第一篇：海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作實(shí)施辦法

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工

作實(shí)施辦法

狀態(tài):有效 發(fā)布日期:2010-12-09 生效日期: 2011-01-01 發(fā)布部門: 海南省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳 發(fā)布文號(hào): 瓊?cè)松绨l(fā)[2010]377號(hào)

海南省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作

實(shí)施辦法

第一章 總 則

第一條

為進(jìn)一步做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作，方便參保人員異地就醫(yī)結(jié)算，規(guī)范異地就醫(yī)行為，根據(jù)人力資源和社會(huì)保障部、財(cái)政部《關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見》（人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)）精神，結(jié)合我省實(shí)際，制定本辦法。

第二條

本辦法所稱異地就醫(yī)是指基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員在參保統(tǒng)籌地區(qū)（參保地）以外的其他統(tǒng)籌地區(qū)（就醫(yī)地）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的行為。

第三條

有下列情形之一的參保人員可申請(qǐng)辦理異地就醫(yī)結(jié)算：

（一）按照規(guī)定辦理了異地安置手續(xù)且戶口已遷移到安置地的異地安置退休人員；

（二）在參保所在地外居住6個(gè)月以上的退休人員和公派3個(gè)月以上的從業(yè)人員；

（三）因病經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)診的人員。

第四條

根據(jù)參保人員異地就醫(yī)的范圍不同，異地就醫(yī)結(jié)算分為省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算和省際異地就醫(yī)結(jié)算。

第二章 省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)一簽訂異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議，經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)開展異地就醫(yī)服務(wù)業(yè)務(wù)。

第六條

參保人員在省內(nèi)簽訂了異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)協(xié)議的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按本統(tǒng)籌地區(qū)待遇標(biāo)準(zhǔn)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用。

第三章 省際異地就醫(yī)結(jié)算

第七條

省人力資源社會(huì)保障行政部門與其他省、自治區(qū)、直轄市人力資源和社會(huì)保障行政部門在友好協(xié)商的基礎(chǔ)上簽訂異地就醫(yī)結(jié)算合作框架協(xié)議。

第八條

省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)經(jīng)省異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)，與其他省、自治區(qū)、直轄市或其所轄統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展異地就醫(yī)結(jié)算工作。結(jié)算模式由省異地就醫(yī)結(jié)算經(jīng)辦部門與異地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）協(xié)議商定。省內(nèi)各統(tǒng)籌地區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)確保上傳異地就醫(yī)結(jié)算中心系統(tǒng)平臺(tái)各項(xiàng)信息的實(shí)時(shí)性和準(zhǔn)確性。

第九條

參保人員在尚未與其所屬統(tǒng)籌地區(qū)建立異地就醫(yī)結(jié)算合作關(guān)系的省外統(tǒng)籌地區(qū)就醫(yī)的，仍按《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例》及《海南省城鎮(zhèn)從業(yè)人員基本醫(yī)療保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定進(jìn)行結(jié)算。

第四章 經(jīng)辦流程

第十條

省內(nèi)異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

（一）在省內(nèi)異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》。

（二）參保人員在省內(nèi)異地住院時(shí)，省內(nèi)異地安置人員需持《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《省內(nèi)異地就醫(yī)結(jié)算證》及就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的《入院通知單》（轉(zhuǎn)診人員需持《轉(zhuǎn)診審批表》），到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門進(jìn)行登記、身份確認(rèn)后辦理住院手續(xù)。醫(yī)療費(fèi)中應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費(fèi)用，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)記賬并與參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算。

第十一條

省際異地就醫(yī)經(jīng)辦流程：

省外異地安置、工作的參保人員，需持本人《醫(yī)療保險(xiǎn)證》、《基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員省際異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)表》（轉(zhuǎn)診人員還需持《轉(zhuǎn)診審批表》）等相關(guān)資料，向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出異地就醫(yī)結(jié)算申請(qǐng)，經(jīng)參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批后，到就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)登記備案，領(lǐng)取《省際異地就醫(yī)結(jié)算證》，到就醫(yī)地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

