第一篇：關于實行學生團體平安醫(yī)療保險的辦法

關于實行學生團體平安醫(yī)療保險的辦法 為切實做好學生醫(yī)療保險工作，保證大學生順利成才，我院每年同中國人壽保險股份有限公司、中國平安保險股份有限公司及其它保險公司為學生開辦“學生團體平安醫(yī)療保險”（簡稱“學平險”）。為使此項工作在我院正常有序地進行，特制定本辦法。

一、凡參加“學平險”的學生，發(fā)生保險責任事故或有嚴重疾病需要住院者，必須到縣級以上（含縣級）公立醫(yī)院進行治療。

二、凡參加“學平險”的學生，在保險有效期內，學生因病或意外傷害事故而在住院治療期間支出的合理的醫(yī)療費用，保險公司按規(guī)定給付醫(yī)療保險金。非直接用于治療的費用由個人承擔，保險公司不予賠償。

三、學生因故退學，至退學之日起自動終止保險服務，保費不予退還。

四、參加保險的學生，自辦理出院之日起60天內，應通過院學生處向保險公司申請辦理給付手續(xù)，若逾期不提出申請者，即時視為自動放棄保險權益。

五、參加保險的學生申請給付保險金時，須提供以下材料：

1、申請人的戶籍證明或身份證復印件；

2、門診病歷原件和加蓋“醫(yī)院病案室”公章的住院病例復印件；

3、縣級以上（含縣級）公立醫(yī)院出具的醫(yī)療費用原始發(fā)票原件；

4、醫(yī)院開具的診斷證明；

5、住院治療的費用明細單（出院時到醫(yī)院收費處打印）；

6、保險公司認為必要的其他單證。

7、本人戶名的農業(yè)或工商銀行的銀行存折復印件。

8、如有學生另外有新型農村合作醫(yī)療的，可以在“新農合”報銷之后，提供以上幾項復印件及“新農合”報銷憑證。

本辦法如有不詳之處以學生處解釋為準。

第二篇：學生團體平安保險條款

學生團體平安保險條款

（一九九五年四月一日）

第一章保險對象

第一條凡各類大、中、小學及技工、中等專業(yè)學校學生，身體健康，能正常參加日常學習者都可以作為被保險人，由其所在學校向本公司集體辦理投保手續(xù)。

第二章保險期限

第二條保險期限為一年，自起保日零時起到期滿日二十四時止。期滿時，另辦續(xù)保手續(xù)。

第三章保險金額

第三條保險金額最低為壹仟元，最高為伍萬元。

第四章保險責任

第四條被保險人在保險單有效期內死亡或因意外傷害事故以致殘廢的，本公司依照《人身保險意外傷害殘疾給付標準》給付全部或部分保險金。

第五條被保險人在保險單有效期間，不論由于一次或多次發(fā)生意外傷害事故，本公司均按第四條規(guī)定給付保險金，但累計給付總數不能超過保險金額全數。累計給付總數達到保險金額全數時，保險責任即行終止。

