第一篇：用中國式辦法破解醫(yī)改難題

用中國式辦法破解醫(yī)改難題 看病還是很難。2009年以來，一方面，國家投入8700億元建設(shè)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)設(shè)施，在部分地區(qū)和一定程度上解決了看病難的問題。但是，社區(qū)可用的藥品很少，社區(qū)醫(yī)生缺乏工作積極性；另一方面，公立醫(yī)院不斷擴張人滿為患，醫(yī)患沖突時有發(fā)生。

看病還是很貴。2011年以來我國職工和居民基本醫(yī)療保險覆蓋范圍達到總?cè)丝诘?0%以上，職工醫(yī)保繳費和居民醫(yī)保補貼在不斷增加。但個人醫(yī)療衛(wèi)生支出仍占全國總支出的34%以上（應(yīng)當(dāng)小于20%），藥品占醫(yī)療費用的40%以上（國際標(biāo)準(zhǔn)為15%），檢查項目和醫(yī)用耗材占比越來越高。一系列數(shù)據(jù)顯示，確實存在著過度醫(yī)療問題。

中國醫(yī)改難題是什么？

導(dǎo)致上述情況的主要原因是政府職責(zé)定位不清：

1.價值取向問題。醫(yī)療服務(wù)屬于健康管理，無論在公立醫(yī)院還是私營醫(yī)院，醫(yī)生的每次處方都要對患者的終生健康負責(zé)，經(jīng)得起長期評估，不是一次性交易。

2.宏觀調(diào)控問題?；踞t(yī)療服務(wù)范圍過寬，難以被用公共品覆蓋；公立醫(yī)院過濫（規(guī)模過大、數(shù)量過多、補償不足、財務(wù)不透明等），難以生產(chǎn)公共品；亟待基于服務(wù)需求和財政預(yù)算規(guī)模限定公立醫(yī)院的范圍和數(shù)量，并建立完善的補償機制。

3.理念問題。只有承認(rèn)醫(yī)生價值、尊重醫(yī)生人格、建立適合醫(yī)生的收入分配制度，才能打造好醫(yī)生的生存環(huán)境，找到解決問題的辦法；

4.管理體制問題。政府辦醫(yī)院、管醫(yī)生、管醫(yī)保基金，熱衷做運動員，不會做裁判員，部門之爭多于部門合作，缺乏醫(yī)患保等利益相關(guān)人之間的公共治理，缺乏醫(yī)藥保之間的聯(lián)動。

5.醫(yī)療保險管理機構(gòu)能力建設(shè)不足，缺乏有效的精細化管理手段。注重監(jiān)管基金和控制總費，忽略對醫(yī)院和醫(yī)生的指導(dǎo)和服務(wù)，醫(yī)療保險基金有效使用不足，誘導(dǎo)醫(yī)院推諉患者和擠出目錄用藥，增加大醫(yī)院就醫(yī)人數(shù)和患者負擔(dān)，尚存醫(yī)患勾結(jié)的欺詐現(xiàn)象。

解決醫(yī)改難題的中國式辦法

中國醫(yī)療體制改革面臨著更系統(tǒng)化和更深層次的巨大挑戰(zhàn)，必須深化體制和機制的改革，是一個非常復(fù)雜的社會工程。但中華民族文化飽含救死扶傷的天使色彩，只要以人為本，糾正價值取向、理念和體制的偏頗，就一定能夠找到解決問題的辦法。

1.建立醫(yī)療服務(wù)體系的第一要義是可及性。“看病難、看病貴”是當(dāng)前反映最為強烈的社會熱點問題，其本質(zhì)就是反映了醫(yī)療服務(wù)的可及性較差問題。在工業(yè)化早期看病即看醫(yī)生，在信息時代看病即醫(yī)療服務(wù)，即指將醫(yī)療信息、醫(yī)療資源和專家指導(dǎo)送到患者身邊的服務(wù)體系。需要建立以信息共享和數(shù)據(jù)分析為基礎(chǔ)的支持網(wǎng)絡(luò)，對醫(yī)療數(shù)據(jù)持續(xù)研究和有效性分析，1

引入基于臨床指南和臨床實踐模式的決策支持等技術(shù)，幫助公立醫(yī)院積極應(yīng)對支付方式的轉(zhuǎn)變、社區(qū)基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)提高醫(yī)療質(zhì)量和效率。

2.建立有效的醫(yī)生考核激勵機制，調(diào)動醫(yī)生積極性。

付費制度改革的目標(biāo)不是要讓醫(yī)療保險的資金能夠控制不超支，而應(yīng)該發(fā)揮的作用是要在有限的資源內(nèi)，最大限度提高醫(yī)療質(zhì)量，調(diào)動醫(yī)院和醫(yī)生的積極性，提高醫(yī)療保險資金使用效率。醫(yī)生是人力資本最高、職業(yè)風(fēng)險最大的群體，理應(yīng)獲得最高的報酬，是薪酬體制中的標(biāo)桿。中國歷次醫(yī)改的主要缺陷在于忽略了這一點。

