第一篇：新疆城市大病醫(yī)療保險的問題分析

新疆城市大病醫(yī)療保險的問題分析

凱麗比努爾.艾則孜

? 2013-05-15 14:08:26

來源：《學(xué)理論·中》2013年第3期

摘 要：闡述了新疆城市大病保險的試點現(xiàn)狀，當(dāng)前新疆各試點城市大病醫(yī)療保險籌資完全依賴于財政投入籌資水平較低，救助范圍小，救助程序復(fù)雜，對此提出政府應(yīng)加大籌資力度，調(diào)整救助方案，提高大病保險報銷比例，加大新疆城市大病醫(yī)療保險宣傳力度，加強對大病保險人力投入，改善人民生活水平與調(diào)整醫(yī)療改革等建議。

關(guān)鍵詞：大病保險，城市，新疆

一、問題的提出

社會保障問題作為公共服務(wù)和重要的治國政策之一，讓所有人公平享受經(jīng)濟發(fā)展果實的當(dāng)代，社會保障制度的全面覆蓋成為亟待解決的核心問題。在新疆，2010年率先在農(nóng)村實現(xiàn)農(nóng)村合作醫(yī)療全覆蓋后，2011年對農(nóng)村養(yǎng)老保險，城市養(yǎng)老保險問題進(jìn)一步改革，提高養(yǎng)老保險額度的同時，2012年年初根據(jù)國家社會保障部提出的進(jìn)一步擴大大病范圍和保險幅度的文件精神和要求，2012年進(jìn)一步加大了城市和農(nóng)村大病保險覆蓋范圍和額度。但是在新疆城市大病醫(yī)療保險實施過程中，由于相關(guān)的地方性配套政策出臺不及時、不完備或不對稱，參保人員的自律性和自覺性不夠以及保險政策實施主體對該類保險政策理解不透，在實施過程中出現(xiàn)了一些新問題、新現(xiàn)象。如何及時的對此進(jìn)行系統(tǒng)地總結(jié)和分析，關(guān)系到新疆跨越式發(fā)展戰(zhàn)略的順利實施和長治久安的有力保障。本文針對此問題，首先對新疆城市大病保險實施現(xiàn)狀進(jìn)行分析，在此基礎(chǔ)上提出存在的問題，而后對形成上述問題的原因進(jìn)行適當(dāng)分析，最后針對于上述問題提出相應(yīng)的建議。

二、新疆城市大病醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

第一，新疆城市大病醫(yī)療保險實施與全國保持同步試點同步推行。根據(jù)新疆人力資源社會保障相關(guān)政策文件的出臺和實施情況來看，新疆城市大病醫(yī)療保險制度的制定，試點性的實施和運作過程，于全國其他省市試點運作保持了基本一致。目前就全國而言，大病醫(yī)保從2011年10月1日開始實施，目前全國參加基本醫(yī)保的人數(shù)已經(jīng)超過13億，基本醫(yī)保覆蓋率超過95%。目前新疆城市大病保險的試點城市是：在克孜勒蘇柯爾克孜自治州，和田、喀什、阿克蘇地區(qū)的縣級城市。但具體實施過程中，凡具有當(dāng)?shù)貞艏木用?，已參加基本醫(yī)療保險的城鄉(xiāng)居民最低生活保障對象；農(nóng)村五保供養(yǎng)對象；低收入家庭重病患者、喪失勞動能力的一二級重度殘疾人和困難優(yōu)撫對象，不論其年齡大小、健康狀況及既往病史，均納入?yún)⒈７秶?。區(qū)里將先行在克孜勒蘇柯爾克孜自治州、和田、喀什、阿克蘇四地州試點，在總結(jié)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，適時向全區(qū)推開。

第二，對大病的理解和界定與全國基本界定既有一致性，又有一定差別。大病保險制度所指的大病“不是一個醫(yī)學(xué)上病種的概念”。根據(jù)2011年全面推開尿毒癥等8類大病保障，在13左右的統(tǒng)籌地區(qū)將肺癌兒童白血病8類大病救助全面覆蓋，主要包括：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎?。蚨景Y）、乳腺癌、宮頸癌、重性精神病、耐多藥肺結(jié)核、艾滋病機會性感染、重性精神病等。除此之外新疆在新農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上增加了12類重大疾病開展試點。這些疾病包括：肺癌、食道癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌、慢性粒細(xì)胞白血病、急性心肌梗死、腦梗死、血友病、Ⅰ型糖尿病、甲亢、唇腭裂等12類大病納入保障和救助試點。但是新疆在農(nóng)村合作醫(yī)療基礎(chǔ)上界定的大病是醫(yī)學(xué)上的病種概念，保障的對象是新農(nóng)合參合農(nóng)民，不同于城鄉(xiāng)居民大病保險制度。