第五章除外責任

第六條由于下列原因所致被保險人的死亡或殘疾，本公司不負給付保險金的責任：

一、被保險人自殺、犯罪、毆斗、酒醉；

二、被保險人或其受益人的故意或詐騙行為；

三、戰(zhàn)爭或軍事行為；

四、其他不屬于保險責任范圍內的情事。

第六章保險費

第七條每千元保險金額保險費為壹元。

第七章保險手續(xù)和保險費的繳付

第八條投保時，以學校為單位，填寫投保單一份和全體被保險人名單一式三份，經本公司核定承保后簽發(fā)保險單。

第九條被保險人在投保時，應指定受益人，如果沒有指定受益人，按法律規(guī)定處理。

第十條在保險單有效期間，投保單位如因人員變動需要加保或退保，應填寫變動通知單一式三份，送交本公司據以簽發(fā)批單，作為保險單的附件。

被保險人中途退學，不論已否辦理批改手續(xù)，本公司均不負保險責任，但應退還已繳的未到期保險費。第十一條投保單位應在約定起保日前一次繳清保險費。

第八章保險金的申請和給付

第十二條被保險人在保險單有效期間發(fā)生保險責任范圍內的死亡或殘疾時，被保險人或其受益人應通過投保單位向本公司申請給付保險金，并提供下列單證：

一、保險單證及投保單位的證明；

二、被保險人死亡時，應提供死亡證明書；

三、被保險人因意外傷害事故造成殘疾時，應提供治療醫(yī)院出具的殘疾程度證明。

本公司接到申請后，經調查核實，按規(guī)定給付保險金。如果從傷亡事故發(fā)生日起經過兩年不提出申請，即作為自動放棄權益。

第九章其他事項

第十三條教職員工可參照辦理保險。

第十四條本條款所稱意外傷害事故系指外來的、突然的、被保險人無法預料的并不可抗拒的，使被保險人身體受到劇烈傷害的客觀事件。

第三篇：國壽團體醫(yī)療保險(2007版)計劃書

國壽團體醫(yī)療（2007版）保險利益演示

18-25 所交保費（元）169 保險利益（住院）每年賠償最高住院醫(yī)療費用8500元。

一、住院床位費用：

26-35188 每日最高給付限額50元，每年最高給付日數30日，給付比例：80%。

二、住院診療費用：

46-50 225 每年最高給付限額3000元，給付比例：80%。

三、外科手術費用：

51-55 244 每年最高給付限額：3000元。

四、意外傷害補償費用：每年最高給付限額1000元。36-45207 56-60 282

上表為參加基本社會醫(yī)療保險的人所對應費率，未參加的為上述對應費率的1.3倍-----------投保范圍：凡年齡在十六周歲至六十周歲，身體健康，能正常工作的在職人員，均可作為被保險人，由其所在單位作為投保人向中國人壽保險股份有限公司（以下簡稱本公司）投保本保險。投保時，符合投保條件的在職人員必須百分之七十五以上投保，且投保人數不低于十人。

保險費：按上述附表（周歲）計算。

保險期限：本合同保險期間為一年，除另有約定外，自本合同生效之日起至本合同約定終止日二十四時止，由投保人在投保時與本公司協(xié)商確定。

*本計劃書僅供參考，具體內容以保險合同為準

保險責任：在本合同保險期間內，被保險人因疾病或意外傷害，在二級以上（含二級）醫(yī)院或本公司認可的其它醫(yī)療機構診療支出的、并在當地社會基本醫(yī)療保險部門規(guī)定的基本醫(yī)療保險范圍內的下列費用，按本合同約定的保險計劃給付醫(yī)療保險金。若被保險人已經從當地社會基本醫(yī)療保險、公費醫(yī)療或其它途徑獲得補償，本公司僅按剩于部分進行給付。

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*本計劃書僅供參考，具體內容以保險合同為準

第四篇：信達附加團體意外傷害醫(yī)療保險

信達附加團體意外傷害醫(yī)療保險（2012版）條款

【信達財險（備-意外）[2012]附13號】

總則

第一條本附加保險合同（以下簡稱“本附加合同”）可附加于各種團體意外傷害保險合同（以下簡稱“主合同”），主合同所附條款、投保單及與本附加合同有關的被保險人名冊、其它投保文件、合法有效的聲明、批注、附貼批單、其它書面協(xié)議，凡與本附加合同相關者，均為本附加合同的構成部分。

保險責任

第二條在本附加合同保險責任有效期內，保險人承擔下列保險責任：

（1）在保險期間內，被保險人因遭受意外傷害事故，且自意外傷害事故發(fā)生之日起180日內，在中華人民共和國境內二級以上（含二級）醫(yī)院或者保險人認可的醫(yī)療機構進行治療所支出的符合保險單簽發(fā)地政府基本醫(yī)療保險管理規(guī)定的合理且必要的醫(yī)療費用，保險人在扣除合同約定的免賠額后，按合同約定比例在醫(yī)療保險金額的范圍內給付意外醫(yī)療保險金。

（2）保險期間屆滿被保險人治療仍未結束的，保險人繼續(xù)承擔保險期間內發(fā)生的該次意外事故的醫(yī)療保險責任：門診治療者，自保險期間屆滿次日起計算，最多延長15日；住院治療者，自保險期間屆滿次日起計算至出院之日止，最多延長60日。但任何情況下，保險人所負保險責任期間不能超過自意外傷害事故發(fā)生之日起180日。

