第一篇：神經(jīng)外科術(shù)后早期拔尿管并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)展

神經(jīng)外科術(shù)后早期拔尿管并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)

展

【中圖分類(lèi)號(hào)】R47 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A 【文章編號(hào)】1005-0019（2014）03-0554-01

留置氣囊導(dǎo)尿管因其具有操作簡(jiǎn)便，減少漏尿和不易脫落的優(yōu)點(diǎn)，近年來(lái)廣泛用于臨床[1]。無(wú)論是術(shù)前意識(shí)改變出現(xiàn)排尿功能障礙的患者，還是全麻行開(kāi)顱手術(shù)的患者，均需留置導(dǎo)尿管。張玉英等人的研究表明[2]：術(shù)后早期拔尿管可以減輕患者的疼痛，對(duì)患者術(shù)后的恢復(fù)有促進(jìn)作用。此外研究表明，尿管在留置后的第3天感染率達(dá)30.2%[3]，5天以上感染率達(dá)74%[4]，留置尿管大于2天的患者尿路感染的發(fā)生率是小于2天患者的2倍[5]。也就是說(shuō)，盡早拔除尿管不僅減輕神經(jīng)外科行開(kāi)顱手術(shù)患者的疼痛，還可以減少感染的發(fā)生率。但是，拔管后的出現(xiàn)并發(fā)癥，如尿潴留、尿失禁，也不能忽視。尋求最佳的拔管方式，減少并發(fā)癥的發(fā)生，已引起越來(lái)越多的護(hù)理人員的關(guān)注。本文對(duì)神經(jīng)外科術(shù)后早期拔除尿管出現(xiàn)的并發(fā)癥及拔管方式的研究進(jìn)行綜述，為我國(guó)開(kāi)展相關(guān)研究及進(jìn)行臨床實(shí)踐提供依據(jù)。神經(jīng)外科術(shù)后早期拔管的并發(fā)癥

1.1 尿潴留：尿潴留是拔管后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，國(guó)內(nèi)外報(bào)道其發(fā)生率在20%-42%之間。一旦發(fā)生尿潴留經(jīng)誘導(dǎo)排尿后仍不能排尿者則需重新留置尿管，增加了尿道損傷、尿路感染的風(fēng)險(xiǎn)以及患者的痛苦、心理壓力和經(jīng)濟(jì)費(fèi)用。尿潴留的發(fā)生與以下因素有關(guān)。

1.1.1 疼痛：術(shù)后切口疼痛等不適增加了患者不良情緒及對(duì)不良刺激的敏感性，加重膀胱括約肌痙攣從而導(dǎo)致尿潘留[6-8]。

1.1.2 排尿方式的改變：神經(jīng)外科全麻下行開(kāi)顱手術(shù)的患者，術(shù)后早期拔除尿管，因疾病需要絕對(duì)臥床，患者需要

適應(yīng)床上排尿。術(shù)后排尿方式和習(xí)慣發(fā)生了改變，患者往往不能適應(yīng)。患者還常擔(dān)心影響傷口、被服被尿液溢濕等問(wèn)題，顧慮越多越容易引起尿潴留[9-10]。

1.1.3 心理及精神因素：病人緊張、害羞等不良心理情緒，加重膀骯括約肌疫攣而致尿潴留[11]。

1.1.4 尿道粘膜的損傷和水腫：各種原因造成的尿道黏膜損傷，引起尿道的炎性反應(yīng)與水腫，排尿時(shí)尿道口疼痛，病人害怕排尿。越害怕排尿越不能及時(shí)排尿，容易導(dǎo)致膀胱過(guò)度充盈，導(dǎo)致尿浦留[12]。

1.2 尿失禁：尿失禁是以為膀胱括約肌損傷或者是神經(jīng)功能障礙從而引起排尿控制能力喪失，使得尿液無(wú)法自主流出[13]。神經(jīng)外科患者產(chǎn)生尿失禁可能有以下機(jī)制[14]。

