第一篇：關(guān)于全區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況的通報(bào)

關(guān)于全區(qū)三級(jí)醫(yī)院醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況的通報(bào)

按照桂衛(wèi)醫(yī)[2004]142號(hào)文的要求，2004年12月衛(wèi)生廳組織了醫(yī)療管理專家分別對(duì)玉林市、南寧市城區(qū)內(nèi)9所三級(jí)綜合及?？漆t(yī)院進(jìn)行了醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的抽查工作，現(xiàn)將抽查情況通報(bào)如下：

一、醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）已開展的工作：

各醫(yī)療機(jī)構(gòu)質(zhì)量管理組織較健全、制度較完善，有專人負(fù)責(zé)。9所醫(yī)院中均有專人負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)控管理工作。其中2所醫(yī)院設(shè)有質(zhì)控科，7所醫(yī)院醫(yī)務(wù)科有專人負(fù)責(zé)質(zhì)控。多數(shù)醫(yī)院都是由醫(yī)務(wù)科組織人員每月進(jìn)行醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的督查，通過組織大會(huì)診、院長查房、醫(yī)務(wù)科組織查房等形式檢查醫(yī)療措施的落實(shí)情況。5所醫(yī)院采取了定期的方式進(jìn)行抽查，4所醫(yī)院每月均進(jìn)行抽查，有的還進(jìn)行科與科之間的互查。5所醫(yī)院編印有《質(zhì)量簡報(bào)》，每季印發(fā)，3所醫(yī)院每月通報(bào)各科環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查情況，9所醫(yī)院都將質(zhì)量檢查的情況與科室或當(dāng)事人的利益掛鉤，獎(jiǎng)懲程度不一，取得了積極效果。

（二）存在問題：

1、環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查次數(shù)不足：醫(yī)務(wù)科是醫(yī)院職能部門中工作量大而繁瑣的科室，環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查常常會(huì)因臨時(shí)工作任務(wù)而擱淺，醫(yī)院的環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查次數(shù)不足，大多數(shù)醫(yī)院為一個(gè)季度檢查一次。

2、醫(yī)療安全教育力度不夠：9所醫(yī)院中年內(nèi)只有5所進(jìn)行醫(yī)療安全教育專題講課，安全教育方案實(shí)施不到位。部分醫(yī)務(wù)人員的安全意識(shí)觀念還比較淡薄，表現(xiàn)在醫(yī)療行為不夠規(guī)范，自我保護(hù)措施落實(shí)不夠。

3、醫(yī)療規(guī)范的學(xué)習(xí)、認(rèn)識(shí)不足：《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》、《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用管理規(guī)范》雖然已下發(fā)了一年多，但有的醫(yī)院從未組織過相關(guān)人員學(xué)習(xí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)規(guī)范的理解和執(zhí)行有偏差，還沒有按照新的規(guī)范開展診療行為。

二、病例環(huán)節(jié)質(zhì)量管理

（一）檢查情況及結(jié)果：

此次質(zhì)量的檢查，主要是對(duì)病例環(huán)節(jié)質(zhì)量的抽查。通過病例質(zhì)量抽查和評(píng)價(jià)，了解我區(qū)三級(jí)醫(yī)院落實(shí)醫(yī)療規(guī)章制度情況。在三級(jí)查房、知情同意、麻醉訪視、診斷治療、輔助檢查、院內(nèi)感染、抗菌藥物使用、病歷書寫等方面進(jìn)行抽查。9所醫(yī)院共隨機(jī)抽檢病例254例，其中外科73例，內(nèi)科79例，婦產(chǎn)科46例，小兒科39例，五官科17例。檢查評(píng)價(jià)結(jié)果分成優(yōu)、良、劣三級(jí)。254例病例中優(yōu)級(jí)120例，占47.24%；良級(jí)124例，占48.82%；劣級(jí)10例，占3.94%。

從抽查結(jié)果來看，大多數(shù)醫(yī)院基本上能把醫(yī)療質(zhì)量管理的重心轉(zhuǎn)移至環(huán)節(jié)質(zhì)量管理上，認(rèn)識(shí)到優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)是醫(yī)院在日趨劇烈的醫(yī)療市場中賴以生存和發(fā)展的根本。有些醫(yī)院還開展了“優(yōu)質(zhì)服務(wù)年”、“優(yōu)質(zhì)服務(wù)月”以及“醫(yī)療優(yōu)質(zhì)服務(wù)知識(shí)競賽”等活動(dòng)，圍繞“醫(yī)術(shù)精湛、服務(wù)優(yōu)質(zhì)”，努力做好醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量管理的工作。多數(shù)醫(yī)院能按照醫(yī)療規(guī)范開展診療活動(dòng)，在病例環(huán)節(jié)質(zhì)量管理中能做到三級(jí)檢診，落實(shí)知情同意制度比較好，診療效果比較滿意，病例優(yōu)良率達(dá)到96.06%。