（3）保險人對被保險人給付保險金的責任以保險金額為限，一次或者累計給付的醫(yī)療保險金達到保險金額時，本保險合同對該被保險人的醫(yī)療保險責任終止。

若被保險人已從其他途徑獲得補償，則本公司負責補償部分以該被保險人此次保險責任范圍內的醫(yī)療費用扣除被保險人已獲補償后的余額為上限。

責任免除

第三條因下列原因造成意外傷害導致醫(yī)療費用支出的，保險人不承擔給付保險金責任：

（一）投保人對被保險人故意殺害、傷害；

（二）被保險人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事強制措施、自殺或故意自傷；

（三）被保險人毆斗、醉酒，服用、吸食或注射毒品；

（四）被保險人酒后駕駛、無有效駕駛證照駕駛或駕駛無有效行駛證的機動交通工具；

（五）被保險人流產、分娩；

（六）被保險人因整容或其它手術導致的醫(yī)療事故；

（七）被保險人未遵醫(yī)囑，私自服用、涂用、注射藥物；

（八）被保險人從事潛水、跳傘、攀巖運動、探險活動、武術比賽、摔跤比賽、特技表演、賽馬、賽車等高風險運動；

（九）當地社會醫(yī)療保險或其它公費醫(yī)療管理部門規(guī)定的自費項目和藥品。

第四條被保險人在下列期間遭受意外傷害導致醫(yī)療費用支出的，保險人也不承擔給付保險金責任：

（一）被保險人患艾滋病（AIDS）或感染艾滋病病毒（HIV呈陽性）期間；

（二）戰(zhàn)爭、軍事行動、**或武裝叛亂；

（三）核爆炸、核輻射或核污染。

若由于本保險合同中責任免除的情形導致被保險人身故的，保險人對該被保險人保險責任終止，并退還該被保險人的未滿期凈保險費。

保險金額和保險費

第五條本附加合同的保險金額由投保人和保險人約定并于投保單上載明。

本附加合同的保險費按行業(yè)分類表對應的費率計收。投保人按照本附加合同約定向保險人支付保險費。

保險期間

第六條本附加合同的保險期間為一年。自保險人同意承保、收取保險費并簽發(fā)保險單的次日零時開始至約定的終止日二十四時止。

保險人義務

第七條訂立本保險合同時，保險人應向投保人說明本保險合同的條款內容，對保險合同中免除保險人責任的條款，保險人應對該條款的內容以書面或者口頭形式向投保人作出明確說明。

第八條本保險合同成立后，保險人應當及時向投保人簽發(fā)保險單或其他保險憑證。

第九條保險人認為被保險人提供的有關索賠的證明和資料不完整的，應當及時一次性通知投保人、被保險人補充提供。

投保人、被保險人義務

第十條投保人應在初次訂立合同時一次性交付全部保險費。

投保人未按約定交付保險費，保險合同不生效，合同另有約定除外。

保險合同中止后發(fā)生的保險事故，保險人不負責賠償。

第十一條訂立本附加合同時，保險人應向投保人明確說明本附加合同的內容，特別是責任免除條款，并可以就投保人、被保險人的有關情況提出詢問，投保人、被保險人應當如實告知。

投保人故意或者因重大過失未履行前款規(guī)定的如實告知義務的，足以影響保險人決定是否同意承?；蛘咛岣弑ｋU費率的，保險人有權解除本附加合同。

投保人故意不履行如實告知義務的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

投保人因重大過失未履行如實告知義務的，對保險事故的發(fā)生有嚴重影響的，保險人對于合同解除前發(fā)生的保險事故，不承擔給付保險金的責任，但對投保人應當退還保險費。

第十二條投保人或被保險人變更行業(yè)時，投保人應于10日內以書面形式通知保險人。投保人或被保險人所變更的行業(yè)，依照保險人行業(yè)分類其危險程度降低時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數比率退還未滿期凈保險費；其危險程度增加時，保險人自接到通知之日起，就其差額按日數比率增收未滿期保險費。危險程度增加后未通知而發(fā)生保險事故的，保險人按其原收保險費與應收保險費的比例計算給付保險金；被保險人所變更的職業(yè)或工種依照保險人職業(yè)分類在拒保范圍內，保險人不承擔給付保險金的責任。

第十三條除另有約定外，本保險合同意外傷害醫(yī)療保險金的受益人為被保險人本人。第十四條投保人、被保險人或受益人知道保險事故發(fā)生后，應當及時通知保險人。投保人、被保險人或受益人故意或者因重大過失未及時通知，致使保險事故的性質、原因、損失程度等難以確定的，保險人對無法確定的部分，不承擔給付保險金的責任，但保險人通過其他途徑已經及時知道或者應當及時知道保險事故發(fā)生的除外。

保險金申請與給付

第十五條保險金申請

保險金申請人向保險人申請給付保險金時，應提交以下材料。保險金申請人因特殊原因不能提供以下材料的，應提供其它合法有效的材料。保險金申請人未能提供有關材料，導致保險人無法核實該申請的真實性的，保險人對無法核實部分不承擔給付保險金的責任。

（一）保險金給付申請書；

（二）保險單或其它保險憑證原件；

（三）被保險人的戶籍證明或身份證明；

（四）二級以上（含二級）或保險人認可的醫(yī)療機構出具的醫(yī)療證明和醫(yī)療費用原始憑證；

（五）被保險人所能提供的與確認保險事故的性質、原因、傷害程度等有關的其它證明和資料。

（六）被保險人委托他人申請的，還應提供授權委托書原件、并提供委托人和受托人的身份證明、以被保險人為戶名的實名制銀行賬號等相關文件。

第十六條保險人收到被保險人或者保險金受益人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料后，保險人收到被保險人的賠償請求后，應當及時就是否屬于保險責任作出核定，并將核定結果通知被保險人。情形復雜的，保險人在收到被保險人的賠償請求后三十日內未能核定保險責任的，保險人與被保險人或受益人根據實際情形商議合理期間，保險人在商定的期間內作出核定結果并通知被保險人。

對屬于保險責任的，保險人在與申請人達成有關給付保險金數額的協(xié)議后10日內，履行給付保險金責任。對不屬于保險責任的，保險人應當向申請人發(fā)出拒絕給付保險金通知書。

保險人自收到申請人的保險金給付申請書及上述有關證明和資料之日起60日內，對給付保險金的數額不能確定的，應當根據已有證明和資料，按可以確定的數額先予以支付，保險人最終確定給付保險金的數額后，應當支付相應的差額。

