；各?。▍^(qū)、市）在正式開(kāi)展評(píng)估前也應(yīng)進(jìn)行預(yù)評(píng)估，通過(guò)預(yù)評(píng)估使調(diào)查員熟悉調(diào)查內(nèi)容，做到準(zhǔn)確、完整地填寫(xiě)調(diào)查表格。

（二）評(píng)估人員的培訓(xùn)

擬與世界銀行共同委托衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心，編寫(xiě)評(píng)估指南手冊(cè)，手冊(cè)內(nèi)容包括評(píng)估工作方案、指標(biāo)體系及解釋、調(diào)查設(shè)計(jì)及編碼、抽樣設(shè)計(jì)及方法、各類(lèi)調(diào)查表及填寫(xiě)說(shuō)明、附件（相關(guān)文件）等。同時(shí)，由衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心組織專(zhuān)家編寫(xiě)培訓(xùn)課件、錄制VCD等培訓(xùn)資料，采取逐級(jí)培訓(xùn)的方式開(kāi)展中期評(píng)估的培訓(xùn)工作。培訓(xùn)內(nèi)容包括指標(biāo)體系的邏輯框架和解釋、調(diào)查表的填寫(xiě)和數(shù)據(jù)核查上報(bào)、數(shù)據(jù)分析和評(píng)估方法。培訓(xùn)方式采取集中授課與自我學(xué)習(xí)相結(jié)合的方式，對(duì)省級(jí)醫(yī)改辦、相關(guān)部門(mén)同志和專(zhuān)家代表進(jìn)行集中培訓(xùn)，并發(fā)放課件、VCD、評(píng)估指南電子版至各級(jí)填報(bào)人員。

（三）建立調(diào)查質(zhì)量核查制度

明確調(diào)查人員任務(wù)與職責(zé)分工，提高調(diào)查人員的責(zé)任心6

和積極性，防止由于分工不清和責(zé)任不明造成的扯皮現(xiàn)象。調(diào)查質(zhì)量的核查制度包括：

1、在調(diào)查表填寫(xiě)完畢后，機(jī)構(gòu)填表人員和負(fù)責(zé)人都要對(duì)填寫(xiě)的內(nèi)容進(jìn)行全面的檢查，如有疑問(wèn)應(yīng)詢(xún)問(wèn)核實(shí)，如有錯(cuò)誤要及時(shí)改正，有遺漏項(xiàng)目要及時(shí)補(bǔ)填；

2、每個(gè)縣（區(qū)、市）的調(diào)查指導(dǎo)員要對(duì)每個(gè)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的調(diào)查表逐項(xiàng)進(jìn)行審核，從正式調(diào)查開(kāi)始后的當(dāng)晚就應(yīng)逐日檢查每份調(diào)查表的準(zhǔn)確性和完整性，發(fā)現(xiàn)錯(cuò)漏項(xiàng)時(shí)，要求填表人員應(yīng)在第二天重新詢(xún)問(wèn)予以補(bǔ)充更正，認(rèn)真核實(shí)無(wú)誤后，方可簽字驗(yàn)收；

3、每個(gè)縣（市、區(qū)）設(shè)立質(zhì)量考核小組，在調(diào)查過(guò)程中抽查調(diào)查質(zhì)量，調(diào)查完成后進(jìn)行復(fù)查考核，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)調(diào)查的復(fù)查考核應(yīng)在已完成機(jī)構(gòu)數(shù)中隨機(jī)抽取5％，復(fù)核調(diào)查結(jié)果錄入計(jì)算機(jī)后，觀察復(fù)核調(diào)查與原調(diào)查結(jié)果的符合率；復(fù)查項(xiàng)目與原調(diào)查結(jié)果的符合率要求在95%以上。

4、在現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估過(guò)程中，各?。▍^(qū)、市）要組織專(zhuān)人進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)；

5、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦將組織督導(dǎo)組，分赴各地進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)督導(dǎo)和質(zhì)量考核，并對(duì)數(shù)據(jù)質(zhì)量考核結(jié)果進(jìn)行通報(bào)，與醫(yī)改評(píng)估工作資金分配掛鉤。

