第一篇：澧縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償方案

澧縣新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償方案（澧合辦發(fā)〔2009〕2號）

澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌

補 償 方 案

為了擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償受益面，合理利用衛(wèi)生資源，根據(jù)湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)領(lǐng)導(dǎo)小組《關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診統(tǒng)籌試點工作的指導(dǎo)意見》（湘合醫(yī)組字〔2008〕6號）文件精神，結(jié)合我縣農(nóng)村合作醫(yī)療工作實際，特制定本方案。

一、指導(dǎo)思想

認(rèn)真貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀和以人為本的執(zhí)政理念，按照“大病統(tǒng)籌為主，兼顧門診”的原則，進一步擴大新型農(nóng)村合作醫(yī)療的受益面和受益度，引導(dǎo)農(nóng)民有病早醫(yī)，提高農(nóng)民健康保障水平。

二、基金提取

門診統(tǒng)籌基金按合作醫(yī)療基金總額的20%（即按參合農(nóng)民人均20元）標(biāo)準(zhǔn)提取，由縣合管辦統(tǒng)一管理。門診統(tǒng)籌基金劃分為兩部分。

㈠普通門診統(tǒng)籌基金。占門診統(tǒng)籌基金總額的75%，按參合農(nóng)民人均15元標(biāo)準(zhǔn)提取使用，主要用于參合農(nóng)民門診小傷小病的基本醫(yī)療補償。

㈡特殊慢性病門診統(tǒng)籌基金。占門診統(tǒng)籌基金總額的25%，按參合農(nóng)民人均5元標(biāo)準(zhǔn)提取使用，主要用于特殊慢性病門診補償。

三、補償范圍

㈠補償項目。

1、《湖南省新型農(nóng)村合作醫(yī)療基本藥品目錄（修訂版）》范圍內(nèi)的藥品費。

2、注射費、清創(chuàng)縫合及外科換藥、牽引、針灸及拔火罐等常規(guī)治療費用。

3、普通黑白B超、心電圖、X線透視照片、化驗等常規(guī)檢查費用。

4、特殊慢性病補償范圍限藥品費、透析費、放療費。

㈡補償病種。

1、普通門診為農(nóng)村常見病、多發(fā)病，計劃生育節(jié)育手術(shù)、計劃免疫疫苗接種、專項傳染病和地方病查治等已經(jīng)納入財政補助的項目不在此補償范圍內(nèi)。

2、特殊慢性病補償病種見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償條件和標(biāo)準(zhǔn)》。

四、補償標(biāo)準(zhǔn)

㈠普通門診。

普通門診費用補償不設(shè)起付線，不分醫(yī)院級別，補償比例為35%，封頂線按家庭人數(shù)人均20元的標(biāo)準(zhǔn)實行家庭封頂,節(jié)余不留轉(zhuǎn)。

㈡特殊慢性病門診。

特殊慢性病門診限額補償標(biāo)準(zhǔn)見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償條件和標(biāo)準(zhǔn)》，補償比例為70%。

五、補償程序

㈠普通門診。

1、參合農(nóng)民憑身份證、合作醫(yī)療卡在本縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診部就診，在其他醫(yī)療機構(gòu)就診產(chǎn)生的門診醫(yī)藥費用不予補償。

2、醫(yī)療機構(gòu)開具醫(yī)療費用發(fā)票，審核員核算補償金額，兌付員錄入電腦，打印一式二聯(lián)的《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療普通門診補償表》，并建立《普通門診補償臺帳》。

3、參合農(nóng)民在《普通門診補償表》及《普通門診補償臺帳》上簽字或按指模，醫(yī)療機構(gòu)直接在門診費用中扣減。

4、醫(yī)療機構(gòu)填寫《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療補償匯總審批單》，連同門診發(fā)票、《普通門

診補償表》按月與縣合管辦結(jié)賬。

㈡特殊慢性病門診補償程序見《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償條件和標(biāo)準(zhǔn)》。

六、門診定點

㈠普通門診由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院承擔(dān)，特殊慢性病可以在縣級（含縣級）以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。對于符合條件的村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)，通過所在的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院提出申請，由縣衛(wèi)生局和縣合管辦對其人員資質(zhì)、醫(yī)療條件、服務(wù)功能、醫(yī)療管理和信息化管理進行考核，合格后可以確定為普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)。

㈡門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)向縣合管辦簽署《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議書》，履行相應(yīng)的權(quán)利和義務(wù)，落實優(yōu)質(zhì)服務(wù)和費用控制措施。

七、監(jiān)督管理

㈠定點醫(yī)療機構(gòu)要配備專職管理人員，負(fù)責(zé)醫(yī)政管理和業(yè)務(wù)指導(dǎo)，規(guī)范服務(wù)行為，提高醫(yī)療水平，做到看病有登記，用藥有處方，收費有單據(jù)，轉(zhuǎn)診有記錄。