第三，實施大病醫(yī)療保險的基本目標(biāo)和意圖與全國保持一致性。在大病范圍的界定上，我國社會保障制度主要參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義，即：一個家庭強制性醫(yī)療支出大于或等于扣除基本生活費（食品支出）后家庭剩余收入的40%。如果出現(xiàn)家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，這個家庭就會因病致貧返貧。按照這一標(biāo)準(zhǔn)要求，換算成國內(nèi)相應(yīng)統(tǒng)計指標(biāo)，按2011年數(shù)據(jù)計算，對城鎮(zhèn)居民而言，大體相當(dāng)于城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入，對居民而言，大體相當(dāng)于城市居民年人均純收入的水平。參保費用在城市和農(nóng)村有所區(qū)別，根據(jù)不同的區(qū)域有所區(qū)別。在新疆，規(guī)定參保人員保險繳費標(biāo)準(zhǔn)原則上每人每年20元，從醫(yī)療救助資金中解決，城市家庭在基本醫(yī)療基礎(chǔ)上增加到50元。按照這一統(tǒng)計計算，從參保的保費來看，新疆與全國平均水平?jīng)]有多大區(qū)別，但是從定義的理解角度來看，由于新疆作為欠發(fā)達(dá)區(qū)域，人均收入水平比全國平均水平低得多，加之新疆的醫(yī)療費用相對于國內(nèi)發(fā)達(dá)地區(qū)的醫(yī)療費用又高，進(jìn)而導(dǎo)致新疆的大病保險在新疆城鎮(zhèn)居民家庭的承受范圍之外。因此，新疆城市大病醫(yī)療保險實現(xiàn)的基本預(yù)期目標(biāo)和要達(dá)到的因病不導(dǎo)致貧困或不至于返聘的這一目標(biāo)將會大打折扣。

第四，大病醫(yī)療費用的報銷制度可能會使問題更加復(fù)雜化。因為就目前的制度要求來看，大病醫(yī)療報銷制度主要采用大病保險報銷不再局限于政策范圍內(nèi)，只要是大病患者在基本醫(yī)保報銷后仍需個人負(fù)擔(dān)的合理醫(yī)療費用，就將再給予報銷50%以上。疆城市大病保險是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對大病患者產(chǎn)生的高額醫(yī)療費用給予進(jìn)一步保障的一項制度性安排，可進(jìn)一步擴大保障效用，是基本保障制度的擴展和延伸，是對基本醫(yī)療保障的有益補充，開展這項工作，是減輕人民群眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧，因病返貧問題的迫切需要，但目前的覆蓋范圍以及報銷額度來看，對于新疆城市居民或參保人員而言，民眾大病醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)仍然較重，因病致貧返貧的問題和風(fēng)險比較突出。

三、新疆城市大病保險實施中存在的問題

第一，新疆城市大病保險保障對象不夠明確。針對新疆情況而言，目前試點推行的四地州，只有四個縣級城市，而縣級城市總?cè)丝诖蠹s為二百萬人，但是新疆總?cè)丝跒橐磺Ф嗳f，城市大病覆蓋范圍從城市人口角度來看，覆蓋范圍不足20%。因此新疆的做法是城市人口按城市大病醫(yī)療保險機制，農(nóng)村戶口人員按新農(nóng)村合作醫(yī)療保險機制。

第二，新疆城市大病保險的保障期限短，保障水平低。大病保險政策不合理，引起保障水平低，新疆城市大病保險的保障期限短引起醫(yī)療效果低等一些問題，所以應(yīng)提高保障水平和醫(yī)療效果。大病對民眾健康危害大、費用高，有些大病參保者的患大病概率較低，大病患者大部分是癌癥和尿毒癥，這些患者能活多久是一個問題，所以政府要改革大病保險方案。

第三，新疆城市大病保險的保障水平有限，報銷比率少，籌資能力有限。主要是考慮各地經(jīng)濟發(fā)展、居民收入和醫(yī)療費用水平差別很大，同時，根據(jù)1億人群樣本數(shù)測算，不同地方，做好城鄉(xiāng)居民大病保障與需要的籌資標(biāo)準(zhǔn)也有很大的差距。因此，國家層面對具體籌資標(biāo)準(zhǔn)不作統(tǒng)一規(guī)定，由各地結(jié)合實際，進(jìn)行科學(xué)測算后合理確定。支付比例按不同級別醫(yī)療機構(gòu)確定，一級，二級，三級醫(yī)療機構(gòu)基金支付比例為75%，60%，50%。提高認(rèn)識水平與政府的財力支持必然會影響大病醫(yī)療保險基金的收支平衡切實保障大病患者的基本醫(yī)療需求。

第四，新疆城市大病保險醫(yī)療水平低。醫(yī)療機構(gòu)的條件不好，看病、買藥得排隊，排隊時間長，醫(yī)院機構(gòu)與醫(yī)療人員的工作安排不合理，住院醫(yī)療設(shè)備不齊全，醫(yī)療人員的專業(yè)知識低，職業(yè)道德低，同樣存在收“紅包”的現(xiàn)象。醫(yī)療人員明明知道有些大病治不好，但還要大病患者住院，因語言不通醫(yī)療人員的解釋不到位，有些醫(yī)療人員的責(zé)任心差，素質(zhì)低，有些醫(yī)院靠醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備提高醫(yī)院的實力與個人工資。住院后有些小病由于治療人員的醫(yī)療水不的原因變成大病。所以要堅持以人為本，提高醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療條件，提高操作方案與醫(yī)療人員的職業(yè)道德，醫(yī)療專業(yè)知識等。