第十七條被保險人或受益人向保險人請求給付保險金的訴訟時效期間為二年，自其知道或應當知道保險事故發(fā)生之日起計算。

爭議處理和法律適用

第十八條因履行本保險合同發(fā)生的爭議，由當事人協(xié)商解決。協(xié)商不成的，提交保險單載明的仲裁機構仲裁。保險單未載明仲裁機構或者爭議發(fā)生后未達成仲裁協(xié)議的，可向有管轄權的人民法院起訴。

第十九條與本保險合同有關的以及履行本保險合同所產生的一切爭議處理適用中華人民共和國法律（不包括香港、澳門及臺灣法律）。

其他事項

第二十條在本保險合同成立后，投保人可以書面形式通知保險人解除合同，但保險人已根據本保險合同約定給付保險金的除外。

投保人解除本保險合同時，應提供下列證明文件和資料：

（一）保險合同解除申請書；

（二）保險單或其他保險憑證原件；

（三）保險費交付憑證；

（四）投保人身份證明。

投保人要求解除本保險合同，自保險人接到保險合同解除申請書之時起，本保險合同的效力終止。保險人收到上述證明文件和資料之日起30日內退還保險單的未滿期凈保險費。

第二十一條未發(fā)生保險事故，被保險人或者受益人謊稱發(fā)生了保險事故，向保險人提出給付保險金請求的，保險人有權解除合同，并不退還保險費。

投保人、被保險人或受益人故意制造保險事故的，保險人有權解除合同，不承擔給付保險金的責任，并不退還保險費。

保險事故發(fā)生后，投保人、被保險人或受益人以偽造、變造的有關證明、資料或者其他證據，編造虛假的事故原因或者夸大損失程度的，保險人對虛報的部分不承擔給付保險金的責任。

投保人、被保險人或者受益人有前三款行為之一，致使保險人支付保險金或者支出費用的，應當退回或者賠償。

第二十二條本附加合同中的未明事項，適用主合同條款。

釋義

1、保險人：指與投保人簽訂本保險合同的信達財產保險股份有限公司。

2、投保人：指投保單位。

3、被保險人：指本合同所附被保險人名冊中所載人員。

4、團體：指中國境內具有5人以上（含5人）且非因購買保險而組織的合法團體。包括國家機關、院校、企事業(yè)單位、行業(yè)組織、職業(yè)工會等。

5、意外傷害：指遭受外來的、突發(fā)的、非本意的、非疾病的使身體受到傷害的客觀事件。

6、醫(yī)院：指保險人指定醫(yī)院或中華人民共和國境內合法經營的區(qū)（縣）級以上公立醫(yī)院，但不包括主要作為診所、康復、護理、休養(yǎng)、靜養(yǎng)、戒酒、戒毒等或類似的醫(yī)療機構。該醫(yī)院必須具有符合國家有關醫(yī)院管理規(guī)則設置標準的醫(yī)療設備，且全天二十四小時有合格醫(yī)師及護士駐院提供醫(yī)療及護理服務。

7、潛水：指以輔助呼吸器材在江、河、湖、海、水庫、運河等水域進行的水下運動。

8、攀巖運動：指以攀登懸崖、樓宇外墻、人造懸崖、冰崖、冰山等運動。

9、武術比賽：指兩人或兩人以上對抗性柔道、空手道、跆拳道、散打、拳擊等各種拳術及各種使用器械的對抗性比賽。

10、探險活動：指明知在某種特定的自然條件下有失去生命或使身體受到傷害的危險，而故意使自己置身其中的行為。如江河漂流、徒步穿越沙漠或人跡罕見的原始森林等活動。

11、特技：指從事馬術、雜技、馴獸等特殊技能。

12、艾滋?。褐负筇煨悦庖吡θ狈C合癥。

13、艾滋病病毒：指后天性免疫力缺乏綜合癥病毒。后天性免疫力缺乏綜合癥的定義應按世界衛(wèi)生組織制定的定義為準，如在血液樣本中發(fā)現后天性免疫力缺乏綜合癥病毒或其抗體，則可認定為感染艾滋病或艾滋病病毒。

14、未滿期凈保險費：

未滿期凈保險費＝未滿期保險費×（1-25%）。

其中，未滿期保險費=保險費×（1－保險已經過天數 / 保險期間天數），經過天數不足一天的按一天計算。

第五篇：《黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法》

黃岡市職工基本醫(yī)療保險辦法

第一章

總

則

第一條

為進一步完善我市職工基本醫(yī)療保險制度，規(guī)范醫(yī)療保險管理，提升醫(yī)療保障和服務水平，根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》（國發(fā)〔1998〕44號）和《省人民政府關于印發(fā)〈湖北省建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度總體規(guī)劃〉的通知》（鄂政發(fā)〔1999〕57號）精神，結合實際，制定本辦法。

