第一篇：全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第四周期考核標(biāo)準(zhǔn)

醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量

第一條 醫(yī)療質(zhì)量管理

（一）考核內(nèi)容：有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核內(nèi)容、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)。

2、有醫(yī)療質(zhì)量管理考核體系和管理流程。

3、進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量考核,并有記錄。

4、對(duì)方案執(zhí)行、制度落實(shí)、考核結(jié)果等內(nèi)容有分析、總結(jié)、反饋及改進(jìn)措施。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

第二條 醫(yī)療技術(shù)管理

（一）考核內(nèi)容：實(shí)行高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員授權(quán)制度。對(duì)資格許可授權(quán)實(shí)施動(dòng)態(tài)管理。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。

2、有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

3、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項(xiàng)目。

4、有醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫(kù)，定期更新。

5、有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。醫(yī)療技術(shù)分級(jí)分類管理執(zhí)行良好，無(wú)越級(jí)手術(shù)或未經(jīng)授權(quán)擅自開(kāi)展手術(shù)的案例。

6、主管部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，對(duì)授權(quán)情況實(shí)施動(dòng)態(tài)管理，有授權(quán)管理的完整資料。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第三條 臨床路徑與單病種質(zhì)量管理

（一）考核內(nèi)容：有臨床路徑工作組織體系，將實(shí)施臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為的重要內(nèi)容之一，有協(xié)調(diào)機(jī)制。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。有臨床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。

2、將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、藥學(xué)等相關(guān)科室職責(zé)、分工明確，有多部門間和科室間的協(xié)調(diào)機(jī)制。

3、有臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑 文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。

4、有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。

5、有對(duì)執(zhí)行臨床路徑與單病種質(zhì)量管理的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序。

6、有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第四條 住院診療管理

（一）考核內(nèi)容：對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、對(duì)各臨床科室出院患者平均住院日有明確的要求。有縮短平均住院日的具體措施。

（1）有解決影響縮短平均住院日的各個(gè)瓶頸環(huán)節(jié)等候時(shí)間的措施（如患者預(yù)約檢查、院內(nèi)會(huì)診、檢查結(jié)果、術(shù)前準(zhǔn)備等）。

（2）有提升醫(yī)院信息化建設(shè),合理配置和利用現(xiàn)有醫(yī)療資源的措施。

2、應(yīng)用“臨床路徑”縮短患者平均住院日。

3、相關(guān)管理人員與醫(yī)師均知曉縮短平均住院日的要求，并落實(shí)各項(xiàng)措施。

4、平均住院日達(dá)到控制目標(biāo)。對(duì)住院時(shí)間超過(guò)30天的患者進(jìn)行管理與評(píng)價(jià)有明確管理規(guī)定。

5、根據(jù)對(duì)超過(guò)30天住院患者的分析持續(xù)改進(jìn)住院管理質(zhì)量。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-5條為A。

第五條 手術(shù)治療管理

（一）考核內(nèi)容：醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，醫(yī)院與科室能定期評(píng)價(jià)，有能夠顯示持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

（二）考核要點(diǎn)：

1、醫(yī)院對(duì)手術(shù)科室有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，建立手術(shù)質(zhì)量管理的數(shù)據(jù)庫(kù)。（1）住院重點(diǎn)手術(shù)總例數(shù)、死亡例數(shù)、術(shù)后非計(jì)劃重返再次手術(shù)例數(shù)。（2）手術(shù)后并發(fā)癥例數(shù)。

（3）手術(shù)后感染例數(shù)（按“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”的要求分類）。（4）圍術(shù)期預(yù)防性抗菌藥的使用。（5）單病種過(guò)程（核心）質(zhì)量管理的病種。

2、定期分析本科室手術(shù)質(zhì)量與安全指標(biāo)的變化趨勢(shì)，衡量本科室的手術(shù)治療能力與質(zhì)量水平。

3、有落實(shí)患者知情同意管理的相關(guān)制度與程序。

（1）手術(shù)前談話由手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行，知情同意結(jié)果記錄于病歷之中。

（2）手術(shù)前應(yīng)向患者或近親屬、授權(quán)委托人充分說(shuō)明手術(shù)指征、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利弊、高值耗材的使用與選擇、可能的并發(fā)癥及其他可供選擇的診療方法等，并簽署知情同意書。

4、根據(jù)數(shù)據(jù)分析，采取有針對(duì)性的改進(jìn)措施。

5、各項(xiàng)質(zhì)量與安全指標(biāo)呈正向變化趨勢(shì)。

6、知情同意書簽署規(guī)范，內(nèi)容完整，合格率100%。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C;否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-6條為A。

第六條 麻醉管理

（一）考核內(nèi)容：麻醉后復(fù)蘇室合理配置，管理措施到位。

（二）考核要點(diǎn)：

1、麻醉后復(fù)蘇室床位與手術(shù)臺(tái)比不低于1:3。

2、麻醉復(fù)蘇室配備醫(yī)護(hù)人員滿足臨床需要，至少有一位能獨(dú)立實(shí)施麻醉的麻醉醫(yī)師。

3、復(fù)蘇室每床配備吸氧設(shè)備，包括無(wú)創(chuàng)血壓和血氧飽和度在內(nèi)的監(jiān)護(hù)設(shè)備，復(fù)蘇室配備足夠的呼吸機(jī)、搶救用藥及必需設(shè)備等，滿足需求。

4、對(duì)麻醉復(fù)蘇室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行定期培訓(xùn)與考核。

5、對(duì)設(shè)施設(shè)備進(jìn)行定期維護(hù)。

6、配置符合規(guī)定要求，管理措施到位。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第七條 急診管理

（一）考核內(nèi)容：有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。對(duì)急診有質(zhì)量與安全指標(biāo)，并定期評(píng)估。

（二）考核要點(diǎn)：

1、醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度，有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定，相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。主管部門履行監(jiān)管責(zé)任,對(duì)存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

2、醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。

3、有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo):（1）接受急診診療總例數(shù)與死亡例數(shù)。（2）進(jìn)入急診搶救室總?cè)藬?shù)與死亡例數(shù)。（3）急診分診與急診就診患者例數(shù)之比。

（4）急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性胸、腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血等）在“綠色通道”停留時(shí)間。

（5）急診高危患者收住院比例（%）。（6）對(duì)急診創(chuàng)傷患者實(shí)施“嚴(yán)重程度評(píng)估”。

4、急診高?；颊撸ǚ献≡褐刚鞯耐鈧阅X血腫、外傷性腹腔內(nèi)出血、開(kāi)放性骨關(guān)節(jié)損傷、急性心肌梗死、急性腦梗死與腦出血）在“綠色通道”平均停留時(shí)間小于60分鐘。

5、有急診留觀患者管理制度與流程，控制留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)。

6、實(shí)施急診患者優(yōu)先住院的機(jī)制與制度，實(shí)施急診分區(qū)救治。

7、有會(huì)診實(shí)施記錄，會(huì)診人員具備相應(yīng)資質(zhì)，會(huì)診時(shí)限符合規(guī)定，會(huì)診記錄完整，持續(xù)改進(jìn)會(huì)診質(zhì)量。

8、主管部門履行監(jiān)管責(zé)任，對(duì)急診工作存在問(wèn)題與缺陷有改進(jìn)措施。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第八條 重癥醫(yī)學(xué)科管理

（一）考核內(nèi)容：有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。有質(zhì)量與安全管理預(yù)案、制度與指標(biāo)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有重癥醫(yī)學(xué)科各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。

2、有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。

3、對(duì)入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實(shí)行疾病嚴(yán)重程度評(píng)估。

4、有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)，包括：抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)、非預(yù)期的24/48小時(shí)重返重癥醫(yī)學(xué)科率、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）的發(fā)生率、中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血行性感染率、導(dǎo)尿管相關(guān)的泌尿系感染率、重癥患者預(yù)期死亡率與實(shí)際死亡率、重癥患者壓瘡發(fā)生率、各類導(dǎo)管管路滑脫與再插率、人工氣道脫出例數(shù)等。

5、有抗菌藥物使用與管理的相關(guān)規(guī)定。

6、轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率≥90%；抗菌藥物合理使用率≥90%；疾病嚴(yán)重程度評(píng)估率達(dá)100%。

7、有儲(chǔ)備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。

8、落實(shí)醫(yī)療安全（不良）事件無(wú)責(zé)上報(bào)的制度。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第九條 護(hù)理管理

（一）考核內(nèi)容：優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理,為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有醫(yī)院優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)規(guī)劃、目標(biāo)及實(shí)施方案，有保障制度和措施及考評(píng)激勵(lì)機(jī)制。

2、有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%，護(hù)理人員知曉率100%。

3、根據(jù)各專業(yè)特點(diǎn)，有細(xì)化、量化的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)目標(biāo)和落實(shí)措施。

4、優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)病房覆蓋率≥50%。

5、根據(jù)“以病人為中心”的整體護(hù)理工作模式,制訂實(shí)施方案，體現(xiàn)護(hù)理人員工作中的責(zé)任制。

6、依據(jù)患者需求制訂護(hù)理計(jì)劃、充分考慮患者生理、心理、社會(huì)、文化等因素。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第十條 藥事與藥物使用管理

（一）考核內(nèi)容：抗菌藥物管理有適當(dāng)?shù)慕M織，并制定章程，明確職責(zé)，對(duì)抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預(yù)和改進(jìn)措施；執(zhí)行“特殊管理藥品”管理的有關(guān)規(guī)定；對(duì)全院的急救等備用藥品進(jìn)行有效管理。

（二）考核要點(diǎn)：

1、藥事管理組織有抗菌藥物管理小組。召開(kāi)抗菌藥物管理小組會(huì)議≥4次/年。2。有全院抗菌藥物臨床應(yīng)用的管理、監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)制度。有醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用的監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)分析報(bào)告。將臨床科室抗菌藥物合理用藥情況納入醫(yī)療質(zhì)量管理考核指標(biāo)。

3.根據(jù)本院抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)的結(jié)果，抗菌藥物使用強(qiáng)度和抗菌藥物使用率不超過(guò)衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)平均值。

（1）門診患者抗菌藥物使用率≤20%（2）住院患者抗菌藥物使用率≤60%

4、參加地區(qū)或全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)和細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)。

5、麻醉藥品、精神藥品、醫(yī)用毒性藥品、放射性藥品等“特殊管理藥品”按照法律法規(guī)、規(guī)章制定相應(yīng)的管理制度。有“特殊管理藥品”的應(yīng)急預(yù)案。

6、“特殊管理藥品”有安全設(shè)施。有“麻、精”藥品實(shí)行三級(jí)管理和“五?！惫芾淼闹贫扰c程序，有“麻、精”藥品實(shí)行批號(hào)管理的制度與程序，開(kāi)具的藥品可溯源到患者。

7、藥學(xué)部門定期對(duì)“特殊管理藥品”進(jìn)行檢查，至少每月1次。各相關(guān)科室有相應(yīng)的“特殊管理藥品”管理制度，并嚴(yán)格實(shí)行。

8、“特殊管理藥品”管理各環(huán)節(jié)措施得當(dāng)，有持續(xù)改進(jìn)措施，原始記錄完整。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十一條 輸血管理

（一）考核內(nèi)容：有臨床輸血過(guò)程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程。

（二）考核要點(diǎn)：

1、醫(yī)院有臨床用血前評(píng)估和用血后效果評(píng)價(jià)制度，嚴(yán)格掌握輸血適

應(yīng)證，做到安全、有效、科學(xué)用血。

2、醫(yī)院有明確規(guī)定的流程，明確規(guī)定從發(fā)血到輸血結(jié)束的最長(zhǎng)時(shí)限。

3、輸血前在患者的床旁由兩名工作人員準(zhǔn)確核對(duì)受血者和血液信息。

4、制定使用輸血器和輔助設(shè)備（如血液復(fù)溫）的操作規(guī)范與流程。

5、在血液輸注過(guò)程中不得添加任何藥物。

6、輸血全過(guò)程的信息應(yīng)及時(shí)、完整記錄于病歷中。

7、輸血中要監(jiān)護(hù)輸血過(guò)程，及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血不良反應(yīng)及時(shí)處理。

8、科室能按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況,對(duì)存在問(wèn)題及時(shí)整改。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