第五章 監(jiān)督管理

第十二條

參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)異地就醫(yī)人員基本信息要認(rèn)真核對(duì)，確保信息準(zhǔn)確，如有變化應(yīng)及時(shí)通知就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。因信息不準(zhǔn)確，造成參保人員不能按本辦法就醫(yī)和享受待遇的，由參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)。

第十三條

對(duì)在省外異地就醫(yī)的參保人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)按時(shí)與就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)據(jù)實(shí)結(jié)算。

第十四條

就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)工作納入日常管理、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理以及年度考核范圍。要認(rèn)真履行醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控，按時(shí)向參保地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)反饋稽核情況。按時(shí)上傳、下載相關(guān)信息，保證信息暢通。

第十五條

對(duì)在省外異地就醫(yī)人員住院所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，就醫(yī)地醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要及時(shí)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)結(jié)算的具體辦法由省社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)另行制定。

第十七條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要嚴(yán)格按照國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策因病施治、合理檢查、規(guī)范用藥、合理收費(fèi)。

第十八條

對(duì)冒名頂替、掛床、分解住院以及超出醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定范圍所發(fā)生的費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不予支付；因定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)原因造成的經(jīng)濟(jì)損失由醫(yī)院承擔(dān)。

第六章 附 則

第十九條

建立異地就醫(yī)地結(jié)算管理服務(wù)的資金保障機(jī)制，異地就醫(yī)結(jié)算管理服務(wù)所需的工作經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算。

第二十條

本辦法由省人力資源和社會(huì)保障廳、省財(cái)政廳負(fù)責(zé)解釋。

第二十一條

本辦法自2011年1月1日起實(shí)施。

第二篇：關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意見

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái)政部關(guān)于基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作的意

見

發(fā)布日期：2009-12-31

人社部發(fā)〔2009〕190號(hào)

各省、自治區(qū)、直轄市人力資源社會(huì)保障（勞動(dòng)保障）廳（局）、財(cái)政廳（局），新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)勞動(dòng)保障局、財(cái)務(wù)局：

為貫徹落實(shí)《中共中央國(guó)務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)［2009］6號(hào)）、《國(guó)務(wù)院關(guān)于印發(fā)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點(diǎn)實(shí)施方案（2009-2011年）的通知》（國(guó)發(fā)［2009］12號(hào)）精神，切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)（以下簡(jiǎn)稱異地就醫(yī)）結(jié)算服務(wù)，現(xiàn)提出以下意見：

一、加強(qiáng)和改進(jìn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的基本原則和指導(dǎo)思想是，以人為本、突出重點(diǎn)、循序漸進(jìn)、多措并舉，以異地安置退休人員為重點(diǎn)，提高參保地的異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)水平和效率，加強(qiáng)就醫(yī)地的醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控，大力推進(jìn)區(qū)域統(tǒng)籌和建立異地協(xié)作機(jī)制，方便必需異地就醫(yī)參保人員的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，減少個(gè)人墊付醫(yī)療費(fèi)，并逐步實(shí)現(xiàn)參保人員就地就醫(yī)、持卡結(jié)算。

二、按國(guó)務(wù)院醫(yī)改近期重點(diǎn)實(shí)施方案的要求提高統(tǒng)籌層次，有條件的地區(qū)實(shí)行市（地）級(jí)統(tǒng)籌，在同一統(tǒng)籌地區(qū)范圍內(nèi)統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、標(biāo)準(zhǔn)和管理、結(jié)算方式，實(shí)行統(tǒng)一結(jié)算，減少異地就醫(yī)結(jié)算。

三、參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一般由參保地按參保地規(guī)定報(bào)銷。

四、參保人員因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件所限需異地轉(zhuǎn)診的，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算按照參保地有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。參保地負(fù)責(zé)審核、報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。有條件的地區(qū)可經(jīng)地區(qū)間協(xié)商，訂立協(xié)議，委托就醫(yī)地審核。

五、異地長(zhǎng)期居住的退休人員在居住地就醫(yī)，常駐異地工作的人員在工作地就醫(yī)，原則上執(zhí)行參保地政策。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可采用郵寄報(bào)銷、在參保人員較集中的地區(qū)設(shè)立代辦點(diǎn)、委托就醫(yī)地基本醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱經(jīng)辦機(jī)構(gòu)）代管報(bào)銷等方式，改進(jìn)服務(wù)，方便參保人員。

