XX街道全面推行居民醫(yī)療互助制度的實(shí)施方案

為深入貫徹落實(shí)黨的十九屆四中全會(huì)提出的“堅(jiān)決打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)，要建立解決相對(duì)貧困的長效機(jī)制”精神，根據(jù)《XX市關(guān)于全面推行村級(jí)醫(yī)療互助制度的實(shí)施意見》（X民基〔2018〕X號(hào)）精神和XX區(qū)政府要求，切實(shí)減輕基層群眾大病住院醫(yī)療負(fù)擔(dān)，弘揚(yáng)守望相助傳統(tǒng)美德，做實(shí)鄉(xiāng)村善治，探索完善社會(huì)大救助體系，進(jìn)一步強(qiáng)化防止因病致貧返貧長效機(jī)制，制定如下實(shí)施意見：

一、指導(dǎo)思想

以黨的十九大精神為指導(dǎo)，緊緊圍繞“決勝脫貧攻堅(jiān)、決勝全面小康”的總體目標(biāo)，在發(fā)展中補(bǔ)齊民生短板、促進(jìn)社會(huì)公平正義。充分發(fā)揮政府、社會(huì)、個(gè)人三方作用，以引導(dǎo)群眾互助為實(shí)現(xiàn)路徑，大力倡導(dǎo)守望相助、鄉(xiāng)風(fēng)文明，弘揚(yáng)傳統(tǒng)美德，不斷創(chuàng)新基層群眾互助幫扶模式，充分發(fā)動(dòng)社會(huì)力量、利用市場(chǎng)手段，推動(dòng)政府救助、社會(huì)贊助和群眾互助良性互動(dòng)，精準(zhǔn)有效緩解因病致貧、因病返貧問題，進(jìn)一步提升廣大群眾在共建共享中的更多獲得感。

二、基本原則

居民醫(yī)療互助工作按照“黨建引領(lǐng)、政府主導(dǎo)、社會(huì)共建、居民共享、科技支撐”的工作思路，積極動(dòng)員和發(fā)動(dòng)居民廣泛參與，并推動(dòng)醫(yī)療互助健康有序開展。

（一）全面覆蓋原則。

醫(yī)療互助工作在街道黨工委、辦事處的統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)下組織和實(shí)施。全街道統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)，資金匯集到街道賬戶，統(tǒng)籌使用，由街道統(tǒng)一發(fā)放補(bǔ)助。12月1日前，各居委要全面完成宣傳發(fā)動(dòng)和交費(fèi)參加工作，實(shí)現(xiàn)全街道醫(yī)療互助制度全覆蓋，居民參與率不低于60%。

（二）共建共享原則。

通過“居民自愿出一點(diǎn)、社會(huì)各界贊助一點(diǎn)、集體補(bǔ)貼一點(diǎn)”的方式籌集資金，調(diào)動(dòng)社會(huì)力量的積極性和主動(dòng)性，發(fā)動(dòng)居民以戶為單位、家庭全體成員自愿參加，營造互助共濟(jì)、共建共享的良好氛圍。

（三）?？顚Ｓ迷瓌t。

街道財(cái)政賬戶設(shè)立醫(yī)療互助專用科目，集中存管醫(yī)療互助資金，專人管理、專賬核算、專款專用，不得截留占用及挪作他用。居民醫(yī)療互助資金及其利息可使用于以下范圍：對(duì)參加醫(yī)療互助、單次住院個(gè)人支付費(fèi)用達(dá)到一定額度的住院居民按病種進(jìn)行補(bǔ)助；向接受委托服務(wù)的第三方服務(wù)平臺(tái)支付服務(wù)費(fèi)。資金使用情況接受有關(guān)部門監(jiān)督。定期公示，納入三務(wù)公開范圍。

（四）公平補(bǔ)助原則。

補(bǔ)助采用先進(jìn)的按病種補(bǔ)助方式，病種覆蓋居民所有住院治療的情況，一樣的病種一樣補(bǔ)，一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)一視同仁，從而避免“暗箱操作”、“人情補(bǔ)助”，實(shí)現(xiàn)參加醫(yī)療互助的居民人人平等享受補(bǔ)助，公平公正。