八、評(píng)估調(diào)查數(shù)據(jù)上報(bào)及處理 擬會(huì)同我委辦公廳委托有關(guān)軟件公司編制數(shù)據(jù)錄入軟件。數(shù)據(jù)由填報(bào)對(duì)象按照統(tǒng)一提供的錄入軟件負(fù)責(zé)錄入，為了保證數(shù)據(jù)錄入質(zhì)量，采取調(diào)查數(shù)據(jù)兩遍錄入的方式。省（自治區(qū)、直轄市）醫(yī)改辦負(fù)責(zé)收集和審核本?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）的上報(bào)數(shù)據(jù)，審核無(wú)誤后網(wǎng)報(bào)至國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦。由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦統(tǒng)一組織國(guó)家信息中心、衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心和人力資源社會(huì)保障社保中心的統(tǒng)計(jì)專(zhuān)家，對(duì)上報(bào)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理，形成統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫(kù)。各省數(shù)據(jù)返還省醫(yī)改辦，用于地方自評(píng)；分專(zhuān)題數(shù)據(jù)提供部門(mén)和機(jī)構(gòu)用于專(zhuān)題評(píng)估。

九、領(lǐng)導(dǎo)與實(shí)施

中期評(píng)估由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦統(tǒng)一組織，成立中期評(píng)估領(lǐng)導(dǎo)小組、工作組和專(zhuān)家組。領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦孫志剛主任擔(dān)任，發(fā)展改革委、衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部、財(cái)政部分管領(lǐng)導(dǎo)任副組長(zhǎng)，各成員單位相關(guān)司局負(fù)責(zé)同志為領(lǐng)導(dǎo)小組成員。工作組組長(zhǎng)由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦副主任胡祖才同志擔(dān)任，發(fā)展改革委社會(huì)司、衛(wèi)生部政法司、人力資源社會(huì)保障部醫(yī)保司、財(cái)政部社保司負(fù)責(zé)同志任副組長(zhǎng)，成員由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦（發(fā)展改革委）、衛(wèi)生部、人力資源社會(huì)保障部有關(guān)同志以及抽調(diào)部分?。▍^(qū)、市）醫(yī)改辦、物價(jià)系統(tǒng)的精干力量組成，負(fù)責(zé)各?。▍^(qū)、市）中期評(píng)估的現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查實(shí)施、質(zhì)量控制等項(xiàng)工作。評(píng)估專(zhuān)家組由世界銀行、世界衛(wèi)生組織8

等國(guó)際組織、國(guó)內(nèi)研究機(jī)構(gòu)和大學(xué)的著名專(zhuān)家組成，負(fù)責(zé)中期評(píng)估的技術(shù)指導(dǎo)和咨詢(xún)。臨床藥學(xué)專(zhuān)家組由?。▍^(qū)、市）醫(yī)改辦推薦1名臨床藥學(xué)專(zhuān)家組成，互相交流進(jìn)行處方數(shù)據(jù)的核查。各?。▍^(qū)、市）醫(yī)改辦應(yīng)相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)本省的中期評(píng)估的領(lǐng)導(dǎo)、組織實(shí)施、質(zhì)量控制和資料驗(yàn)收等項(xiàng)工作。各縣（市、區(qū)）醫(yī)改辦應(yīng)相應(yīng)成立領(lǐng)導(dǎo)小組，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)、組織調(diào)查填報(bào)員的培訓(xùn)、現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查實(shí)施和調(diào)查表的質(zhì)量控制工作。

十、統(tǒng)一組織輿論宣傳

根據(jù)國(guó)務(wù)院醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組審議通過(guò)的評(píng)估報(bào)告，緊緊圍繞客觀評(píng)價(jià)效果、促進(jìn)醫(yī)改措施完善的目標(biāo)，統(tǒng)一由國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室向社會(huì)公眾披露評(píng)估結(jié)果，并適時(shí)適度地做好相關(guān)宣傳工作，積極引導(dǎo)社會(huì)各界的理解和支持，為繼續(xù)推進(jìn)醫(yī)改營(yíng)造良好的社會(huì)輿論環(huán)境。

第五篇：對(duì)于宿遷醫(yī)改模式成敗得失的評(píng)價(jià)

對(duì)于宿遷醫(yī)改模式成敗得失的評(píng)價(jià)