因此，首先要規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為和統(tǒng)一收費標(biāo)準(zhǔn)，建立第三方評價機制和定期審計報告制度；其次，根據(jù)財政供養(yǎng)能力界定公立醫(yī)院和人員規(guī)模，以基本醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療救助為主，依賴財政預(yù)算、醫(yī)保結(jié)算、服務(wù)收費甚至藥品合理加成進行經(jīng)營，收支平衡不盈利，但必須做到財務(wù)公開，接受定期審計和第三方評價，向同級人大提供財務(wù)報告，向社會公布年報。第三是建立合理的醫(yī)生薪酬制度。

發(fā)揮醫(yī)療保險的監(jiān)督服務(wù)功能

3.引入醫(yī)療保險智能審核功能，提高精細化管理水平。

醫(yī)療保險是分擔(dān)參?；颊呓?jīng)濟風(fēng)險和抑制醫(yī)患道德風(fēng)險的制度安排，不僅有規(guī)模巨大的基金，更是社會契約型團購醫(yī)療服務(wù)的支付方，具有公共治理的重大意義。中國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展近20年，醫(yī)療保險基金分擔(dān)基本醫(yī)療和大病醫(yī)療費用的40%-80%，但人均醫(yī)療費用增長率年均12%，遠遠高于GDP增速。伴隨人口老齡化和不斷提高的醫(yī)療服務(wù)需求，強化醫(yī)療保險費用審核功能，從控費到規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，抑制過度醫(yī)療和欺詐醫(yī)?；瓞F(xiàn)象，是中國醫(yī)療保險制度持續(xù)發(fā)展的必要條件。

傳統(tǒng)的醫(yī)療費用審核包括事后審核、事中審核、事前審核，目前各地醫(yī)保審核基本停留在為控制總額而進行事后審核的水平上，事中只能進行抽查。這種行政化的管理模式很難調(diào)動醫(yī)生和患者的積極性，漏洞很多，難以抑制過度醫(yī)療和欺詐現(xiàn)象。

精細化的管理要求醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)需要具有足夠的動力、技術(shù)、資金和人才與醫(yī)生對話，強化指引、監(jiān)督和服務(wù)能力。但是，社保中心每月要處理幾百萬甚至上千萬條劃卡數(shù)據(jù)，受財政預(yù)算、人員編制和專業(yè)水平等條件的約束，這項工作無法進行，醫(yī)保機構(gòu)能力建設(shè)遇到瓶頸。

而智能審核系統(tǒng)是針對中國診療標(biāo)準(zhǔn)、藥品目錄和醫(yī)保政策而研發(fā)的具有事前引導(dǎo)和約束、事中協(xié)商和監(jiān)控、事后處理和總結(jié)三大能力的智能審核系統(tǒng)，并在歸集大數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上幫助經(jīng)辦機構(gòu)提高精細化管理和改善決策能力。

4.建立有效的監(jiān)督機制，發(fā)揮醫(yī)療保險的監(jiān)督服務(wù)功能。

信息化時代的醫(yī)療體制改革對管理監(jiān)督體系的建設(shè)提出了更高的標(biāo)準(zhǔn)。對費用和成本控制、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控、成本核算等提出了更加精細化和標(biāo)準(zhǔn)化的要求。同時行政體制改革

2也為實現(xiàn)高效的醫(yī)療保險管理明確了方向和創(chuàng)新要求。世界上65%以上國家選擇用社會醫(yī)療保險購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療保障模式，即基于社會契約關(guān)系建立公共治理機制；我國建立全民醫(yī)療保險的選擇是正確的，但醫(yī)保的主要功能不僅是分擔(dān)患者的經(jīng)濟負擔(dān)，更在于抑制醫(yī)患道德風(fēng)險和促進醫(yī)療資源合理配置。目前，部分城市借鑒美國經(jīng)驗，在醫(yī)保和協(xié)議醫(yī)院的信息系統(tǒng)內(nèi)嵌入了智能審核系統(tǒng)，治理效果十分明顯。

首先，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用，可以將事后監(jiān)督可以轉(zhuǎn)向事前指導(dǎo)。當(dāng)智能審核系統(tǒng)嵌入醫(yī)院信息系統(tǒng)后，醫(yī)生行為只能發(fā)生在現(xiàn)行衛(wèi)生、藥品和醫(yī)保政策范圍之內(nèi)，并100%接受監(jiān)督，如有違反即刻發(fā)現(xiàn)和及時糾正，這比政府行政手段管理公立醫(yī)院更有效。

其次，智能審核系統(tǒng)的應(yīng)用為醫(yī)保機構(gòu)和醫(yī)生建立了溝通通道。不僅查處違規(guī)，更加尊重醫(yī)生的處方權(quán)，也為規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和處理醫(yī)療糾紛提供數(shù)據(jù)分析，智能審核系統(tǒng)還可以在更大的領(lǐng)域進行擴展和延伸應(yīng)用。

第三，創(chuàng)新管理機制，提高管理能效。放寬醫(yī)療保險管理服務(wù)的準(zhǔn)入和政策性限制，允許第三方專業(yè)機構(gòu)參與醫(yī)療保險的費用審核、費用結(jié)算和支付、基金監(jiān)管等業(yè)務(wù)；或?qū)⑦@些業(yè)務(wù)內(nèi)容外包給第三方專業(yè)機構(gòu)。這樣的公共服務(wù)外包不同于公共服務(wù)私有化，是指醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)將自身職責(zé)體系內(nèi)的事項委托非政府組織辦理，通過建立合作伙伴關(guān)系來強化政府的公共管理和公共服務(wù)職能。核心是在公共管理中引入競爭機制，以市場活動來彌補經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)提供能力的不足。