（二）存在問題：

1、病例診斷治療方面：部分醫(yī)院在診療工作上未按診療規(guī)范要求去做。突出表現(xiàn)在：

（1）三級(jí)查房制度落實(shí)不到位。術(shù)前沒有科主任或副高以上的上級(jí)醫(yī)師查看病人，沒有對(duì)手術(shù)進(jìn)行確認(rèn)。

（2）麻醉師術(shù)前查看、術(shù)后訪視病人的制度貫徹不到位。有的醫(yī)院雖然建立了查、訪記錄單，但部分麻醉師的訪視記錄不真實(shí)，沒有訪視就把訪視記錄寫好了，明顯造假。

（3）診斷依據(jù)不足，普遍缺乏鑒別診斷。主管醫(yī)師對(duì)各項(xiàng)主要診斷的癥狀描述太簡單，診斷層次不清晰，未能體現(xiàn)診斷的依據(jù)。有的僅憑一張功能檢查報(bào)告單就草率地做出診斷，也沒有進(jìn)行鑒別診斷，與三級(jí)醫(yī)院的質(zhì)量要求還有很大的差距。

（4）診療計(jì)劃未體現(xiàn)個(gè)體化。首程記錄中的診療計(jì)劃普遍過于簡單、公式化，沒有體現(xiàn)病例個(gè)體間的差別以及診療上的針對(duì)性。

（5）診療效果欠分析。對(duì)診療效果的分析可以看出臨床醫(yī)師在對(duì)病人施治診療計(jì)劃過程中的關(guān)注程度及診療水平。從查看的病例沒能讓人清晰地了解整個(gè)診療過程的適應(yīng)性，不利于提高臨床病例的診療水平。（6）異常輔檢結(jié)果少分析：有目的輔助檢查有助于臨床診療，輔檢的結(jié)果出來了，如果醫(yī)師不看不分析，就失去了輔檢的真正意義。

2、病歷書寫方面：部分醫(yī)院在病歷書寫上未能按照《廣西壯族自治區(qū)病歷書寫規(guī)范手冊(cè)》的要求書寫，具體表現(xiàn)在：

（1）未及時(shí)、規(guī)范地書寫病歷：按照規(guī)范要求病人入院后24小時(shí)內(nèi)，住院醫(yī)師要采集病史，規(guī)范書寫病歷。從檢查結(jié)果看，還有部分病歷未按時(shí)規(guī)范書寫，有些還把實(shí)習(xí)生書寫的病歷當(dāng)作正式病歷，有的病人住院10多天，整份病程記錄無帶教老師、上級(jí)醫(yī)師審閱簽名，更甚的是有些住院醫(yī)師還堂而皇之地講“我們一向都是這樣，病人出院了，上級(jí)醫(yī)師才在病程記錄及病歷上簽名”，這是嚴(yán)重違規(guī)行為，是絕不允許的。有個(gè)別醫(yī)院采用電子病歷，一些醫(yī)生很容易地進(jìn)行了拷貝式的書寫，鬧出笑話。比如把子宮癌病人的病歷粘貼到了男病人的病歷上，張冠李戴，后果堪憂。

（2）主訴與現(xiàn)病史不符。表現(xiàn)在現(xiàn)病史描述上未能反映本次疾病起因、演變、治療過程，項(xiàng)目不全等，有的把診斷當(dāng)作主訴，離題千里。（3）缺?？朴涗?。需要?？魄闆r的病歷缺?？朴涗浕蛴涗洸煌暾?，不突出重點(diǎn)。（4）首次病程記錄缺項(xiàng)，未能在8小時(shí)內(nèi)完成。首程記錄普通不標(biāo)明書寫時(shí)間，只有日期，有的記錄中缺項(xiàng)，缺擬診計(jì)劃，有的把搶救記錄或術(shù)前小結(jié)當(dāng)作首次病程記錄。

（5）病程記錄不規(guī)范。表現(xiàn)在：不在規(guī)定時(shí)間內(nèi)書寫，記錄內(nèi)容太簡單，如“上級(jí)醫(yī)師同意目前的診療”，看不出上級(jí)醫(yī)師查房的意見及水平。大多數(shù)病歷未體現(xiàn)帶教記錄、缺階段小結(jié)等。

（6）術(shù)前、術(shù)后的記錄看不出有上級(jí)醫(yī)師的查房意見。有的只有上級(jí)醫(yī)師查房標(biāo)題但無內(nèi)容、術(shù)后記錄無術(shù)者簽字等。

（7）其它：病歷書寫字跡潦草，難以辨認(rèn)、有的涂改過多、醫(yī)囑多處涂改，又未簽名、輸血前5項(xiàng)檢查不全、血尿常規(guī)報(bào)告未在24小時(shí)內(nèi)完成、有創(chuàng)檢查缺同意書或缺患者（委托人）簽名、上級(jí)醫(yī)師對(duì)病歷未及時(shí)修改、更正，缺簽名等。