笫十二條 醫(yī)院感染管理

（一）考核內(nèi)容：執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管與改進(jìn)活動(dòng)

（二）考核要點(diǎn)：

1、定期開(kāi)展手衛(wèi)生知識(shí)與技能的培訓(xùn)，并有記錄。

2、手衛(wèi)生設(shè)施種類、數(shù)量、安置位置、手衛(wèi)生用品等符合《醫(yī)務(wù)人 員手衛(wèi)生規(guī)范》要求。

3、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知曉率100%。

4、有院科兩級(jí)對(duì)手衛(wèi)生規(guī)范執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，有整改措施。

5、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性不斷提高，洗手方法正確率≥95%。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-4條為B。

3、符合1-5條為A。

第十三條 病歷（案）管理

（一）考核內(nèi)容：采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD10與手術(shù)操作分類ICD9-CM3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。

（二）考核要點(diǎn)：

1、對(duì)出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。

2、疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。

3、有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計(jì)劃。

4、有出院病案信息的查詢系統(tǒng)。

5、病案科（室）定期與不定期對(duì)疾病分類編碼員的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)價(jià)、指導(dǎo)，提高編碼質(zhì)量。

6、臨床醫(yī)師熟悉疾病分類與手術(shù)操作分類。

7、有信息系統(tǒng)支持疾病分類與手術(shù)操作分類。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-5條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

患者安全

第十四條 查對(duì)制度

（一）考核內(nèi)容：在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)患者實(shí)施正確的操作。完善關(guān)鍵流程的患者識(shí)別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、發(fā)放特殊飲食、診療活動(dòng)時(shí)患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對(duì)程序。核對(duì)時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。

2、至少同時(shí)使用兩種患者身份識(shí)別方式，如姓名、出生年月、病歷號(hào)、床號(hào)等（禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)別的唯一依據(jù)）。

3、護(hù)理操作嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度（三查:操作前查、操作時(shí)查、操作后查；七對(duì)：查對(duì)床號(hào)、查對(duì)姓名、查對(duì)藥名、查對(duì)劑量、查對(duì)時(shí)間、查對(duì)濃度、查對(duì)方法）。

4、對(duì)急診搶救室和留觀的患者、住院、有創(chuàng)診療、輸液以及意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙等患者，推廣使用“腕帶”識(shí)別患者身份。

5、各科室嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。

6、科室有轉(zhuǎn)科交接登記。

7、患者轉(zhuǎn)科交接時(shí)執(zhí)行身份識(shí)別制度和流程，對(duì)重點(diǎn)患者，如產(chǎn)婦、新生兒、手術(shù)、ICU、急診、無(wú)名、兒童、意識(shí)不清、語(yǔ)言交流障礙、鎮(zhèn)靜期間患者的身份識(shí)別和交接流程有明確的制度規(guī)定。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

第十五條 手術(shù)安全核查制度

（一）考核內(nèi)容：有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

2、實(shí)施“三步安全核查”，并正確記錄。

第一步：麻醉實(shí)施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與

標(biāo)識(shí)、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過(guò)敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。

第二步：手術(shù)開(kāi)始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護(hù)理人員執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報(bào)告。

第三步：患者離開(kāi)手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手

術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

3、準(zhǔn)備切開(kāi)皮膚前，手術(shù)醫(yī)師、麻醉師、巡回護(hù)士共同遵照“手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估”制度規(guī)定的流程，再次核對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)名稱、麻醉分級(jí)等內(nèi)容，并正確記錄。

4、手術(shù)安全核查項(xiàng)目填寫完整。

5、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

6、手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率100%。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第十六條 妥善處理醫(yī)療安全事件

（一）考核內(nèi)容：有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全事件的制度與工作流程。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有醫(yī)療安全事件的報(bào)告制度與流程。

2、有途徑便于醫(yī)務(wù)人員報(bào)告醫(yī)療安全事件。

3、醫(yī)務(wù)人員對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率100%。

4、有指定部門統(tǒng)一收集、核查醫(yī)療安全事件，并向相關(guān)機(jī)構(gòu)上報(bào)。

5、對(duì)醫(yī)療安全事件有分析，采取防范措施。

6、建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全事件直垠系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫(kù)。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

診療流程

第十七條 預(yù)約診療服務(wù)（可選，縣級(jí)以上醫(yī)院為必選）

（一）考核內(nèi)容：實(shí)施多種形式的預(yù)約診療與分時(shí)段服務(wù)，有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范，有可操作流程，提高患者預(yù)約就診比例。

（二）考核要點(diǎn)：

1、醫(yī)院至少開(kāi)展兩種以上形式的預(yù)約診療服務(wù)，如電話、網(wǎng)絡(luò)、現(xiàn)場(chǎng)預(yù)約等。

2、有職能部門負(fù)責(zé)統(tǒng)一預(yù)約管理和協(xié)調(diào)工作。門診實(shí)行分時(shí)段預(yù)約診療服務(wù)。

3、有預(yù)約診療工作制度和規(guī)范流程及信息化預(yù)約管理平臺(tái)。有方便患者獲取的門診和預(yù)約服務(wù)公開(kāi)的醫(yī)療信息。

4、有出診醫(yī)師管理措施，變動(dòng)出診時(shí)間提前公告。

5、專家門診、?？崎T診、普通門診、出院復(fù)診均開(kāi)展預(yù)約診療服務(wù)。

6、建立與掛鉤合作的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)約轉(zhuǎn)診服務(wù)。

7、有完善的出院復(fù)診患者、慢性病患者預(yù)約服務(wù)管理，登記資料完整。

8、不斷提高預(yù)約就診比例，門診預(yù)約率達(dá)到門診量50%以上。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十八條 門診流程管理

（一）考核內(nèi)容：優(yōu)化門診布局結(jié)構(gòu)，完善門診管理制度，落實(shí)便民措施，減少就醫(yī)等待，改善患者就醫(yī)體驗(yàn)，有急危重癥患者優(yōu)先處置的制度與程序。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有門診管理制度并落實(shí)。流程合理、有序、連貫、便捷。

2、有導(dǎo)診和咨詢服務(wù)，幫助患者及時(shí)有效就診。

3、有各種便民措施。開(kāi)放節(jié)假日門診、夜間門診,實(shí)行無(wú)休日門診:

4、針對(duì)門診重點(diǎn)區(qū)域和高峰時(shí)段有措施保障門診診療的秩序和連貫性。有縮短患者等候時(shí)間的措施。

5、有急危重癥患者優(yōu)先處置的相關(guān)制度與程序，并切實(shí)落實(shí)。

6、有減少就醫(yī)環(huán)節(jié)的信息支持系統(tǒng)，實(shí)行門診分層掛號(hào)、繳費(fèi)，或科室、診室直接掛號(hào)，自助掛號(hào)等服務(wù)。

7、以多種方式公開(kāi)出診信息，并及時(shí)更新。保障醫(yī)務(wù)人員按時(shí)出診，特殊情況無(wú)法出診應(yīng)有替代方案并及時(shí)告知患者。

8、普通醫(yī)技檢查能滿足門診需要，當(dāng)日完成檢查和報(bào)告。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第十九條 急診綠色通道管理

（一）考核內(nèi)容：加強(qiáng)急診檢診、分診，落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，及時(shí)救治急危重癥患者。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有專人負(fù)責(zé)急診檢診、分診工作，有效分流非急危重癥患者。

2、落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，急危重癥患者實(shí)行“先搶救、后付費(fèi)”。

3、落實(shí)急會(huì)診制度，保障急危重癥患者得到及時(shí)救治。

4、急診搶救登記完善，病歷資料完整，入院、轉(zhuǎn)診、轉(zhuǎn)科有病情交接。

5、建立急危重癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制，保障患者優(yōu)先收住入院，制定急診科與120急救中心、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)急診患者轉(zhuǎn)接流程，保障患者得到連貫搶救治療，保持綠色通道暢通。

6、有急診信息網(wǎng)絡(luò)支持系統(tǒng)，有急診與院前急救、急診與院內(nèi)各相關(guān)科室、急診與衛(wèi)生行政部門的信息對(duì)接，急診科能夠在患者送達(dá)前獲取急救中心轉(zhuǎn)送或基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診患者信息，院內(nèi)相關(guān)各科室在患者收住入院前獲取病歷資料。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

醫(yī)院服務(wù)

第二十條 就診環(huán)境管理

（一）考核內(nèi)容：為患者提供就診接待、引導(dǎo)、咨詢服務(wù)。急診與門診候診區(qū)、醫(yī)技部門、住院病區(qū)等均有明顯、易懂的標(biāo)識(shí)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有咨詢服務(wù)臺(tái)，專人服務(wù)，相關(guān)人員應(yīng)熟知各服務(wù)流程。實(shí)行“首問(wèn)負(fù)責(zé)制”。

2、有醫(yī)院就診指南。有醫(yī)院建筑平面圖。有清晰、易懂的醫(yī)院服務(wù)標(biāo)識(shí)。有明顯的識(shí)別與路徑標(biāo)識(shí)，尤其與急救相關(guān)的科室與路徑。標(biāo)識(shí)與服務(wù)區(qū)域功能或路徑完全相符，并根據(jù)服務(wù)區(qū)域功能或路徑變化，及時(shí)變更標(biāo)識(shí)。

3、有殘疾人無(wú)障礙設(shè)施及輔助用輪椅、推車等設(shè)備，有專供殘疾人使用的衛(wèi)生設(shè)施，標(biāo)識(shí)醒目。

4、有為老年人、有困難的患者提供導(dǎo)醫(yī)和幫助的服務(wù)。

5、有通暢無(wú)障礙的救護(hù)車通道。

6、有預(yù)防意外事件的措施與警示標(biāo)識(shí)。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十一條 保障患者的合法權(quán)益

（一）考核內(nèi)容：患者或其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實(shí)。

2、醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對(duì)患者或其近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)告知的同時(shí)，能提供不同的診療方案。

3、醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。

4、患者或近親屬、授權(quán)委托人對(duì)醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。

5、對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行維護(hù)患者合法權(quán)益、知情同意以及告知方面培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握告知技巧，采用患者易懂的方式進(jìn)行醫(yī)患溝通。

6、職能部門對(duì)上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十二條 投訴管理

（一）考核內(nèi)容：貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”,設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人，妥善處理醫(yī)療糾紛。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有專門部門統(tǒng)一受理、處理投訴。有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。有明確的投訴處理時(shí)限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。

2、實(shí)行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機(jī)制。

3、通過(guò)各種形式，在顯要地點(diǎn)公布投訴管理部門、地點(diǎn)、接待時(shí)間、聯(lián)系方式以及投訴電話，同時(shí)公布上級(jí)部門投訴電話。

4、規(guī)范投訴處理程序。有完整的投訴登記，體現(xiàn)投訴處理的全過(guò)程。

5、有醫(yī)療糾紛范圍界定、處理制度與操作流程，要善處理醫(yī)療糾紛。有法律顧問(wèn)、律師提供相關(guān)法律支持。

6、相關(guān)人員熟悉流程并履行相應(yīng)職責(zé)。有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-4條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十三條 開(kāi)展多種形式的公益性活動(dòng)

（一）考核內(nèi)容：開(kāi)展健康教育、健康咨詢等多種形式的公益性活動(dòng)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有針對(duì)本地區(qū)人群健康狀況特點(diǎn)開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)以及健康咨詢、健康保健等公益性活動(dòng)。

2、有接受各級(jí)行政部門指令或醫(yī)院自發(fā)組織的社會(huì)公益活動(dòng)。

3、開(kāi)展社區(qū)健康教育與健康促進(jìn)，對(duì)開(kāi)展健康教育、健康促進(jìn)、健康咨詢等公益性活動(dòng)有定期效果評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)。

4、開(kāi)展禁止吸煙宣教和督查，全院各處設(shè)有醒目統(tǒng)一的禁煙標(biāo)志。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

醫(yī)院管理

第二十四條 依法執(zhí)業(yè)

（一）考核內(nèi)容：在國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章、診療護(hù)理規(guī)范的框架內(nèi)開(kāi)展診療活動(dòng)。在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)、對(duì)口支援等），具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。有醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入及監(jiān)督管理的相關(guān)制度。