醫(yī)療保險審核功能外包是指在政府經(jīng)辦機構(gòu)的指導(dǎo)下，的技術(shù)層面將診療行為和醫(yī)?；鹗褂玫膶徍说裙δ芪蟹钦M織，甚至是商業(yè)機構(gòu)，包括研發(fā)、安裝、操作、維護、統(tǒng)計、分析、咨詢和二次開發(fā)等，從而提高醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)控能力。

技術(shù)創(chuàng)新是管理創(chuàng)新的保障，醫(yī)療保障管理服務(wù)需要跨學(xué)科和跨領(lǐng)域的知識結(jié)合，需要與經(jīng)辦機構(gòu)長期的磨合，并建立有效的管理機制才能最大發(fā)揮管理效應(yīng)。這符合當(dāng)前機構(gòu)改革的要求，也符合世界公共管理的發(fā)展方向。最終，探索出醫(yī)保改革的中國式辦法，并成為中國走向公共治理的標(biāo)桿。

第二篇：劉延?xùn)|：用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題

劉延?xùn)|用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題

劉延?xùn)|在省部級干部醫(yī)改座談會上強調(diào)

堅定信心 攻堅克難

用中國式辦法破解醫(yī)改這個世界性難題

新華網(wǎng)北京3月27日電 3月26日下午，中共中央政治局委員、國務(wù)院副總理劉延?xùn)|主持召開省部級干部醫(yī)改座談會，強調(diào)要認(rèn)真貫徹落實黨中央國務(wù)院決策部署，進一步深化醫(yī)改，堅持把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供的基本理念，保基本、強基層、建機制，探索出破解醫(yī)改難題的中國式辦法，有效緩解看病難、看病貴問題，不斷提升人民群眾健康水平。

劉延?xùn)|指出，醫(yī)改是重大民生工程，是經(jīng)濟社會領(lǐng)域一項重大改革。要立足國情，改革創(chuàng)新，推動醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動改革。推進公立醫(yī)院改革，縣級公立醫(yī)院改革試點擴大到1000個縣，破除以藥補醫(yī)，合理把控公立醫(yī)院規(guī)模，建立分級診療制度，確保優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源合理布局。進一步推動社會辦醫(yī)和醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，為群眾提供多層次多樣化醫(yī)療服務(wù)。加快健全全民醫(yī)保體系，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助標(biāo)準(zhǔn)提高到320元，加快推進重特大疾病保障制度建設(shè)，發(fā)揮好托底救急、扶危濟困作用。鞏固完善基本藥物制度和基層運行新機制，強化公共衛(wèi)生服務(wù)，注重“治未病”。規(guī)范藥品流通秩序，改革完善藥品價格形成機制，有效防范和治理“藥價虛高”問題。加強醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)，建立適應(yīng)行業(yè)特點的人事薪酬制度，調(diào)動醫(yī)務(wù)人員積極性。依法打擊暴力傷醫(yī)行為，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系。

第三篇：破解醫(yī)改困境初探

破解醫(yī)改困境初探

(西北工業(yè)大學(xué)陜西西安710072)

摘要本文回顧了中國醫(yī)改30年的經(jīng)驗教訓(xùn)，每向前推進一步，都受到整個經(jīng)濟體制改革的巨大而深遠的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。認(rèn)為面對結(jié)出的“看病難，看病貴”苦果。必須破解醫(yī)改困境，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，提高公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，增強基本醫(yī)療服務(wù)的可及性，確保醫(yī)療的公平性與公益性。

關(guān)鍵詞醫(yī)療改革；醫(yī)療體制；公益性

在特定的經(jīng)濟改革大背景下，中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革循行的是不斷朝著市場化的方向前進。更為關(guān)鍵的是，在這個過程中，改革前30年建立起來的社會醫(yī)療保障體系在不斷萎縮，而能與市場化相銜接的保障體制還處在探索階段，沒有及時發(fā)揮作用，從而出現(xiàn)了一個真空地帶，所謂的“看病難、看病貴”就是這個問題的一個表征。

市場化總有失靈的領(lǐng)域，如果政府這只“看得見的手”不能給予及時調(diào)控，而是將問題推給市場，醫(yī)改困境將無法突破。

一、醫(yī)改的四個階段??

中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與中國改革開放幾乎同步，歷經(jīng)30年之久，每個階段所面對的問題不同，改革內(nèi)容也各有側(cè)重。

第一階段：1978年到1984年。

這一階段主要圍繞醫(yī)院管理工作展開，針對當(dāng)時事業(yè)單位普遍存在的“大鍋飯”問題，借用經(jīng)濟手段管理醫(yī)院，以期提高效率。

1979年，時任衛(wèi)生部部長錢信忠在接受媒體采訪時就提出“運用經(jīng)濟手段管理衛(wèi)生事業(yè)”的辦法；同年，衛(wèi)生部等三部委聯(lián)合發(fā)出《關(guān)于加強醫(yī)院經(jīng)濟管理試點工作的通知》；隨后又開展了“五定一獎”和對醫(yī)院“定額補助、經(jīng)濟核算、考核獎懲”等辦法，并進行試點。