六、加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，鼓勵(lì)有條件的地區(qū)實(shí)行城市間或區(qū)域間的信息、資源共享和聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。各地可積極探索利用各種社會(huì)服務(wù)資源參與異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)。

七、對(duì)經(jīng)國(guó)家組織動(dòng)員支援邊疆等地建設(shè)，按國(guó)家有關(guān)規(guī)定辦理退休手續(xù)后，已按戶籍管理規(guī)定異地安置的參保退休人員，要探索與當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保障體系相銜接的辦法。具體辦法由參保地與安置地協(xié)商確定、穩(wěn)妥實(shí)施。

八、統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)認(rèn)真履行本地參保人員就醫(yī)管理和醫(yī)療費(fèi)用審核結(jié)算的職責(zé)，同時(shí)要為在本地就醫(yī)的異地參保人員和其參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供相應(yīng)服務(wù)，對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行監(jiān)控。市（地）級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)縣（區(qū)）級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)，做好醫(yī)療保險(xiǎn)政策、信息系統(tǒng)建設(shè)、經(jīng)辦管理、醫(yī)療服務(wù)管理和技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)等方面的銜接，保證異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作順利開展。

九、省級(jí)人力資源社會(huì)保障等部門及經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在國(guó)家政策指導(dǎo)下，負(fù)責(zé)統(tǒng)一組織協(xié)調(diào)并實(shí)施省內(nèi)參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作，規(guī)范異地就醫(yī)結(jié)算的業(yè)務(wù)流程、基金劃轉(zhuǎn)及基礎(chǔ)管理等工作。加大金保工程建設(shè)投入，加強(qiáng)醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)建設(shè)，推行社會(huì)保障“一卡通”，逐步擴(kuò)大聯(lián)網(wǎng)范圍，實(shí)現(xiàn)持卡結(jié)算。確有需要且有條件的省（自治區(qū)、直轄市）可建立異地就醫(yī)結(jié)算平臺(tái)。省級(jí)人力資源社會(huì)保障部門要根據(jù)本意見的要求，會(huì)同財(cái)政部門制定實(shí)施辦法，并報(bào)人力資源社會(huì)保障部。

十、建立異地就醫(yī)協(xié)作機(jī)制的地區(qū)，相關(guān)協(xié)作服務(wù)費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)由協(xié)作雙方協(xié)商確定，所需經(jīng)費(fèi)列入同級(jí)財(cái)政預(yù)算?？缡。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）異地就醫(yī)結(jié)算協(xié)作方案及聯(lián)網(wǎng)結(jié)算方案，報(bào)人力資源社會(huì)保障部備案。

人力資源和社會(huì)保障部

財(cái)政部

二〇〇九年十二月三十一日

第三篇：鄭州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)須知

鄭州市社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員就醫(yī)須知

發(fā)布時(shí)間：2011-08-19

一、門診就醫(yī)流程及IC卡的使用

1、參保人員持醫(yī)?？ǖ蕉c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)掛號(hào)就診。

2、參保人員到相關(guān)科室就診，持醫(yī)師開具的處方或檢查治療單到藥房或相關(guān)科室劃價(jià)后，到醫(yī)保專用窗口進(jìn)行刷卡記帳。刷卡時(shí)系統(tǒng)可顯示該參保人員個(gè)人帳戶狀態(tài)，屬正常情況的，刷卡后自動(dòng)記帳并相應(yīng)沖減個(gè)人帳戶余額，同時(shí)打印出專用收據(jù)(清單)；個(gè)人帳戶金額不足的，由個(gè)人現(xiàn)金支付，醫(yī)院開具正規(guī)發(fā)票。