2、創(chuàng)建周期未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀(jì)事件。無(wú)衛(wèi)生行政部門查實(shí)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)不良行為記錄或發(fā)生一級(jí)主責(zé)以上醫(yī)療事故。

3、有衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入相關(guān)規(guī)定。各級(jí)各類衛(wèi)生技術(shù)人員

均取得執(zhí)業(yè)資格，注冊(cè)地點(diǎn)在本院或符合衛(wèi)生行政部門相關(guān)規(guī)定（如多點(diǎn)執(zhí)業(yè)或?qū)谥г龋?，按照本人?zhí)業(yè)范圍開(kāi)展診療活動(dòng)。

4、具有執(zhí)業(yè)資格的研究生、進(jìn)修人員經(jīng)過(guò)醫(yī)院授權(quán)在上級(jí)醫(yī)師（含護(hù)理、醫(yī)技）指導(dǎo)下執(zhí)業(yè)。

5、無(wú)衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非衛(wèi)生技術(shù)人員從事診療活動(dòng)。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-5條為C；否則為D。第二十五條 信息管理

（一）考核內(nèi)容：臨床信息系統(tǒng)應(yīng)用滿足醫(yī)療工作需求。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有臨床信息系統(tǒng)（CIS），建立基于電子病歷（EMR）的醫(yī)院信息平臺(tái)。

2、平臺(tái)支持醫(yī)院醫(yī)護(hù)人員的臨床活動(dòng)，豐富和積累臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，并提供臨床咨詢、輔助診療、輔助臨床決策，以提高醫(yī)療質(zhì)量和工作效率。

3、平臺(tái)主要包括醫(yī)囑處理系統(tǒng)、病人床邊系統(tǒng)、醫(yī)生工作站系統(tǒng)、實(shí)驗(yàn)室系統(tǒng)、藥物咨詢等系統(tǒng)。

4、規(guī)范臨床文檔內(nèi)容表達(dá)，支持臨床文檔架構(gòu)（CDA）。

5、有門診預(yù)約掛號(hào)和臨床路徑管理系統(tǒng)。

6、信息系統(tǒng)符合《基于電子病歷的醫(yī)院信息平臺(tái)建設(shè)技術(shù)解決方案》有關(guān)要求，符合國(guó)家醫(yī)療管理相關(guān)管理規(guī)范和技術(shù)規(guī)范。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-3條為C；否則為D。

2、符合1-5條為B。

3、符合1-6條為A。

第二十六條 醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理

（一）考核內(nèi)容：醫(yī)院有負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理的組織體系，有明確的職能主管部門負(fù)責(zé)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理與考核。認(rèn)真貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理組織體系。

2、有貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)從業(yè)人員行為規(guī)范》具體措施。

3、有主管部門與其他職能部門的協(xié)調(diào)機(jī)制。有醫(yī)德醫(yī)風(fēng)考評(píng)方案和量化標(biāo)準(zhǔn)，定期對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行考評(píng)。

4、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制（主診負(fù)責(zé)制）、危重病人搶救制度和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等核心制度，文明行醫(yī)，嚴(yán)禁推諉、拒診病人。

5、不索取和非法收受患者財(cái)物，不利用職業(yè)之便謀取不正當(dāng)利益，不收受藥企

回扣、提成，不參加其安排、組織或支付費(fèi)用的營(yíng)業(yè)性?shī)蕵?lè)活動(dòng)。不違規(guī)參與醫(yī)療廣告宣傳和藥品、器械促銷，不倒賣號(hào)源。監(jiān)督管理有成效，無(wú)違法違規(guī)違紀(jì)案例。

6、有廉潔自律工作的自查和督查，有完整規(guī)范的醫(yī)德考評(píng)檔案。通過(guò)考評(píng)推動(dòng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，改善服務(wù)質(zhì)量。

7、醫(yī)德考評(píng)結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員的晉職晉級(jí)、崗位聘用、評(píng)先評(píng)優(yōu)、績(jī)效工資、定期考核等直接掛鉤。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-5條為C；否則為D。

2、符合1-6條為B。

3、符合1-7條為A。

社會(huì)評(píng)價(jià)

第二十七條 收集意見(jiàn)和建議

（一）考核內(nèi)容：醫(yī)院定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)的意見(jiàn)和建議，持續(xù)改進(jìn)工作，提高醫(yī)院服務(wù)質(zhì)量。

（二）考核要點(diǎn)：

1、有定期收集院內(nèi)、外對(duì)醫(yī)院服務(wù)意見(jiàn)和建議的相關(guān)制度和多種渠道。

2、有指定部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作、職責(zé)明確。

3、主管部門對(duì)所收集的意見(jiàn)和建議進(jìn)行分析和反饋，有持續(xù)改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4、持續(xù)改進(jìn)有成效。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合1-4條為A。

第二十八條 開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)

（一）考核內(nèi)容：按照患者的服務(wù)流程，社會(huì)對(duì)其要求滿足程度的感受，設(shè)計(jì)與確定醫(yī)院社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系，開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、建立社會(huì)滿意度測(cè)評(píng)指標(biāo)體系并開(kāi)展社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)，包括政府（衛(wèi)生主管部門）評(píng)價(jià)、人大政協(xié)評(píng)價(jià)、患者百姓評(píng)價(jià)、醫(yī)院?jiǎn)T工評(píng)價(jià)、社會(huì)輿論評(píng)價(jià)。

2、有指定的主管部門負(fù)責(zé)本項(xiàng)工作，職責(zé)明確。

3、對(duì)社會(huì)評(píng)價(jià)活動(dòng)結(jié)果進(jìn)行分析和反饋，有改進(jìn)措施并得到落實(shí)。

4、持續(xù)改進(jìn)有成效，不斷提高滿意度。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-2條為C；否則為D。

2、符合1-3條為B。

3、符合

1-4條為A。

參加百娃放心示范醫(yī)院活動(dòng)

第二十九條 參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院組織的各頊活動(dòng)

（一）考核內(nèi)容：認(rèn)真遵守《全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院管理辦法》，按時(shí)參加中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院辦公室組織的各項(xiàng)活動(dòng)。

（二）考核要點(diǎn)：

1、積極、自覺(jué)、認(rèn)真參與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院各項(xiàng)活動(dòng)，并向社會(huì)做好宣傳工作，以便社會(huì)公眾監(jiān)督。

2、建立組織開(kāi)展全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院活動(dòng)的日常管理工作部門，并設(shè)專人負(fù)責(zé)。

3、定期組織院內(nèi)專家對(duì)照活動(dòng)有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行內(nèi)部考核。

4、支持所聘專家參與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院考核評(píng)價(jià)等工作。

5、及時(shí)、準(zhǔn)確、規(guī)范地向辦公室提供活動(dòng)所要求的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)及有關(guān)信息。醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)及活動(dòng)部門負(fù)責(zé)人變更時(shí)，需及時(shí)向辦公室通報(bào)。

6、每年度根據(jù)辦公室統(tǒng)一安排，進(jìn)行一次患者問(wèn)卷調(diào)查、社會(huì)公示和社會(huì)評(píng)價(jià)。

7、醫(yī)院所屬分院如使用全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院榮譽(yù)稱號(hào)，應(yīng)向辦公室申報(bào)備案。

8、醫(yī)院應(yīng)建立自己獨(dú)立的網(wǎng)站，并與全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院大講堂進(jìn)行鏈接。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、符合1-6條為C；否則為D。

2、符合1-7條為B。

3、符合1-8條為A。

第三十 參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院培訓(xùn)

（一）考核內(nèi)容：參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院培訓(xùn)活動(dòng)。

（二）考核要點(diǎn)：按要求參加全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院有關(guān)培訓(xùn)，包括開(kāi)通全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院大講堂網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)并參加學(xué)習(xí)，考核通過(guò)率達(dá)60%-80%。

（三）評(píng)價(jià)說(shuō)明：

1、考核通過(guò)率達(dá)60%為C。

2、考核通過(guò)率達(dá)70%為B。

3、考核通過(guò)率達(dá)80%為A。

第二篇：全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理標(biāo)準(zhǔn)

附 件 一 全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理標(biāo)準(zhǔn)

（一）堅(jiān)持依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)療行為，端正辦院方向，加強(qiáng)醫(yī)院管理，嚴(yán)格遵守《中華全國(guó)醫(yī)院自律公約》。

1、嚴(yán)格貫徹醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章以及診療護(hù)理規(guī)范和常規(guī)，依法行醫(yī)，依法治院。

2、醫(yī)院嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》登記的診療科目執(zhí)業(yè)，不能超出診療科目執(zhí)業(yè)。

3、醫(yī)院所設(shè)診療科目及科室命名規(guī)范，與執(zhí)業(yè)登記相符。不準(zhǔn)科室對(duì)外承包和與企業(yè)合作。

4、不準(zhǔn)聘用未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》和《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》人員獨(dú)立從事診療、護(hù)理工作。

5、醫(yī)師、護(hù)士必須按規(guī)定辦理注冊(cè)手續(xù)，不得安排試用期人員獨(dú)立值班。

6、堅(jiān)持把社會(huì)效益放在首位，不得有開(kāi)單提成，按處方計(jì)獎(jiǎng)等經(jīng)濟(jì)核算方式。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)師外出會(huì)診管理規(guī)定》，嚴(yán)禁醫(yī)師異地走穴，非法行醫(yī)。

8、加強(qiáng)醫(yī)院管理，建立健全并認(rèn)真落實(shí)首診負(fù)責(zé)制度、三級(jí)醫(yī)師查房制度、分級(jí)護(hù)理制度、疑難病例討論制度、會(huì)診制度、危重患者搶救制度、術(shù)前討論制度、死亡病例討論制度、查對(duì)制度、病歷書 寫基本規(guī)范與管理制度、交接班制度、技術(shù)準(zhǔn)入制度等。

9、建立醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過(guò)失行為申報(bào)制度和重大醫(yī)患糾紛報(bào)告制度，醫(yī)院必須向活動(dòng)辦公室主動(dòng)報(bào)告重大醫(yī)療事故和醫(yī)患糾紛。

10、全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院必須嚴(yán)格遵守《中華全國(guó)醫(yī)院自律公約》，示范踐行十條規(guī)定。

（二）加強(qiáng)基礎(chǔ)質(zhì)量管理，堅(jiān)持合理檢查、合理用藥、因病施治，強(qiáng)化急診科能力，加強(qiáng)質(zhì)控、院感管理，保證醫(yī)療安全。

1、嚴(yán)格基礎(chǔ)醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量管理，強(qiáng)化 “三基三嚴(yán)”訓(xùn)練，醫(yī)院必須要有“三基三嚴(yán)”訓(xùn)練記錄。

2、醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識(shí)、基本操作過(guò)硬，病歷書寫規(guī)范，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師要熟練掌握徒手心肺復(fù)蘇、胸穿、骨穿、腰穿、換藥等基本技能。

3、護(hù)理管理體系健全，三級(jí)管理結(jié)構(gòu)合理，保證護(hù)理質(zhì)量安全。相關(guān)科室護(hù)士吸氧操作、胃腸減壓、吸痰操作、除顫儀器和簡(jiǎn)易呼吸器的使用等基本技能必須過(guò)硬。

4、合理檢查、合理用藥、因病施治。貫徹落實(shí)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》。

5、加強(qiáng)急診科（室）能力建設(shè)，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好。急診科（室）醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定、值班醫(yī)師必須勝任急診搶救工作。急會(huì)診迅速到位，“綠色通道”暢通，提 高急危重癥患者搶救成功率。

6、臨床檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室集中設(shè)置，統(tǒng)一管理，資源共享。建立完善臨床實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量保證體系，統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，保證質(zhì)量。認(rèn)真執(zhí)行標(biāo)本采集、儲(chǔ)運(yùn)、交接、處理規(guī)定，建立質(zhì)量改進(jìn)體系。PCR實(shí)驗(yàn)室要按規(guī)定通過(guò)驗(yàn)收，控溫儀器要有溫度記錄。

7、科學(xué)合理用血，獨(dú)立設(shè)置輸血科并建立完善的管理制度，臨床用血管理規(guī)范、記錄齊全，保證血液安全，杜絕非法自采自供血液。

8、按照“醫(yī)院感染管理專項(xiàng)檢查提綱”，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染，規(guī)范消毒、滅菌、隔離與醫(yī)療廢物管理工作。