1.2.1 排尿初級(jí)中樞與大腦皮質(zhì)聯(lián)系通路遭受一定程度損害，支配膀胱外括約肌收縮的陰部神經(jīng)失去意識(shí)控制。

1.2.2 排尿高位中樞，可能是額葉前部結(jié)構(gòu)遭受破壞、功能受到損害。

1.2.3 腦組織缺血缺氧，影響患者正常的覺(jué)醒及神經(jīng)調(diào)節(jié)。拔尿管方式的研究進(jìn)展

2.1 傳統(tǒng)的拔尿管方式是先將尿管夾畢，待患者膀胱充盈時(shí)，由護(hù)理人員直接將尿管拔除。

2.2 黃建民等人改良的拔管方式[15]，拔管時(shí)用注射器抽出球囊內(nèi)生理鹽水后，再回注入生理鹽水0.3-0.4 ml，使導(dǎo)尿管前端在膀胱內(nèi)形成一小球囊，囑患者張口深呼吸配合，再把尿管拔出。

2.3 魏瑛琪等人的研究[16]：將拔管前排空膀胱，以1B5000 呋喃西林溶液500ml沖洗膀胱，滴速15-20ml/min，溫度為30～32e，沖洗畢夾管保留沖洗液20～30min（視患者耐受情況），待患者有尿意時(shí)，用20ml無(wú)菌注射器抽凈尿管氣囊內(nèi)的液體，備接尿器，拔出尿管。

2.4 楊帥使用的拔管方法是[17]：拔除尿管前用注射器抽取20ml 開(kāi)塞露注入到膀胱內(nèi)，暫不 拔管，當(dāng)觸及膀胱區(qū)充盈時(shí)，抽盡氣囊內(nèi)的液體后再回注0.4ml 液體使氣囊稍充盈，避免皺褶，轉(zhuǎn)動(dòng)尿管后邊按摩膀胱區(qū)邊緩慢拔除尿管。

趙雪金在綜合治療科[18]和劉開(kāi)宏在產(chǎn)科[19]采用了拔管前將氣囊導(dǎo)尿管夾閉，待患者膀胱充盈有尿意后，將導(dǎo)尿管氣囊內(nèi)液體抽凈，囑患者自行排尿，尿管即可隨尿液一起排出體外的方法拔除尿管。

綜上所述，早期拔尿管在促進(jìn)患者恢復(fù)，預(yù)防尿路感染的同時(shí)，仍然存在尿潴留、尿失禁等并發(fā)癥，護(hù)理人員進(jìn)行了不懈的探索，以尋找出最佳的早期拔管方法，幫助患者提高生活質(zhì)量。

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第二篇：插、拔尿管技術(shù)

插尿管技術(shù)

操作步驟：

1、清洗外陰，消毒

2、插入后，夾住導(dǎo)尿管尾端，撤去洞巾后固定

固定：女性病人：膠布的上1/3粘于陰阜上，下2/3剪成三條，中間一條粘于導(dǎo)尿管上，另兩條交叉后分別粘于對(duì)側(cè)大陰唇上

男性病人：膠布的上1/3折疊成無(wú)膠面，制成單翼蝶形膠布，將2條蝶形膠布粘于陰莖兩側(cè)，再用細(xì)長(zhǎng)的膠布做半環(huán)行固定蝶形膠布，開(kāi)口向上

雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定法：插入后，向氣囊內(nèi)注入等量的生理鹽水，輕拉導(dǎo)管有阻力感，即證實(shí)導(dǎo)尿管已固定于膀胱內(nèi)。

3、將導(dǎo)尿管的尾端與集尿袋的引流管的接頭連接，開(kāi)放導(dǎo)尿管，用橡皮筋等固定于床單上。

4、集尿袋固定于低于膀胱的高度

5、協(xié)助患者穿好衣褲，整理床單位，整理用物

6、洗手、記錄

護(hù)理

1、向患者及家屬解釋留置導(dǎo)尿管的目的和方法，了解預(yù)防泌尿系統(tǒng)感染的必要性。

2、鼓勵(lì)患者每天攝入足夠的水分，適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)，產(chǎn)生自然沖洗尿路的目的，減少感染的機(jī)會(huì)。

3、保持引流通暢，避免導(dǎo)尿管的受壓、扭曲、阻塞

4、防止泌尿系統(tǒng)感染

1）保持尿?qū)Э诘那鍧?/p>

2）每日更換集尿袋,集尿袋不得超過(guò)膀胱高度

3）每周更換導(dǎo)尿管1次

4、患者離床活動(dòng)時(shí)，將導(dǎo)尿管遠(yuǎn)端固定于大腿上，防止脫出，集尿袋不能高于膀胱水平，防止尿液反流。

5、訓(xùn)練膀胱反射功能，可采用間歇夾管

6、發(fā)現(xiàn)尿液混濁應(yīng)作膀胱沖洗，尿常規(guī)1次/周 注意事項(xiàng)：

1）仔細(xì)檢查導(dǎo)尿包是否過(guò)期等

2）確認(rèn)患者維護(hù)病人的隱私，盡量少暴露，防止著涼

3）保持外陰清潔，減少感染機(jī)會(huì)