第二條

建立職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工基本醫(yī)保）制度遵循的原則：

（一）職工基本醫(yī)保水平與本市經濟社會發(fā)展水平相適應的原則；

（二）職工基本醫(yī)保基金“以收定支、收支平衡、略有結余”的原則；

（三）職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)籌基金與個人賬戶相結合（以下以下簡稱“統(tǒng)帳結合”）的原則；

（四）職工基本醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌的原則；

（五）職工基本醫(yī)保和大病保險實行即時結算和便民惠民的原則。第三條

職工基本醫(yī)保的參保范圍：

（一）本市行政區(qū)域內的各類用人單位及其職工、在本市各級失業(yè)保險經辦機構領取失業(yè)保險金的失業(yè)人員，應參加職工基本醫(yī)保。無雇工的個體工商戶及其他靈活就業(yè)人員，可以參加職工基本醫(yī)保。

靈活就業(yè)人員首次參保限制在從業(yè)年齡段內的人員。

（二）離休人員、老紅軍、二等乙級以上革命傷殘軍人，不參加職工基本醫(yī)保，其醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決，醫(yī)療費支付不足的，由同級人民政府幫助解決。

第四條

職工基本醫(yī)保實行統(tǒng)一政策、統(tǒng)一服務管理、統(tǒng)一經辦流程、統(tǒng)一基金預決算、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一調劑金制度。

第二章 管理機構及職責

第五條

市人力資源和社會保障行政主管部門（以下簡稱市人社部門）負責全市職工基本醫(yī)保的統(tǒng)籌管理。

（一）貫徹執(zhí)行國家有關職工基本醫(yī)保的法律、法規(guī)和政策，負責全市職工基本醫(yī)保工作規(guī)劃、政策制定、組織執(zhí)行和監(jiān)督管理工作；

（二）會同財政部門編制職工基本醫(yī)?；痤A算、決算草案報政府審定，并對執(zhí)行情況進行監(jiān)督管理；

（三）對醫(yī)療保險經辦機構實施監(jiān)督和管理；

（四）對醫(yī)療機構和零售藥店（以下統(tǒng)稱“定點機構”）進行定點資格認定和管理；

（五）設立專家委員會，協(xié)調處理醫(yī)療保險技術問題和爭議；

（六）對參保單位、參保人員及相關單位和工作人員執(zhí)行政策的情況進行監(jiān)督和依法查處。

各縣（市、區(qū)）人社部門對本轄區(qū)內職工基本醫(yī)保實施管理。

第六條 醫(yī)療保險經辦機構的主要職責：

（一）負責醫(yī)療保險基金的參保登記、核定、記賬結算、待遇支付以及稽核追償；

（二）具體承擔醫(yī)療保險基金預決算草案的編制起草工作，并嚴格執(zhí)行批準的預決算草案；

（三）負責與“定點機構”簽訂服務協(xié)議，根據有關基本醫(yī)療保險的規(guī)定和相關協(xié)議約定對參保單位、參保人員執(zhí)行醫(yī)療保險政策的行為做好監(jiān)督、管理工作；

（四）承擔職工基本醫(yī)保的查詢業(yè)務和配套服務工作。第七條

發(fā)展和改革、財政、衛(wèi)生計生、食品藥品監(jiān)督、審計、物價、稅務等部門和工會組織在各自職責范圍內做好職工基本醫(yī)保的相關工作。

第三章

基金的籌集

第八條

基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人按下列規(guī)定共同繳納：

（一）職工個人以本人上月平均工資為繳費基數，按2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，由用人單位代扣代繳；用人單位以本單位參保人員的繳費基數之和為繳費基數，按8%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。

（二）靈活就業(yè)人員以全市上在崗職工月平均工資為基數，按10%的比例按繳納基本醫(yī)療保險費。原則上不再執(zhí)行單建統(tǒng)籌模式職工醫(yī)保政策；但原以按單建統(tǒng)籌模式參加職工基本醫(yī)保的單位和個人，可按全市上在崗職工月平均工資6.5%的比例繳費，不計個人賬戶。

（三）領取失業(yè)保險金的人員，由失業(yè)保險經辦機構集中辦理職工醫(yī)保的登記、繳費手續(xù)，以全市上在崗職工月平均工資為繳費基數，按10%的比例按月繳費，所需費用從失業(yè)保險基金中列支。

（四）企業(yè)單位撤銷、合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續(xù)經營者必須承擔其單位職工的醫(yī)療保險責任，及時繳納職工醫(yī)療保險費。企業(yè)破產時，在優(yōu)先償付拖欠的職工工資的同時，比須補足欠繳的基本醫(yī)療保險費，并為其退休人員按照統(tǒng)籌地區(qū)上退休人員平均醫(yī)療費繳 足10年基本醫(yī)療保險費。

（五）原在單位改制破產時解除勞動關系，現已退休未參保的人員，以全市上在崗職工月平均工資為基數，按10%或6.5%的比例一次性躉繳15年的基本醫(yī)療保險費，辦理職工基本醫(yī)保參保手續(xù)后開始享受待遇。