9、醫(yī)院必須建立醫(yī)療質(zhì)量控制體系，建立醫(yī)療質(zhì)量管理工作制度，醫(yī)院主要領(lǐng)導(dǎo)必須親自抓醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理工作。

10、醫(yī)院要建立醫(yī)療安全保障體系，對(duì)重大醫(yī)療過(guò)失或醫(yī)療事故要有整改防范措施。

（三）持續(xù)執(zhí)行“醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效”10條標(biāo)準(zhǔn)，緊抓提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量永恒主題。

1、無(wú)醫(yī)療責(zé)任事故發(fā)生（每一動(dòng)態(tài)管理周期內(nèi)，以當(dāng)?shù)蒯t(yī)療事故鑒定委員會(huì)的正式鑒定結(jié)論為準(zhǔn)。尚未結(jié)論的糾紛不以事故認(rèn)定。隱瞞不報(bào)，單項(xiàng)否決。）；

2、開(kāi)放病床使用率≥70%；

3、平均住院日：三級(jí)醫(yī)院≤14天；二級(jí)醫(yī)院≤12天；

4、一般檢查項(xiàng)目：各院列出的急診檢查項(xiàng)目2小時(shí)內(nèi)出報(bào)告。平診、病房檢查項(xiàng)目12小時(shí)內(nèi)出報(bào)告（特殊檢查項(xiàng)目除外）；放射科室普通平片急診30分鐘出報(bào)告，平診2小時(shí)出報(bào)告。

5、急診搶救病人到院后必須在5分鐘內(nèi)開(kāi)始處置，急診科必須配備一名副高以上職稱醫(yī)師負(fù)責(zé)業(yè)務(wù)技術(shù)把關(guān)，院內(nèi)急會(huì)診必須15分鐘內(nèi)到位；急診留觀病人須在24小時(shí)內(nèi)收住院；

6、院內(nèi)感染率控制：100張床以下為7%以內(nèi)；100-500張床為8%以內(nèi)；500張床以上為10%以內(nèi)；

7、平均日門診量：省級(jí)三級(jí)綜合醫(yī)院≥1500人以上，地區(qū)三級(jí)綜合醫(yī)院≥1300人以上，二級(jí)醫(yī)院≥700人以上；合資、合作、民營(yíng)醫(yī)院均應(yīng)比上一同期增長(zhǎng)10-20%；

8、擇期手術(shù)病人術(shù)前住院日≤72小時(shí)（重點(diǎn)為普通外科、神經(jīng)外科、泌尿外科、眼科、婦科、耳鼻喉科）；

9、堅(jiān)持正常的三級(jí)醫(yī)師查房制度，住院醫(yī)師對(duì)所管的病人每日至少查房一次；主任、副主任醫(yī)師每周至少查房?jī)纱我陨希?/p>

10、不使用偽劣藥品（藥房無(wú)偽劣、過(guò)期藥品和保健品，不含保健藥品），各科室無(wú)私自進(jìn)藥，嚴(yán)格執(zhí)行處方、非處方和麻醉藥品的管理制度。

（四）堅(jiān)持“明明白白看病”，倡導(dǎo)文明服務(wù)，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

1、醫(yī)院要堅(jiān)持不懈的做到“明明白白看病”。繼續(xù)做到使患者五個(gè)明白：明白看病醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)用到什么地方，明白確診何病，明 白應(yīng)做什么檢查，明白治療疾病方法，明白影響病情轉(zhuǎn)化應(yīng)注意的事項(xiàng)。

2、繼續(xù)做到讓患者五個(gè)知道：知道應(yīng)遵守的醫(yī)院診療秩序和規(guī)章制度，適應(yīng)應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員哪些診治權(quán)，知道進(jìn)行特殊檢查和手術(shù)應(yīng)該履行的手續(xù)，知道治療疾病的診治項(xiàng)目和藥品費(fèi)用價(jià)格，知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的程序。

3、改進(jìn)服務(wù)流程，改善就診環(huán)境，方便病人就醫(yī)。注重人性化服務(wù)，為病人提供方便、快捷、清潔、舒適、溫馨、私密性良好的就診環(huán)境和便民服務(wù)措施。

4、提高服務(wù)意識(shí)，改善服務(wù)態(tài)度，增進(jìn)醫(yī)患溝通，轉(zhuǎn)變服務(wù)作風(fēng)，注重誠(chéng)信服務(wù)，構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系，為病人提供溫馨、細(xì)心、愛(ài)心、耐心的服務(wù)。

5、必須嚴(yán)格遵守《全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院誠(chéng)信服務(wù)二十條》。

（五）加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理、依法規(guī)范經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，完善經(jīng)濟(jì)核算與分配辦法，提高經(jīng)濟(jì)管理水平，控制醫(yī)療成本，降低醫(yī)藥費(fèi)用。

1、醫(yī)院財(cái)務(wù)堅(jiān)持“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的原則，一切財(cái)務(wù)收支活動(dòng)必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。嚴(yán)禁醫(yī)院的部門、科室設(shè)立賬外賬、“小金庫(kù)”。

2、建立規(guī)范的經(jīng)濟(jì)活動(dòng)決策機(jī)制和程序，實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批，分清級(jí)次，責(zé)任到人。

3、加強(qiáng)藥品、材料、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院內(nèi)部成本核算制度，加強(qiáng)管理、堵塞漏洞，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本和藥品、材料消耗。

4、完善收入分配辦法，既要打破平均主義，又要防止收入過(guò)分懸殊。嚴(yán)禁將醫(yī)療服務(wù)收入直接與個(gè)人收入掛鉤，嚴(yán)禁科室承包。

5、堅(jiān)決杜絕醫(yī)藥購(gòu)銷中商業(yè)賄賂行為。

（六）嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理，杜絕不合理收費(fèi)。

1、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品價(jià)格政策和醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行藥品收支兩條線。禁止在國(guó)家規(guī)定之外擅自設(shè)立新的收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。

2、向社會(huì)公開(kāi)收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)。完善價(jià)格公示制、查詢制、費(fèi)用清單制，提高收費(fèi)透明度。及時(shí)向患者提供費(fèi)用查詢服務(wù)，及時(shí)處理患者對(duì)違規(guī)收費(fèi)的投訴。

3、主動(dòng)接受社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)督，減少醫(yī)療收費(fèi)投訴。

4、及時(shí)向社會(huì)公示醫(yī)療機(jī)構(gòu)的單病種費(fèi)用、單病種平均住院日。

（七）大力弘揚(yáng)白求恩精神，加強(qiáng)職業(yè)道德和行業(yè)作風(fēng)建設(shè)，樹(shù)立良好醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，發(fā)揚(yáng)救死扶傷，治病救人的優(yōu)良傳統(tǒng)。

1、樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨，在工作中堅(jiān)持發(fā)揚(yáng)救死扶傷的人道主義精神，并在醫(yī)務(wù)人員中開(kāi)展評(píng)優(yōu)、學(xué)習(xí)活動(dòng)。

2、加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育和制度教育，樹(shù)立忠于職守、愛(ài)崗敬業(yè)、樂(lè)于奉獻(xiàn)、文明行醫(yī)的衛(wèi)生行業(yè)新風(fēng)尚，并與執(zhí)業(yè)醫(yī)師考核、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書再次注冊(cè)相結(jié)合。

3、嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員收受、索要病人及其家屬的“紅包”和其他饋贈(zèng)；嚴(yán)禁醫(yī)務(wù)人員接受醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或個(gè)人以各種名義給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

4、嚴(yán)禁對(duì)藥品、儀器檢查、化驗(yàn)報(bào)告及其他特殊檢查等實(shí)行“開(kāi)單提成”等辦法，嚴(yán)禁醫(yī)院向科室或個(gè)人下達(dá)創(chuàng)收指標(biāo)。

5、嚴(yán)禁醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用回扣、提成及其他不正當(dāng)手段從其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)招攬病人。

6、嚴(yán)禁發(fā)布虛假醫(yī)療廣告誤導(dǎo)患者，欺騙群眾。

（八）創(chuàng)建綠色醫(yī)療環(huán)境，達(dá)到五化標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)醫(yī)院現(xiàn)代化基礎(chǔ)建設(shè)。

1、醫(yī)院環(huán)境優(yōu)美化

（1）占地面積1500平方米以上的醫(yī)院庭院整體綠化面積≥ 30%；占地面積1500平方米以下的醫(yī)院綠化面積可分塊累計(jì)相加，但不得少于20%。綠化應(yīng)具有園林整體性與藝術(shù)性相結(jié)合的美感；

（2）、綠化提倡以樹(shù)、草坪為主，禁忌種植含有對(duì)人體產(chǎn)生強(qiáng)烈致敏源的花木和52種含有Epsteln-Barr病毒早期抗原誘導(dǎo)物促癌物質(zhì)的花木；

（3）、醫(yī)院、病房色彩，醫(yī)護(hù)人員服裝色彩人文化，提倡以暖色調(diào)為主；（4）、醫(yī)院內(nèi)標(biāo)識(shí)牌應(yīng)指示明確、整體劃

一、美觀大方；（5）、提倡醫(yī)院主環(huán)境播放背景音樂(lè)。

2、醫(yī)院室內(nèi)潔凈化

（1）、為防止院內(nèi)空氣交叉感染和其它有害物質(zhì)污染，院內(nèi)各診室、病房應(yīng)做到空氣清新，無(wú)異味，門診、急診、輸液、注射室除空調(diào)系統(tǒng)外應(yīng)具備與其面積相匹配的換氣和滅菌、除味設(shè)備，每平米菌落數(shù)應(yīng)達(dá)到國(guó)家有關(guān)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)；

（2）、ICU、CCU應(yīng)以零污染為控制目標(biāo)，除以上標(biāo)準(zhǔn)外，空氣凈化潔凈度應(yīng)達(dá)到10萬(wàn)級(jí)以上標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室、病房等其它醫(yī)療科室空氣環(huán)境、質(zhì)量、消毒應(yīng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的醫(yī)院病房空氣消毒標(biāo)準(zhǔn)；手術(shù)室ICU、CCU的改擴(kuò)建及有關(guān)技術(shù)指標(biāo)應(yīng)以2002年建設(shè)部、衛(wèi)生部頒發(fā)的潔凈手術(shù)部建筑規(guī)范為依據(jù)。

（3）、院內(nèi)全部廁所（衛(wèi)生間）實(shí)現(xiàn)無(wú)異味化，廁所沖水閥應(yīng)設(shè)有為患者、殘疾人服務(wù)的設(shè)施；

（4）2003年以后新建、改造病房的裝修、裝飾材料應(yīng)使用無(wú)味、無(wú)毒、無(wú)害的環(huán)保型材料。

3、醫(yī)院患者飲食綠色化

（1）、醫(yī)院患者食堂為患者的正常配膳和營(yíng)養(yǎng)配膳中的米、面、食用油和主要蔬菜應(yīng)以綠色無(wú)公害食品為主；

（2）、醫(yī)院應(yīng)選擇一個(gè)由縣級(jí)以上或國(guó)家綠色食品中心授予或推薦的綠色糧、油或蔬菜生產(chǎn)基地作為醫(yī)院患者飲食相對(duì)固定的供應(yīng)渠道，或選擇若干個(gè)榮獲國(guó)家綠色食品標(biāo)志的主、副食品牌食品為患者 的主要飲食來(lái)源，并公布于患者。

4、醫(yī)療污水污物無(wú)害化

（1）、醫(yī)院應(yīng)具備專門對(duì)醫(yī)療廢物粉碎、消毒的處理辦法；病區(qū)及處置室應(yīng)有專用污物桶分類收集患者的醫(yī)療和生活垃圾，由專人進(jìn)行密閉式消毒處理；

（2）、對(duì)一次性醫(yī)療用品應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家藥品監(jiān)督管理局2002年5月20日發(fā)布的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)一次性使用醫(yī)療器械監(jiān)督管理工作的通知》的標(biāo)準(zhǔn)；

（3）、污水處理應(yīng)達(dá)到國(guó)家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)；（4）、杜絕由醫(yī)療污水、污物發(fā)生的再傳染和再污染。