1981年3月，衛(wèi)生部下發(fā)了《醫(yī)院經(jīng)濟管理暫行辦法》和《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》。以上所有措施，目的是扭轉(zhuǎn)衛(wèi)生機構(gòu)不善經(jīng)營核算的局面，用經(jīng)濟手段――各種激勵措施，調(diào)動醫(yī)院的經(jīng)營積極性。

第二階段：1985年到1996年。

1985年，以中共十二屆三中全會通過的《中共中央關(guān)于經(jīng)濟體制改革的決定》為標(biāo)志，經(jīng)濟改革從農(nóng)村向城市推進，以加強經(jīng)濟管理為特征的改革思路在各個領(lǐng)域漸次推開。在前些年改革基礎(chǔ)上，對醫(yī)院也推行“放權(quán)讓利，擴大醫(yī)院自主權(quán)”等一系列改革。這一年，號稱“醫(yī)改元年”。

醫(yī)改啟動的標(biāo)志是1985年4月，國務(wù)院批轉(zhuǎn)衛(wèi)生部《關(guān)于衛(wèi)生工作改革若干政策問題的報告》(國發(fā)[1985]62號文件)，該文件提出：“必須進行改革，放寬政策，簡政放權(quán)，多方集資，開闊發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)的路子，把衛(wèi)生工作搞好?！贬t(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)型的序幕由此拉開。

1989年，國務(wù)院批轉(zhuǎn)了衛(wèi)生部、財政部、人事部、國家物價局、國家稅務(wù)局《關(guān)于擴大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有關(guān)問題的意見》(國發(fā)[1989]10號文件)，文件提出五點內(nèi)容：第一，積極推行各種形式的承包責(zé)任制；第二，開展有償業(yè)余服務(wù)；第三，進一步調(diào)整醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)收費標(biāo)準(zhǔn)；第四，衛(wèi)生預(yù)防保健單位開展有償服務(wù)；第五，衛(wèi)生事業(yè)單位實行“以副補主”、“以工助醫(yī)”。其中特別強調(diào)“給予衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)企業(yè)三年免稅政策，積極發(fā)展衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)”。這個文件可以看作是對上一個文件的細化。

1992年9月，國務(wù)院下發(fā)《關(guān)于深化衛(wèi)生醫(yī)療體制改革的幾點意見》，衛(wèi)生部提出“建設(shè)靠國家，吃飯靠自己”的精神，要求醫(yī)院要在“以工助醫(yī)、以副補主”等方面取得新成績。

從這三個文件看，政府的主旨是“給政策不給錢”，強調(diào)醫(yī)院要靠經(jīng)營來解決“吃飯問題”。這樣的改革思路，更強調(diào)的是醫(yī)院的經(jīng)營功能。

第三階段：1997年到2005年。

這一時期的改革，可以說是花開兩枝：一方面對城鎮(zhèn)醫(yī)療體制進行改革；另一方面，對醫(yī)院進行產(chǎn)權(quán)方面的變革探索。

1997年1月，中共中央、國務(wù)院出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》，在醫(yī)療領(lǐng)域主要有改革城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度、改革衛(wèi)生管理體制、積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、改革衛(wèi)生機構(gòu)運行機制等內(nèi)容，構(gòu)成此輪改革的基調(diào)。

國務(wù)院辦公廳于2000年2月轉(zhuǎn)發(fā)國務(wù)院體改辦、衛(wèi)生部等8 部委《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的指導(dǎo)意見》，隨后陸續(xù)出臺了13個配套政策。

醫(yī)院產(chǎn)權(quán)方面的改革探索在一些地方試點。比如，宿遷公開拍賣衛(wèi)生院，實現(xiàn)政府資本的退出；無錫市進行了醫(yī)院托管制實驗；在一些地方實行“醫(yī)藥分開”的實驗，以期解決“看病貴”的問題。

第四階段：2005年至今。

2005年，是醫(yī)改爭議最為激烈且公開化的一年。這一年的7月28日，《中國青年報》刊出由國務(wù)院發(fā)展研究中心負責(zé)的最新醫(yī)改研究報告。該報告認(rèn)為：目前中國的醫(yī)療衛(wèi)生體制改革基本上是不成功的。

同年9月，聯(lián)合國開發(fā)計劃署駐華代表處發(fā)布《2005年人類發(fā)展報告》，指出中國醫(yī)療體制并沒有幫助到最應(yīng)得到幫助的群體(特別是農(nóng)民)，結(jié)論也是醫(yī)改并不成功。

在激烈爭論與反思中，醫(yī)改方向開始有了調(diào)整。

2005年1月，在全國衛(wèi)生工作會議上，吳儀做出批示：解決群眾看病難、看病貴的問題需要標(biāo)本兼治，綜合治理。同年3月，國務(wù)院總理溫家寶也在十屆全國人大三次會議上提出了要切實解決群眾看病難、看病貴的問題。

2006年9月，成立了由11個有關(guān)部委組成的醫(yī)改協(xié)調(diào)小組，國家發(fā)改委主任和衛(wèi)生部部長共同出任組長，新一輪的醫(yī)改正式啟動。

2007年年初，醫(yī)改協(xié)調(diào)小組委托6家機構(gòu)進行獨立、平行研究，為決策提供參考，后來增加到9家機構(gòu)。5月底，國家發(fā)改委等部門組織召開中國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革國際研討會，對醫(yī)改方案進行評審。此后，正式的醫(yī)改方案一直都在醞釀之中。