2000年，宿遷以賣(mài)公立醫(yī)院開(kāi)始衛(wèi)生改革。2003年，該市最大的公立醫(yī)院宿遷市人民醫(yī)院成為民營(yíng)醫(yī)院后，宿遷地區(qū)各個(gè)層次的醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)都已經(jīng)由民間資本購(gòu)買(mǎi)或經(jīng)營(yíng)，政府完全從辦醫(yī)中退出，宿遷成為全國(guó)僅有的全是民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的地級(jí)市。按照當(dāng)時(shí)的說(shuō)法，三分之二的公立醫(yī)院發(fā)不出工資，改民營(yíng)“是被逼出來(lái)的”。在這場(chǎng)轟轟烈烈的運(yùn)動(dòng)中，宿遷地區(qū) 134 家公立醫(yī)院進(jìn)行了產(chǎn)權(quán)制度改革，形成了合伙制、混合所有制、股份制、獨(dú)資等辦醫(yī)主體。

宿遷市進(jìn)行的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，敢想敢干、驚心動(dòng)魄，但是改革思路在某些方面違背了社會(huì)和經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律，尤其是將全面市場(chǎng)化的改革手段用于已被理論和實(shí)踐證明行不通的醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域。所以，目前宿遷市“看病貴”的問(wèn)題沒(méi)有得到解決，潛在醫(yī)療衛(wèi)生問(wèn)題令人擔(dān)憂(yōu)。不同學(xué)者對(duì)于宿遷醫(yī)改的評(píng)價(jià)，成績(jī)的認(rèn)定、存在的問(wèn)題以及發(fā)展建議等方面也都略有差異，莫衷一是，各自持有不同看法。在綜合了各派學(xué)者對(duì)于宿遷醫(yī)改的評(píng)價(jià)之后，本人認(rèn)為宿遷醫(yī)改模式的得失主要有以下幾個(gè)方面。

宿遷醫(yī)改的成就和可取之處主要有：

1.公立醫(yī)院壟斷時(shí)期的許多頑疾得到很好解決。“看病貴”的問(wèn)題有所改進(jìn)，通過(guò)競(jìng)爭(zhēng)降低了原有醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格。開(kāi)放準(zhǔn)入的競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境,加上必要的監(jiān)管,醫(yī)院服務(wù)的品質(zhì)和技術(shù)水平得以提升,服務(wù)項(xiàng)目得以增加,費(fèi)用得到控制,綜合表現(xiàn)就是區(qū)內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的需求量上升,原先外出的醫(yī)療需求回流。醫(yī)院治理有所改善，醫(yī)院、醫(yī)生收入陽(yáng)光化，“收紅包”現(xiàn)象基本消失。

2.醫(yī)院由壟斷向不完全競(jìng)爭(zhēng)轉(zhuǎn)變，醫(yī)院的技術(shù)水平和資產(chǎn)顯著提升。轉(zhuǎn)制后的醫(yī)院普遍增加了投資和設(shè)備擴(kuò)充,而且也表現(xiàn)在新設(shè)醫(yī)院和醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的顯著增加。整合起來(lái),2006年全市醫(yī)療衛(wèi)生資產(chǎn)20.4億元,是改革前2000年初的4.12倍,其中非政府機(jī)構(gòu)的資產(chǎn)13.71億元,占67%。

3.新型公共衛(wèi)生防保體系基本框架已經(jīng)形成，政府與市場(chǎng)開(kāi)始各司其職。政府對(duì)醫(yī)療與公共衛(wèi)生的監(jiān)管理念開(kāi)始轉(zhuǎn)變，經(jīng)濟(jì)與法律手段為主、行政手段為輔。宿遷市賣(mài)掉公立醫(yī)院,既有利于政府集中有限財(cái)力辦公共衛(wèi)生,也讓行政當(dāng)局不當(dāng)運(yùn)動(dòng)員而當(dāng)裁判。

4.政府財(cái)政壓力開(kāi)始下降，公共衛(wèi)生投入大幅度增加，政府在衛(wèi)生領(lǐng)域的職能開(kāi)始正常發(fā)揮。政府盤(pán)活醫(yī)院資產(chǎn)的財(cái)務(wù)收入,悉數(shù)進(jìn)入專(zhuān)項(xiàng)基金,全部用于公共衛(wèi)生的開(kāi)支。宿遷市的衛(wèi)生防保資產(chǎn),已從1999年的4100萬(wàn)元,增加到5.97億元,新建、擴(kuò)建了五大中心,顯著增強(qiáng)了公共衛(wèi)生的基礎(chǔ)設(shè)施。但對(duì)于宿遷醫(yī)改模式，同樣暴露出許多漏洞與不足之處，主要有： 1.改革的技術(shù)保障不足。政府沒(méi)有充分意識(shí)到觀念轉(zhuǎn)變的難度，同時(shí)未能對(duì)醫(yī)務(wù)人員提供充分的保障。醫(yī)務(wù)人員的穩(wěn)定性下降，使得醫(yī)院缺乏培養(yǎng)醫(yī)療技術(shù)人才的動(dòng)力，高水平醫(yī)療隊(duì)伍發(fā)展的持續(xù)性面臨挑戰(zhàn)。同時(shí)由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)不斷增加，醫(yī)生隨時(shí)可以跳槽，醫(yī)院不愿意培養(yǎng)自己的技術(shù)人員，造成醫(yī)療衛(wèi)生人才后繼乏人，醫(yī)療質(zhì)量止步不前。