4）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)

5）消毒時(shí)，每只棉球限用一次

初次消毒：溶液：新潔而滅

消毒順序：陰阜→尿道口（自上而下）→對(duì)側(cè)大陰唇→近側(cè)大陰唇→（分開(kāi)大陰唇后）對(duì)側(cè)小陰唇→近側(cè)小陰唇→尿道口帶至肛門(mén)

再次消毒：溶液：新潔而滅酊

消毒順序：（分開(kāi)大陰唇后）尿道口（自上而下）對(duì)側(cè)小陰唇→近側(cè)小陰唇→尿道口停留數(shù)秒鐘

6）插導(dǎo)尿管時(shí)，固定小陰唇不放開(kāi)

7）插管時(shí)囑患者張口呼吸，動(dòng)作要輕柔，避免損傷尿道粘膜

8）老年女性尿道口回縮應(yīng)仔細(xì)辨認(rèn)，如導(dǎo)尿管誤插陰道應(yīng)換管重新插入

9）為男性病人插管時(shí)，提起陰莖使之與腹壁成60度角，使恥骨前彎消失，利于插管 10）對(duì)膀胱高度膨脹且極度虛弱的病人，第一次放尿不得超過(guò)1000ml。因?yàn)椋捍罅糠拍蚩墒垢骨粌?nèi)壓急劇下降，血液大量滯留在腹腔內(nèi)，導(dǎo)致血壓下降而虛脫；又膀胱內(nèi)壓突然急劇降低，導(dǎo)致膀胱粘膜急劇充血，發(fā)生血尿

11）女性病人的尿道短，應(yīng)妥善固定，防止滑出

3、為男性病人固定時(shí)，不得直接粘在龜頭上，以免損傷龜頭表皮

12）雙腔氣囊導(dǎo)尿管固定時(shí)，要注意氣囊不能壓在尿道內(nèi)口，以免氣囊壓在膀胱壁，造成粘膜的損傷

13）男病人留置導(dǎo)尿時(shí)采用膠布加固蝶形膠布時(shí)，不得作環(huán)行固定以免影響陰莖的血液循環(huán)，導(dǎo)致陰莖充血、水腫、壞死等。

第三篇：意外拔管的處理

意外拔管的處理

一．胃管滑出處理： ①評(píng)估腹部情況；

②報(bào)告主管或值班醫(yī)生；

③根據(jù)醫(yī)囑和病情予胃管重置。但要考慮到，如果患者胃管放置于胃腸吻合口附近，或是十二指腸內(nèi)等，可要求手術(shù)醫(yī)生協(xié)助給予重置胃管，以免引起吻合口的破裂和損傷。

二．T管滑出處理：

①如果在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)即發(fā)生T管滑出，先用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口，通知醫(yī)生，應(yīng)該立即準(zhǔn)備手術(shù)放置T管，以免發(fā)生膽汁滲漏至腹腔，引起腹膜炎；

②如果在術(shù)后超過(guò)24小時(shí)發(fā)生T管滑出，先用無(wú)菌紗布保護(hù)引流口，評(píng)估腹部體征，通知醫(yī)生，可以為醫(yī)生準(zhǔn)備好小號(hào)導(dǎo)尿管（常用為粉紅色橡膠導(dǎo)尿管）和換藥用物，謹(jǐn)慎將小號(hào)導(dǎo)尿管插入原先的T管放置處并觀察有無(wú)膽瘺表現(xiàn)，可以再通過(guò)B超檢查確定有否膽汁外漏；

③如果在術(shù)后1周以上，或經(jīng)過(guò)T管夾管，患者沒(méi)有發(fā)生腹脹，發(fā)熱，大便顏色正常，或患者已經(jīng)經(jīng)過(guò)T管造影，證實(shí)膽總管通暢，此時(shí)T管滑出，先無(wú)菌紗布保護(hù)引流口，評(píng)估腹部體征，通知醫(yī)生，一般不作特殊處理，（因?yàn)槟懣偣軆?nèi)竇道已經(jīng)形成，）注意觀察腹部體征，有無(wú)膽瘺表現(xiàn)，如嚴(yán)重須重置引流管或手術(shù)。三．胸腔閉式引流管滑出處理：