第九條

參加職工基本醫(yī)保的人員，達到法定退休年齡時，累計繳費年限（符合國家規(guī)定的視同繳費年限+實際繳費年限）男滿30年、女滿25年，且實際繳費年限達到15年的，不再繳納基本醫(yī)療保險費。

異地繳費年限合并計算，重復繳費期間的年限不重復計算；但參保人員在本統(tǒng)籌區(qū)享受退休待遇的，在本地實際繳費年限不得低于10年。

第十條

參保職工達到法定退休年齡時，繳費年限不足的，由所在單位按全市上在崗職工月平均工資的110%為繳費基數，按8%的比例一次性躉繳或以其退休費按8%的比例按月繳納（靈活就業(yè)人員可逐年繳納）至規(guī)定繳費年限。

第十一條

職工基本醫(yī)保基金的來源：

（一）用人單位和個人繳納的基本醫(yī)療保險費；

（二）基金的利息收入和增值收入；

（三）按規(guī)定收取的滯納金；

（四）財政補貼；

（五）法律、法規(guī)規(guī)定的其他收入。第十二條

凡參加職工基本醫(yī)保的單位和個人（含退休人員）應同步參加大病醫(yī)療保險。

大病醫(yī)療保險費按每人100元/年標準繳費，單位和個人（含退休人員）各承擔50%，靈活就業(yè)人員由個人全額繳納。今后視運行情況由市人社、財政部門適時調整。

大病醫(yī)療保險費實行終身繳納，與基本醫(yī)保費實行同核同征。

第十三條

根據本地財力狀況適時建立國家公務員醫(yī)療補助和企事業(yè)單位職工補充醫(yī)療保險制度，具體辦法由市人社部門會同財政部門另行制訂。

第四章 基金配置和管理

第十四條

基本醫(yī)?；鹩蓚€人賬戶和統(tǒng)籌基金構成。個人賬戶和統(tǒng)籌基金分開核算、互不擠占。

按統(tǒng)賬結合模式參保（繳費）的單位和個人，建立個人賬戶；按單建統(tǒng)籌模式參保（繳費）的單位和個人，不建立個人賬戶。

第十五條

個人賬戶按以下辦法配置：

（一）35周歲及以下的按本人繳費基數3%的比例記入；36-49周歲的按本人繳費基數3.2%的比例記入；50周歲至退休前按本人繳費基數3.5%的比例記入；達到法定退休年齡后 按本人上養(yǎng)老金或退休費（靈活就業(yè)人員按本人繳費基數）3.8%的比例記入，年滿74周歲按4%的比例記入。

（二）累計參保年限以統(tǒng)賬結合和單建統(tǒng)籌模式參保合并計算的退休人員，個人賬戶以上本人退休費或養(yǎng)老金為基數，以退休時對應年齡段的個人賬戶配置比例乘以統(tǒng)賬結合繳費年限占累計繳費年限的比值記入。

第十六條 個人賬戶的本金和利息為職工個人所有，原則上不得提取現金，可以結轉使用和依法繼承。參保人員調出統(tǒng)籌區(qū)，或已辦理異地安置手續(xù)的退休人員，其個人賬戶余額可隨同轉移；參保人死亡的，賬戶余額由法定繼承人繼承，無法定繼承人或指定受益人的，劃入統(tǒng)籌基金。

第十七條 已繳足繳費年限終身享受醫(yī)療保險待遇的退休人員，實行個人生存狀況登記備案。公安機關應當按照《社會保險法》等有關規(guī)定，及時向社會保險經辦機構通報個人的出生、死亡以及戶口登記、遷移、注銷等情況。

第十八條 醫(yī)療保險費按規(guī)定配置個人賬戶后，剩余部分全部記入基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金。統(tǒng)籌基金的存款利息記入統(tǒng)籌基金。

第十九條 實行全市統(tǒng)一調劑基本醫(yī)保風險金。風險調劑金按當年征繳收入預算數的5%提取，調劑金累計結余達到當年收入預算數的20%后暫停提取。

風險調劑金專項用于彌補基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金的缺口。風 險調劑金當年的結余結轉下年繼續(xù)使用。風險調劑金不足時，由同級財政予以補足。

第二十條

基本醫(yī)?；鸬挠嬒⑥k法：

（一）當年籌集的基本醫(yī)保基金按活期存款利率計息；

（二）上年結轉的基金本息，按3個月期整存整取銀行存款利率計息；

（三）歷年結存資金，比照3年期零存整取儲蓄存款利率計息，并不低于該檔次利率水平。

第二十一條

基本醫(yī)?；饘嵭胸斦艄芾?，專戶儲存，?？顚Ｓ茫坏脭D占挪用，也不能用于平衡財政預算。

第二十二條

基本醫(yī)保基金通過預算實現收支平衡。市人社、財政部門應在年初聯合編制基本醫(yī)保基金預算草案報市政府批準后，由醫(yī)保經辦機構執(zhí)行。調整預算應按編制預算程序報批后方可執(zhí)行。市人社、財政部門年終應編制醫(yī)保基金決算草案，報市政府審批。