2.區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃缺乏，三級(jí)醫(yī)療網(wǎng)絡(luò)被打破。宿遷在鼓勵(lì)醫(yī)院競(jìng)爭(zhēng)和引入社會(huì)資本辦醫(yī)的同時(shí)，違背了醫(yī)療衛(wèi)生的特殊性，沒(méi)有進(jìn)行區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃，完全打破了原有的三級(jí)網(wǎng)絡(luò)和轉(zhuǎn)診體系，導(dǎo)致宿遷市醫(yī)療機(jī)構(gòu)過(guò)度供給，必定誘導(dǎo)過(guò)度需求，使老百姓醫(yī)療負(fù)擔(dān)加重；而且，大大小小的醫(yī)院都在相同層次上競(jìng)爭(zhēng)，功能沒(méi)有劃分，導(dǎo)致醫(yī)療資源的浪費(fèi)和無(wú)效率。急速增加的醫(yī)療市場(chǎng)對(duì)醫(yī)務(wù)人員的需求短期內(nèi)激增，導(dǎo)致了基層技術(shù)力量被削弱；同時(shí)造成一些新興醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量方面的問(wèn)題。

3.以藥養(yǎng)醫(yī)的經(jīng)營(yíng)模式依然存在，醫(yī)療設(shè)備盲目向高端發(fā)展的現(xiàn)象非常嚴(yán)重，醫(yī)生誘導(dǎo)病人多做檢查和手術(shù)，一些醫(yī)院的剖腹產(chǎn)率達(dá)90％。醫(yī)院的“紅包”和“回扣”現(xiàn)象以其他方式表現(xiàn)出來(lái)。這些現(xiàn)象說(shuō)明宿遷醫(yī)改并沒(méi)有從根本上解決看病貴的問(wèn)題。

4.政府對(duì)公共衛(wèi)生的投入不足，政府的職能未能充分發(fā)揮。醫(yī)療資產(chǎn)置換獲得的資金有限，沒(méi)有持續(xù)性，公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也開(kāi)始了市場(chǎng)化運(yùn)作。政府對(duì)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生的投入仍不足，管理不規(guī)范。

5.政府監(jiān)管模式相對(duì)單一，監(jiān)管獨(dú)立性較差，監(jiān)管能力制約了監(jiān)管水平的提高。具體表現(xiàn)在：1．醫(yī)療準(zhǔn)入的監(jiān)管缺乏。2．行業(yè)監(jiān)管手段單一，質(zhì)量監(jiān)管不足。3．財(cái)務(wù)監(jiān)管不足，非營(yíng)利性醫(yī)院的贏利行為。

宿遷的醫(yī)改，通過(guò)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)制，改變了政府直接辦醫(yī)的局面；通過(guò)引入社會(huì)資本，快速擴(kuò)大了醫(yī)療資源，并形成了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)格局，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)引入企業(yè)經(jīng)營(yíng)機(jī)制，從而提高了醫(yī)務(wù)人員的積極性，改善了醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量，擴(kuò)大了醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，降低了掛號(hào)費(fèi)、藥品單價(jià)和檢查項(xiàng)目單價(jià)。但是醫(yī)改的最重要的目標(biāo)：公共衛(wèi)生發(fā)展和“看病貴”的問(wèn)題還沒(méi)有解決。從長(zhǎng)期來(lái)看，相信如果政府調(diào)整對(duì)公共衛(wèi)生建設(shè)的思路，加大對(duì)公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務(wù)體系的投入，加強(qiáng)政府主管部門(mén)對(duì)醫(yī)療和醫(yī)藥的監(jiān)管；隨著醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的發(fā)展，醫(yī)院和醫(yī)生行為的進(jìn)一步規(guī)范，宿遷的醫(yī)療衛(wèi)生體系未來(lái)將可以提供便利、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。