㈡建立健全合作醫(yī)療門診公示制度。門診定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)將門診服務(wù)項目收費標(biāo)準(zhǔn)、藥品價格、每月門診醫(yī)療費用補償情況等信息上墻公示，接受群眾監(jiān)督?？h級合管辦及時調(diào)查處理舉報投訴事件，公布舉報投訴處理結(jié)果（投訴電話0736-3125906）。

㈢縣合管辦定期對定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療服務(wù)和費用控制情況進行檢查，建立門診統(tǒng)籌基金使用情況統(tǒng)計分析制度；對次均門診費用和目錄外用藥比重明顯偏高的定點醫(yī)療機構(gòu)，予以通報；對采用虛假處方、虛假發(fā)票、冒名頂替等方法套取門診統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，嚴(yán)肅查處，情節(jié)嚴(yán)重的，取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格，并對相關(guān)人員依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)予以查處。附：《澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診補償條件和標(biāo)準(zhǔn)》

主題詞：農(nóng)村合作醫(yī)療△門診統(tǒng)籌方案

澧縣農(nóng)村合作醫(yī)療管理辦公室2009年2月24日印發(fā)

澧縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診

補償條件和標(biāo)準(zhǔn)

一、補償病種

1、惡性腫瘤

2、尿毒癥

3、器官移植術(shù)后的抗排斥治療

4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡

5、慢性再生障礙性貧血

6、腎病綜合征

7、糖尿病

8、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

9、肝硬化失代償期

10、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

11、風(fēng)濕性心臟病

12、肺源性心臟病

13、腦血管病后遺癥

14、動物致傷注射狂犬疫苗

15、肺結(jié)核門診化療

16、耐藥肺結(jié)核病

17、高血壓Ⅱ期

18、精神分裂癥

二、補償程序

1、持身份證、合作醫(yī)療卡及澧縣人民醫(yī)院、澧縣中醫(yī)院或三級醫(yī)院出具的疾病診斷證明、相關(guān)檢查報告單和兩張一寸免冠照片向縣合管辦提出申請。

2、提交的申請資料經(jīng)縣合管辦審核合格后，發(fā)放《澧縣農(nóng)村合作醫(yī)療特殊慢性病門診鑒定卡》。

3、憑身份證、《特殊慢性病門診鑒定卡》、定點醫(yī)院處方、發(fā)票（或益康大藥房發(fā)票及藥品清單）辦理補償手續(xù)。

4、特殊慢性病門診補償每年只辦理一次。

三、補償標(biāo)準(zhǔn)

特殊慢性病門診費用按照限額標(biāo)準(zhǔn)的70%補償，限額治療標(biāo)準(zhǔn)只包含治療疾病的藥品費、腹膜透析、血液透析、放療、化療費用，檢查診斷等費用不納入補償范圍。同時患幾種特殊慢性病的，按限額治療標(biāo)準(zhǔn)最高的一個病種補償。

四、特殊慢性病鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)和限額治療標(biāo)準(zhǔn)

特殊慢性病名

鑒定診斷標(biāo)準(zhǔn)

限額治療標(biāo)準(zhǔn)（元）

惡性腫瘤

①惡性腫瘤臨床表現(xiàn)

②惡性腫瘤影像學(xué)檢查資料

③病理檢查報告

④腫瘤標(biāo)記物檢查報告

⑤以上③或④必備一項，①②為參考指標(biāo)

5000

非放療、化療的限額治療標(biāo)準(zhǔn)減半執(zhí)行

尿毒癥

①由各種慢性腎病引起的臨床綜合癥

②化驗檢查：血清肌酐＞445umol/L

③并發(fā)癥：腎性高血壓、腎性貧血、消化道出血、電解質(zhì)紊亂

④以上②為必備指標(biāo)，①③為參考指標(biāo)

15000

限血液或腹膜透析治療費用

器官移植術(shù)后抗排斥治療

器官移植后發(fā)生以下排斥反應(yīng)者：

①臨床癥狀：發(fā)熱、少尿、高血壓、腹脹、移植腎脹痛

②化驗檢查：血肌酐逐漸升高

10000

系統(tǒng)性紅斑狼瘡

①蝶形紅斑或盤狀紅斑

②光敏感

③口腔潰瘍

④非畸形關(guān)節(jié)炎或關(guān)節(jié)痛

⑤漿膜炎，包括胸膜炎、心包炎

⑥腎炎：蛋白尿或管型尿或血尿

⑦神經(jīng)系統(tǒng)損傷，包括抽搐或精神癥狀

⑧血液系統(tǒng)損害，血細胞、血小板減少

⑨抗 ds-DNA抗體陽性，狼瘡細胞或抗雙鏈DNA抗體陽性

⑩抗SM抗體陽性

ANA陽性

狼瘡帶試驗陽性

C3補體降低

以上符合4項可診斷

1500

慢性再生障礙性貧血

①全血細胞減少，或單純紅細胞減少

②骨髓多部位增生減低＜正常50%0，或重度減低＜正常25%0，造血細胞減少，骨髓片報告單，持續(xù)時間6個月以上

③排除引起全血細胞減少的其他疾病

④以上①+②項為必備指標(biāo)，③為參考指標(biāo)