5、醫(yī)療設(shè)施管理安全化

（1）、門診、急診應(yīng)設(shè)殘疾人無(wú)障礙通道；

（2）、醫(yī)療設(shè)備安全使用、維修制度措施落實(shí)到位，杜絕因醫(yī)療設(shè)施不安全而導(dǎo)致的醫(yī)療事故；

（3）、醫(yī)院防火、防盜、防病人意外制度落實(shí)到位；（4）、認(rèn)真實(shí)施各地公安部門制定的醫(yī)院安全防范有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。

中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)

推薦百姓放心醫(yī)院活動(dòng)辦公室

2006年3月

第三篇：百姓放心醫(yī)院第三周期匯報(bào)材料

百姓放心醫(yī)院第三周期匯報(bào)材料

尊敬的各位專家、各位領(lǐng)導(dǎo)：

首先我向各位專家把我所的基本情況做個(gè)簡(jiǎn)單介紹。平羅縣婦幼保健所為國(guó)家二級(jí)甲等婦幼保健所，全國(guó)愛(ài)嬰醫(yī)院、全國(guó)百姓放心醫(yī)院。是一所集婦科、產(chǎn)科、兒科、婦幼保健、婚前醫(yī)學(xué)檢查、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)為一體的綜合性服務(wù)機(jī)構(gòu)。主要承擔(dān)全縣孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理、兒童系統(tǒng)管理、婦女病普查普治、婦幼衛(wèi)生“三項(xiàng)監(jiān)測(cè)”工作、兒童疾病管理、“降消”項(xiàng)目工作、免費(fèi)婚前檢查工作、婦產(chǎn)科及兒科疾病診治等工作。同時(shí)承擔(dān)多項(xiàng)國(guó)家重大公共衛(wèi)生項(xiàng)目。

平羅縣婦幼保健所設(shè)有十一個(gè)科室，主要科室有住院部、門診部、保健科、功能科、檢驗(yàn)科、醫(yī)教科等科室。住院部設(shè)置床位為30張，每年收治人數(shù)1200人次左右。門診部每年門診人次為4萬(wàn)人次。目前共有職工73人，80%以上為專業(yè)技術(shù)人員，副主任醫(yī)師以上職稱12人，中級(jí)職稱26人。目前主要的設(shè)備為飛利浦彩超，全自動(dòng)生化分析儀，微量元素測(cè)定儀，飛利浦胎心監(jiān)護(hù)儀，婦科臭氧治療儀，光譜治療儀等設(shè)備。主要開(kāi)展的臨床業(yè)務(wù)是住院分娩，剖宮產(chǎn)，婦科常見(jiàn)疾病的診斷和治療，計(jì)劃生育手術(shù)等。

圍繞示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理第三周期主題，我們緊扣一個(gè)目標(biāo)、兩個(gè)提高、三個(gè)重點(diǎn)、四個(gè)減少和五個(gè)評(píng)價(jià)的要求，積極開(kāi)展各項(xiàng)工作。

一、領(lǐng)導(dǎo)重視，認(rèn)真組織、貫徹落實(shí)

為加強(qiáng)對(duì)創(chuàng)建工作的領(lǐng)導(dǎo)，確保創(chuàng)建“活動(dòng)”的順利開(kāi)展，并達(dá) 到“活動(dòng)”的預(yù)期目標(biāo)，扎扎實(shí)實(shí)抓好醫(yī)院各項(xiàng)工作，所里多次召開(kāi)辦公會(huì)，專門研究創(chuàng)建“活動(dòng)”實(shí)施辦法，并成立“活動(dòng)”領(lǐng)導(dǎo)小組。所長(zhǎng)王久林任領(lǐng)導(dǎo)小組組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副組長(zhǎng)王寧馨任副組長(zhǎng)。醫(yī)教科、各臨床科室負(fù)責(zé)人為成員，下設(shè)創(chuàng)建“活動(dòng)”辦公室。辦公室主任負(fù)責(zé)制定方案，組織相關(guān)人員學(xué)習(xí)《考核細(xì)則》，并分解任務(wù)到各部門，指定專人負(fù)責(zé)，以便明確責(zé)任。領(lǐng)導(dǎo)小組成員定期或不定期的下科室進(jìn)行檢查，特別是各項(xiàng)工作的落實(shí)情況，認(rèn)真把關(guān)，督促整改。為創(chuàng)建“活動(dòng)”的順利開(kāi)展起到了重要作用。

二、強(qiáng)化管理、夯實(shí)基礎(chǔ)

1、抓核心制度的落實(shí)，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。完善的工作制度是做好醫(yī)院各項(xiàng)工作的重要保證，醫(yī)院按照《CHA患者安全目標(biāo)》的實(shí)施方案和評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，從源頭入手，從基礎(chǔ)抓起，加大力度落實(shí)13項(xiàng)醫(yī)療核心制度。出臺(tái)了手術(shù)室與病房管理流程和交接規(guī)范、產(chǎn)房與病房之間的管理流程和交接規(guī)范、《手術(shù)查對(duì)制度》、《三查十對(duì)制度》、《術(shù)前患者溝通制度》、《術(shù)前患者確認(rèn)制度》、《毒麻藥品管理制度》等十多項(xiàng)規(guī)章制度，一系列醫(yī)療質(zhì)量與安全等核心內(nèi)容得到規(guī)范，形成了一套較為完善的質(zhì)量監(jiān)控體系。

2、從加強(qiáng)醫(yī)療安全管理入手，強(qiáng)化基本技能考核。抓三基技能訓(xùn)練，促進(jìn)醫(yī)技水平提高。醫(yī)教科每月組織兩次專業(yè)技術(shù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，各科室每月組織兩次業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，每月組織一項(xiàng)技能操作培訓(xùn)與考試，8月份還組織了一次三基理論與操作技能知識(shí)競(jìng)賽活動(dòng)，按照《病歷書寫規(guī)范》要求，組織全體醫(yī)生參加病歷書寫培訓(xùn)，反復(fù)多次強(qiáng)化 訓(xùn)練，規(guī)范病歷和處方書寫。醫(yī)教科不定期抽查病歷書寫質(zhì)量和實(shí)行處方點(diǎn)評(píng)制度，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。結(jié)合臨床工作實(shí)際，針對(duì)醫(yī)技科室的工作特點(diǎn)，建立“危急值”報(bào)告制度，醫(yī)技輔助科室在檢測(cè)中發(fā)現(xiàn)危急數(shù)值，立即與患者所在科室聯(lián)系，雙方做好登記，給予緊急處置，為急危重患者增加醫(yī)療安全防護(hù)措施，減少醫(yī)療糾紛發(fā)生。通過(guò)有計(jì)劃的培訓(xùn)、檢查，病歷、處方書寫質(zhì)量有了一定程度的提高。在基本技能操作方面，制定《專業(yè)技術(shù)人員技能操作培訓(xùn)與考試計(jì)劃》，按照《專業(yè)技術(shù)人員技能操作培訓(xùn)與考試計(jì)劃》要求，每月一個(gè)主題進(jìn)行考核，醫(yī)院還對(duì)全所醫(yī)師進(jìn)行了急救知識(shí)和技能的培訓(xùn)，提高急診搶救成功率，調(diào)動(dòng)了廣大醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)業(yè)務(wù)的積極性，提高了操作技能。

3、嚴(yán)抓護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)院在抓醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，嚴(yán)抓護(hù)理安全管理，提高護(hù)理質(zhì)量。根據(jù)CHA患者安全目標(biāo)的要求，建立健全了各項(xiàng)護(hù)理工作制度，使各項(xiàng)工作有章可循。同時(shí)積極加強(qiáng)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控，提高專業(yè)護(hù)理水平和隊(duì)伍綜合素質(zhì)，護(hù)士長(zhǎng)每周進(jìn)行大查房和工作例會(huì)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決，及時(shí)防范，使護(hù)理更趨科學(xué)化、專業(yè)化。完善了質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)夜間及節(jié)假日等薄弱時(shí)間段的檢查，確保護(hù)理質(zhì)量監(jiān)督的經(jīng)常性。

為確?；颊甙踩繕?biāo)的落實(shí)，醫(yī)院還將各臨床科室的科主任確定為科室安全目標(biāo)的第一責(zé)任人，醫(yī)院定期召開(kāi)科主任、護(hù)士長(zhǎng)工作會(huì)議，要求科室負(fù)責(zé)人嚴(yán)把科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量、護(hù)理質(zhì)量、病歷書寫質(zhì)量、各種檢查、檢驗(yàn)質(zhì)量等質(zhì)量關(guān)口，明確工作程序、內(nèi)容、時(shí)限、要求，做到了操作有標(biāo)準(zhǔn)，行為有規(guī)范，考核有細(xì)則，一系列措施的出臺(tái)，進(jìn)一步規(guī)范了醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)行為，提高了醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)了管理與臨床醫(yī)療質(zhì)量的“無(wú)縫”連接。近年來(lái)，醫(yī)院無(wú)重大醫(yī)療差錯(cuò)及事故發(fā)生，繼續(xù)保持了幾年來(lái)醫(yī)療安全生產(chǎn)的良好態(tài)勢(shì)。、在服務(wù)質(zhì)量的考核上，所里成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，每季度對(duì)各科室進(jìn)行一次全面檢查考核，對(duì)醫(yī)療質(zhì)量的方方面面，進(jìn)行督促檢查，嚴(yán)格按操作規(guī)程辦事。近年來(lái)滿意度逐年上升。

5、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理

醫(yī)院感染管理組織機(jī)構(gòu)健全、感染管理制度完善，特別是醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)、耐藥菌監(jiān)測(cè)，加強(qiáng)了重點(diǎn)部門、重點(diǎn)部位、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的監(jiān)測(cè)與管理工作，提高了醫(yī)療質(zhì)量，確保了患者安全。嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，定期進(jìn)行手衛(wèi)生規(guī)范培訓(xùn)與考核。

工作實(shí)踐告訴我們，開(kāi)展百姓放心示范醫(yī)院動(dòng)態(tài)管理活動(dòng)，是醫(yī)療行業(yè)學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，確保醫(yī)療事業(yè)健康持續(xù)發(fā)展的一項(xiàng)重大舉措，是探索新時(shí)期強(qiáng)化醫(yī)院管理，促進(jìn)醫(yī)院科學(xué)化規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的機(jī)遇?；顒?dòng)的開(kāi)展，不進(jìn)加強(qiáng)了醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)，規(guī)范了職業(yè)行為，提升了服務(wù)水平，重塑了醫(yī)務(wù)人員的形象，提高了百姓的滿意度，有力促進(jìn)了醫(yī)院管理年活動(dòng)的深入開(kāi)展，推動(dòng)了婦幼保健各項(xiàng)事業(yè)又好又快發(fā)展。

第四篇：百姓放心示范醫(yī)院專題片文稿

歡快的音樂(lè)，熱烈的慶典，十一月的北京人民大會(huì)堂，再一次被裝點(diǎn)的分外耀眼。在這個(gè)莊嚴(yán)而神圣的殿堂，第一次響起了一個(gè)名字——鄄城縣人民醫(yī)院。從此，這個(gè)名字也第一次被載入全國(guó)百姓放心示范醫(yī)院的名冊(cè)里。今天，讓我們翻開(kāi)這個(gè)名冊(cè)，再一次解讀這個(gè)名字背后所發(fā)生的故事吧。

那還是在2002的春天，由全國(guó)人大指導(dǎo)，全國(guó)政協(xié)監(jiān)督，中華醫(yī)院管理

學(xué)會(huì)在全國(guó)會(huì)員醫(yī)院中發(fā)起的第二批創(chuàng)建全國(guó)百姓示范醫(yī)院的活動(dòng)，鄄城縣人民醫(yī)院的領(lǐng)導(dǎo)敏銳的感覺(jué)到，這是一次加強(qiáng)醫(yī)院自律，改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)患關(guān)系，樹(shù)立良好形象的難得機(jī)遇。于是，在全市第一個(gè)，目前也是唯一一個(gè)報(bào)名參加了創(chuàng)建活動(dòng)。創(chuàng)建之初，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子深切感受到：就咱們這個(gè)窮鄉(xiāng)僻壤的縣級(jí)醫(yī)院，與全國(guó)百姓示范醫(yī)院的標(biāo)準(zhǔn)和要求，還有很遠(yuǎn)。但是，既然選擇了挑戰(zhàn)，就不容有絲毫的懈怠和畏難。相反，只有有了壓力，才有動(dòng)力，有了目標(biāo)，才有努力的方向。