立即用兩手指捏起管口皮膚封閉傷口并通知醫(yī)生，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口，協(xié)助醫(yī)生進(jìn)一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，應(yīng)立即雙鉗夾閉導(dǎo)管，按無(wú)菌操作更換整個(gè)裝置。嚴(yán)密觀察病人的生命體征及呼吸血氧飽和度情況

四．深靜脈導(dǎo)管意外脫出的處理 未完全脫出：

先用針筒回抽，看看是否還在血管內(nèi)，如果見(jiàn)到回血，證明還在血管內(nèi)要妥善固定，防止再脫出；如果回抽未見(jiàn)回血，可以適當(dāng)調(diào)整位置再抽，確定沒(méi)有，導(dǎo)管就有可能沒(méi)在血管內(nèi)了。完全脫出：

深靜脈導(dǎo)管完全脫出后應(yīng)該立即按壓穿刺部位數(shù)分鐘防止血液流出，或血腫形成。

五．氣囊導(dǎo)尿管自行拔出的處理

1、立即通知醫(yī)生，并檢查其尿管氣囊的完整性。

2、觀察病人尿道是否出血及出血的程度。

3、觀察病人能否自行排尿及尿液的顏色、性質(zhì)，并觀察病人排尿時(shí)的面部表情。

4、根據(jù)具體情況決定是否重新留置。

5、必要時(shí)請(qǐng)泌尿科醫(yī)生進(jìn)行會(huì)診。

6、作好護(hù)理記錄.

第四篇：非計(jì)劃性拔管題

一：選擇題：

1.最容易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的管道：（A）A胃 B尿 C PICC D 氣管導(dǎo)管

2.UEX發(fā)生密度率=(B)A UEX病人總數(shù)/氣管插管病人總數(shù)×100% B UEX病人總數(shù)/機(jī)械通氣天數(shù)×100% C UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% D UEX病人總數(shù)/病人總數(shù)×100% 3.ICU患者經(jīng)常伴隨的癥狀,也是UEX發(fā)生的主要原因是（C）A煩躁 B焦慮 C疼痛 D緊張

4.不是造成患者過(guò)度煩躁后發(fā)生自行拔管的因素（D）A 未及時(shí)吸痰 B 未有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

C 夜間人員相對(duì)較少，巡視不及時(shí) D械通氣模式合理

5.可能是發(fā)生UEX的原因（C）A 按需吸痰，保持痰液引流通暢 B 每日評(píng)估拔管指征，減少不必要的拔管 C 醫(yī)生未及時(shí)拔管 D 有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛

6.在最佳脫機(jī)預(yù)案指導(dǎo)下適時(shí)脫機(jī)可以：（D）A 增加機(jī)械通氣時(shí)間 B 增加住院花費(fèi) C增加患者痛苦 D減少UEX發(fā)生

7.易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的時(shí)段(B)A 白天 B 夜間 C 上午 D 下午

8.（Unplanned Extubation UEX）非計(jì)劃性拔管說(shuō)法錯(cuò)誤的是：（D）A指導(dǎo)管意外脫落

B未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員同意患者將導(dǎo)管拔除 C醫(yī)護(hù)人員操作不當(dāng)所致拔管

D根據(jù)病情不需留置，卻因某種因素不得不拔除的事件 9.屬于供給性I類(lèi)管道的是：（B）A給氧管 B 氣管導(dǎo)管 C動(dòng)脈置管 D 造影用的導(dǎo)管

10.不是非計(jì)劃性拔管危害(A)A早日出院

B會(huì)造成組織粘膜再損傷 C增加院內(nèi)感染機(jī)會(huì)

D延長(zhǎng)總置管時(shí)間，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān) 11.不易發(fā)生非計(jì)劃性拔管的情況（D）A低年資護(hù)士當(dāng)班 B 患者煩躁 C未鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D 減輕不舒適感

12.哪些情況會(huì)給醫(yī)務(wù)人員帶來(lái)虛假的安全感(C)A 患者煩躁不配合 B 患者焦慮 C 盲目的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛 D患者緊張