1000

腎病綜合征

①嚴(yán)重蛋白尿：尿蛋白定性2-4+、定量＞3.5g/d

②血漿白蛋白＜30g/L

③水腫

④血漿膽固醇升高＞6mmol/L

⑤出現(xiàn)并發(fā)癥：貧血、腎衰、血栓栓塞等臨床表現(xiàn)

⑥符合①+②+其他任何一項可診斷

1000

糖尿病

①“三多一少”臨床癥狀

②FBG≥7.0mmol/L2WPG≥11.1mmol/L

③伴有慢性并發(fā)癥

④以上②為必備指標(biāo)，①③為參考指標(biāo)

1000

類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

①晨僵≥6周②至少3個關(guān)節(jié)炎癥

③手關(guān)節(jié)炎

④對稱性關(guān)節(jié)炎

⑤皮下結(jié)節(jié)

⑥類風(fēng)濕因子陽性

⑦手碗關(guān)節(jié)X線有破壞性表現(xiàn)

⑧同時符合以上4項可診斷

500

肝硬化失代償期

①嚴(yán)重低蛋白血癥（白蛋白低于30g/L）

②符合肝硬化診斷的其他條件

1000

冠狀動脈粥樣硬化性心臟病

①高血壓病史2年以上或心絞痛發(fā)作史2年以上

②心功能減退、心律失常

③心電圖檢查ST段壓低，T波低平或倒置

④血清總膽固醇增高、LDL膽固醇增高、HDL膽固醇降低、甘油三脂增高

⑤符合②+③+其他任何一項可診斷

500

風(fēng)濕性心臟病

①風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎在1年以上

②抗“O”陽性，血沉增快

③累及心瓣膜至少1個以上，心臟結(jié)構(gòu)改變，心功能減退，心律失常，臨床體征④B超、心電圖診斷依據(jù)

⑤符合③+④+其他任何一項可診斷

500

肺源性心臟病

①有慢性肺部疾病史（如慢阻肺、胸廓畸形等）

②胸片示雙肺紋理增粗、透明度增高、心腰平直，右肺動脈增寬

③心電圖或超聲心動圖示肺型P波、順鐘轉(zhuǎn)位、電軸右偏，右心房擴大，右心室肥厚或擴大

④以上③為必備指標(biāo)，①②為參考指標(biāo)

500

腦血管病后遺癥

①有中風(fēng)（腦出血、腦梗塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血）病史

②神經(jīng)功能障礙，如肢體癱瘓、語言功能障礙、吞咽功能障礙、智力受損、持續(xù)性言語障礙

③上述癥狀持續(xù)超過6個月以上不能恢復(fù)者

800

動物致傷注射狂犬疫苗

①有動物抓傷皮膚、咬傷身體的傷痕

②醫(yī)療機構(gòu)或疾病控制中心診斷證明

定額補助100元,由接種疫苗所在地定點醫(yī)院直接補償

肺結(jié)核門診化療

①臨床癥狀及體征

②痰結(jié)核菌檢查陽性

③影像學(xué)檢查結(jié)果

④以上②+任何一項可診斷

定額補助200元,由縣結(jié)防所直接補償

耐藥肺結(jié)核

①有肺結(jié)核規(guī)范化療史

②2種或以上抗結(jié)核藥耐藥試驗陽性

③縣人民醫(yī)院、縣中醫(yī)院、縣結(jié)防所及三級醫(yī)院的抗結(jié)核藥耐藥試驗報告

④縣結(jié)防所推薦治療方案及完成治療證明書

3000

高血壓Ⅱ期

①血壓160—179/100—109mmHg

②至少有下列器官損害表現(xiàn)之一?左室肥厚（X光胸片、心電圖、超聲心動圖）?眼底：視網(wǎng)膜動脈普遍或局限性狹窄 ?腎：微量蛋白尿和/或血漿肌酐濃度輕度升高（1.2-2.0mg/dl）?動脈粥樣硬化斑塊（頸動脈、主動脈、骼動脈和股動脈）的超聲和放射學(xué)證據(jù)500

精神分裂癥

①特征性癥狀（至少具備下列癥狀中的兩個或更多）

?妄想

?幻覺

?言語混亂（例如，頻繁的脫離談話的主題或思維松散）

?嚴(yán)重的行為混亂或者木僵狀態(tài)