中共十七大報告首次完整提出中國特色衛(wèi)生醫(yī)療體制的制度框架包括公共衛(wèi)生服務(wù)體系，醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療保障體系，藥品供應(yīng)保障體系四個重要組成部分，這是在新時期對衛(wèi)生醫(yī)療體系構(gòu)成的全面概括。

2008年10月14日，發(fā)改委網(wǎng)站發(fā)布了《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見(征求意見稿)》。在該意見稿內(nèi)，對新的深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的總體目標(biāo)描述為：建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

2005年之前進行的改革側(cè)重于調(diào)動醫(yī)療服務(wù)供方的積極性，目標(biāo)是利用市場機制將醫(yī)療服務(wù)這塊餅做大；2005年之后進行的新醫(yī)改，關(guān)注點開始瞄準(zhǔn)醫(yī)療服務(wù)的需求方，即如何讓廣大群眾擁有最基本的醫(yī)療保障，不至于因病致貧。

二、改革銜接失當(dāng)導(dǎo)致困境叢生??

解放后的前30年，中國建起了一個以預(yù)防為主、中西醫(yī)結(jié)合、低成本覆蓋全體城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療服務(wù)體系。1978年，世界醫(yī)療組織在阿拉木圖召開會議，討論“到2000年人人享有醫(yī)療保健”的目標(biāo)，那時，中國的醫(yī)療體制便是世界各國學(xué)習(xí)的典范。

改革開放后，農(nóng)村實行家庭土地承包制，集體收入沒有了來源，原來用集體積累資金維持的農(nóng)村合作醫(yī)療成了無本之木，無水之魚，要么解體，要么被私人承包。從1980年到1989年，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋率從63．8%降到4．8%，幾近消失。??

農(nóng)村合作醫(yī)療幾乎消失的惡果是，小病不看，大病看不起，一旦出現(xiàn)大病，則整個家庭陷入經(jīng)濟困頓之中，因病致貧成為新時期的一個新問題。從1990年到1999年，農(nóng)民平均純收入由686．31元增加到2210．34元，增長了2．2倍；而同期衛(wèi)生部門統(tǒng)計的每人次平均門診費用和住院費用，分別由10．9元和473．3元增加到79元和2891元，增長了6．2倍和5．1倍。醫(yī)療費用的增長幅度是農(nóng)民收入增長幅度的2．5倍左右，醫(yī)療費用遠遠超出了農(nóng)民個人和家庭的經(jīng)濟承受能力。即使在經(jīng)濟相對比較發(fā)達的江蘇省農(nóng)村，在貧困戶中，因病致貧和因病返貧的也占60％以上。所以，當(dāng)時社會上流傳著這樣的民謠：脫貧三五年，一病回從前。救護車一響，一頭豬白養(yǎng)。

與農(nóng)村合作醫(yī)療逐漸消失的現(xiàn)象形成對比的是，醫(yī)療資源向城市集中的趨勢非常明顯。1991年中國農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的33．73%，到2000年，所占比例下降為32．07%。我國平均每1000人擁有衛(wèi)生服務(wù)人員3．63人，而農(nóng)村不足2人。直到2008年，農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)并沒有出現(xiàn)過歷史性的突破，農(nóng)村衛(wèi)生費用占全國衛(wèi)生總費用的比例依然不高，甚至與2000年同期相比還有所下降；此外，農(nóng)村所擁有的衛(wèi)生服務(wù)人員也低于平均水平。在城市，計劃經(jīng)濟時期，每個人都是單位人，擁有公費醫(yī)療，在一些企業(yè)里，這一福利甚至惠及子女。企業(yè)改革后，為提高經(jīng)濟效率，公費醫(yī)療成為壓縮成本的刀下祭品，對于經(jīng)營不善的企業(yè)而言，醫(yī)藥費只是理論上可以報銷的東西，要看病都需要病人自己先掏錢。這是在1998年實行城鎮(zhèn)醫(yī)療改革前的情形。

1998年之后，城鎮(zhèn)一部分人(主要由過去體制內(nèi)單位轉(zhuǎn)化而來的人)有了醫(yī)保，但由于醫(yī)療費用增長過快，同樣存在看不起病的問題。據(jù)2003年的第三次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，全國城鄉(xiāng)將近60%的醫(yī)療費用是個人自己掏腰包。而且，城鄉(xiāng)居民患病人次數(shù)比1993年增加了7．3億人次，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的利用下降，患者中自我醫(yī)療的占35．7%，未采取任何治療措施的占13．1%。

城鎮(zhèn)還存在另一個問題，改革使得傳統(tǒng)的就業(yè)方式發(fā)生了根本性變化，造就了很多在非正式單位就業(yè)的人，比如自由職業(yè)者、中小私人企業(yè)從業(yè)人員，他們游離于城鎮(zhèn)醫(yī)保系統(tǒng)之外，且人數(shù)龐大。據(jù)有關(guān)方面的統(tǒng)計，至2005年3月底，城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險參保人數(shù)只有1．2708億人。