（五）社會(huì)力量服務(wù)原則。

按照“創(chuàng)新公共服務(wù)供給模式，有效動(dòng)員社會(huì)力量，構(gòu)建多層次、多方式的公共服務(wù)體系，提供更加方便、快捷、優(yōu)質(zhì)、高效的公共服務(wù)”的要求，醫(yī)療互助采用向社會(huì)力量購買服務(wù)開展。同時(shí)，為保證制度設(shè)計(jì)的規(guī)范統(tǒng)一，統(tǒng)一采用成熟的第三方服務(wù)——福村寶一站式服務(wù)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)三個(gè)目標(biāo)：依托其病種大數(shù)據(jù)優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)互助資金安全高效使用；依托其按病種補(bǔ)助技術(shù)，確保公平公正補(bǔ)助；依托其“互聯(lián)網(wǎng)+”優(yōu)勢(shì)，實(shí)現(xiàn)街道、社區(qū)宣傳發(fā)動(dòng)、日常補(bǔ)助、信息公示和居民交費(fèi)參加、申請(qǐng)補(bǔ)助的高效、簡單、便捷。

三、實(shí)施辦法

居民醫(yī)療互助以年度為單位實(shí)施，一年一設(shè)計(jì)報(bào)銷方案。2020年度互助期限為2020年12月1日至2021年11月30日。

（一）實(shí)施對(duì)象

XX街道各股份合作社股民、戶籍在XX街道的在冊(cè)居民（截止2020年11月30日），均可以家庭為單位自愿參加醫(yī)療互助。2020年11月30日后，已參加居民醫(yī)療互助家庭的戶籍新增人口（新生兒），可由社區(qū)上報(bào)納入。

（二）資金籌集及管理

2020年度人均籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為100元。其中：

股民出資50元/人，集體經(jīng)濟(jì)補(bǔ)貼50元/人；

2、其它戶籍居民出資100元/人；

3、戶籍低保股民的出資由集體經(jīng)濟(jì)全額補(bǔ)貼；

(三)報(bào)銷辦法

1、報(bào)銷條件：

（1）住院居民入院日期在互助年度期限之內(nèi)；

（2）單次住院，居民醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人支付金額≥3000元或職工醫(yī)保報(bào)銷后個(gè)人支付金額≥2000元；未參加基本醫(yī)保或中斷醫(yī)保的人員單次住院總費(fèi)用≥6000元（需至社區(qū)填寫申請(qǐng)單）；

2、報(bào)銷流程：醫(yī)保報(bào)銷后，本人或委托他人用福村寶APP拍照上傳三項(xiàng)資料（出院記錄、住院費(fèi)用清單、醫(yī)保報(bào)銷單）；由福村寶第三方專業(yè)服務(wù)平臺(tái)認(rèn)定病種、確定報(bào)銷金額；由街道每月定期統(tǒng)一打卡發(fā)放。

3、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)

居民醫(yī)療互助采取按病種定額報(bào)銷的辦法。病種認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)由第三方專業(yè)服務(wù)平臺(tái)按照國家CN-DRGs應(yīng)用版執(zhí)行。病種報(bào)銷定額根據(jù)本年度籌資標(biāo)準(zhǔn)和實(shí)際參加人員測(cè)算確定。單次住院最低報(bào)銷300元，最高報(bào)銷5萬元；年度累計(jì)最高報(bào)銷20萬元。

農(nóng)?；蛏绫２粓?bào)銷的住院情況，福村寶也不報(bào)銷：工傷、違法犯罪和第三方全責(zé)導(dǎo)致的意外傷害等住院，生育，流產(chǎn)不予報(bào)銷；健康體檢、美容整形等非疾病住院；住院治療的醫(yī)院未列入醫(yī)院所在地醫(yī)療保障部門確定的定點(diǎn)醫(yī)院的；在國外和港澳臺(tái)地區(qū)醫(yī)院住院治療的。