?陰性癥狀，例如，情感淡漠，不言不語，或者意志減退②病程：病情持續(xù)至少6個月以上

800

必須出具市級以上（含市級）?？漆t(yī)院診斷證明

第二篇：新農(nóng)合門診統(tǒng)籌制度

2014年新農(nóng)合門診統(tǒng)籌制度

一、報銷時必須堅持“先驗證，后報銷”的原則，按規(guī)定程序核實就診者醫(yī)療保險手冊、卡、身份證或戶口薄，按規(guī)定結(jié)算報銷，防止冒名頂替，杜絕弄虛作暇。

二、在接診參保病人，必須使用統(tǒng)一的門診病歷、處方，做好門診診療登記，及時將報銷資料錄入系統(tǒng)，及時上報信息資料。

三、不得提供虛假診療資料，虛假發(fā)票，不得以任何方式套取農(nóng)合基金。

四、醫(yī)院采取即付即補的報銷方式，經(jīng)辦人員須打印病人的用藥清單、發(fā)票、電腦結(jié)算單，并由患者簽字認(rèn)可，不得拖欠就診人員的結(jié)算報銷資金。

白沙鎮(zhèn)衛(wèi)生院農(nóng)合科2014年2月10日

第三篇：關(guān)于進一步加強新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償管理工作的通知

關(guān)于進一步加強新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償管理工作的通知

2011年05月23日

涼衛(wèi)發(fā)?2011?133號

涼 州 區(qū) 衛(wèi) 生 局

關(guān)于進一步加強新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償管理

工作的通知

各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心：

為了貫徹落實《涼州區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償工作實施方案》（涼政辦發(fā)[2010]258號）文件精神，進一步完善新農(nóng)合制度，不斷規(guī)范門診統(tǒng)籌補償管理工作?，F(xiàn)將進一步加強新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償管理工作通知如下。

一、建立完善新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理制度

（一）建立新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理責(zé)任制。區(qū)合管局對全區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作實行分片包干責(zé)任制；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)人對轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作負(fù)總責(zé)，并安排專人監(jiān)管轄區(qū)內(nèi)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作的開展和資料的報送，實行專人專職，不得隨意更換。

（二）建立督查監(jiān)管制度。區(qū)合管局負(fù)責(zé)對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作的日常監(jiān)管

督查，每半年對全區(qū)門診統(tǒng)籌村級定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場全覆蓋督查1次，對問題較多整改不及時的村級門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)行連續(xù)三日回頭看辦法進行重點督查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦定期或不定期的到轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)進行監(jiān)督檢查；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院負(fù)責(zé)本轄區(qū)新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的日常監(jiān)管，每周對轄區(qū)內(nèi)的門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)現(xiàn)場全覆蓋督查1次。

（三）建立審核回訪制度。區(qū)合管局按時做好門診統(tǒng)籌補償費用的匯總撥付工作，對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的門診資料審核抽查率不少于20%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)補償費用進行初審、并提出審核意見。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要建立審核記錄、入戶核查記錄和電話回訪記錄。門診資料審核率達到100%，入戶核查、電話回訪抽查率不得低于20%。

（四）建立信息在線監(jiān)管制度。區(qū)合管局對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作信息在線監(jiān)管實行分片包干責(zé)任制，對發(fā)現(xiàn)問題及時做出處理；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要加強轄區(qū)內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)的信息在線監(jiān)管和審核，每2天審核醫(yī)療機構(gòu)的補償信息，對不合理費用和重復(fù)補償信息不予審核，并報區(qū)合管局予以剔除。

（五）加強和完善新農(nóng)合業(yè)務(wù)會計核算制度。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心要完善新農(nóng)合業(yè)務(wù)收支的核算與監(jiān)督，對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)墊付的門診統(tǒng)籌資金，在資金到賬3日內(nèi)必須撥付；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要督促轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)建立健全新農(nóng)合門診統(tǒng)籌管理核算賬目，切實做到定點醫(yī)療機構(gòu)新農(nóng)合賬目有據(jù)可查。

（六）完善服務(wù)協(xié)議。區(qū)合管局要進一步完善與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽訂的新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)協(xié)議；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要根據(jù)門診統(tǒng)籌分級管理原則，強化對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)議化管理，加強對轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、信息上報及費用補償?shù)墓芾怼?/p>

二、強化門診統(tǒng)籌政策宣傳和培訓(xùn)

（一）多措施宣傳政策。區(qū)合管局、鄉(xiāng)鎮(zhèn)合管辦、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要以發(fā)放宣傳資料、入戶回訪、與就診患者交談、利用政策宣傳欄等多種形式向參合群眾宣傳新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償政策，力爭新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償政策群眾知曉率達到95%以上。