第五章

醫(yī)保待遇

第二十三條

個人賬戶的使用范圍：

（一）用于支付住院醫(yī)療費用中統(tǒng)籌基金起付標準以下的費用、起付標準以上至最高支付限額以下個人應承擔的費用和最高支付限額以上的費用。

（二）用于支付門診特殊慢性病個人應承擔的費用。

（三）用于支付在定點醫(yī)療機構門診、體檢、接種疫苗發(fā)生的各類藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施費用。

（四）用于支付在定點零售藥店購藥、食健字號的保健食品、經衛(wèi)生部門批準的消殺類產品、家用醫(yī)療器械及耗材的費用。

（五）用于支付家屬醫(yī)療費用，為本人和家屬繳納醫(yī)療保險費。

第二十四條

參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定，且在起付線以上、職工基本醫(yī)保支付限額以下的住院醫(yī)療費用，納入職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍。

（一）起付線。職工基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金在一個保險內住院起付線：

1．一級及以下醫(yī)院當首次住院起付線為300元，第二次及以上住院為200元；

2．二級醫(yī)院當首次住院起付線為500元，第二次住院為400元，第三次及以上住院為300元；

3．三級醫(yī)院當首次住院起付線為700元，第二次住院為600元，第三次及以上住院為500元；

4．除退休后辦理異地居住證異地就醫(yī)，或因本地醫(yī)療技術有限，經批準轉外治療的，或出差在外突發(fā)疾病需要異地就醫(yī)外，其他在統(tǒng)籌區(qū)外住院的起付線為1000元。因同一病種15日內再次住院的不收起付線；從低級別醫(yī)院往高級別醫(yī)院轉院的須補足起付線；惡性腫瘤放化療和晚期治療、腎功能衰竭透析期和器官移植抗排異期，在一個自然內多次住院者只收一次起付線。

（二）最高支付限額。職工基本醫(yī)保及大病醫(yī)療保險在一個保險內合并計算，最高支付限額為50萬元，新參保人員按實際繳費月份計算最高支付限額。具體分段限額結算辦法由醫(yī)保經辦機構視基金運行情況會商商業(yè)承保公司提出方案報人社行政部門確定。

（三）統(tǒng)籌基金支付范圍。參保人員醫(yī)療費用的報銷嚴格按《湖北省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》、《湖北省基本醫(yī)療保險、生育保險診療項目、醫(yī)療服務設施范圍和支付標準目錄》執(zhí)行。超出目錄限價和范圍的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金不予支付。

（四）統(tǒng)籌基金支付辦法。參保人員住院發(fā)生的符合基本醫(yī)保政策范圍內費用，由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金按下列比例計算支付：

1．統(tǒng)籌基金起付標準以上，分段支付限額以下的本地住院費用中，甲類藥品和普通診療項目的自付比例，一級及以下醫(yī)院為6%；二級醫(yī)院為9%；三級醫(yī)院為12%。退休人員自付比例比在職人員降2個百分點。

2．乙類藥品和特殊診療項目先自付10%，《湖北省另收 費用的醫(yī)用特殊消耗品種目錄》中的特殊材料先自付30%（按國產招標價），再按前款規(guī)定的不同層級醫(yī)院自付比例執(zhí)行。

第二十五條 參保患者因病確需轉診轉院，需經當地二級及以上定點醫(yī)療機構提出轉診轉院建議和緣由，報醫(yī)保經辦機構批準。

轉診轉院原則上只準轉到統(tǒng)籌區(qū)外的定點醫(yī)院，結算時政策內費用首先先自付10%；沒有在定點醫(yī)院即時結算或轉到非定點醫(yī)院的首先自付20%；未經批準自行轉院的首先自付30%，再按第二十四條規(guī)定結算。

第二十六條 參保人員外出或退休人員異地居住期間發(fā)生疾病需在統(tǒng)籌區(qū)外異地就醫(yī)住院的，需在入院后3個工作日內報告參保地醫(yī)保經辦機構備案；已開通異地聯網結算平臺的，按第二十四條、第二十五條規(guī)定實行即時結算；未實現異地聯網結算的，由患者先行墊付后再按規(guī)定報銷。

第二十七條 職工基本醫(yī)保門診特殊慢性病制度和器官移植術后抗排異門診用藥辦法，由市人社部門另行制訂。

第二十八條 參保職工要堅持誠實守信原則，對申請基本醫(yī)療保險待遇的真實性負責。為保障參保職工及時享受基本醫(yī)療保險，參保職工如果發(fā)生意外傷害的，要在3個工作日內報告參保地醫(yī)保經辦機構；醫(yī)保經辦機構應當及時調查，屬于基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付范圍的，應當按規(guī)定及時支付。因參保職工個人原因，造成事實無法認定的，依法不享 受基本醫(yī)保統(tǒng)籌基金支付待遇。