上述表明，醫(yī)改向前的每一步推進，都受到整個經(jīng)濟體制改革的巨大而深遠的影響，且給醫(yī)療改革留下難以彌合的空檔。每一次改革，從試點開始到全面推行，需要幾年的時間。城鎮(zhèn)社會醫(yī)療保險試點始于1993年，5年后才在全國推行；1994年，國務(wù)院研究室、衛(wèi)生部、農(nóng)業(yè)部與世界衛(wèi)生組織合作，在全國7省14縣開展了“中國農(nóng)村合作醫(yī)療制度改革”試點和跟蹤研究。2003年1月16日，國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)了衛(wèi)生部、財政部和農(nóng)業(yè)部的《關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》，要求“從2003年起，各省、自治區(qū)、直轄市至少要選擇2―3個縣(市)先行試點，取得經(jīng)驗后逐步推開”。目前依然處于試驗階段，目標(biāo)是到2010年，實現(xiàn)在全國建立基本覆蓋農(nóng)村居民的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

關(guān)鍵的問題是，對政府而言，如果將醫(yī)改始終放在為財政減負這樣一個位置，不加大為老百姓籌措基本醫(yī)療費用，不對醫(yī)院進行合理的投資，新醫(yī)改能否見效就是一個值得懷疑的問題。據(jù)聯(lián)合國下屬公共健康機構(gòu)世界衛(wèi)生組織(WHO)的相關(guān)數(shù)據(jù)，中國政府2006年在醫(yī)藥衛(wèi)生方面的支出還不足中國當(dāng)年國內(nèi)生產(chǎn)總值的1%，在世界衛(wèi)生組織調(diào)查的196個國家中排名第156位。今年“兩會”期間，全國政協(xié)委員、中華醫(yī)學(xué)會秘書長吳明江說：目前國家對醫(yī)院的投入只占到10%，90%的資金需要醫(yī)院自籌。這樣的一個投資結(jié)構(gòu)，等于是把醫(yī)院逼向按贏利機構(gòu)的模式運營。對醫(yī)院而言，如果依然將追求效率擺在首位，并將之層層分解到醫(yī)院的每一個職工身上，看病貴就成了一個死結(jié)。相比而言，看病難只是看病貴的一個衍生后果，如果不是因為貴，難就比較容易解決。

三、醫(yī)療保障的公平性與公益性??

中國政府表示，將在未來三年內(nèi)斥資8500億元完善醫(yī)藥衛(wèi)生體制，擴大醫(yī)療保險的覆蓋面，增強公立醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)水平，提高基本醫(yī)療服務(wù)的可及性。

在實現(xiàn)這一目標(biāo)之前，首先要解決以下幾個問題。

首先，一個醫(yī)療制度的公平與否，指標(biāo)并非是單一的看病不掏錢。不掏錢看病不僅會造成醫(yī)療資源的過度浪費，對于我們這樣一個發(fā)展中的人口大國，也是不切實際的幻想。

這就產(chǎn)生一個問題，政府為國民健康花錢，應(yīng)該花在哪？換言之，在資金有限的情況下，醫(yī)保是保大病還是保小??？從資金發(fā)揮效率上看，應(yīng)該是保小病，小病被重視了，很快醫(yī)好了，就不會釀成大病。現(xiàn)在的問題是，有的人覺得小病要自己掏錢，就不愿意到醫(yī)院去看，或者是覺得太貴，沒錢看，最后拖成了大病。

其次，政府為國民健康、醫(yī)療籌措資金，除了品類上僅限于基本醫(yī)療外，在目標(biāo)人群上，應(yīng)該首先保證弱勢群體――窮人和老人，對他們應(yīng)該不分城鄉(xiāng)設(shè)立一個救助制度，而不是靠媒體的偶然呼吁。

最后，堅持低費用的醫(yī)療服務(wù)，在這一點上傳統(tǒng)中醫(yī)更具優(yōu)勢，應(yīng)當(dāng)很好地發(fā)揮其作用。如果一如既往地堅持靠機器看病，龐大的醫(yī)療費也許會讓全民享有醫(yī)保的理想變得遙不可及。

參考文獻

[1]王紹光，巨人的瘸腿：從城鎮(zhèn)醫(yī)療不平等談起讀書，2005．1．

[2]王虎峰，論爭中的中國醫(yī)改―問題、觀點和趨勢．中共中央黨校學(xué)報，2008．3．

[3]夏潔，關(guān)于農(nóng)村醫(yī)療狀況以及疾病對農(nóng)村家庭影響的調(diào)查報告．三農(nóng)中國，2008．10．

第四篇：用“中國式辦法”深化改革

用“中國式辦法”深化改革

面對諸多發(fā)展困局，要用“中國式辦法”深化改革。改革要不斷釋放紅利，讓城鄉(xiāng)人民共享改革成果。這里有兩層涵義：一是通過改革破除生產(chǎn)力發(fā)展的障礙，努力做大蛋糕，二是通過改革統(tǒng)籌協(xié)調(diào)各種利益關(guān)系，公平公正地分好蛋糕。經(jīng)濟體制改革是全面深化改革的重點和牽引，核心問題是處理好政府和市場的關(guān)系，使市場在資源配置中起決定性作用，這是健全社會主義市場經(jīng)濟體制必須遵循的規(guī)律。新一屆政府從簡政放權(quán)入手布局改革，“把錯裝在政府身上的手還給市場”，大幅度減少政府對資源的直接配置，成為完善市場機制的重要途徑。僅去年一年，中央部委就取消和下放了416項行政審批等事項，推動工商登記制度改革，激發(fā)了市場活力和內(nèi)生動力，改革紅利已然初顯。可以預(yù)見，隨著政府的不斷放權(quán)，改革紅利將持續(xù)釋放。同時，政府還必須把該管的事情管好，彌補市場失靈，堅持“放”“管”齊頭并進。只有把握好這個平衡關(guān)系，才能使改革紅利持續(xù)釋放。改革紅利持續(xù)釋放，為城鄉(xiāng)人民共享改革成果創(chuàng)造了前提和基礎(chǔ)。我們要在不斷做大蛋糕基礎(chǔ)上，妥善處理人民內(nèi)部不同利益全體的矛盾和沖突，努力分好蛋糕，促進共同富裕。改革進程要全力而為，走漸進前行道路。改革面臨很多阻力和困境，一些問題更是盤根錯節(jié)，根深蒂固。解決這些 1