13.不屬于防人工氣道脫出的措施（B）A運(yùn)用膠布/系帶固定氣管插管 B不應(yīng)使用鎮(zhèn)靜劑/肌松劑

C必要時(shí)運(yùn)用口咽管或牙墊以防患者咬氣管插管 D必要時(shí)約束上肢 14.應(yīng)每（C）小時(shí)更換氣管插管的膠布/系帶，同時(shí)觀察皮膚和口腔黏膜，并將氣管插管移至口腔另一邊 A 2小時(shí) B10小時(shí) C 24小時(shí) D36小時(shí)

15.哪些措施不能減少牽扯及移動(dòng)氣管插管（D）A運(yùn)用可移動(dòng)的固定器將呼吸機(jī)管道懸掛于患者身體上方 B為患者翻身、吸痰、脫開(kāi)或鏈接呼吸機(jī)時(shí)妥善固定呼吸機(jī)管路 C專(zhuān)人負(fù)責(zé)管道

D管道置于患者隨手可及的地方 16.管道安全評(píng)估時(shí)間不包括（D）A新入院時(shí) B 轉(zhuǎn)科時(shí)

C患者意識(shí)或病情病情變化時(shí) D 患者拔除管道時(shí) 二：判斷題：

1.非計(jì)劃性拔管是護(hù)理不良事件的一種（√）

2.患者出現(xiàn)躁動(dòng)、意識(shí)不清、譫妄是發(fā)生UEX的主要原因，緊張，舒適改變，是發(fā)生UEX的另一原因(×)3.研究認(rèn)為約束可以造成患者的壓力和焦慮，是導(dǎo)致UEX發(fā)生的危險(xiǎn)因素，建議護(hù)理人員在使用約束之前要慎重評(píng)估患者的情況（√）三：填空題

1..UEX發(fā)生率=（UEX病人總數(shù)）/氣管插管病人總數(shù)×100% 2.經(jīng)鼻氣管插管與經(jīng)口氣管插管相比，患者更不易耐受（經(jīng)口氣管插管）

四：案例分析題：（沒(méi)得明確答案，給出幾點(diǎn)給幾分）

案例1.ICU患者秦某，因躁動(dòng)夜間一直給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。管床醫(yī)生在晨間查房時(shí)要求停用鎮(zhèn)靜藥物，停藥后患者意識(shí)未恢復(fù)，手腳及軀體活動(dòng)頻繁。經(jīng)家屬簽訂保護(hù)性約束同意書(shū)后，夜間護(hù)士小王對(duì)患者實(shí)行了保護(hù)性約束，但未注意到手的約束不當(dāng)致使患者將尿管拔出。請(qǐng)結(jié)合案例，分析非計(jì)劃性拔管的原因。

答：（1）患者方面：新安置尿管有疼痛不適；意識(shí)未恢復(fù)，手腳及軀體活動(dòng)頻繁；對(duì)管道的重要性及必要性認(rèn)識(shí)不足；意識(shí)恢復(fù)后適應(yīng)能力及控制能力低

（2）醫(yī)務(wù)人員方面：夜間工作人員較白班少；夜間時(shí)間長(zhǎng)，工作量大；工作經(jīng)驗(yàn)不足，預(yù)見(jiàn)能力不足

（3）材料方面：尿管大小不適合；管道粗細(xì)軟硬不適合，管道固定不牢固

（4）制度：培訓(xùn)制度不健全；無(wú)特殊的探視制度；ICU病室的特殊性；無(wú)有效鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛標(biāo)準(zhǔn)；無(wú)規(guī)范的保護(hù)性約束流程及標(biāo)準(zhǔn) 案例２.某病人神志清楚、配合治療護(hù)理，半臥位，生命體征穩(wěn)定，留置胃管1條，尿管1條，氣管插管或氣管套管1條，如何預(yù)防非計(jì)劃性拔管。答：常規(guī)管道護(hù)理：(1)妥善固定各種管道；(2)加強(qiáng)巡視；做好交接班等；(3)心理護(hù)理；(4)保護(hù)性約束；(5)有效鎮(zhèn)靜；(6)健康教育；

(7)每班評(píng)估管道脫落風(fēng)險(xiǎn)；(8)保持管道通暢

案例３.患者因突然病情加重，非常煩躁，抓扯無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)管道及胃管、尿管、靜脈留置針等，為防計(jì)劃性拔管，管床護(hù)士小胡該如何實(shí)施保護(hù)性約束。