（二）多方面培訓(xùn)學(xué)習(xí)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院要每1周組織轄區(qū)內(nèi)門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)及工作人員召開新農(nóng)合工作例會，認(rèn)真學(xué)習(xí)傳達國家及省、市、區(qū)有關(guān)新農(nóng)合政策，強化醫(yī)務(wù)人員對新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償政策的執(zhí)行力度。要加強轄區(qū)內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)人員的計算機信息技術(shù)和新農(nóng)合補償流程的培訓(xùn)，熟練掌握計算機信息技術(shù)和新農(nóng)合補償流程。要加強轄區(qū)內(nèi)門診定點醫(yī)療機構(gòu)人員的業(yè)務(wù)技能等培訓(xùn)，嚴(yán)格執(zhí)行鄉(xiāng)村醫(yī)生每月到衛(wèi)生院、分院上一周班或一周上一天班工作制度，為參合群眾提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

三、規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)行為

（一）嚴(yán)禁利用各種不正當(dāng)手段騙取新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金。各定點醫(yī)療機構(gòu)要強化醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，實事求是開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌補償工作，不得利用編造門診資料、加大門診處方費用、盜取參合人員信息上傳報賬等各種手段騙取新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金。

（二）及時準(zhǔn)確上傳門診補償信息。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須做到患者就診后及時如實上傳門診補償信息，打印新農(nóng)合門診補償

憑據(jù)兩份。一份由患者保存，補償時告知患者此次補償情況和賬戶余額等情況，做到透明補償；一份報賬，讓患者如實簽名，患者簽名和留電話號碼達到80%以上。各門診定點醫(yī)療機構(gòu)不得在同一時段集中錄入上傳門診補償信息，對停電等原因不能按時補償?shù)囊皶r告知鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院合管辦簽證筆錄。

（三）規(guī)范醫(yī)療文書書寫。各門診定點醫(yī)療機構(gòu)必須做到認(rèn)真如實書寫門診日志本、門診病歷，在門診日志及門診病歷上認(rèn)真登記患者此次就診的詳細時間、病癥、治療情況等；必須做到如實書寫門診復(fù)式處方，處方書寫必須清晰，不得涂改使用，不得在白紙上書寫和使用兩套處方，不得串換藥品和分解處方，處方用藥不得單一或千篇一律，第一聯(lián)藥房保存，第二聯(lián)報賬，每張?zhí)幏奖仨?00%劃價，劃價要規(guī)范真實，劃價準(zhǔn)確率達到100%，堅決杜絕所有處方一個價的現(xiàn)象。必須做到門診補償資料保存完整，及時歸檔，以備查驗。

（四）提供“一站式”補償。各定點醫(yī)療機構(gòu)必須做到現(xiàn)場直補，為參合門診患者醫(yī)療費用提供“一站式”補償服務(wù)，不得以各種理由拒絕。

（五）實行“連續(xù)三日”公示制度。各定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)每天在新農(nóng)合公示欄將本醫(yī)療機構(gòu)的門診患者補償情況公示，并實行“連續(xù)三日”公示制度，接受群眾監(jiān)督。

（六）嚴(yán)格控制次均費用。各定點醫(yī)療機構(gòu)嚴(yán)格控制醫(yī)療費用，必須做到因病施治，合理檢查、合理診療、合理用藥、合理收費。鄉(xiāng)鎮(zhèn)級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用不得超過25元，村級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)門診次均費用不得超過15元。

四、嚴(yán)格違紀(jì)違規(guī)行為處罰

對于有違紀(jì)違規(guī)行為的定點醫(yī)療機構(gòu)，除追回補償金額外，依據(jù)情節(jié)輕重，按照如下辦法依次進行嚴(yán)肅處理：

（一）服務(wù)行為不規(guī)范，根據(jù)情節(jié)如數(shù)扣繳違約金，并將所有的違約金扣繳新農(nóng)合基金專戶。

1、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、分院未在次月5日前完成計算機補償信息審核，影響統(tǒng)計、匯總、報表等扣繳違約金500元。

2、對不及時錄入上傳補償信息的扣繳違約金200元。

3、補助憑據(jù)無患者簽名和留電話號碼達不到80%的扣繳違約金200元。

4、門診日志登記不全扣繳違約金200元。

5、公示不及時的扣繳違約金200元。

6、門診處方書寫不清的扣繳違約金200元。

7、涂改處方的扣繳違約金500元、8、白紙上書寫處方的扣繳違約金1000元。

9、使用兩套處方的扣繳違約金5000元。

10、串換藥品的扣繳違約金200元。

11、分解處方的扣繳違約金200元。

12、劃價不真實和所有處方一個價的扣繳違約金500元。

13、處方用藥單一或千篇一律的扣繳違約金500元。

14、不執(zhí)行“一站式”補償?shù)目劾U違約金2000元。

15、例均費用超標(biāo)的按規(guī)定（超標(biāo)費用×人數(shù)×補償比例）扣繳違約金。

16、使用目錄外用藥的扣除繳約金200元。

17、重復(fù)上傳補償信息的扣繳違約金500元。

18、在同一時段集中上傳補償信息的扣繳違約金1000元。

（二）有下列違紀(jì)違規(guī)行為的堅決取消新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)資格，情節(jié)嚴(yán)重的，撤銷醫(yī)療機構(gòu)負(fù)責(zé)人職務(wù)。