說(shuō)了算，定了干。醫(yī)院成立了創(chuàng)建活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組，設(shè)立了創(chuàng)建辦公室，加強(qiáng)宣傳。在第一主題“明明白白看病”活動(dòng)中，以（讓患者明白醫(yī)療費(fèi)用和藥費(fèi)用到什么地方；明白確診何?。幻靼讘?yīng)做什么檢查；明白治療疾病的方法；明白病情轉(zhuǎn)化應(yīng)注意的事項(xiàng)。知道應(yīng)遵守的診療秩序和規(guī)章制度；知道應(yīng)尊重醫(yī)護(hù)人員哪些診治權(quán)；知道特殊檢查和手術(shù)應(yīng)履行的手續(xù)；知道治療疾病的診治項(xiàng)目和藥品費(fèi)用價(jià)格；知道發(fā)生醫(yī)療糾紛應(yīng)當(dāng)依法解決的程序）“五個(gè)明白、五個(gè)知道”為主線，先后加強(qiáng)了急診急救綠色通道建設(shè)，增加了“120”車輛，增配了搶救設(shè)備，實(shí)行了門診導(dǎo)醫(yī)，病人選醫(yī)生，充實(shí)了專家門診，安裝大屏幕電子顯示屏，對(duì)各種收費(fèi)價(jià)格進(jìn)行公開(kāi)。在病房，實(shí)行住院費(fèi)用“一日清單”制，送藥到病床，免費(fèi)提供開(kāi)水，取消了各種開(kāi)單提成，大力治理收受紅包、拿回扣、開(kāi)大方、濫檢查等行為。他們不但讓患者明白，更要讓患者得實(shí)惠。先后對(duì)9種手術(shù)實(shí)行了最高限價(jià)，18次降低藥品價(jià)格，藥品收入由以往占全院收入的53％，下降到41％，下降12個(gè)百分點(diǎn)，向患者讓利500余萬(wàn)元，切實(shí)減輕了患者負(fù)擔(dān)。在創(chuàng)建“醫(yī)療優(yōu)質(zhì)高效”活動(dòng)中，實(shí)行了病人選醫(yī)生，首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制，重點(diǎn)抓了病歷書寫質(zhì)量、整體化護(hù)理工作，修訂了全院治療常規(guī)和治療標(biāo)準(zhǔn)，加強(qiáng)了醫(yī)療事故與糾紛的防范。采取多措施并舉，加快人才培養(yǎng)。對(duì)低年資醫(yī)務(wù)人員，重點(diǎn)抓好“三級(jí)、三嚴(yán)”訓(xùn)練，并積極開(kāi)展了住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作；對(duì)中級(jí)職稱人員，重點(diǎn)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，突出專業(yè)特色；對(duì)高級(jí)專業(yè)技術(shù)人員，重點(diǎn)面向高科技領(lǐng)域，開(kāi)展高新技術(shù)項(xiàng)目。同時(shí)，抓住學(xué)科帶頭人和中青年技術(shù)骨干這個(gè)重點(diǎn)，對(duì)他們采取傾斜政策，分批分期到省級(jí)醫(yī)院進(jìn)修深造。幾年來(lái)，已有60余人次被派往北京、上海、濟(jì)南等上級(jí)醫(yī)院進(jìn)修學(xué)習(xí)。醫(yī)院還經(jīng)常舉辦院內(nèi)培訓(xùn)班及各種學(xué)術(shù)講座，堅(jiān)持教學(xué)查房、手術(shù)示范、病例討論等好的教學(xué)形式，開(kāi)展知識(shí)競(jìng)賽、技術(shù)比武、讀書報(bào)告會(huì)等活動(dòng)，促進(jìn)醫(yī)務(wù)人員理論和技術(shù)水平的提高。嚴(yán)格落實(shí)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制、術(shù)前術(shù)后討論制、疑難危重病例討論制、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)醫(yī)療文書的內(nèi)涵建設(shè)，使首診確診率、門診三級(jí)確診率保持在較高水平。在全院積極推行系統(tǒng)化整體護(hù)理，加強(qiáng)院內(nèi)感染控制，嚴(yán)把臨床用藥安全。走出了一條“院有重點(diǎn)，科有特色，人有專長(zhǎng)”的路子。先后在全縣率先開(kāi)展了急性心肌梗塞榕栓治療、腦出血微創(chuàng)治療，甲狀腺癌根除、乳腺癌根治、胰十二指腸切除、肺葉切除、巨型肝癌切除、顱腦腫瘤摘除、巨大腎盂腎癌、輸尿管全長(zhǎng)及膀胱部分切除術(shù)，縱隔巨大脂肪瘤切除術(shù)，新式剖宮產(chǎn)，介入放射治療腫瘤等新技術(shù)、新項(xiàng)目100余項(xiàng)，有些已達(dá)到省、市級(jí)先進(jìn)水平。高的醫(yī)療質(zhì)量，服務(wù)是前提，技術(shù)是關(guān)鍵，設(shè)備是保障。醫(yī)院投資2000余萬(wàn)元，購(gòu)置了美國(guó)ge雙排螺旋ct、數(shù)字胃腸機(jī)，德國(guó)西門子彩超，美國(guó)貝克曼生化儀，美國(guó)柯達(dá)成像系統(tǒng)，日本奧林巴斯電子胃鏡，德國(guó)系列腔鏡等百萬(wàn)元以上設(shè)備6件，萬(wàn)元以上設(shè)備100余件，使醫(yī)療質(zhì)量的迅速提高如虎添翼。在創(chuàng)建“綠色醫(yī)療環(huán)境”活動(dòng)中，圍繞環(huán)境優(yōu)美、室內(nèi)整潔、服務(wù)潔凈、綠色飲食、污水無(wú)害“五化”要求，建起了一流的重癥監(jiān)護(hù)病房，改造了手術(shù)室、產(chǎn)科病房，更新購(gòu)置了污水處理設(shè)備，新建了綜合服務(wù)樓，建成了潔凈衛(wèi)生的餐廳，餐廳廚房全部用汽化油、蒸汽做飯，確保餐廳內(nèi)無(wú)煙、無(wú)異味、無(wú)灰塵，糧油菜定點(diǎn)供應(yīng)，做到綠色無(wú)公害。對(duì)醫(yī)院環(huán)境進(jìn)行了綠化美化，為所有的診室、病房、辦公室安裝了空調(diào)、電話，為病房安裝了有線電視。使一個(gè)百姓放心、社會(huì)認(rèn)可、患者信賴的現(xiàn)代醫(yī)院初具規(guī)模。

3年時(shí)間，彈指一揮間。3年時(shí)間，她在縣醫(yī)院的發(fā)展歷程中，只是短短的一段，但她所蘊(yùn)育的價(jià)值，無(wú)疑是縣醫(yī)院50幾年來(lái)最亮的一個(gè)點(diǎn)。醫(yī)院門診量、出院人次、業(yè)務(wù)收入年均以33％、28％、20％的速度增長(zhǎng)，資產(chǎn)3年翻一番。先后獲得省級(jí)“文明單位”、“衛(wèi)生工作先進(jìn)單位”、“廉政建設(shè)先進(jìn)單位”、“消費(fèi)者信得過(guò)單位”、“富民興魯勞動(dòng)獎(jiǎng)

第五篇：打造百姓放心的示范醫(yī)院

打造百姓放心的示范醫(yī)院

2009年在市委、市政府、市衛(wèi)生局和上級(jí)有關(guān)部門的正確領(lǐng)導(dǎo)下，我院緊緊圍繞年初制定的“解放思想，堅(jiān)定信心；求真務(wù)實(shí)，創(chuàng)新服務(wù)；搶抓機(jī)遇，促進(jìn)發(fā)展”的工作思路和目標(biāo)，以醫(yī)院管理年活動(dòng)、醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)、“平安醫(yī)院”創(chuàng)建、百姓放心示范醫(yī)院第二周期動(dòng)態(tài)管理、醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)工程、推行優(yōu)質(zhì)服務(wù)保障醫(yī)療安全競(jìng)賽等活動(dòng)為載體，不斷加強(qiáng)醫(yī)院管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全，努力為人民群眾提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。通過(guò)全院職工的共同努力，我院各項(xiàng)工作穩(wěn)步推進(jìn)，取得了令人欣喜的成績(jī)。全年門診人次達(dá)到93503人次，比去年同期增長(zhǎng)8.3%；出院人次為8511人次，同比增長(zhǎng)25.3%；住院手術(shù)1559人次，同比增長(zhǎng)4.2%；病床使用率93.7%，同比增長(zhǎng)3.2%；業(yè)務(wù)收入3123萬(wàn)元，同比增長(zhǎng)23%；藥占比為40.3%。一年來(lái)，我們主要做了以下幾方面工作：

一、廣泛開(kāi)展多層次、多形式的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全教育，突出重點(diǎn)，持續(xù)改進(jìn)，不斷提高醫(yī)療質(zhì)量。

1、抓核心制度的落實(shí)。核心制度是確保醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的關(guān)鍵，我院按照等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，共制定了14項(xiàng)核心制度。為了規(guī)范診療行為，把核心制度落到實(shí)處，我們一是結(jié)合實(shí)際工作專門制定了核心制度考核評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，使每一條標(biāo)準(zhǔn)都細(xì)化、量化，具有可操作性，并印制成書，全院人手一冊(cè)。二是堅(jiān)持各類查房，并且院領(lǐng)導(dǎo)親自帶領(lǐng)。通過(guò)查 房了解醫(yī)療環(huán)節(jié)中的隱患，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，果斷解決問(wèn)題。三是加大督查力度，不同階段確定重點(diǎn)內(nèi)容，力求工作取得實(shí)效。在1—2月調(diào)整了質(zhì)量控制委員會(huì)與質(zhì)控小組，健全質(zhì)控體系；3—4月重點(diǎn)抓三級(jí)醫(yī)師查房；

5、6月份抓病例討論落實(shí)；

7、8月份重點(diǎn)抓輸血、院感；

9、10月份進(jìn)行了三基知識(shí)和醫(yī)院管理知識(shí)競(jìng)賽、安全生產(chǎn)檢查改進(jìn)；

11、12月進(jìn)行了醫(yī)患告知規(guī)范評(píng)價(jià)與臨床應(yīng)用技術(shù)梳理審核。四是明確責(zé)任，獎(jiǎng)懲兌現(xiàn)。修改完善各崗位人員職責(zé)和工作流程，對(duì)核心制度落實(shí)不到位的除在質(zhì)控會(huì)上通報(bào)外并嚴(yán)格績(jī)效掛鉤。

2、抓病歷書寫質(zhì)量。病歷能夠反映我們的內(nèi)涵質(zhì)量和診療水平，因此，我們堅(jiān)持把病歷書寫作為一個(gè)重點(diǎn)來(lái)抓。一是加強(qiáng)病歷督查，由職能科室按照規(guī)范要求定期檢查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，通報(bào)全院，并責(zé)令限期整改到位。今年共督查運(yùn)行病歷20次，561份；集中考核歸檔病歷3次，119份。二是嚴(yán)格制度落實(shí)與處罰。今年加大處罰力度，對(duì)沒(méi)有執(zhí)業(yè)資格不按規(guī)定書寫的一份扣除相關(guān)人員一百元，并誡勉談話；不及時(shí)上交病歷的，除通報(bào)全院，也按一份一百元進(jìn)行處罰。三是對(duì)存在問(wèn)題重點(diǎn)糾正。針對(duì)一些最容易犯的錯(cuò)誤，在質(zhì)控會(huì)上通報(bào)，不允許同一錯(cuò)誤連續(xù)發(fā)生，并通過(guò)培訓(xùn)、強(qiáng)化教育等辦法，提高人員素質(zhì)。這些措施，有效促進(jìn)了病歷質(zhì)量的提高。