問題，首先要堅定改革決心，不能懈怠，更不能知難而退，錯失改革良機。要有壯士斷腕、背水一戰(zhàn)的氣概，咬定改革不放松，全力而為。同時要認(rèn)識到，我們試錯的余地非常有限，任何一項改革都必須確保改革不出現(xiàn)重大失誤，經(jīng)濟建設(shè)不出現(xiàn)重大倒退。所有改革都有代價和風(fēng)險，不可能一蹴而就。在改革攻堅階段，若措施不當(dāng)，即使最好的意圖也可能產(chǎn)生反向效果。采取畢其功于一役的辦法進行改革，極有可能招致既得利益群體的強烈反彈和共同抵制，會徹底堵死改革道路，過猶不及。統(tǒng)一改革思想，達成改革共識，需要時間，也需要成本。因此，走漸進式改革的道路，以重點突破、小步快跑的方式，出臺精細化的改革舉措，穩(wěn)步、有序地推進改革是當(dāng)下的最優(yōu)選擇。

改革要注重頂層設(shè)計，鼓勵各方面實踐探索。改革已經(jīng)步入深水區(qū)，難度和復(fù)雜性同時加大，必須從戰(zhàn)略高度整體謀劃未來改革。頂層設(shè)計就是站在國家層面，明確改革所要解決的全局性的重大問題，設(shè)定改革的戰(zhàn)略目標(biāo)，設(shè)計好改革路徑和改革次序，穩(wěn)步推進改革，最大限度化解改革阻力，降低改革風(fēng)險。頂層設(shè)計需要有實踐探索的配合。中國改革開放的一個重要經(jīng)驗就是先試點后推廣，將實踐探索出來的好的做法制度化、法制化，先摸著石頭過河，然后架起橋、修上路。改革需要集思廣益，需要不斷地試錯，在試錯與糾錯、摸索與發(fā)現(xiàn)中得到方法和經(jīng)驗。從這層意義上說，頂層

設(shè)計的是原則，實踐探索的是方法，改革要將不變的原則和萬變的方法結(jié)合起來，才能實事求是，去偽存真。

改革要努力擴大增量，不斷調(diào)整優(yōu)化存量。改革和發(fā)展是相得益彰、相互促進的，改革既是對老問題的梳理和解決，也是對新領(lǐng)域的探索和實踐。推進改革，不僅要研究如何分好蛋糕，也要研究如何做大蛋糕。從歷史經(jīng)驗看，在增量改革的過程中優(yōu)化存量，有助于穩(wěn)定改革預(yù)期、減小改革阻力、釋放改革活力、增加改革收益。因此，在優(yōu)化存量過程中擴大增量將助推改革。近幾年，在互聯(lián)網(wǎng)、傳媒、新能源等領(lǐng)域出現(xiàn)了一些新興產(chǎn)業(yè)，它們具有強大的內(nèi)生性增長活力，對傳統(tǒng)行業(yè)形成了挑戰(zhàn)，迫使相關(guān)傳統(tǒng)行業(yè)自發(fā)地做出優(yōu)化調(diào)整。這些新興產(chǎn)業(yè)代表了先進生產(chǎn)力，它們的出現(xiàn)為改革提供了契機。同時，我們應(yīng)當(dāng)關(guān)注增量與存量之間的關(guān)系。改革是利益的重新分配，在改革的增量領(lǐng)域亦是如此。改革過程中要防止既得利益者對新事物、新興產(chǎn)業(yè)的阻撓，要預(yù)留出必有的政策空間，鼓勵、支持新興產(chǎn)業(yè)，為長期經(jīng)濟增長提供新動能。用時間換空間、用新空間替代老空間，依靠新生力量取代落后產(chǎn)業(yè)和頑固勢力，把改革阻力滯留在原有空間當(dāng)中，讓它們隨時間推移逐步退出歷史舞臺。

改革要落腳實際，注重經(jīng)驗總結(jié)和學(xué)習(xí)。改革不能脫離當(dāng)下的實際情況，要實事求是，從實踐中來，到實踐中去，要接地氣。我國是13億人口的大國，工業(yè)化、城鎮(zhèn)化和生