1、不實行鄉(xiāng)村一體化管理。

2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證過期，或醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證登記記錄與現(xiàn)執(zhí)業(yè)人員不符，或無醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證。

3、區(qū)合管局授權(quán)定點醫(yī)療機構(gòu)的新農(nóng)合管理系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)私自將補償系統(tǒng)用戶借于多個醫(yī)療機構(gòu)進行門診補償使用。

4、盜用他人參合信息套取新農(nóng)合基金。

5、上傳虛假信息補償。

6、編造門診資料補償。

7、一年內(nèi)群眾投訴三次以上。

8、不配合鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、區(qū)合管局督查或檢查。

（三）對套取合作醫(yī)療基金數(shù)額較大、性質(zhì)惡劣的移交司法機關(guān)追究相應(yīng)的法律責(zé)任。

二〇一一年五月十七日

抄送：區(qū)委辦公室、區(qū)人大常委會辦公室、區(qū)政府辦公室、區(qū)

政協(xié)辦公室，市衛(wèi)生局，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府。存檔

（二）

第四篇：2015年新農(nóng)合門診統(tǒng)籌考核辦法

雁江區(qū)伍隍中心衛(wèi)生院2016年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法(試行)

第一條 為加強我鎮(zhèn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費用補償報銷工作，提高門診醫(yī)藥費用報銷效率，根據(jù)《雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》的規(guī)定，制定本辦法。

第二條

門診統(tǒng)籌醫(yī)藥費用是指參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療的人員（以下簡稱參合人）在我區(qū)范圍內(nèi)的中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)以及村衛(wèi)生站（室）門診就醫(yī)的醫(yī)藥費用和一般診療費補償。

第三條 本辦法適用于本鎮(zhèn)范圍內(nèi)經(jīng)批準(zhǔn)開展門診統(tǒng)籌補償工作的所有定點醫(yī)療機構(gòu)。

第四條

新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)）是指：由管理中心按資衛(wèi)發(fā)[2009]85號文件規(guī)定的程序予以確定的門診部、中心衛(wèi)生院和醫(yī)療機構(gòu)自愿申報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府組織、中心衛(wèi)生院評審、管理中心審核、衛(wèi)生局審批的程序確認(rèn)的村級定點醫(yī)療機構(gòu)。

第五條

參合農(nóng)民門診就醫(yī)須持有效《醫(yī)療證》和身份證（18周歲以下使用戶口本），到本鄉(xiāng)鎮(zhèn)范圍內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)就診。門診統(tǒng)籌補償不設(shè)起付線和報銷比例。單次補償封頂線為500元；封頂線120元/人〃年，以戶為單位，家庭成員可以共用。

第六條

門診統(tǒng)籌藥品費用實行實時報銷制度。參合農(nóng)民持本人有效身份證和《醫(yī)療證》在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)就診，接診醫(yī)生需認(rèn)真核查參合身份及其家庭賬戶余額，確認(rèn)戶籍所在地，開具復(fù)式處方，進行門診統(tǒng)籌補償?shù)怯洠ㄔ陂T診逐日登記本上登記），出具《資陽市雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償憑據(jù)》，并交就診病人簽字后，對參合病人給予現(xiàn)場補償。

第七條

根據(jù)《雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償方案》的規(guī)定，門診統(tǒng)籌基金由農(nóng)民個人繳納的120元/人.年組成。

第八條 門診統(tǒng)籌基金的劃分和使用。

2016年基金劃分：中心衛(wèi)生院可報銷額為可使用金額的30%，各村衛(wèi)生室報銷費用為可使用金額的60%，可使用金額的10%作為本內(nèi)的風(fēng)險基金，用于防范門診統(tǒng)籌基金超支風(fēng)險。