三、抗菌藥物應(yīng)用管理

（一）已取得的成績

抗菌藥物的應(yīng)用管理作為此次抽查的一個(gè)內(nèi)容。絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)征訂了自治區(qū)衛(wèi)生廳印發(fā)的《廣西壯族自治區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗菌藥物合理應(yīng)用規(guī)范》，并認(rèn)真組織醫(yī)務(wù)人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)，按規(guī)范要求制訂了醫(yī)院內(nèi)部“抗菌藥物應(yīng)用管理辦法”，列入醫(yī)療質(zhì)量控制的內(nèi)容進(jìn)行定期考核，考核結(jié)果與獎(jiǎng)罰掛鉤，管理上取得了一定效果。

1、一、二、三線抗菌藥物的應(yīng)用管理得到明顯加強(qiáng)。門診用藥范圍、各級(jí)醫(yī)師用藥范圍得到較好執(zhí)行。

2、大部分的市、縣按規(guī)范要求不允許個(gè)體診所進(jìn)行輸液治療，各醫(yī)院的門診靜脈應(yīng)用抗菌素?cái)?shù)量得到一定的控制。

（二）存在問題：

1、抗菌藥物濫用現(xiàn)象仍較嚴(yán)重。主要是術(shù)前用藥及門診感冒發(fā)熱病人普遍使用抗菌藥物。

2、部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員仍有超職權(quán)范圍使用抗菌藥物情況。

3、絕大多數(shù)醫(yī)院門診輸液使用抗菌藥物沒有得到根本性的控制，輸液的病例數(shù)還比較多。部分市、縣仍允許個(gè)體診所、甚至鄉(xiāng)村醫(yī)師進(jìn)行輸液治療，且輸液中大多使用抗菌藥物。

四、單病種質(zhì)量管理

（一）已取得的成績：

綜合評(píng)價(jià)單病種的診斷質(zhì)量、治療質(zhì)量、工作效率、費(fèi)用指標(biāo)，能夠較好地反映醫(yī)院的整體質(zhì)量和實(shí)力。此次抽查了八個(gè)單病種，要求統(tǒng)一按照ICD-10編碼，及規(guī)定統(tǒng)一的手術(shù)編碼進(jìn)行填報(bào)，八個(gè)病種的病例均是我區(qū)三級(jí)醫(yī)院中收治病例數(shù)排在前10位的病種。其中，剖宮產(chǎn)7577例，子宮平滑肌瘤1276例，小兒支氣管肺炎6400例，急性闌尾炎2608例，腹股溝疝1907例，老年性白內(nèi)障2867例，腦梗塞6538例，腦出血1804例。大多數(shù)醫(yī)院對(duì)填報(bào)單病種質(zhì)控工作比較重視，填表人比較認(rèn)真、負(fù)責(zé)，數(shù)據(jù)比較準(zhǔn)確，可信度比較高。

（二）存在問題

1、八個(gè)病種的診斷、治療質(zhì)量與2003年1-3季度比較出現(xiàn)穩(wěn)中有升的趨勢。從工作效率指標(biāo)看，八個(gè)病種中有七個(gè)病種的出院病人平均住院日比2003年同期是減少的；但從費(fèi)用指標(biāo)看，日均費(fèi)用及總的醫(yī)療費(fèi)用比2003年同期是增加的，綜合評(píng)價(jià)指數(shù)明顯偏低。（例如有的醫(yī)院剖宮產(chǎn)平均費(fèi)用是5600多元，高出平均值1990多元；子宮平滑肌瘤某些醫(yī)院平均費(fèi)用7000多元，高出平均值3500多元；小兒支氣管肺炎某些醫(yī)院平均費(fèi)用1800多元，高出平均值800多元；急性闌尾炎某些醫(yī)院平均費(fèi)用4200多元，高出平均值2400多元；單側(cè)腹股溝疝常規(guī)手術(shù)治療某些醫(yī)院平均費(fèi)用5700多元，高出平均值2500多元；老年性白內(nèi)障超聲乳化+晶體植入術(shù)某些醫(yī)院平均費(fèi)用6500多元，高出平均值1600多元；腦梗塞和腦出血（僅限于內(nèi)科治療），有的醫(yī)院平均住院日30多天，高出平均值10天，個(gè)別醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用也高出平均值1萬多元。）

2、有些醫(yī)院某些單病種治愈好轉(zhuǎn)率較低，死亡率高。

3、八個(gè)單病種的抗生素使用率都比2003年同期增高，有些醫(yī)院達(dá)到100%，可見部分醫(yī)院重視經(jīng)濟(jì)利益，而忽視了降低醫(yī)療成本，對(duì)提高醫(yī)療質(zhì)量講得較多，做得卻還少，應(yīng)引起高度的重視。

4、有一部分醫(yī)院對(duì)該項(xiàng)工作還沒有引起應(yīng)有的重視，少數(shù)醫(yī)院還未開展單病種質(zhì)控的工作，少數(shù)填表人工作不認(rèn)真，填表差錯(cuò)多。