第五，新疆城市大病保險的宣傳力度。新疆城市居民與流動人口的保險意識低，家庭收入低，不愿意加入保險，語言不通，文化素質(zhì)低，因為這些原因大部分大病患者的參保率低。參保手續(xù)困難，有些街道辦事處與社保局的宣傳方式與宣傳意識也存在一些不合理的現(xiàn)象。

四、對策建議

第一，加大對城市大病醫(yī)療的宣傳力度、對醫(yī)療實施主體機構(gòu)人員的培訓(xùn)力度。要切實提高廣大群眾對醫(yī)療救助政策的知曉，通過廣播、電視、網(wǎng)站、宣傳欄、發(fā)放宣傳單、懸掛標(biāo)語等多種方式開展政策宣傳，讓廣大群眾了解大病保險的政策，做到家喻戶曉，讓大病保險對象，及時提出大病保險申請，使政策真正受惠于民。

第二，完善城市大病醫(yī)保信息系統(tǒng)建設(shè)。開發(fā)專門的醫(yī)保軟件，對醫(yī)院上傳的醫(yī)療信息實施動態(tài)監(jiān)測，從對醫(yī)院的監(jiān)管延伸到每一位有處方權(quán)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師。從源頭上確?；鸬挠行褂谩＝⒍嗖块T評估機制。由人社、衛(wèi)生、財政、醫(yī)院、參保人員代表等共同評估合作效果，同時保險公司為參保人員提供全方位醫(yī)保服務(wù)，包括免費體檢，健康咨詢等。新疆城市的經(jīng)濟發(fā)展水平較低，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展相對滯后，突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮信息平臺仍不完善。醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施薄弱，急診科、急救站建設(shè)和救護(hù)車配備亟待加強?！?20”救護(hù)車與醫(yī)院急內(nèi)、急外、ICU混在一起，不符合急診救診流程。ICU總面積也不足，床位少，搶救設(shè)備陳舊，數(shù)量嚴(yán)重不足，政府要加大投資力度，完善新疆城市醫(yī)療設(shè)施，安排專項資金，用于急救和應(yīng)急設(shè)備的建設(shè)。

第三，新疆城市大病醫(yī)療保險制度與扶貧工作融合在一起推動。

第四，結(jié)合大病醫(yī)療保險制度的改革，提升當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件，使得大病醫(yī)療保險切實發(fā)揮作用，防止城市大病醫(yī)療保險成為當(dāng)?shù)馗骷裔t(yī)院的搖錢樹。

第二篇：解讀什么叫大病醫(yī)療保險

大病醫(yī)療保險作為我國商業(yè)保險的一部分，它的存在在我國的醫(yī)療基礎(chǔ)建設(shè)上發(fā)揮著重大的作用，當(dāng)然從普通老百姓的生活角度來說，辦理大病醫(yī)療保險也是可以幫助貧困家庭解決一部分的高額費用的，畢竟在社會生活中，每個家庭的經(jīng)濟情況不同，投保也需講究策略。

大病醫(yī)療保險，對于城鎮(zhèn)職工和農(nóng)村戶口的老百姓來說，可以說這是屬于未雨綢繆的事情，為以后的生活，身體健康做打算，如果投保者的家庭存在一些遺傳疾病的話，辦理重大疾病保險是很關(guān)鍵的，它可以為以后家庭將要支付一份高額的醫(yī)療費用做擔(dān)保，幫助醫(yī)治救助人群，同樣的也可以幫助家庭成員的健康，無論怎么說，這就是集中社會的力量辦大事，大家團(tuán)結(jié)起來，即便是每個人投入少許的金錢，匯總起來也是一筆高額的費用。

所以說通過購買大病醫(yī)療保險是可以得到政府和社會的重視的，這不僅僅是解決民生的有利政策，同樣對于維護(hù)人民的基礎(chǔ)生活和醫(yī)療保障也有很大的貢獻(xiàn)，雖然說商業(yè)化保險與統(tǒng)籌類的社會保險存在一定的差異，但是在辦理的時候也會起到社會公益性的作用，畢竟這是一個公益性活動，每個人參與投保，就是匯集社會的力量，當(dāng)然隨著社會經(jīng)濟的發(fā)展，在社會主義國家保險也是公民的一種社會福利。

大病醫(yī)療保險的繳費情況，是有很大差異的，一些投保者的疾病投保范圍不同，那么繳費的比例也不同，當(dāng)然如果投保期限長，病種范圍多，年齡大的話，繳費的比例也會增高，不過繳費的方式也不同，有繳費，也有月度繳費，也有一次性繳費，如果經(jīng)濟寬裕的話，在沒有其他高額話費的情況下，一次性繳費是比較劃算的。不過每個人的情況不同，如有考慮進(jìn)行投資的話，也可以選擇支付高額的投保費用，作為分紅投資的一部分，那么也可以在得到醫(yī)療保障的同時得到一份紅利。