2016年基金使用：為更好的為片區(qū)群眾服務(wù)，合理使用門診統(tǒng)籌基金，2016除各定點醫(yī)療機構(gòu)可報銷額外，另設(shè)可調(diào)控基金，半年考核一次，以半年報銷數(shù)據(jù)為準(zhǔn)，如報銷數(shù)據(jù)不足該村可使用金額的30%，中心衛(wèi)生院將按上半年實際報銷數(shù)據(jù)的2倍金額核算下半年可使用基金，其余可使用基金將收回作為2016年門診統(tǒng)籌可調(diào)控基金；如上半年未開展門診統(tǒng)籌報銷的定點醫(yī)療機構(gòu)，中心衛(wèi)生院將全額收回可使用基金作為可調(diào)控基金。可調(diào)控基金的使用由業(yè)務(wù)量好，服務(wù)面廣，公共衛(wèi)生完成較好的定點醫(yī)療機構(gòu)提出申請，中心衛(wèi)生院現(xiàn)場督查、考核，經(jīng)審查合格后予以批復(fù)方可使用。風(fēng)險基金作為超支風(fēng)險金，如該村可使用額在內(nèi)已使用完，可提出申請該村的風(fēng)險基金，經(jīng)中心衛(wèi)生院審查合格后予以批復(fù)方可使用。

第九條

門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)申請應(yīng)具備以下條件：

（一）符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)基本標(biāo)準(zhǔn)，具有合法的《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》。

（二）具備開展門診統(tǒng)籌的相應(yīng)設(shè)備設(shè)施和條件；

1、業(yè)務(wù)用房面積在45平方米以上；

2、布局合理，診斷、治療、藥房三室分開；

3、標(biāo)示標(biāo)牌規(guī)范；

4、設(shè)備配置符合甲級村衛(wèi)生站（室）配置標(biāo)準(zhǔn)；

5、至少有可供2人以上待診的座椅；

6、有可供保存門診統(tǒng)籌資料的檔案盒和資料柜；

7、有一部座機電話；

8、有可供宣傳和信息公示的宣傳板。

（三）遵守國家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)管理的法律、法規(guī)，有健全和完善的醫(yī)療管理制度。

（四）嚴(yán)格執(zhí)行物價收費標(biāo)準(zhǔn)和藥品價格政策。

（五）嚴(yán)格執(zhí)行國家基本藥物制度。

（六）嚴(yán)格執(zhí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的有關(guān)政策規(guī)定，并建立與之相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度。

（七）業(yè)務(wù)能力較強，服務(wù)態(tài)度好。

（八）服從管理，承擔(dān)公共衛(wèi)生任務(wù)。

第十條 申請門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)需提供以下材料：

（一）（二）

（三）（四）

（五）《雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置審批表》； 申請書； 服務(wù)承諾書；

《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》副本及復(fù)印件； 醫(yī)療設(shè)備、設(shè)施清單；

（六）（七）主要負(fù)責(zé)人的身份證復(fù)印件； 負(fù)責(zé)人和從業(yè)人員的執(zhí)業(yè)資格復(fù)印件；

第十一條

按“醫(yī)療費用總量控制”的要求，普通門診藥品費用實行每處方限額制度。即普通門診藥品費用（可報部分）每處方最高限額40元，超出限額部分的藥品費用，門診統(tǒng)籌基金不予支付。

第十二條

普通門診定點醫(yī)療機構(gòu)原則上對同一就診人不得在同一天內(nèi)出現(xiàn)2張以上（含2張）普通門診藥品處方。第十三條 門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的責(zé)任和義務(wù)：

（一）認(rèn)真執(zhí)行、廣泛宣傳新農(nóng)合相關(guān)政策；

（二）協(xié)助基層干部做好參合籌資工作，開展參合信息錄入；

（三）建立、完善新農(nóng)合相關(guān)制度；

（四）設(shè)置新農(nóng)合宣傳和信息公示欄，宣傳新農(nóng)合政策與補償規(guī)定，公示參合農(nóng)民就診報銷流程、報銷政策、服務(wù)項目、收費標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)置投訴舉報箱，公布舉報投訴電話；

（五）建立門診統(tǒng)籌補償統(tǒng)計表等相關(guān)報賬資料，做到信息真實、數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、保存完整；

（六）執(zhí)行門診統(tǒng)籌補償費用墊付制，每月1-15日整理、匯總、統(tǒng)計報銷人次及報銷金額一次，確保參合農(nóng)民得到及時補償；

（七）《資陽市雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償憑據(jù)》存根聯(lián)、《門診逐日登記簿》和處方要保存完整，以備校對和核查。

（八）核查參合農(nóng)民參合信息、歷年家庭賬戶余額，調(diào)查核實群眾投訴、舉報的問題，配合上級部門做好重大問題的調(diào)查與處理。

（九）審核患者身份證與《醫(yī)療證》是否相符，防止冒名虛報。

（十）審核患者的疾病是否符合新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷范圍。有關(guān)工傷、打架斗毆、交通事故、醫(yī)療事故等由第三責(zé)任人引起的所有醫(yī)藥費用不予報銷。

第十四條

中心衛(wèi)生院每季度負(fù)責(zé)對門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)的門診藥品費用報銷情況進行監(jiān)督檢查。