認(rèn)真嚴(yán)以整改，以上存在問題，希望各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照醫(yī)療規(guī)范的要求，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，確保醫(yī)療安全。

五、今后工作意見和要求：

（一）各級(jí)衛(wèi)生行政部門要認(rèn)真履行職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量的監(jiān)管。要嚴(yán)格按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》的要求，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行檢評(píng)，開展質(zhì)量督查活動(dòng)，不斷提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，滿足廣大民眾對(duì)醫(yī)療工作的需求。

（二）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要提高對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量檢查的認(rèn)識(shí)，再造質(zhì)控運(yùn)作流程。醫(yī)院的質(zhì)量檢查不能單靠醫(yī)院質(zhì)控部門的幾個(gè)人，根據(jù)全面質(zhì)量管理全員參與的原則，醫(yī)院每位職工都是檢查者：每個(gè)人既檢查別人，又接受別人檢查；醫(yī)院工作中還存在著科與科的協(xié)作，也就存在著科與科的檢查；此外最重要的還有工作人員的“自檢”。提高工作人員對(duì)質(zhì)檢意義的認(rèn)識(shí)，把自我檢查、科與科檢查、職能部門檢查交織起來，將更有效地開展質(zhì)檢工作。在這方面南寧市第二人民醫(yī)院做得比較好，值得發(fā)揚(yáng)。

（三）要充分發(fā)揮技術(shù)專家質(zhì)量檢控的作用。對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)質(zhì)量的檢查最有效的辦法是專業(yè)科室技術(shù)專家的現(xiàn)場檢控。所以對(duì)服務(wù)過程的檢查和對(duì)醫(yī)生、護(hù)士的檢查，要更多地依靠科主任、護(hù)士長在三級(jí)檢診、大查房、共同手術(shù)、共同操作和審簽病歷中進(jìn)行檢控。建議各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年開展評(píng)選最負(fù)責(zé)任的檢查者，鼓勵(lì)技術(shù)專家走上質(zhì)控一線。

（四）各級(jí)衛(wèi)生行政部門、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要認(rèn)真對(duì)待患方意見，努力把病人投訴當(dāng)作第二方檢查。目前醫(yī)院比較注意對(duì)滿意度的檢查，但對(duì)患方參與質(zhì)量的檢查的意識(shí)還較缺乏，醫(yī)院對(duì)投訴還存在一定的抵觸情緒，對(duì)此各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要普遍提高認(rèn)識(shí)。基本符合事實(shí)的投訴能幫助領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)督一線服務(wù)人員，是具有說服力的檢查。因此要認(rèn)真研究第二方的檢查，要讓病人的投訴既方便又隱蔽，讓病人信任投訴，讓職工敬畏投訴。重視投訴最終也是為了減少投訴。

（五）各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)質(zhì)控人員檢查能力的培訓(xùn)，改進(jìn)檢查方法，提高檢查水平。檢查質(zhì)量取決于檢查者的水平、檢查者的品德、作風(fēng)與對(duì)檢查方法的把握。所以培訓(xùn)質(zhì)控人員對(duì)提高質(zhì)控水平、確保質(zhì)控質(zhì)量是非常有益的。玉林市第一人民醫(yī)院10多年來堅(jiān)持開展院內(nèi)質(zhì)控員培訓(xùn)，把醫(yī)療骨干分期分批進(jìn)行質(zhì)控知識(shí)的培訓(xùn)，先是學(xué)習(xí)標(biāo)準(zhǔn)及診療規(guī)范，提高對(duì)質(zhì)檢的認(rèn)識(shí)，爾后才擔(dān)任質(zhì)控員的檢查工作。近幾年來還把培訓(xùn)班擴(kuò)大到所有的進(jìn)修醫(yī)師以及全體新員工，這對(duì)提高全員質(zhì)控很有益處。

（六）各級(jí)衛(wèi)生行政部門及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)抗菌藥物使用的監(jiān)督管理。其一要加大學(xué)習(xí)宣傳力度，開展抗菌藥物使用的培訓(xùn)指導(dǎo)；其二要實(shí)施藥物動(dòng)態(tài)監(jiān)控構(gòu)建三級(jí)醫(yī)院抗生素合理應(yīng)用的評(píng)估系統(tǒng)，定期分析、反饋；其三要嚴(yán)格控制門診輸液人數(shù)，特別是嚴(yán)格限制使用抗生素，直至取消門診靜脈使用抗生素。

第二篇：醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年1月16日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容通報(bào)：

1月16日，分管副院長及醫(yī)務(wù)科長對(duì)各住院臨床科室進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量檢查，內(nèi)容主要包括現(xiàn)進(jìn)行病歷檢查，歸檔病案檢查等，主要通報(bào)如下：