大病醫(yī)療保險的辦理要考慮到一個全方面的問題，畢竟這是投保，是為了防患于未然的投保，如果投保的范圍有差異的話，是會導(dǎo)致投保失誤的，因此辦理重大疾病保險的時候需要做體檢的，如在這方面選擇的時候遇到不明白的問題，可撥打泰康人壽的熱線來全面了解。

第三篇：農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的保障對象問題研究

摘要：各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度普遍存在保障對象不夠明確、保障期限短、保障水平低等問題，上述問題的解決，不僅需要有關(guān)部門作出明確的規(guī)定，也需要政策制定者提高認(rèn)識水平及政府的財力支持。

關(guān)鍵詞：農(nóng)民工；大病醫(yī)療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農(nóng)業(yè)、農(nóng)村、農(nóng)民問題事關(guān)全面建設(shè)小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發(fā)《關(guān)于開展農(nóng)民工參加醫(yī)保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農(nóng)民工參加醫(yī)療保險人數(shù)達(dá)2 000萬人，并爭取2008年底實現(xiàn)全面覆蓋與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工。該《通知》對農(nóng)民工醫(yī)療保險作了整體的規(guī)劃，但這些規(guī)定過于原則性，對在實踐中可能出現(xiàn)的問題均未細(xì)化，尤其是農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工能否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險

該問題涉及到城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業(yè)人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的外來從業(yè)人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。天津、濟南、合肥等地則規(guī)定已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工，應(yīng)按照原有的方式繼續(xù)參加醫(yī)療保險，不得由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)為農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權(quán)交給企業(yè)。如《重慶市農(nóng)民工大病醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌暫行辦法》第17條規(guī)定：“用人單位按照《重慶市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌辦法》為農(nóng)民工辦理了基本醫(yī)療保險的，繼續(xù)按原辦法執(zhí)行，也可改按本辦法參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險?！睂τ萌藛挝欢裕擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，其結(jié)果不僅使已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農(nóng)民工本人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，但事實上卻降低了農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平。為維護(hù)農(nóng)民工的既得利益，維護(hù)醫(yī)療保險關(guān)系的穩(wěn)定性，勞動與社會保障部應(yīng)出臺相關(guān)的政策，明確禁止用人單位未經(jīng)職工同意不得將已經(jīng)參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的農(nóng)民工轉(zhuǎn)為參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。

二、流動就業(yè)的農(nóng)民工能否同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險

這涉及到農(nóng)民工大病醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的銜接問題，各地出臺的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險政策基本上沒有作出規(guī)定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務(wù)工的農(nóng)民工參加新型合作醫(yī)療保險不設(shè)任何限制，只要他們愿意加入，新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)一律予以接收。這是因為，一方面，允許農(nóng)民工同時參加兩種醫(yī)療保險可以提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，另一方面，在現(xiàn)有條件下，了解外出務(wù)工人員是否參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險十分困難，很不現(xiàn)實。而有些地方則不允許長期在外務(wù)工的農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現(xiàn)合計報銷的醫(yī)療費用超出實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情況。從理論上分析，現(xiàn)階段各地所實施的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現(xiàn)階段的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農(nóng)民工兩地參保，也很難出現(xiàn)兩地報銷的費用總額高于實際發(fā)生的醫(yī)療費用的情形。此外，農(nóng)民工大多屬

于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發(fā)生疾病的概率較低，如果將外出務(wù)工的農(nóng)民工排斥在新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險體系之外，必然會影響新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金的收支平衡，加大新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險基金支付的風(fēng)險。當(dāng)前的主要問題應(yīng)是如何切實保障農(nóng)民工的基本醫(yī)療需求，而不是如何防止農(nóng)民工的過度醫(yī)療保障。因此，在現(xiàn)階段，各地應(yīng)允許農(nóng)民工同時參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。這樣，既可提高農(nóng)民工的醫(yī)療保障水平，又可在一定程度上促進(jìn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療的平穩(wěn)運行。但從長遠(yuǎn)來看，隨著國家對新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險財政支持力度的不斷加大及農(nóng)民工大病醫(yī)療保險保障水平的不斷提高，應(yīng)逐步限制外出務(wù)工的農(nóng)民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規(guī)定他們只能選擇參加一地的醫(yī)療保險，即參加了新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險，就不能參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險；反之，參加了農(nóng)民工大病醫(yī)療保險，就不能參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險。

三、缺乏劃分穩(wěn)定就業(yè)和流動就業(yè)農(nóng)民工的標(biāo)準(zhǔn)