第十五條 補償范圍

（一）門診就醫(yī)符合基本藥物制度要求的藥品費。

（二）門診就醫(yī)的治療費。

（三）門診就醫(yī)的檢查費。

第十六條

具有下列行為之一的，其墊付的補償費用由定點醫(yī)療機構(gòu)自行承擔(dān)并處以相應(yīng)金額2倍的罰款。

（一）弄虛作假的。

（二）不符合物價收費標(biāo)準(zhǔn)的。

（三）與治療疾病無關(guān)的。

（四）不屬于基藥的藥品、名貴中藥。

（五）超過單次補償限額或累計補償限額的。

（六）不及時、據(jù)實在《醫(yī)療證》上記錄補償情況的；

（七）《資陽市雁江區(qū)新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌補償憑據(jù)》無病人簽字的；

（八）資料不全、匯總憑證數(shù)據(jù)與《門診統(tǒng)籌補償憑據(jù)》合計以及與系統(tǒng)數(shù)據(jù)不符的。

（九）屬于非門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)甚至藥店參與門診統(tǒng)籌報銷的醫(yī)藥費用。

第十七條 具有下列行為之一的，暫停門診統(tǒng)籌報銷資格，情節(jié)嚴(yán)重的，上報上級有關(guān)部門，取消門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)資格，吊銷從業(yè)人員執(zhí)業(yè)資格或《醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，構(gòu)成犯罪的，移交司法機關(guān)處理。

（一）偽造處方、虛開報銷憑證等弄虛作假騙取門診統(tǒng)籌基金的；

（二）與患者串通，以就診名義購買其它物品套取門診統(tǒng)籌補償基金的；

（三）故意推諉門診補償病人和克扣參合農(nóng)民補償金的；

（四）以保管《醫(yī)療證》等名義，強制參合農(nóng)民在該定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的；

（五）反宣傳，亂宣傳新農(nóng)合政策的；

（六）不服從管理，不履行公共衛(wèi)生職能的。

（七）村衛(wèi)生站考核不合格的。

第十八條

本辦法由資陽市雁江區(qū)伍隍中心衛(wèi)生院負(fù)責(zé)解釋。

第十九條

本辦法自2016年1月1日起施行。同時2015年1月4日制定的《雁江區(qū)伍隍中心衛(wèi)生院新型農(nóng)村合作醫(yī)療門診統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)管理辦法》同時作廢。

二Ｏ一六年一月二十四日

第五篇：新農(nóng)合門診統(tǒng)籌績效考核細則

新農(nóng)合門診統(tǒng)籌績效考核細則

項目

考核辦法

基金運行

1、違反以下規(guī)定取消定點醫(yī)療機構(gòu)資格

（1）內(nèi)，定點醫(yī)療機構(gòu)不得以任何理由停止參合農(nóng)民應(yīng)享有的門診費用補償兌付權(quán)利

（2）入戶走訪就醫(yī)患者，發(fā)現(xiàn)假處方，假票據(jù)，存在冒名頂替，處方套取一般診療費套取基金行為的，取消定點資格

（3）未實行零利潤銷售的停止下季度的績效支付基金，取消定點資格。

2補償結(jié)算單不簽字或者代簽的，未給患者補償結(jié)算單據(jù)，處方，微機明細，病人實際用藥不相符的，新農(nóng)合基金不予支付且每人次扣1分

收費 管理

1查看藥品進貨單，銷售有基本藥品目錄外藥品的，每種藥品口10分 2 分解處方套取一般診療費，每張?zhí)幏娇?分 3 有亂收費現(xiàn)象的，每張?zhí)幏娇?0分

醫(yī)療質(zhì)量 1 激素類用藥處方高于百分之七 或者抗生素藥品2聯(lián)及以上處方高于百分之20的，每高出一個百分點扣除1分 同一病人一日開局多張?zhí)幏饺龔堃陨?或者連續(xù)幾日開具處方的輸液除外的，每一人次扣除5分。處方金額平均值未控制在15元一下的，每高出0.1元扣除1分，4處方書寫不規(guī)范的，一人次扣除1分

資料管理

1現(xiàn)場提問村醫(yī)新農(nóng)合相關(guān)政策不熟悉的，每項扣除1分

2門診統(tǒng)籌等相關(guān)文件，處方。結(jié)算單及公示（隨即抽取不少于三月的補償資料）保存不完整的沒少一份，或者一期，扣除10分 每月1-3日想鄉(xiāng)和管辦報送上月相關(guān)補償資料，過期不再撥付績效支付基金

信訪管理

因本單位服務(wù)態(tài)度差，政策解釋不到位，補助不當(dāng)，補助不及時，違規(guī)收費，亂收費等原因，造成參合農(nóng)民到縣和管辦 上訪的，一經(jīng)查實，一人次扣除1分，到縣級部門上訪的，一人次扣除2分，到市級及以上或者網(wǎng)絡(luò)上訪的，視情節(jié)輕重一人次扣除3-10分。