大部分臨床科室均能較及時(shí)完成現(xiàn)病歷書寫，但部分科室存在以下缺陷：

1、部分上級(jí)醫(yī)師未在24小時(shí)內(nèi)修改上級(jí)醫(yī)師所書寫病歷。

2、部分進(jìn)行病歷化驗(yàn)單未及時(shí)粘貼。

3、部分手術(shù)記錄未能在術(shù)后24小時(shí)及時(shí)書寫。

4、抗生素使用未闡明指征，停用抗生素治療病程記錄未體現(xiàn)。

5、部分留觀病歷超過72小時(shí)。以上存在問題，請(qǐng)各科室對(duì)照整改。

2016年1月17日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年2月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、洪志銘 檢查內(nèi)容：急診醫(yī)護(hù)人員徒手心肺復(fù)蘇術(shù)

3月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員到急診科進(jìn)修醫(yī)療質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容主要為現(xiàn)場急救技術(shù)，主要是徒手心肺復(fù)蘇術(shù)以及急救藥械的準(zhǔn)備情況，存在問題通報(bào)如下：

大部分醫(yī)師能基本從我徒手心肺復(fù)蘇術(shù)，但有一部分工作人員對(duì)急救操作不熟悉，動(dòng)作不規(guī)范，甚至連基本的操作理論都不熟悉，部分急救器械存在消毒過期現(xiàn)象。

整改建議：通過加強(qiáng)急診醫(yī)師各項(xiàng)急救操作技術(shù)，如心肺復(fù)蘇術(shù)、洗胃術(shù)、除顫術(shù)、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等等；同時(shí)定期檢查急救器械完好率

2016年2月23日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2015年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌 檢查內(nèi)容：現(xiàn)進(jìn)行病歷書寫情況

5月10日，在分管副院長蔡忠雄帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員對(duì)各主要臨床科室進(jìn)行現(xiàn)病歷檢查，存在問題通報(bào)如下：

1、急診科：部分留觀病歷大于48小時(shí)，部分留觀病歷輔助檢查不到位，如缺少三大常規(guī)。

2、內(nèi)兒科：部分病歷中醫(yī)診斷不規(guī)范，治療上未體現(xiàn)中醫(yī)治療內(nèi)容。

3、骨傷科：病歷書寫較及時(shí)，但部分醫(yī)囑不規(guī)范，如取消醫(yī)囑未用紅筆。

4、針灸科：存在不合理使用抗生素情況，未闡明使用抗生素指征。

5、婦產(chǎn)科：部分手術(shù)記錄由一助完成，主刀未及時(shí)簽字。以上問題請(qǐng)各科室認(rèn)真整改。

醫(yī)務(wù)科 2015年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年4月20日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：處方書寫情況

4月20日，在蔡忠雄副院長帶領(lǐng)下，醫(yī)務(wù)科組織相關(guān)人員進(jìn)修處方抽查，存在問題通報(bào)如下：

1、部分處方未使用通用名

2、部分處方藥物劑型、規(guī)格、使用方法書寫不當(dāng)。

3、出現(xiàn)超劑量使用現(xiàn)象，有的處方使用天數(shù)長達(dá)1個(gè)月。

4、部分麻醉處方出現(xiàn)涂改現(xiàn)象。

5、部分麻醉處方無規(guī)范診斷。

6、有的單張?zhí)幏匠^五類藥物。以上問題請(qǐng)各醫(yī)師對(duì)照整改

醫(yī)務(wù)科 2016年4月22日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年5月10日 檢查人員：蔡忠雄、王惠萌

檢查內(nèi)容：醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況，主要是交接班記錄、術(shù)前討論制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度等。

存在問題：大部分科室均能較好執(zhí)行核心醫(yī)療制度，但檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)存在以下問題：

1、急診科交接班記錄過于簡單

2、外科部分中、大型手術(shù)無術(shù)前討論

3、疑難病例討論寫得過于簡單，不能深入分析、解決問題。

4、死亡病例討論中對(duì)應(yīng)吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)總結(jié)不充分。

5、各科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)流于走形式，缺乏較實(shí)質(zhì)內(nèi)容。

以上問題請(qǐng)各科室對(duì)照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年5月12日

醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

時(shí)間：2016年6月25日

檢查人員：蔡忠雄、王惠萌、各科室主任 檢查內(nèi)容：歸檔病案質(zhì)控 存在問題：

1、首頁問題突出：比如首頁各項(xiàng)醫(yī)療信息填寫不完整，有的信 息填寫不真實(shí)。

2、有的主訴超過20個(gè)字，有的主訴不能導(dǎo)致第一診斷。

3、現(xiàn)病史描述中主要疾病發(fā)展變化過程描述不清。

4、出現(xiàn)通用術(shù)語不正確，隨意簡化現(xiàn)象。

5、中醫(yī)四診有遺漏

6、?？茩z查重點(diǎn)不突出

7、診斷不規(guī)范、完整

8、有的診療計(jì)劃未書寫中醫(yī)的治則方藥

9、更改重要醫(yī)囑的理由未記錄等 以上問題請(qǐng)各科室認(rèn)真對(duì)照整改。

醫(yī)務(wù)科 2016年6月28日

第三篇：2013.01醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)（精選）

2013年1月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報(bào)