當(dāng)前，農(nóng)民工的構(gòu)成較為復(fù)雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮(zhèn)用人單位簽訂規(guī)范的勞動合同，穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工；第二類是農(nóng)閑時外出務(wù)工，農(nóng)忙時回鄉(xiāng)耕種的季節(jié)性農(nóng)民工；第三類是在不同的崗位和職業(yè)之間、不同的城市之間以及城鄉(xiāng)之間不停轉(zhuǎn)換的流動性農(nóng)民工。從理論上講，第一類農(nóng)民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮(zhèn)居民不存在本質(zhì)區(qū)別，應(yīng)將他們納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系；第三類農(nóng)民工則應(yīng)通過參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療來解決他們的基本醫(yī)療保障問題；而所謂的農(nóng)民工大病醫(yī)療保險主要應(yīng)針對第二類農(nóng)民工實施。也正因為如此，《國務(wù)院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》(國發(fā)[2006]5號)明確規(guī)定：有條件的地方，可直接將穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。但由于缺乏對農(nóng)民工進(jìn)行科學(xué)分類的法定標(biāo)準(zhǔn)，特別是由于缺乏穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工與流動性農(nóng)民工之間的統(tǒng)一的劃分標(biāo)準(zhǔn)，致使各地在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險的參保對象問題上出現(xiàn)較大的差異，并呈現(xiàn)出如下三種不同的模式：

(一)完全將農(nóng)民工排斥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系之外，而不管農(nóng)民工是否與用人單位存在穩(wěn)定的就業(yè)關(guān)系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》規(guī)定，包括農(nóng)民工在內(nèi)的外來從業(yè)人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫(yī)療和老年補貼在內(nèi)的外來從業(yè)人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。

(二)將選擇權(quán)交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農(nóng)民工是參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，還是參加農(nóng)民工大病醫(yī)療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，又建立起了農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險制度，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規(guī)定“穩(wěn)定就業(yè)”的地方標(biāo)準(zhǔn)，但差異較大。如，《天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工凡是建立一年以下期限勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工凡是由一年以下期限勞動關(guān)系轉(zhuǎn)為穩(wěn)定就業(yè)勞動關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)隨本單位城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的參保方式，參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或大病統(tǒng)籌基本醫(yī)療保險?！睆奶旖蚴械纳鲜鲆?guī)定可以看出，劃分農(nóng)民工穩(wěn)定就業(yè)與流動就業(yè)的標(biāo)準(zhǔn)以一年的勞動期限為準(zhǔn)，具體而言，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，農(nóng)民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩(wěn)定就業(yè)的農(nóng)民工，就應(yīng)該參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。與天津市的規(guī)定不同，《合肥市農(nóng)民工參加醫(yī)療保險試行辦法》第3條規(guī)定：“用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限

在2年以內(nèi)的，可按本辦法選擇參加農(nóng)民工醫(yī)療保險，用人單位與農(nóng)民工建立勞動關(guān)系或形成事實勞動關(guān)系的期限在2年及2年以上的，應(yīng)按照《合肥市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險暫行規(guī)定》參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險?！?/p>

由于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險與農(nóng)民工大病醫(yī)療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農(nóng)民工參加何種醫(yī)療保險對農(nóng)民工本人、用人單位、經(jīng)辦機構(gòu)甚至當(dāng)?shù)卣加兄卮蟮挠绊?，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統(tǒng)一的規(guī)定。

四、將部分農(nóng)民工以及農(nóng)民工的家屬排除在外

縱觀各地所建立的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度，不難發(fā)現(xiàn)，有些地方往往根據(jù)職業(yè)特點對農(nóng)民工進(jìn)行不同的分類，并將從事特定職業(yè)的農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險制度之外。如，《上海市外來從業(yè)人員綜合保險暫行辦法》第3條規(guī)定：“下列外來從業(yè)人員不適用本辦法：(一)從事家政服務(wù)的人員；(二)從事農(nóng)業(yè)勞動的人員；(三)按照《引進(jìn)人才實行<上海市居住證>制度暫行規(guī)定》引進(jìn)的人員?！薄冻啥际蟹浅擎?zhèn)戶籍從業(yè)人員綜合社會保險暫行辦法》第2條規(guī)定：“前款所稱非城鎮(zhèn)戶籍從業(yè)人員是指不具有城鎮(zhèn)戶籍，在本市行政區(qū)域內(nèi)被用人單位招用或個人在城鎮(zhèn)從事商品生產(chǎn)、商品流通或服務(wù)型活動等勞動者，但從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的勞動者除外。”顯然，從事家政服務(wù)和農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工與從事其他職業(yè)的農(nóng)民工除職業(yè)不同外，不存在其他任何區(qū)別，他們在務(wù)工期間與其他農(nóng)民工一樣面臨各種疾病風(fēng)險。也許將從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工排除在外是因為他們可以通過參加務(wù)工所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險來獲得必要的醫(yī)療保障，將從事家政服務(wù)的農(nóng)民工排除在外是因為家政服務(wù)具有臨時性和短期性的特點。但是，如果從事農(nóng)業(yè)勞動的農(nóng)民工不能或沒有參加當(dāng)?shù)氐男滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療保險，而從事家政的農(nóng)民工將提供家政服務(wù)作為他們的長期職業(yè)，那么，將上述兩類農(nóng)民工排除在農(nóng)民工大病醫(yī)療保險之外，就是對他們的一種歧視和不公。