3、抓“三基”培訓(xùn)考核。為了提高醫(yī)務(wù)人員自身的技術(shù)素質(zhì)，我們開(kāi)展了醫(yī)療、醫(yī)技人員洗手法、心肺復(fù)蘇技術(shù)操作考核，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理、行政后勤人員三基知識(shí)閉卷考試，醫(yī)療、醫(yī)技、護(hù)理人員三基知識(shí)競(jìng)賽等一系列活動(dòng)，在院內(nèi)掀起了三基知識(shí)學(xué)習(xí)熱潮，極大的提高了醫(yī)務(wù)人員的三基知識(shí)水平。在市衛(wèi)生局5.12護(hù)士節(jié)護(hù)理操作技能競(jìng)賽活動(dòng)中，我院兩名護(hù)士分別獲得了第一名、第二名的好成績(jī)。

4、抓院、科兩級(jí)質(zhì)控規(guī)范。一是結(jié)合工作實(shí)際，對(duì)質(zhì) 量控制的八大委員會(huì)進(jìn)行了補(bǔ)充調(diào)整，并規(guī)范各委員會(huì)活動(dòng)，按要求定期召開(kāi)質(zhì)控專題分析會(huì)。二是補(bǔ)充完善工作制度，制定了《規(guī)范科室質(zhì)控活動(dòng)管理規(guī)定》、《抗生素分級(jí)分線審批制度》、《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定》、《實(shí)習(xí)進(jìn)修生管理流程》，使各項(xiàng)工作有章可循。三是堅(jiān)持實(shí)施全面質(zhì)量控制考核，每月由職能部門對(duì)科室工作綜合考核，匯總、分析結(jié)果在《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》通報(bào)，并作為年終評(píng)優(yōu)的依據(jù)。以上舉措，使院內(nèi)質(zhì)控工作得到了進(jìn)一步的規(guī)范。

5、抓患者安全目標(biāo)落實(shí)。我們制定了重大事件及醫(yī)療糾紛防范處臵預(yù)案，加大警示教育和醫(yī)療安全教育力度，邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾?lái)我院就安全管理講課4次，院內(nèi)質(zhì)量、安全培訓(xùn)15次，涉及26個(gè)內(nèi)容，全院明確“安全是一，其他是零”的意識(shí)，樹(shù)立安全就在每一個(gè)崗位的理念。其次，大力開(kāi)展對(duì)醫(yī)療糾紛的討論，定期對(duì)國(guó)內(nèi)醫(yī)療糾紛的典型案例進(jìn)行全員討論分析，對(duì)院內(nèi)醫(yī)療糾紛做到一月一通報(bào)，院長(zhǎng)、分管院長(zhǎng)在全院大會(huì)上就幾年來(lái)發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行分析解剖，分析在醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技發(fā)生的比例，分析發(fā)生的環(huán)節(jié)和部門，對(duì)照核心制度和技術(shù)規(guī)范、法律法規(guī)進(jìn)行排查，查找存在的問(wèn)題，強(qiáng)調(diào)規(guī)范診療的重要性。同時(shí)，我們將醫(yī)療糾紛的發(fā)生與職稱晉升、評(píng)優(yōu)評(píng)先、提拔任用、獎(jiǎng)金分配等掛鉤，對(duì)重點(diǎn)科室重點(diǎn)強(qiáng)化，進(jìn)一步改變了醫(yī)務(wù)人員的觀念，變抱怨醫(yī)療環(huán)境為檢點(diǎn)自己的醫(yī)療行為。

6、抓在職教育，提高人員素質(zhì)，促進(jìn)技術(shù)項(xiàng)目的開(kāi)展。首先，我們狠抓繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育不放松，全年有294人參加繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育，289人考核合格，合格率95.1%。二是外請(qǐng)5位專家，做了8個(gè)題目的業(yè)務(wù)講座，內(nèi)容包括：“眼與全身疾病”、“醫(yī)院感染管理控制”、“醫(yī)療糾紛的防范”、“如何當(dāng)好科主任”、“醫(yī)學(xué)人才的成長(zhǎng)”、“臨床營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用與進(jìn)展”、“影像學(xué)新進(jìn)展”、“臨床優(yōu)選應(yīng)用”等。三是“送出去”9人長(zhǎng)期進(jìn)修，參加各級(jí)各類短期培訓(xùn)229人次。通過(guò)上述工作，有效促進(jìn)了院內(nèi)新技術(shù)、新項(xiàng)目的開(kāi)展。據(jù)統(tǒng)計(jì)年內(nèi)開(kāi)展新技術(shù)項(xiàng)目23項(xiàng)。

二、強(qiáng)化醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度，做到合理檢查，合理治療、合理用藥。

1、規(guī)范管理，落實(shí)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》。一是在“醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行活動(dòng)”再動(dòng)員會(huì)上對(duì)相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了培訓(xùn)，出臺(tái)了《關(guān)于建立本院第一類醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目目錄及技術(shù)項(xiàng)目審核的實(shí)施意見(jiàn)》，制訂了“醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理規(guī)定”、“醫(yī)療技術(shù)損害處臵預(yù)案”、“醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制處理程序”；二是各科室根據(jù)我院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》審批的診療科目，梳理現(xiàn)在本科開(kāi)展的醫(yī)療技術(shù)項(xiàng)目，由職能科室核實(shí)，經(jīng)醫(yī)療技術(shù)審核領(lǐng)導(dǎo)小組審核，初步確定了我院現(xiàn)已開(kāi)展的490項(xiàng)技術(shù)項(xiàng)目，建立了我院第一類醫(yī)療技術(shù)目錄。三是根據(jù)手術(shù)分級(jí)管理制度，嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)和手術(shù)權(quán)限，相關(guān)職能科室認(rèn)真督查，保證了此項(xiàng)制度落實(shí)到位，確保了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。

2、狠抓合理用藥，落實(shí)處方點(diǎn)評(píng)制度。每月由門診部牽頭，組織部分醫(yī)師、藥師進(jìn)行處方評(píng)價(jià)，對(duì)不合格處方、不合理用藥和超常處方進(jìn)行公布、點(diǎn)評(píng)，并對(duì)連續(xù)3次不合格的醫(yī)師，采取停止處方權(quán)、培訓(xùn)學(xué)習(xí)、扣發(fā)工資等行政處罰措施；對(duì)使用量過(guò)大、有不合理使用現(xiàn)象的藥品，實(shí)行停止購(gòu)進(jìn)和限制購(gòu)進(jìn)，有效遏制了不合理用藥行為。另外，嚴(yán)格落實(shí)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題通知》，舉行了“圍手術(shù)期抗菌藥物合理使用”培訓(xùn)，制定了《抗菌藥物合理使用評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》、《抗菌藥物分級(jí)目錄》等，組織專家對(duì)臨床使用抗菌藥物進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，指導(dǎo)臨床合理用藥，使抗菌藥物合理使用率不斷提高。

3、加強(qiáng)藥物不良反應(yīng)報(bào)告，建立臨床藥師制度。臨床藥師走出藥房深入臨床科室，參與用藥指導(dǎo)，書寫藥歷，監(jiān)測(cè)收集藥品不良反應(yīng)，通過(guò)分析、匯總、反饋，促進(jìn)臨床合理用藥。

4、完善實(shí)驗(yàn)室生物安全、質(zhì)量控制和管理，強(qiáng)化危急值報(bào)告。根據(jù)《病原微生物實(shí)驗(yàn)室生物安全管理?xiàng)l例》、《人間傳染的高致病性病原微生物實(shí)驗(yàn)室和實(shí)驗(yàn)室活動(dòng)生物安全審批管理辦法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實(shí)驗(yàn)室管理辦法》等有關(guān)規(guī)定，完善檢驗(yàn)科制度、培訓(xùn)、設(shè)施、防護(hù)、生物危險(xiǎn)性評(píng)估及處理流程，保證檢驗(yàn)科實(shí)驗(yàn)室生物安全防護(hù)無(wú)事故，檢驗(yàn)科連續(xù)多年參加省上組織的實(shí)驗(yàn)室評(píng)價(jià)，各項(xiàng)檢測(cè)全部合格。積極開(kāi)展危急值報(bào)告和病原微生物監(jiān)測(cè)，全年共報(bào)告171例，為指導(dǎo)急危重癥患者救治發(fā)揮了重要作用，病原微生物監(jiān)測(cè)，連續(xù)三年呈現(xiàn)50%的增長(zhǎng)，0九年又開(kāi)始對(duì)耐藥菌進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

5、加強(qiáng)輸血管理。通過(guò)輸血委員會(huì)活動(dòng)完善輸血制度，糾正輸血環(huán)節(jié)中的隱患，如以前有時(shí)候讓病人取血，還有輸血適應(yīng)癥不合格等問(wèn)題，現(xiàn)已逐漸規(guī)范，輸血適應(yīng)癥達(dá)到等級(jí)醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)。

三、規(guī)范護(hù)理管理，提高服務(wù)質(zhì)量，使護(hù)理工作再上新水平。

1、強(qiáng)化護(hù)理基礎(chǔ)理論培訓(xùn)，提高“三基”水平。新的護(hù)理管理?xiàng)l例下發(fā)后，護(hù)理部把三基知識(shí)作為重點(diǎn)，組織院內(nèi)講座10余次，參加院外培訓(xùn)10次，共27人次參加院外短期培訓(xùn)，組織三基理論考試4次，并不定期到科室進(jìn)行技術(shù)操作抽考，給每位護(hù)士購(gòu)買了一本新三基知識(shí)書，在全院形成了學(xué)技術(shù)、比理論的濃厚學(xué)習(xí)氛圍。

2、開(kāi)展“病區(qū)管理流動(dòng)紅旗”評(píng)比活動(dòng)，提高病區(qū)管理水平。從四月份開(kāi)始，為改善病區(qū)管理現(xiàn)狀，我們開(kāi)展了“病區(qū)管理流動(dòng)紅旗”評(píng)比活動(dòng)，制定實(shí)施方案和評(píng)比標(biāo)準(zhǔn)，每月三至四次抽調(diào)護(hù)士長(zhǎng)按照有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行檢查，每月評(píng)選一個(gè)病區(qū)懸掛流動(dòng)紅旗，給被評(píng)為“流動(dòng)紅旗”科室的護(hù)士長(zhǎng)獎(jiǎng)勵(lì)100元，并在年終評(píng)比中占一定的分值。院方還專門制定了治療室、辦公室、值班室物品擺放格局，根據(jù)不同病區(qū)，畫出圖形，并現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)，通過(guò)這些措施使病區(qū)環(huán)境和病區(qū)管理明顯改觀。

3、開(kāi)展“護(hù)理服務(wù)之星”評(píng)選活動(dòng)。我們采取住院患者、護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生共同評(píng)選，并結(jié)合工作質(zhì)量、數(shù)量指標(biāo)綜合確定的辦法，保證評(píng)出來(lái)的“服務(wù)之星”工作強(qiáng)、素質(zhì)高，全年共有86人次護(hù)士被評(píng)為月“服務(wù)之星”，16人被評(píng)為科室“服務(wù)之星”，5人被評(píng)為院級(jí)“服務(wù)之星”。

4、送出去考察學(xué)習(xí)，開(kāi)拓視野，拓寬思路。為了提高護(hù)士長(zhǎng)的管理水平和管理能力，在院內(nèi)培訓(xùn)、專題講座的基礎(chǔ)上，六月份，我們組織全院20名護(hù)士長(zhǎng)赴省兒童醫(yī)院、武警醫(yī)院進(jìn)行了參觀學(xué)習(xí)，參觀結(jié)束后，護(hù)士長(zhǎng)人人寫心得、談體會(huì)，大家都感覺(jué)到從中獲益頗深，為提高護(hù)理管理水平打下了基礎(chǔ)。

四、加強(qiáng)醫(yī)院感染管理和相關(guān)技術(shù)規(guī)范的培訓(xùn)，強(qiáng)化對(duì)重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感染控制工作，有效預(yù)防和控制醫(yī)院感染。