第二十九條 靈活就業(yè)人員參加基本醫(yī)療保險，自繳費之日起6個月內，只能使用個人賬戶資金，不能享受基本醫(yī)保統(tǒng)籌待遇；從第7個月起享受統(tǒng)籌待遇。若參保繳費之日后6個月內身故，所繳保費由其法定繼承人繼承。

第三十條 用人單位未按時足額繳納社會保險費的，由社會保險費征收機構責令限期繳納或補足。用人單位逾期仍未繳納或者補足社會保險費的，社會保險費征收機構可以向銀行和其他金融機構查詢其存款賬戶；并可以申請縣級以上有關行政部門作出劃撥社會保險費的決定，書面通知其開戶銀行或者其他金融結構劃撥社會保險費。在依法強制征繳的保險費未到位以前，可暫停其基本醫(yī)保待遇。

第三十一條 下列醫(yī)療費用不納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍：

（一）應當從工傷保險基金、生育保險基金中支付的；

（二）醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔的；

（三）應當由公共衛(wèi)生負擔的；

（四）在境外就醫(yī)的；

（五）國家法律、法規(guī)規(guī)定的其它情形。

第六章 監(jiān)督管理 第三十二條 用人單位應當自成立之日起30日內憑營 業(yè)執(zhí)照、登記證書，向當地社會保險經辦機構申請辦理基本醫(yī)療保險參保登記并及時繳納保費。社會保險經辦機構應當自收到申請之日起15日內予以審核辦理，發(fā)給社會保險參保登記證書。

第三十三條 參保人員憑本人社會保障卡自主選擇“定點機構”就醫(yī)、購藥，因急診等特殊原因未辦理醫(yī)療保險入院手續(xù)的在入院3個工作日內補辦。

參保人員在“定點機構”就診或購藥時，使用本人社會保障卡即時結算，并直接支付按政策屬個人自付（費）部分。屬統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保經辦機構采取總額預算、定額結算、單病種付費、項目付費等相結合的復合付費方式與“定點機構”結算。

第三十四條 醫(yī)療保險經辦機構每年應與“定點機構”簽訂服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務，建立定點醫(yī)療機構信用等級制度和醫(yī)保醫(yī)生處方制度，引導定點醫(yī)療機構規(guī)范內部管理，保障參保人員合理待遇。

“定點機構”必須執(zhí)行國家、省、市有關診療技術規(guī)范、醫(yī)療服務項目收費標準和藥品價格規(guī)定；加強醫(yī)務人員和服務人員的業(yè)務技術培訓和職業(yè)道德教育，保證醫(yī)療和藥品質量，公布診療項目和價格，為參?；颊咛峁┽t(yī)療費用一日清單和費用匯總清單；自覺接受人社部門及相關部門的檢查與 監(jiān)督。

第三十五條 市人社部門應建立基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督機制，對基金的收支、管理情況進行監(jiān)督檢查，對存在的問題，依法作出或提請?zhí)幚?，并將檢查處理結果定期公布，接受社會監(jiān)督。

醫(yī)療保險經辦機構應建立健全基金預算執(zhí)行細則、財務管理制度和內部審計制度，做好基金核定、結算、支付、稽查和追償工作。定期向市人社部門、財政部門報告基金的收支、運行等情況。

財政、審計等部門應當按照各自職責，對基本醫(yī)?；鸬氖罩?、管理情況實施監(jiān)督。

第七章 法律責任

第三十六條 同人單位未按時足額繳納社會保險費的，由保險費征收機構責令限期繳納或者補足，并自欠繳之日起，按日加收萬分之五的滯納金；逾期仍不繳納的，由有關行政部門處欠繳數額一倍以上三倍以下的罰款。

第三十七條 違反本辦法其它有關規(guī)定的，依據《社會保險法》等相關法律法規(guī)予以查處；構成犯罪的，依法追究刑事責任。不履行職工基本醫(yī)療保險相關協(xié)議或者履行協(xié)議不符合約定的，依法承擔相應的法律責任。

第八章 附則

第三十八條 職工基本醫(yī)保根據參保人員不同醫(yī)療需求，建立以基本醫(yī)療保險為主體，補充醫(yī)療保險、國家公務員醫(yī)療補助和門診特殊慢性病制度相結合的多層次醫(yī)療保障體系。在確?；鸢踩陀行ПO(jiān)管的前提下，積極探索委托具有資質的商業(yè)保險機構經辦有關醫(yī)療保險社會服務項目，化解和防范統(tǒng)籌基金運行風險。

第三十九條 醫(yī)療保險經辦機構的人員、事業(yè)經費和開展日常業(yè)務所必須的專項經費，按規(guī)定列入同級財政全額預算，不得從醫(yī)保基金中提取。

第四十條 本辦法自2015年元月1日起實施，有效期3年。在應用中的具體問題，由市人社部門負責解釋。國家有法律、法規(guī)、規(guī)章和其他尚未規(guī)定的，從其規(guī)定。本市原有關規(guī)定與本辦法規(guī)定不一致的，以本辦法為準。