此外，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，基本上都將農(nóng)民工的家屬排除在外，這一做法也不盡合理。研究表明，新一代農(nóng)民工存在許多不同于老一代農(nóng)民工的特點，其中一個重要的特點就是農(nóng)民工常常攜妻帶子舉家外出，而不再是自己外出務(wù)工而讓家屬和孩子留守。然而，跟隨農(nóng)民工外出的家屬中有相當(dāng)一部分并不從事任何有報酬的勞動，而主要是為了照顧丈夫和孩子。在現(xiàn)階段，這些人往往享受不到任何醫(yī)療保障。這是因為；第一，由于已經(jīng)舉家外出，這些人一般不愿意參加戶籍所在地的新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險；第二，由于她們不具有城市戶籍，因而無法參加城市居民基本醫(yī)療保險；第三，由于她們沒有和用人單位形成任何勞動關(guān)系，無法參加農(nóng)民工的大病醫(yī)療保險；第四，由于家庭收入水平較低，她們又不可能參加任何商業(yè)性的醫(yī)療保險。然而，惡劣的居住條件、貧乏的衛(wèi)生知識、獨特的生理特征，使她們更容易受到各種疾病的侵害，而一旦患病，必將因為缺乏任何醫(yī)療保障而使本人和家庭面臨極大的風(fēng)險。因此，各地在建立農(nóng)民工大病醫(yī)療保險時，應(yīng)盡可能地擴大保障對象的范圍，將農(nóng)民工家屬納入進(jìn)來，以解除她們的后顧之憂。

第四篇：商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢及動因分析

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商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢及動因分析

商業(yè)保險參與大病醫(yī)療保險的優(yōu)勢及動因分析

【摘要】隨著基本醫(yī)保在大病醫(yī)保中的問題層出不窮，以及保監(jiān)會等做出的《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》，極大促進(jìn)了商業(yè)保險參與其中的積極性。

【關(guān)鍵詞】商業(yè)保險，大病醫(yī)保

一、商業(yè)保險參與構(gòu)建大病醫(yī)療保險制度的動因分析

（一）基本醫(yī)保制度及其在大病保險方面的問題是商業(yè)保險參與構(gòu)建大病保險的根本驅(qū)動力。我國現(xiàn)階段的基本醫(yī)療保險制度主要由三部分組成，一是城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，二是新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，三是城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。三種醫(yī)療保險制度分別覆蓋了城鎮(zhèn)職工、農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)居民三個不同群體，為實現(xiàn)全民醫(yī)保奠定了制度上的基礎(chǔ)。

現(xiàn)行醫(yī)保制度在大病保險方面存在的問題：我國衛(wèi)生總費用占GDP的比重偏低。根據(jù)第一次全國經(jīng)濟普查后修訂的歷年GDP數(shù)據(jù)測算，我國長期以來一直未達(dá)到世界衛(wèi)生組織在2000年對成員國提出的衛(wèi)生總費用占GDP比重5%的最低標(biāo)準(zhǔn)（世界水平是10.60%，高收入國家為12.55%，中等收入國家5.83%，低收入國家5.28%.中國僅僅是5.15%），直到2012年，衛(wèi)生總費用的支付達(dá)到2.4846萬億元，占GDP比重約5.1%。衛(wèi)生總費用是由政府衛(wèi)生支出、社會衛(wèi)生支出和個人衛(wèi)生支出三部分共同組成。但截至到2012年個人衛(wèi)生支出的比重依然高達(dá)34.90%，政府和社會支出的比重分別為30.40%和34.70%，此數(shù)據(jù)顯示政府預(yù)算支出遠(yuǎn)低于發(fā)達(dá)國家水平。

現(xiàn)有的基本醫(yī)療保險雖然覆蓋面較為廣泛，但是保障深度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，三種保險都規(guī)定了統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費用的起付線和封頂線，以及相應(yīng)支付手段中的自付比例，尤其是在城鎮(zhèn)居民保險和新農(nóng)合保險中，相對于重大疾病的診斷費用規(guī)定的起付線偏高，封頂線偏低，無法發(fā)揮醫(yī)療保險的風(fēng)險分散和損失補償作用。

（二）“政府全包”行不通，商業(yè)保險應(yīng)成為其主要補充

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醫(yī)療保障具有公益性和正外部性，這種準(zhǔn)公共物品特性決定了需要發(fā)揮政府的強制力和公信力，推行具有社會福利性質(zhì)的基本醫(yī)療保障。政府在醫(yī)療保障中的主導(dǎo)地位不可動搖，但是政府主導(dǎo)并不等同于政府全包全攬的免費醫(yī)療保障。