態(tài)文明建設(shè)同步、疊加進行，城鄉(xiāng)二元比較嚴(yán)重，改革措施的選取必須考慮這三個特殊的國情。同時，還要尊重和總結(jié)歷史的經(jīng)驗。改革是一個不間斷的歷史進程，我們要從近代以來、新中國成立、改革開放的歷史背景中連貫思考改革，在中國近現(xiàn)代轉(zhuǎn)型的大背景中考量改革的問題及出路，理清改革脈絡(luò)，挖掘歷史規(guī)律。此外，也要善于向外學(xué)習(xí)。與發(fā)達國家相比，我們具備極為明顯的后發(fā)優(yōu)勢，善于向外學(xué)習(xí)是推動改革的有效路徑。需要注意的是，我們要學(xué)習(xí)方法和理念，而非照搬具體政策。要研究發(fā)達國家當(dāng)前面臨的困境和對策，也要回顧它們在社會轉(zhuǎn)型過程中的問題和應(yīng)對措施，為我們的改革積累必要的知識儲備，為我所用。

第五篇：發(fā)改局難題及破解意見建議

金秀瑤族自治縣發(fā)展和改革局

關(guān)于制約我縣和本單位發(fā)展的難題及提出破解難題的意見和建議

按照自治縣2012年深入開展“學(xué)用政策、狠抓落實”活動的要求，5月11日，縣發(fā)改局組織本單位全體干部職工，開展“學(xué)用政策抓落實、強化執(zhí)行促跨越”大討論活動，認(rèn)真討論、查找制約我縣及本單位發(fā)展的難題，并就如何破解難題提出意見和建議。在討論中，與會人員結(jié)合實際，踴躍發(fā)言，各抒己見，充分發(fā)表自己的意見，收到了預(yù)期的效果。現(xiàn)將大家的意見梳理后作如下反饋：

一、關(guān)于制約我縣發(fā)展的難題及破解難題的意見和建議

經(jīng)大家認(rèn)真討論和查找，我們認(rèn)為制約我縣發(fā)展的難題主要有以下三個方面：

一是基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)缺乏資金投入，發(fā)展相對滯后。

二是人才缺乏，特別是經(jīng)濟管理方面的人才。

三是干部職工思想觀念落后，作風(fēng)不實，缺乏奮勇爭先，敢闖敢干的創(chuàng)新意識。

針對以上難題，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面去破解：

一是認(rèn)真學(xué)習(xí)政策，把握發(fā)展機遇，利用相關(guān)政策積極向上爭取更多的項目及資金，不斷加大我縣基礎(chǔ)設(shè)施的投入，保持經(jīng)濟又好又快發(fā)展。

二是加強基礎(chǔ)教育，加大學(xué)校基礎(chǔ)設(shè)施投入，關(guān)心學(xué)校師生的學(xué)習(xí)和工作，促進學(xué)校教育的穩(wěn)定發(fā)展。要重視對人才的引進和培養(yǎng)，加強對干部職工的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)工作，努力改變我縣人才短缺的現(xiàn)狀。

三是加強干部隊伍建設(shè)，不斷改進干部的思想作風(fēng)、學(xué)風(fēng)、工作作風(fēng)、領(lǐng)導(dǎo)作風(fēng)和生活作風(fēng)，破除制約我縣科學(xué)發(fā)展的思想觀念，1樹立奮勇爭先、敢闖敢干的創(chuàng)新意識。

二、關(guān)于制約本單位發(fā)展的難題及破解難題的意見和建議 經(jīng)大家認(rèn)真討論和查找，我們認(rèn)為制約發(fā)改局發(fā)展的難題主要有以下三個方面：

一是種規(guī)章制度貫徹執(zhí)行得不夠好，如學(xué)習(xí)制度、車輛管理制度、上下班制度等等。機關(guān)的學(xué)習(xí)工作還沒有真正形成制度化、規(guī)范化。

二是解放思想，轉(zhuǎn)變干部作作風(fēng)，加強機關(guān)行政效能建設(shè)方面還有一定差距。

三是奮發(fā)向上、開拓創(chuàng)新的精神狀態(tài)不足，發(fā)改的職能作用還發(fā)揮得很不夠。

針對以上難題，我們認(rèn)為應(yīng)從以下幾方面去破解：

一是要切實加強政治理論的學(xué)習(xí)，特別是要加強對科學(xué)發(fā)展觀、黨的十七大的精神、自治區(qū)、來賓市領(lǐng)導(dǎo)對我縣工作的一系列重要指示精神的學(xué)習(xí)。要完善學(xué)習(xí)制度，并督促檢查學(xué)習(xí)制度的落實。要通過學(xué)習(xí)使大家不斷提高政治素質(zhì)，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高對自己所擔(dān)負的重大責(zé)任的認(rèn)識，振奮精神樹立起做好工作的信心和決心。

二是要切實增強群眾觀念，加強與人民群眾的聯(lián)系，積極深入基層、深入群眾，關(guān)注民生，反映民意，盡可能地維護好人民群眾的根本利益。

三是要增強創(chuàng)新意識，努力創(chuàng)新發(fā)改工作。要通過這次解放思想大討論主題活動，解決好目前干部隊伍中存在的安于現(xiàn)狀、不思進取、因循守舊、墨守成規(guī)等問題，在干部隊伍中樹立奮勇爭先、敢闖敢干的創(chuàng)新意識。

四是班子的成員要加強溝通增進團結(jié)，增強凝聚力。要在自覺加強學(xué)習(xí)，遵守黨的紀(jì)律、遵守機關(guān)的規(guī)章制度、積極工作，廉潔自律上給機關(guān)的同志做表率。