為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)于2013年1月30日下午對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、檢查標(biāo)準(zhǔn)

按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表》進(jìn)行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對(duì)中心病房、全科診室、口腔科共3個(gè)科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書、服務(wù)質(zhì)量與水平、人員培訓(xùn)。

二、存在問題

1、口腔科醫(yī)療質(zhì)量管理小組記錄不及時(shí)，申請(qǐng)單欠規(guī)范。

2、病房心電圖申請(qǐng)單填寫一處不合格。

3、全科診室核心制度落實(shí)不清楚。

四、整改措施

1、加強(qiáng)培訓(xùn)和學(xué)習(xí)，定期考核。

2、嚴(yán)格落實(shí)十三項(xiàng)核心制度。

3、按照《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》要求，認(rèn)真書寫各種醫(yī)療文書。

希望各科室針對(duì)存在的問題對(duì)號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對(duì)整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。

2013.02.05

第四篇：2013.06醫(yī)院質(zhì)量檢查通報(bào)

2013年6月份醫(yī)院質(zhì)量檢查情況通報(bào)

為全面加強(qiáng)醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，中心醫(yī)療質(zhì)量管理委員會(huì)于2013年6月28日下午對(duì)各科室醫(yī)療質(zhì)量工作進(jìn)行了檢查，現(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、檢查標(biāo)準(zhǔn) 按照中心《醫(yī)療質(zhì)量檢查標(biāo)準(zhǔn)及評(píng)分表》進(jìn)行檢查。抽調(diào)醫(yī)療質(zhì)量管理委員部分成員（畢天成、侯煥香、寧偉、寧仲佩）對(duì)中心病房、全科診室、口腔科共3個(gè)科室進(jìn)行了質(zhì)量檢查，檢查內(nèi)容包括科室管理、醫(yī)療質(zhì)量與安全、醫(yī)療文書、服務(wù)質(zhì)量與水平、人員培訓(xùn)。

二、存在問題

1、口腔科存在用藥欠合理，醫(yī)療糾紛和處理登記不規(guī)范。

2、病房病歷未及時(shí)完成，外出無簽字。

3、全科診室門診病歷欠規(guī)范。

四、整改措施

1、提高科室成員對(duì)醫(yī)療糾紛的警惕性，認(rèn)真學(xué)習(xí)合理用藥。

2、認(rèn)真執(zhí)行十三項(xiàng)核心制度，認(rèn)真執(zhí)行外出簽字制度。

3、學(xué)習(xí)《醫(yī)療文書書寫規(guī)范》，門診病歷不要太過簡化。希望各科室針對(duì)存在的問題對(duì)號(hào)入座，認(rèn)真整改，中心將不定期檢查，對(duì)整改不到位的科室給予通報(bào)處罰。

2013.07.01

第五篇：2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

沭陽縣人民醫(yī)院

2014年7月份醫(yī)療質(zhì)量檢查通報(bào)

文件編號(hào)：SYHP-YWC-JC-TB-2014-14 審核者：劉海林 批準(zhǔn)者：王洪建 執(zhí)行時(shí)間：20140731 2014年6月份，朱寶林副院長帶領(lǐng)醫(yī)務(wù)處相關(guān)人員逐個(gè)病區(qū)對(duì)病歷書寫質(zhì)量、洗手、交班等醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行檢查和指導(dǎo)，對(duì)各科室存在的問題一對(duì)一的予以當(dāng)面輔導(dǎo)要求予以整改。為了解各科室的落實(shí)改進(jìn)情況，醫(yī)務(wù)處于2014年7月份對(duì)全院各病區(qū)的運(yùn)行病歷及交班報(bào)告進(jìn)行全覆蓋式檢查（醫(yī)務(wù)人員洗手已經(jīng)由相關(guān)部門聯(lián)合專項(xiàng)檢查不在本次通報(bào)范圍），通過檢查，病歷書寫大部分科室都能按照新的要求整改到位，少數(shù)科室整改不及時(shí)，不到位的如神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科、感染科等我們對(duì)其進(jìn)行了二次檢查?，F(xiàn)將檢查情況通報(bào)如下：

一、基本情況

本月共檢查了運(yùn)行病歷900份，其中：神經(jīng)外科28份、胸心外科64份（二次）、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)40份、腎內(nèi)科20份、呼吸科27份、骨科Ⅲ病區(qū)35份、消化科21份、感染科51份（二次）、兒科Ⅰ病區(qū)49份、兒科Ⅱ病區(qū)37份、骨科Ⅱ病區(qū)30份、骨科Ⅰ病區(qū)35份、泌燒病區(qū)27份、五官病區(qū)32份、普外科Ⅰ病區(qū)29份、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)89份（二次）、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)45份、普外科Ⅱ病區(qū)37份、腫瘤科Ⅰ病區(qū)44份、腫瘤科Ⅱ病區(qū)55份、婦產(chǎn)科Ⅱ病區(qū)44份、新生兒病區(qū)22份、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)39份。