首先，我們定期舉辦醫(yī)院感染知識(shí)培訓(xùn)，舉行了《醫(yī)院感染管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理》、《消毒管理辦法》及洗手法、外科手消毒法、甲型H1N1流感醫(yī)院感染防控等內(nèi)容的培訓(xùn)和考核。其次，我們通過(guò)加強(qiáng)衛(wèi)生環(huán)境監(jiān)測(cè)，對(duì)血液透析室、胃鏡室、新生兒室、手術(shù)室重點(diǎn)管理，加強(qiáng)耐藥菌的監(jiān)測(cè)報(bào)告及消毒隔離措施，加強(qiáng)醫(yī)院感染病例監(jiān)測(cè)等一系列措施，使醫(yī)院感染控制工作落到了實(shí)處。全院醫(yī)院感染病例發(fā)病控制在1.2—1.5%，全年無(wú)醫(yī)院感染暴發(fā)事件，醫(yī)院感染漏報(bào)率控制在10%以下。另外，針對(duì)甲型H1N1流感疫情，我院專門成立醫(yī)療救治領(lǐng)導(dǎo)小組，調(diào)配人員、設(shè)施、設(shè)備積極應(yīng)對(duì)，發(fā)熱門診保持24小時(shí)聯(lián)系暢通，先后三次組織學(xué)習(xí)診療方案、防護(hù)標(biāo)準(zhǔn)，共排查發(fā)熱病人200余人次，并成功救治一些不明原因危重型肺炎患者，圓滿完成了上階段的防控任務(wù)。手足口病防控上，我院堅(jiān)持日?qǐng)?bào)告制，今年共排查300余例，確診治療38例。

五、轉(zhuǎn)變服務(wù)理念，優(yōu)化服務(wù)流程，加大醫(yī)療安全的硬件設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備投入。

1、加強(qiáng)思想教育，深化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)。堅(jiān)持社會(huì)主義核心價(jià)值觀的教育，在院內(nèi)開(kāi)展了學(xué)習(xí)貫徹十七屆四中全會(huì)活動(dòng)，組織大家學(xué)習(xí)了十七屆四中全會(huì)相關(guān)內(nèi)容以及“2009年衛(wèi)生工作會(huì)議”、“中國(guó)中醫(yī)藥工作會(huì)議”、“全國(guó)衛(wèi)生系統(tǒng)紀(jì)檢監(jiān)督糾風(fēng)工作會(huì)議”等等會(huì)議精神，以及《健康報(bào)》刊載的“臨床決策的關(guān)鍵點(diǎn)：倫理與職責(zé)”、“醫(yī)生應(yīng)具備的核心能力”、“質(zhì)量、安全、服務(wù)，是醫(yī)政工作的核心”、“右腿骨折，左腿手術(shù)”、“左右不分的離奇醫(yī)療事故”等多篇文章，引導(dǎo)職工牢固樹(shù)立全心全意為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，干好本職工作。

2、院內(nèi)開(kāi)展系列活動(dòng)，提高服務(wù)水平。在院內(nèi)開(kāi)展了“注重細(xì)節(jié)，優(yōu)化流程，提供溫馨的人性化服務(wù)”活動(dòng)，各科室從改善服務(wù)流程、服務(wù)環(huán)境、服務(wù)設(shè)施、服務(wù)態(tài)度、投訴處理機(jī)制等細(xì)節(jié)做起，處處體現(xiàn)人性化關(guān)懷和“以病人為中心”的理念。為了樹(shù)立醫(yī)務(wù)人員新形象，提高服務(wù)質(zhì)量，我們?cè)谌洪_(kāi)展學(xué)說(shuō)普通話、講文明用語(yǔ)活動(dòng)，8月份聘請(qǐng)專業(yè)人員進(jìn)行了專題講座，11、12月舉辦了普通話競(jìng)賽的預(yù)賽和決賽，從而進(jìn)一步提高了醫(yī)護(hù)形象和素質(zhì)。

3、實(shí)施院務(wù)公開(kāi)，加強(qiáng)民主管理。按照我院的《院務(wù)公開(kāi)實(shí)施意見(jiàn)》，對(duì)要求公開(kāi)的內(nèi)容全面公開(kāi)，由工會(huì)及院辦、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、信息科、門診部、財(cái)務(wù)科、醫(yī)?？?、藥劑科等科室，分工負(fù)責(zé)，具體實(shí)施，通過(guò)院內(nèi)各種簡(jiǎn)報(bào)、公開(kāi)欄、中層干部會(huì)、職代會(huì)等形式及時(shí)公開(kāi)工作動(dòng)態(tài)和重要事項(xiàng)，確保院務(wù)公開(kāi)落實(shí)到位。今年我院共印發(fā)《醫(yī)苑》44期，《質(zhì)控簡(jiǎn)報(bào)》16期，《信息簡(jiǎn)報(bào)》12期，《護(hù)理園地》11期，《醫(yī)院感染管理通訊》4期，《藥訊》5期，召開(kāi)職代會(huì)一次，較好的維護(hù)了職工的知情權(quán)和監(jiān)督權(quán)。對(duì)群眾關(guān)心的收費(fèi)、辦事等重點(diǎn)、熱點(diǎn)內(nèi)容，我們予以重點(diǎn)加強(qiáng)。堅(jiān)持收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、常用藥品價(jià)格公開(kāi)上墻及發(fā)放每日清單的做法，在門診顯示屏滾動(dòng)播出相關(guān)費(fèi)用信息，并及時(shí)更新內(nèi)容，在三樓大廳設(shè)立電子觸摸屏，方便患者進(jìn)行住院費(fèi)用的查詢，在行政辦公區(qū)上墻公示復(fù)印病歷、辦理體檢、開(kāi)診斷證明等流程，讓群眾來(lái)院辦事一目了然。對(duì)院內(nèi)一些重要活動(dòng)，我們通過(guò)報(bào)紙、電視臺(tái)、網(wǎng)站等新聞媒體向社會(huì)予以公開(kāi)，全年我院工作被《河津風(fēng)采》報(bào)道16次，河津電視臺(tái)報(bào)道20次，“運(yùn)城青年在線”報(bào)道4次，《健康生活報(bào)》報(bào)道9次，《黃河晨報(bào)》報(bào)道1次，《山西日?qǐng)?bào)》報(bào)道1次。

4、開(kāi)展便民服務(wù)活動(dòng)，對(duì)貧困人群實(shí)行醫(yī)藥費(fèi)用減免，進(jìn)行健康教育宣傳，提高群眾防病意識(shí)和能力。我院積極參加市衛(wèi)生局承辦的《走進(jìn)健康》電視欄目，按要求指派專家上欄目，進(jìn)行常見(jiàn)病、多發(fā)病防病治病知識(shí)宣教。同時(shí)在院內(nèi)采用科室健康教育專欄及發(fā)放門診、住院健康教育處方，床頭宣教等形式開(kāi)展健康教育，全年發(fā)放健康教育傳單的內(nèi)容有：甲型H1N1流感、手足口病、控?zé)熜虇?、高血壓、冠心病、乙肝、乙腦、糖尿病等。醫(yī)療費(fèi)用減免方面，我院被市總工會(huì)確定為工會(huì)會(huì)員和貧困人群費(fèi)用減免定點(diǎn)單位，全年共減免25人次，減免金額23836元。血液透析減免520人次，減免費(fèi)用52000元，120救護(hù)車免費(fèi)出車1273次，接診病人1089人次，免除接診費(fèi)用38000余元。藥品院內(nèi)再行議價(jià)，299個(gè)品規(guī)常用藥品在省掛網(wǎng)藥品價(jià)格基礎(chǔ)上平均降幅7.8%，年可讓利患者76萬(wàn)余元。

5、積極完成衛(wèi)生支農(nóng)任務(wù)，鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員下鄉(xiāng)支農(nóng)。全年我院醫(yī)務(wù)人員共下鄉(xiāng)761人次，帶教381人次，做手術(shù)120例，診治病人3277人次。部分黨員干部和醫(yī)療專家還到新興村義診一次，診察患者78人次，發(fā)放健康教育資料100余份。

6、加強(qiáng)新農(nóng)合與城鎮(zhèn)醫(yī)保管理，服務(wù)好參合、參保病人。通過(guò)強(qiáng)化管理，目錄外用藥明顯下降，實(shí)際補(bǔ)償比例明顯提高。新農(nóng)合共結(jié)算住院病人4740人次，總醫(yī)藥費(fèi)用1298.29萬(wàn)元，發(fā)放補(bǔ)助662.23萬(wàn)元；城鎮(zhèn)醫(yī)保辦理住院病人520人次、轉(zhuǎn)院368人次、大額慢性病250人次，其他保險(xiǎn)302人次。我院還申報(bào)了工傷保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)院，并被確定為定點(diǎn)單位，開(kāi)始了農(nóng)村孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理項(xiàng)目補(bǔ)助。

7、增加投入，改善安全硬件設(shè)施。投資7萬(wàn)余元對(duì)全院室外供排水管網(wǎng)及蒸汽管道進(jìn)行了改造；投資6萬(wàn)余元，先后更新消防滅火器65個(gè)，消防通道指示牌100個(gè)，應(yīng)急燈50個(gè)，消防水帶2條；購(gòu)臵了120救護(hù)車一輛，血液透析儀2臺(tái)，新病床190張及監(jiān)護(hù)儀等醫(yī)療設(shè)備。全年用于改善基礎(chǔ)設(shè)施和醫(yī)療設(shè)備共計(jì)100余萬(wàn)元，極大改善了群眾的就醫(yī)條件。

8、積極籌備，為醫(yī)院整體搬遷做好前期準(zhǔn)備。年初，市政府確定我院整體搬遷為重點(diǎn)工程后，我們積極籌備，為醫(yī)院搬遷新址做前期準(zhǔn)備。4月20日，我們召開(kāi)了醫(yī)院整體搬遷征求意見(jiàn)會(huì)；6月14-23日，先后對(duì)8家設(shè)計(jì)單位、5家醫(yī)院進(jìn)行了考察。目前，前期工作已完成了立項(xiàng)審批、床位增編批復(fù)、土地批復(fù)，在網(wǎng)上發(fā)布了設(shè)計(jì)招標(biāo)公告，環(huán)境評(píng)價(jià)已經(jīng)通過(guò)。新院批準(zhǔn)規(guī)模為床位480張，占地133304平米（200畝），建筑面積50000平米，總投資8300萬(wàn)元。待省發(fā)改委國(guó)家投資下?lián)芎?，即可開(kāi)工興建。

9、完成了《河津市人民醫(yī)院志》的出版工作。為了展現(xiàn)60年來(lái)的工作成就，傳承歷史，發(fā)揚(yáng)傳統(tǒng)，開(kāi)創(chuàng)衛(wèi)生事業(yè)更加美好的未來(lái)，我院于2006年2月啟動(dòng)了《院志》資料征集、編寫工作，歷經(jīng)3年時(shí)間，今年正式出版問(wèn)世。期間，“院志辦”先后發(fā)出數(shù)以百計(jì)的資料征集函和補(bǔ)充資料征集函，拜訪調(diào)查了歷屆院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和已經(jīng)離休、退休、調(diào)離的同志或其子女親屬200多人次，查閱各種檔案資料200余萬(wàn)字，復(fù)印拍照了有一定參考價(jià)值的史料60余份，收集歷史照片200余張，初稿形成后，又進(jìn)行了5次大面積的征求意見(jiàn)。成書后的《院志》較為客觀、翔實(shí)地記錄了我院建院以來(lái)的工作情況，具有很強(qiáng)的閱讀、參考價(jià)值，將對(duì)我院文化建設(shè)起到積極的促進(jìn)作用。

雖然一年來(lái)的工作取得了較好成績(jī)，實(shí)現(xiàn)了社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的雙贏，但仍不可避免的存在一些不足和缺陷，需要我們?cè)诮窈蟮墓ぷ髦胁粩嗟丶右越鉀Q和改進(jìn)。新的一年里，我院將以黨的十七大和十七屆四中全會(huì)精神為指針，進(jìn)一步深入貫徹落實(shí)科學(xué)發(fā)展觀，以更加飽滿的精神狀態(tài)和工作熱情投身于醫(yī)療衛(wèi)生工作，我們的基本工作思路是：“以人為本，和諧進(jìn)?。灰?guī)范行為，強(qiáng)化基礎(chǔ)；突出特色，優(yōu)化服務(wù)；持續(xù)改進(jìn)，保障安全”，重點(diǎn)做好等級(jí)醫(yī)院評(píng)審、醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點(diǎn)、人事分配制度改革，以及醫(yī)院整體搬遷工程前期準(zhǔn)備等工作，力爭(zhēng)醫(yī)院管理水平再上臺(tái)階，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有新的突破，為保證全市人民身體健康和促進(jìn)河津經(jīng)濟(jì)、社會(huì)發(fā)展做出新的貢獻(xiàn)。