首先，基本醫(yī)療保險的指導(dǎo)思想是“低水平，廣覆蓋”，政府保障一定醫(yī)療服務(wù)范圍內(nèi)一定額度下的醫(yī)療費用支出。

其次，政府財力有限，僅依靠國家財政收入覆蓋醫(yī)療費用支出具有不可持續(xù)性，從各國經(jīng)驗來看，過去幾十年間大多數(shù)國家醫(yī)療費用增長率高過國內(nèi)GDP增長速度。2012年我國衛(wèi)生費用支出達(dá)27846.84億元，比1978年改革開放之初增加將近252.67倍，而同期國家GDP僅增加141.77倍，數(shù)據(jù)表明，醫(yī)療費用的增長速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出GDP增長速度。

因此，在國家強制力保障基本醫(yī)療需求前提下，商業(yè)保險具有強大的市場潛力，尤其形成對大病醫(yī)療的重要補充。

二、商業(yè)保險參與大病保險的優(yōu)勢分析

（一）中國保監(jiān)會關(guān)于免征保險公司經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。2013年4月10日，保監(jiān)會制定免征保險公司經(jīng)營居民大病保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費的通知如下：為了降低大病保險運行成本充分發(fā)揮大病保險資金效用，提高大病保險保障水平，保監(jiān)會同意對保險公司經(jīng)營城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)取得的保費收入免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費。毫無疑問，這極大的促進(jìn)了保險公司對大病保險的參與性。

（二）商業(yè)保險機制靈活、運行效率高、可以較好的克服政府全權(quán)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險經(jīng)辦人員不足，資金有限的問題。商業(yè)保險公司是市場競爭主體，人員較為專業(yè)，效率較高，有著完整的醫(yī)療保險作業(yè)流程、評估辦法和激勵機制，可以降低政府運作成本。在建設(shè)醫(yī)保制度，特別是大病保險制度的過程中，充分發(fā)揮市場機制，引入政府部門以外的力量來實現(xiàn)福利提供的多元化是成熟可行的經(jīng)驗。政府在這一轉(zhuǎn)變過程中要明確自己的定位和職責(zé)，一是要為普通公民提供最基本的醫(yī)療服務(wù)保障，保證公共政策的公平性；二是要針對政府在大病保險方面的短板，引入商業(yè)保險公司充分參與競爭，把選擇權(quán)交給市場，發(fā)揮市場在醫(yī)療資源配置中的調(diào)節(jié)作用。三是要保證監(jiān)管力度，最新【精品】范文 參考文獻(xiàn)

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通過立法來支持。監(jiān)督醫(yī)療保險在市場中的運轉(zhuǎn)的效果和效率，保證政策的有效性。

（三）利用商業(yè)保險的杠桿效應(yīng)，能夠提高居民大病醫(yī)療補助的報銷水平，實現(xiàn)不同人群在制度上的平等。在政府財力有限的地區(qū)，政府購買商業(yè)保險合同，利用商業(yè)保險的資金放大效應(yīng)更加有效可行。2010年，湛江市在居民繳費標(biāo)準(zhǔn)不變，政府不增加投入的前提下，充分發(fā)揮商業(yè)機制的杠桿作用，根據(jù)個人繳費的不同檔次，通過大病醫(yī)療補助，將最高報銷金額提高高8萬和10萬元，同時，還為參保群眾提供多元化健康管理服務(wù)，如建立專業(yè)醫(yī)療檔案，開展醫(yī)療保健知識講座，提供全國性合作醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)等，政府財政負(fù)擔(dān)并沒有增加，但資金的保障效應(yīng)卻得以放大。

三、商業(yè)保險參與大病醫(yī)保的政策建議

（一）加強政府、醫(yī)療機構(gòu)和保險公司的合作，有效利用醫(yī)療資源。高賠付率是阻礙商業(yè)保險發(fā)展的一大障礙，保險公司應(yīng)建立涉及醫(yī)療行為全流程，全方位的醫(yī)療費用控制機制，探索開展醫(yī)療專家評審機制，規(guī)范醫(yī)療行為。

一方面，加強數(shù)據(jù)共享，集合行業(yè)醫(yī)療數(shù)據(jù)資源，構(gòu)建疾病發(fā)生和醫(yī)療費用數(shù)據(jù)庫，建立保險公司和醫(yī)療機構(gòu)的數(shù)據(jù)共享和更新機制；另一方面，鼓勵保險公司和醫(yī)療機構(gòu)開展包括股權(quán)合作在內(nèi)的多形式的深入合作，通過保險公司對醫(yī)療機構(gòu)管理的參與，形成兩者的利益趨同，真正實現(xiàn)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)“風(fēng)險共擔(dān)，利益共享”。

（二）制定保險業(yè)參與大病醫(yī)保建設(shè)的政策和規(guī)范。為貫徹落實國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保監(jiān)會《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險指導(dǎo)意見》，促進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險健康發(fā)展，保護(hù)參保群眾合法權(quán)益，近日，保監(jiān)會印發(fā)了《保險公司城鄉(xiāng)居民大病保險業(yè)務(wù)管理暫行辦法》。

參考文獻(xiàn)：

[1]保險研究“新醫(yī)改視角下我們商業(yè)健康保險的發(fā)展契機”2009.06

[2]中國保險報“淺談‘大病醫(yī)?！抡挠绊憽?013.06

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第五篇：大病醫(yī)療保險救助規(guī)定解讀

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大病醫(yī)療保險救助規(guī)定解讀

大病醫(yī)療保險救助政策

大病醫(yī)療保險政策的頒布，幫助解決了許多患有大病、重病的家庭減輕了財務(wù)負(fù)擔(dān)。那么，哪些條件才能申請大病醫(yī)療救助，哪些條件不屬于大病醫(yī)療保險救助的承擔(dān)范圍呢?