本次重點(diǎn)檢查：

1、病歷完成（審簽）及時(shí)性；

2、三級(jí)查房制度執(zhí)行情況及上級(jí)醫(yī)生查房記錄；

3、檢驗(yàn)單粘貼及時(shí)性；

4、交班報(bào)告書寫情況；

5、病例討論記錄；

6、住院30天評(píng)價(jià)；

7、輸血記錄及評(píng)價(jià)；

8、運(yùn)行病歷中的門診病歷；

9、醫(yī)患溝通情況；10知情同意簽字及授權(quán)委托；

11、會(huì)診記錄等。

所有檢查結(jié)果以現(xiàn)場檢查當(dāng)時(shí)情況為準(zhǔn)，從檢查結(jié)果看，我院運(yùn)行病歷質(zhì)量較以前有較為明顯的提高，各科室都能高度重視病歷書寫質(zhì)量，都能按照要求整改。

二、存在問題

1、醫(yī)療文件書寫（審簽）及時(shí)性方面：病歷書寫及時(shí)性都較好，都能在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成醫(yī)療文件書寫，僅有個(gè)別未能做到及時(shí)打印。如胸心外科等。上級(jí)醫(yī)生審簽不及時(shí)，這個(gè)現(xiàn)象在不少科室均不同程度存在如感染科、腎內(nèi)風(fēng)濕科、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

2、三級(jí)查房制度執(zhí)行情況：各科室三級(jí)查房制度執(zhí)行情況均較好，上級(jí)醫(yī)生查房記錄也都能夠按照要求的格式去書寫，但有的科室個(gè)別醫(yī)生上級(jí)醫(yī)生查房記錄不規(guī)范如婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)等。

3、檢驗(yàn)單粘貼情況：檢查中未發(fā)現(xiàn)有檢驗(yàn)單粘貼不及時(shí)情況，僅是有個(gè)別科室用電腦打印檢驗(yàn)報(bào)告單較多，而不是將檢驗(yàn)報(bào)告單直接粘貼，造成不必要的浪費(fèi)，如骨科Ⅱ病區(qū)。

4、交班報(bào)告：按要求新入院病人、手術(shù)病人、病情危重病人、病 情變化病人都要進(jìn)行書面交班，大部分科室均執(zhí)行較好，少數(shù)科室交班內(nèi)容簡單、字跡了草、有漏交班現(xiàn)象等，如五官科、腫瘤科Ⅰ病區(qū)、心內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、胸心外科等。

5、醫(yī)患溝通方面：大部分科室都非常重視醫(yī)患溝通，入院能及時(shí)進(jìn)行首次溝通，交待病情及入院后相關(guān)注意事項(xiàng)，包括患者姓名確認(rèn)、外傷原因確認(rèn)、住院期間陪護(hù)及病人不得隨便外出、早期費(fèi)用多、要求出院需提前告之、患方以種種原因拒絕檢查或用藥造成后果自負(fù)等，這方面工作骨科Ⅲ病區(qū)、兒科Ⅰ病區(qū)做得較好；存在問題是有的沒有患方意見、患者家屬簽字未注明與患者關(guān)系、溝通內(nèi)容簡單、無患方簽字等，如五官科、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、泌尿燒傷科、胸心外科、消化科等。

6、門診病歷方面：經(jīng)過以前多次檢查督促，大部分科室住院病歷均有門診病歷，仍有少數(shù)科室存在住院病歷中無門診病歷或有門診病歷但內(nèi)容空白或不合格，如胸心外科、普外Ⅱ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

7、住院超30天評(píng)價(jià)：這方面工作大都執(zhí)行很好，存在問題是個(gè)別評(píng)價(jià)不及時(shí)、沒有進(jìn)行病例討論等。

8、輸血記錄及評(píng)估評(píng)價(jià)：存在輸血記錄不規(guī)范，按要求輸血記錄要單獨(dú)書寫，內(nèi)容包括輸血指征、輸血成份、輸血起始時(shí)間、輸血有無反應(yīng)等，這方面大都執(zhí)行不到位，有的在病程記錄中一帶而過，大都內(nèi)容簡單不符合要求，輸血前評(píng)估及輸血后評(píng)價(jià)都執(zhí)行得很好，但有的沒有主治醫(yī)師以上簽字，如神經(jīng)內(nèi)科 Ⅰ病區(qū)、腫瘤科Ⅰ病區(qū)等。

9、知情同意書：按照江蘇省住院病歷質(zhì)量評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)（2013版）（67）非患者本人簽字的同意書，缺患者本人授權(quán)委托書及患者本人和被委托人的有效身份證明復(fù)印件屬于重度缺陷，這點(diǎn)希望引起各科高度重視，病歷中除醫(yī)患溝通外，其它所有同意書均要按此規(guī)定執(zhí)行，檢查過程中發(fā)現(xiàn)部分科室理解有誤，認(rèn)為只有手術(shù)和輸血同意書是這樣其它的可以不按此規(guī)定執(zhí)行。骨科Ⅲ病區(qū)、普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、感染科等要引起重視。