注：騙取報(bào)銷的，追回資金，全街道通報(bào)；情節(jié)嚴(yán)重的，依法追究責(zé)任。

四、實(shí)施步驟

（一）準(zhǔn)備工作階段（2020年11月2日至11月8日）

1、街道研究制定《關(guān)于全面推行居民醫(yī)療互助制度的實(shí)施意見（試行）》方案。

2、街道召開全面推行居民醫(yī)療互助制度工作會(huì)議。

3、街道派出所向各社區(qū)提供戶籍家庭人員信息，以便各社區(qū)摸清人員底數(shù)，各股份經(jīng)濟(jì)合作社向社區(qū)提供股民名單。

（二）全面發(fā)動(dòng)階段（2020年11月9日至11月31日）

1、各股份合作社和居委召開股民代表會(huì)議、居民代表會(huì)議，部署全面宣傳發(fā)動(dòng)工作。

2、各股份合作社和居委逐戶發(fā)放《告全體居民書》，動(dòng)員居民以家庭為單位自愿參加。

3、如居民家庭戶籍在冊(cè)人員有增減的，由各居委核實(shí)修改完善。

4、居民在此期間完成APP在線交納個(gè)人承擔(dān)部分，資金直接交納至街道指定賬戶，也可到社區(qū)現(xiàn)金交費(fèi)參加；2020年11月30日后不再接受交費(fèi)。

5、各股份合作社按照實(shí)際參加人員數(shù)量，將集體經(jīng)濟(jì)組織的出資于2020年12月10日前解繳至街道指定賬戶。

（三）啟動(dòng)報(bào)銷（2020年12月1日起）

1、根據(jù)全街道實(shí)際參加人員數(shù)量，測(cè)算確定報(bào)銷方案；

2、符合報(bào)銷條件的住院居民，通過福村寶APP拍傳三項(xiàng)資料申請(qǐng)報(bào)銷；

3、街道兼職管理員在系統(tǒng)接收到福村寶發(fā)送的住院居民報(bào)銷信息后，按財(cái)務(wù)流程辦理支付手續(xù)，由街道每月定期統(tǒng)一通過銀行向申請(qǐng)對(duì)象打卡發(fā)放報(bào)銷款。

4、本互助年度申請(qǐng)報(bào)銷的截止日期為2022年1月31日，逾期不予報(bào)銷。

五、第三方服務(wù)

由街道委托福村寶第三方平臺(tái)專業(yè)服務(wù)。每三個(gè)月按照實(shí)際報(bào)銷支出金額的2.5%向福村寶服務(wù)平臺(tái)支付服務(wù)費(fèi)。

六、有關(guān)要求

（一）高度重視，協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)。

街道成立居民醫(yī)療互助工作領(lǐng)導(dǎo)小組。領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室，辦公室設(shè)在社事局，并指定一名兼職管理員，負(fù)責(zé)日常業(yè)務(wù)工作；各部門、各社區(qū)要高度重視醫(yī)療互助制度建設(shè)，切實(shí)加強(qiáng)協(xié)調(diào)聯(lián)動(dòng)，各司其職，緊密配合，統(tǒng)籌解決制約醫(yī)療互助的發(fā)展和發(fā)揮作用的困難和問題，共同為醫(yī)療互助發(fā)展創(chuàng)造條件。

（二）廣泛宣傳，深入發(fā)動(dòng)。

相關(guān)部門要充分利用電視、廣播、互聯(lián)網(wǎng)、新媒體等多種手段，重點(diǎn)宣傳居民醫(yī)療互助的相關(guān)措施、目的和意義。各居委要專門召開動(dòng)員大會(huì)部署，利用宣傳欄、宣傳單、宣傳橫幅、公眾號(hào)等多種形式廣泛宣傳，確保醫(yī)療互助制度家喻戶曉，營造守望相助的良好氛圍，切實(shí)提高居民認(rèn)可度和參與度。社區(qū)干部要積極主動(dòng)率先參加、示范引領(lǐng)，要?jiǎng)訂T小組長和老干部、黨員帶頭參加，并主動(dòng)廣泛傳播，帶動(dòng)和影響身邊群眾。

（三）強(qiáng)化責(zé)任，細(xì)化措施。

各居委要成立相應(yīng)的工作小組，開展宣傳發(fā)動(dòng)，做好政策宣傳和解釋，組織居民登記和繳費(fèi)，指定一名兼職管理員負(fù)責(zé)具體工作。要按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)要求，制定和細(xì)化本社區(qū)推進(jìn)醫(yī)療互助的工作方案，明確工作步驟和工作措施，做到責(zé)任分解到人，任務(wù)包干到人，推動(dòng)居民積極參加，確保參加率達(dá)到60%以上，爭取實(shí)現(xiàn)全覆蓋，讓廣大群眾實(shí)實(shí)在在在享受到民生福祉。對(duì)各社區(qū)宣傳發(fā)動(dòng)和參加率情況，將定期督查通報(bào)，并將納入考核內(nèi)容。