答：（1）：告知管床醫(yī)生患者情況，評(píng)估是否約束

（2）：通知家屬，告知家屬患者情況及保護(hù)性約束知情同意書(shū)，家屬簽字同意

（3）：醫(yī)生下保護(hù)性約束醫(yī)囑

（4）：告知患者約束目的

（5）：行四肢保護(hù)性約束，扣結(jié)處以通過(guò)二個(gè)手指為宜，保護(hù)帶的結(jié)頭必須遠(yuǎn)離病人的手或頭部可及之處。

（6）：約束中要經(jīng)常觀察病人冷暖，大小便情況，被約束部位的血液循環(huán)情況，及時(shí)補(bǔ)充水分，切實(shí)做好晨晚間護(hù)理及防壓力性損傷的護(hù)理。（7）：做好登記、交班，并注明保護(hù)約束的起始時(shí)間。

第五篇：氣管拔管操作規(guī)范

氣管拔管操作規(guī)范

NEJM 2014-01-20 分享

NEJM 1月15日發(fā)表了一篇關(guān)于氣管拔管的視頻及圖文介紹，詳細(xì)介紹了氣管拔罐的相關(guān)注意事項(xiàng)及處理規(guī)范。原文作者為：美國(guó)馬薩諸塞州波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)中心麻醉科的Ortega博士及其同事。摘要

氣管拔管時(shí)應(yīng)無(wú)損傷，并能維持充足的供氧和通氣。在拔管過(guò)程中，應(yīng)保證吸引、通風(fēng)和再插管設(shè)備隨時(shí)可用。如果拔管不安全，則應(yīng)推遲操作，并對(duì)患者進(jìn)行重新評(píng)估。大多數(shù)與拔管相關(guān)的并發(fā)癥是可以預(yù)防的。

在拔管前，臨床醫(yī)生應(yīng)仔細(xì)準(zhǔn)備必要的醫(yī)療資源，以便處理那些可預(yù)見(jiàn)的并發(fā)癥。拔管失敗會(huì)導(dǎo)致病情急劇惡化，而要在這些具有挑戰(zhàn)性的情況下嘗試臨時(shí)想到的解決辦法，通常很少能取得令人滿意的效果。概述

氣管拔管是指拔除已插入患者氣管內(nèi)的導(dǎo)管。該操作通常在手術(shù)室、麻醉后監(jiān)護(hù)病房、或重癥監(jiān)護(hù)病房?jī)?nèi)進(jìn)行。本文主要關(guān)注全身麻醉后以及短期氣管插管后的氣管拔管。長(zhǎng)期氣管插管后的拔管因涉及到其他考慮因素，不在本文討論范圍之內(nèi)。

放置氣管導(dǎo)管的目的一般是為了保證麻醉劑應(yīng)用后對(duì)氣道的安全管理，為患者提供氣道保護(hù)，或?qū)崿F(xiàn)正壓機(jī)械通氣治療。這些適應(yīng)癥之間并無(wú)沖突，一旦不再需要?dú)夤懿骞埽托枰喂?。然而拔管必須慎重，主要原因在于相較于氣管插管，拔管后更容易發(fā)生相關(guān)的呼吸系統(tǒng)及氣道并發(fā)癥。

雖然許多與拔管相關(guān)的問(wèn)題都不嚴(yán)重，但也有導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的可能性。這些并發(fā)癥包括心血管應(yīng)激、肺部誤吸、低氧血癥甚至死亡等。拔管后即刻或稍后還有可能發(fā)生呼吸衰竭。為盡量減少拔管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，必需制定相應(yīng)的氣道管理計(jì)劃。能夠在拔管前預(yù)估患者出現(xiàn)氣道管理困難、心肺功能不穩(wěn)定、需要再次插管等的可能性，也非常重要。拔管指征

當(dāng)患者需要使用氣管插管進(jìn)行氣道保護(hù)，或需要使用機(jī)械通氣的臨床狀況不再存在時(shí)，即可拔管。禁忌癥

氣管拔管禁忌癥主要包括：患者的氣道保護(hù)能力受損（如氣道保護(hù)性反射消失），或患者不能維持足夠的自主呼吸（如存在持續(xù)呼吸肌無(wú)力、低氧血癥、高碳酸血癥）。此外，對(duì)于某些存在心腦血管不穩(wěn)定、代謝紊亂或體溫過(guò)低的患者，拔管也可能屬于禁忌。