一、什么是城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助?

答：城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助，是對患有重大疾病并造成醫(yī)療和家庭生活困難的城鄉(xiāng)居民，給予限額資金救助，享受醫(yī)療優(yōu)惠政策;對特殊困難群體(包括城市低保對象、農(nóng)村低保對象、農(nóng)村五保對象、城鎮(zhèn)特困職工及其家庭成員)給予醫(yī)前救助，并資助其分別參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度。

二、什么條件能夠申請大病醫(yī)療救助?

答：凡具有本市常住戶口，患有指定病種，并符合下列條件之一的城鄉(xiāng)居民，均可申請大病醫(yī)療救助：

(一)城市居民最低生活保障對象或持有《德州市特困職工證》的特困職工及其家庭成員;

(二)農(nóng)村居民最低生活保障對象(以下簡稱農(nóng)村低保對象)、五保對象;

(三)按照有關(guān)規(guī)定報銷、減免、補助有關(guān)醫(yī)療費用后，個人實際承擔(dān)的本住院醫(yī)療費用超過家庭年收入的居民。

三、什么條件不屬于大病醫(yī)療救助承擔(dān)范圍?

答：有下列情形之一的，不屬于大病醫(yī)療救助承擔(dān)范圍：

(一)未經(jīng)定點醫(yī)院批準(zhǔn)，在非定點醫(yī)院住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

(二)在河南省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險或新型農(nóng)村合作醫(yī)療、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險規(guī)定的診療項目目錄、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄以外發(fā)生的醫(yī)療費用;

(三)不能提供定點醫(yī)院的診斷病歷、診斷證明、住院憑證，以及應(yīng)提供，而不提供有關(guān)醫(yī)療費用報銷、減免、補助憑證的;

(四)隔發(fā)生的住院醫(yī)療費用;

(五)門診治療發(fā)生的醫(yī)療費用;

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(六)因賭博、吸毒、酗酒、打架斗毆、自殺自殘、交通肇事、醫(yī)療事故等不屬于本辦法規(guī)定救助范圍

發(fā)生的醫(yī)療費用;

(七)因不可抗拒自然災(zāi)害等因素造成大范圍急、危、病人搶救治療及疫情和大規(guī)模傳染病所導(dǎo)致的醫(yī)

療費用;

(八)市、縣(市、區(qū))政府確定的其他不予救助的情形。

四、城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助都有哪些申請和審批程序?

答：城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助的申請、審批程序為：

(一)救助對象向戶籍所在地村(居)民委員會提出書面申請，并提供下列有關(guān)材料：

1、居民身份證和戶口簿;

2、《城市居民最低生活保障證》或《農(nóng)村居民最低生活保障證》、《農(nóng)村五保供養(yǎng)證》、《德州市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》;

3、定點醫(yī)院對規(guī)定救助病種的診斷病歷、住院憑證、住院醫(yī)療費憑證、醫(yī)療費優(yōu)惠減免憑證;

4、有關(guān)醫(yī)療保險機構(gòu)報銷憑證;

5、有關(guān)部門、單位及社會幫困資助情況證明材料。

(二)村(居)民委員會接到申請后，應(yīng)對申請人提交申請材料的真實性和申請人家庭收入的情況進(jìn)行調(diào)查核實，并將調(diào)查核實意見提交村(居)民代表會議進(jìn)行民主評議;

(三)經(jīng)村(居)民代表會議民主評議后，由村(居)民代表會議提出民主評議意見，并對符合條件的申請人在村(居)務(wù)公開欄內(nèi)予以公示，公示期不少于3日;

(四)對公示無異議的，由村(居)民委員會提出初審意見，并將其他材料一并報鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處審核;

(五)鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處對村(居)民委員會報送的材料進(jìn)行審核，并將審核意見和其他材料報縣(市、區(qū))民政部門審批;

(六)縣(市、區(qū))民政部門對鄉(xiāng)(鎮(zhèn))人民政府、街道辦事處報送的材料進(jìn)行審查。對符合條件的，填寫批準(zhǔn)意見和救助金額，發(fā)放由市民政局、衛(wèi)生局統(tǒng)一印制的《德州市城鄉(xiāng)困難居民大病醫(yī)療救助證》，并送同級財政部門復(fù)核;對不符合救助條件的，應(yīng)及時通知申請人并說明理由。大病醫(yī)療救助金由縣(市、區(qū))民政部門直接發(fā)放到救助對象，有條件的地方可通過財政集中支付發(fā)放。

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