10、病例討論：主要存在參加討論發(fā)言人太少，按要求討論發(fā)言人員應(yīng)不少于5個(gè)人，討論記錄要有主持人簽名，這方面有的科室執(zhí)行得不到位，有的病例討論連匯報(bào)病史、主持人總結(jié)外加一個(gè)發(fā)言總共才3個(gè)人，大都沒有主持人審簽，如普外科Ⅰ病區(qū)、神經(jīng)內(nèi)科Ⅱ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)等。

11、會(huì)診記錄：按要求普通會(huì)診由經(jīng)治醫(yī)師（住院醫(yī)生）提出并填寫會(huì)診單，上級(jí)醫(yī)師同意、簽字后送出。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)派主治醫(yī)師以上人員進(jìn)行會(huì)診，并完成會(huì)診記錄，本次檢查發(fā)現(xiàn)部分科室普通會(huì)診由住院醫(yī)生填寫會(huì)診單，只有電子簽名，無手簽也沒有上級(jí)醫(yī)生審簽，有的應(yīng)邀科室僅派出住院醫(yī)生會(huì)診，還有的會(huì)診單會(huì)診后病人已轉(zhuǎn)入應(yīng)邀會(huì)診科室，會(huì)診單還是空白。如感染科、兒科Ⅰ病區(qū)、婦產(chǎn)科Ⅰ病區(qū)、骨科Ⅱ病區(qū)、消化科等。

12、其它：如入院錄中住址未寫到村組或門牌號(hào)，住院醫(yī)生書寫入院錄沒有上級(jí)醫(yī)師審簽，入院評(píng)估內(nèi)容空白或無主治醫(yī)師以上人員審簽，拒收紅包協(xié)議漏填醫(yī)院名稱和日期等，電子病歷模板中提示性的一些冒號(hào)、括號(hào)等沒有去掉，主訴與現(xiàn)病史描述時(shí)間不一至，有的體檢不認(rèn)真如檢查發(fā)現(xiàn)一例大量胸腔積液的病人體檢中胸部正常，房顫的病人病歷中脈搏與心率相同等。

三、原因分析

1、科主任對(duì)運(yùn)行病歷書寫質(zhì)量管理重視不夠，科質(zhì)控員沒有從運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量加以質(zhì)控；

2、主管醫(yī)生責(zé)任心不強(qiáng)，病歷書寫不認(rèn)真，病歷書寫基本規(guī)范執(zhí)行不到位，有的科室經(jīng)多次指導(dǎo)整改仍不到位。

3、不少科室未經(jīng)門診病區(qū)直接收治病人，沒有要求病人掛號(hào)，收治醫(yī)生又不即時(shí)補(bǔ)充門診病歷，有的雖有門診病歷但書寫不合格。

4、醫(yī)務(wù)處下發(fā)的相關(guān)文件有的科室不能及時(shí)傳達(dá)落實(shí)，領(lǐng)會(huì)不透，有的文件下發(fā)（包括OA系統(tǒng)電子檔）好長時(shí)間醫(yī)生還不清楚，對(duì)醫(yī)院相關(guān)質(zhì)量管理不夠重視。

四、整改措施

1、運(yùn)行病歷質(zhì)量管理是病歷質(zhì)量管理的重要環(huán)節(jié)，希望各科科主任切實(shí)負(fù)起責(zé)任，狠抓病歷質(zhì)量書寫，科質(zhì)控員具體負(fù)責(zé)，科主任督促檢查審核，確保做到病歷及時(shí)書寫，及時(shí)打印，及時(shí)審簽、及時(shí)溝通，化驗(yàn)單及時(shí)粘貼，所有運(yùn)行病歷必須 有門診病歷，這點(diǎn)我們?cè)诿看尾v質(zhì)量檢查通報(bào)中都作了明確要求。

2、各科室對(duì)醫(yī)務(wù)處下發(fā)的任何文件要及時(shí)傳達(dá)到每一位醫(yī)生，并按要求予以及時(shí)落實(shí)。

3、醫(yī)患溝通制度作為重要醫(yī)療制度之一，各科室要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)所有醫(yī)生的醫(yī)患溝通學(xué)習(xí)培訓(xùn)，豐富溝通內(nèi)容，改進(jìn)溝通技巧，提高溝通質(zhì)量，互相學(xué)習(xí)取長補(bǔ)短，在醫(yī)患溝通上有所創(chuàng)新，不斷提高醫(yī)患溝通水平。

4、凡是本次檢查中存在問題被通報(bào)的科室，要組織科內(nèi)所有醫(yī)生就醫(yī)療質(zhì)量存在問題進(jìn)行討論，就如何改進(jìn)提高拿出整改方案并在8月8日前經(jīng)由所有參加人員及科主任手簽后書面上報(bào)醫(yī)務(wù)處。

沭陽縣人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)處 二O一四年七月三十一日