呼吸頻率、潮氣量和氧飽和度等數(shù)值是準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)的常用用指標(biāo)，但拔管時(shí)必需考慮到所有與拔管相關(guān)或可用的信息，同時(shí)還需要有良好的臨床判斷。

此外，當(dāng)患者對(duì)供氧、機(jī)械通氣要求較高，或有氣道阻塞史、既往機(jī)械通氣或插管困難史時(shí)，需要格外注意。設(shè)備和藥物

拔管設(shè)備應(yīng)根據(jù)以下需要進(jìn)行選擇：防止并發(fā)癥發(fā)生、保持氣道通暢、保證供氧和通氣。手邊應(yīng)有對(duì)患者生命體征進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)的相關(guān)設(shè)備，以及清除氣道分泌物的吸入裝置。供氧裝置和大小適當(dāng)?shù)挠写y面罩裝置也應(yīng)隨手可得。

可用的口咽或鼻咽通氣道也應(yīng)準(zhǔn)備好，以備需要改善氣道通暢之萬(wàn)一。還需準(zhǔn)備好喉鏡、氣管導(dǎo)管和通管絲等，以防備萬(wàn)一需要立即重新插管的情況。應(yīng)備有一種麻醉誘導(dǎo)劑（如異丙酚），一種肌肉松弛劑（如琥珀膽堿），這些藥物或可有助于緊急的重新氣管插管。

如果患者使用面罩難以實(shí)現(xiàn)通氣，或存在再插管困難，應(yīng)使用聲門(mén)救援設(shè)備，如喉罩氣道，或可為患者提供充足的供氧和通氣。

在罕見(jiàn)的情況下，有些患者在拔管后既不能實(shí)現(xiàn)通氣，也不能重新插管，此時(shí)應(yīng)施以環(huán)甲膜切開(kāi)術(shù)，建立直接的氣體通道。常規(guī)拔管

氣管拔管通常在病人清醒或即將從全身麻醉中蘇醒時(shí)進(jìn)行。拔管時(shí)應(yīng)確保采取了適當(dāng)?shù)奶弁纯刂拼胧Ｈ绻∪饲逍?，可使用疼痛視覺(jué)模擬量表，以確定其鎮(zhèn)痛的程度是否足夠。此外，擬拔管者還應(yīng)具備心血管功能穩(wěn)定、酸堿狀態(tài)平衡、體溫正常、氣道保護(hù)反射完整等條件。如果患者曾使用神經(jīng)肌肉阻滯，則其作用必須已完全被逆轉(zhuǎn)。

在準(zhǔn)備拔管時(shí)，應(yīng)做到以下幾點(diǎn)：

1、調(diào)整呼吸機(jī)以確保達(dá)到合適的呼吸狀態(tài)；

2、通過(guò)呼吸回路提供100%的吸入氧濃度，以實(shí)現(xiàn)供氧的最大化；將病人置于半臥位，以使其可在氧飽和度減少發(fā)生之前允許更長(zhǎng)的呼吸暫停時(shí)間；確?；颊叩某睔饬俊⒑粑l率、吸氣力量等在拔管前保持于適當(dāng)水平。

使用一次性導(dǎo)管或聯(lián)機(jī)吸引裝置（吸引器）清理患者的氣管內(nèi)導(dǎo)管，然后小心拆除拔管準(zhǔn)備期使用的所有膠帶或固定裝置。避免引起患者頭部和頸部的意外運(yùn)動(dòng)，因其可能會(huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管刺激引起咳嗽。

伴有頸椎損傷的患者可能還需要額外的頸部支撐。小心吸除患者口咽部的所有分泌物，并避免損傷其牙齒和氣道?？墒褂醚缐|或口腔氣道以減少患者咬氣管導(dǎo)管的風(fēng)險(xiǎn)，因?yàn)橐Ч芸赡軙?huì)導(dǎo)致氣管導(dǎo)管閉塞或患者牙齒損傷。

全身麻醉后復(fù)蘇的患者在準(zhǔn)備拔管前往往會(huì)出現(xiàn)有力且不協(xié)調(diào)的運(yùn)動(dòng)。因此，保持好氣管導(dǎo)管的位置，以防止患者出現(xiàn)意外的自我拔管很重要。此種意外可能會(huì)導(dǎo)致其發(fā)生低氧血癥。此外，如果病人的胳膊和手沒(méi)有得到固定，則患者的指甲或諸如脈搏血氧飽和度傳感器等物體有可能會(huì)導(dǎo)致角膜擦傷的發(fā)生。

準(zhǔn)備為患者拔管時(shí)，應(yīng)將注射器與氣管內(nèi)導(dǎo)管的輔助氣囊相連，并排空氣囊。為了最大限度提高拔管期間對(duì)肺泡的利用率，可使用通過(guò)袋閥裝置供氧的正壓通氣。拔管后，需立即驗(yàn)證氣道是否通暢，以及是否出現(xiàn)了足夠的自主呼吸。可觀察面罩中呼出氣體冷凝液的運(yùn)動(dòng)節(jié)律。拔管后的發(fā)聲和語(yǔ)音是聲帶損傷、急性聲門(mén)水腫被阻止的可靠征象。此時(shí)可繼續(xù)通過(guò)面罩供氧，直到患者完全恢復(fù)。病態(tài)肥胖患者的拔管

在給伴有阻塞性睡眠呼吸暫停的病態(tài)肥胖患者拔管時(shí)，準(zhǔn)備好支持性通氣以及保持氣道通暢是非常重要的。拔管前應(yīng)確?；颊咄耆逍?，能恰當(dāng)?shù)鼗貞?yīng)指令。

強(qiáng)烈推薦對(duì)此類(lèi)患者采用直立體位拔管，以便使患者胸部和緊鄰其橫膈部位的過(guò)多組織能移動(dòng)到骶尾部，這樣將可減少其呼吸做功，并增加功能殘氣量。拔管后，患者應(yīng)保持半臥位，并密切監(jiān)測(cè)其有無(wú)急性氣道梗阻發(fā)生。拔管困難者的處理

對(duì)于存在氣管插管或面罩放置困難的患者，在拔管時(shí)需要做特殊的考慮，因?yàn)閷?duì)不成功拔管后果的處理可能非常具有挑戰(zhàn)性。手術(shù)因素（如患者需要長(zhǎng)時(shí)間處于俯臥位、需要直接對(duì)氣道進(jìn)行手術(shù)）和醫(yī)療因素（如血管性水腫）均可能增加氣道通氣或氣管插管的難度。

如果認(rèn)為持續(xù)插管比機(jī)械通氣更安全，則應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜，以及持續(xù)的心肺功能監(jiān)測(cè)。做好相關(guān)記錄，并清楚地傳達(dá)給患者的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)。嚴(yán)重的拔管并發(fā)癥

盡管很少有拔管相關(guān)的并發(fā)癥會(huì)危及生命，但低氧血癥卻是嚴(yán)重拔管并發(fā)癥發(fā)生的共同路徑。在拔管后即刻出現(xiàn)早期呼吸功能不全，可能是由通氣不良或神經(jīng)肌肉阻滯殘留引起。

支氣管痙攣和嚴(yán)重的咳嗽也會(huì)導(dǎo)致通氣不足，如果有適應(yīng)癥，此類(lèi)患者可局部使用麻醉劑，或者靜脈使用阿片類(lèi)藥物、支氣管擴(kuò)張劑。急性上呼吸道梗阻可由喉痙攣引起，在兒童尤其如此。

聲帶功能障礙是氣道阻塞較罕見(jiàn)的原因，此類(lèi)患者有時(shí)需立即重新插管。對(duì)于懷疑有喉返神經(jīng)損傷的患者，應(yīng)注意研究其出現(xiàn)聲帶功能障礙的可能性。

持續(xù)的氣管插管或?qū)β曢T(mén)產(chǎn)生直接壓迫的喉頭水腫，可使患者出現(xiàn)遲發(fā)性氣道阻塞和吸氣性喘鳴。氣道和吞咽反射損害可造成患者肺部誤吸。

針對(duì)氣道的操作通常會(huì)對(duì)患者有所傷害，并增加心肌對(duì)氧氣的需求。應(yīng)使用阿片類(lèi)藥物或β-受體阻滯劑進(jìn)行預(yù)處理，或可減輕兒茶酚胺介導(dǎo)的應(yīng)激。

如果患者的氣管插管醫(yī)學(xué)指征沒(méi)有得到充分解決就拔管，則其拔管后可能會(huì)出現(xiàn)漸進(jìn)性的失代償，并最終導(dǎo)致重新插管。如果不能在7~14天內(nèi)實(shí)現(xiàn)安全拔管，則視為患者應(yīng)行氣管切開(kāi)術(shù)的指征。

關(guān)鍵詞： 氣管拔管