3、參保人員持交費(fèi)單據(jù)和處方或檢查治療單到藥房取藥或到相關(guān)科室進(jìn)行檢查治療。

二、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥流程

參保人員到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，藥店工作人員應(yīng)首先查驗(yàn)人、證、卡是否相符。相符的，到收款處刷卡記帳，個(gè)人帳戶金額不足的，以現(xiàn)金支付。定點(diǎn)零售藥店將有關(guān)購(gòu)藥明細(xì)錄入微機(jī)管理系統(tǒng)，同時(shí)打印清單、開具有效票據(jù)。參保人員憑清單或有效票據(jù)取藥。

三、如何辦理入院、出院手續(xù)

因病需要住院治療的，參保人應(yīng)攜帶本人醫(yī)?？ā⒆≡鹤C、并填寫《住院申請(qǐng)表》，經(jīng)醫(yī)保審核后，繳納住院押金，辦理住院手續(xù)，并將醫(yī)?？ń恢玲t(yī)院。出院時(shí)參保人只需向醫(yī)院繳納應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，按規(guī)定應(yīng)予報(bào)銷的費(fèi)用由市醫(yī)保中心直接與定點(diǎn)醫(yī)院結(jié)算。醫(yī)院在審核過(guò)程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)?？ㄅc本人不符的有權(quán)扣留醫(yī)保卡。

四、參保人的住院知情同意權(quán)

1、住院期間醫(yī)院將按基本醫(yī)療保險(xiǎn)《三個(gè)目錄》的有關(guān)規(guī)定對(duì)參保人進(jìn)行合理診治。向參保人詳細(xì)解釋基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例的相關(guān)規(guī)定，提供每日清單并征得參保人簽字認(rèn)可；醫(yī)院為參保人使用全部（丙類）或部分（乙類）自費(fèi)的藥品及相關(guān)檢查時(shí)，應(yīng)向參保人或其家屬說(shuō)明情況，征得同意并簽字后方可使用；床位費(fèi)超過(guò)25元/日應(yīng)向參保人告知出部分自費(fèi)。危急重癥患者無(wú)自理能力不能簽字、家屬不在場(chǎng)的情況下醫(yī)院根據(jù)病情需要可以自行決定使用搶救藥品和采取相關(guān)搶救措施，搶救結(jié)束后及時(shí)補(bǔ)簽。

2、醫(yī)院可以為達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的參保人辦理出院手續(xù)，無(wú)故拖延住院時(shí)間所增加的醫(yī)療費(fèi)統(tǒng)籌基金不予支付。

3、參保人達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)拒絕出院的，醫(yī)院可自通知之日起停止醫(yī)保記帳，發(fā)生相關(guān)費(fèi)用由參保人員全額負(fù)擔(dān)。

五、如何辦理醫(yī)療保險(xiǎn)卡掛失、補(bǔ)辦手續(xù)

《鄭州市社會(huì)保障卡》遺失后，應(yīng)及時(shí)攜帶本人身份證原件、復(fù)印件及一寸近期免冠彩照1張到鄭州市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心綜合科辦理掛失、補(bǔ)辦事宜。凡因未及時(shí)辦理相關(guān)手續(xù)造成的損失，由本人自行承擔(dān)。

六、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施管理有哪些規(guī)定

基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院床位費(fèi)最高支付標(biāo)準(zhǔn)為25元/日，實(shí)際床位費(fèi)低于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，據(jù)實(shí)結(jié)算；高于最高支付標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由參保人自費(fèi)。參保人發(fā)生的符合鄭州市基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定的特殊醫(yī)用材料費(fèi)，由參保人按規(guī)定首付20%，剩余部分由基本醫(yī)療保險(xiǎn)按規(guī)定比例予以支付。

七、轉(zhuǎn)診、急診、外地就醫(yī)的相關(guān)規(guī)定 外地轉(zhuǎn)診的條件：

1、經(jīng)三類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或二類專科定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、會(huì)診，仍不能確診或不能控制病情發(fā)展的疑難病癥的；

2、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不具備診治、搶救危重病癥患者條件的；

3、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)缺少必需的檢查、治療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的。

參保人在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)經(jīng)門診緊急診治后不需要住院的，其急診費(fèi)用由個(gè)人負(fù)擔(dān)；經(jīng)門診緊急診治后當(dāng)天入院治療的，其急診費(fèi)用可并入住院費(fèi)用結(jié)算；平診費(fèi)用不可并入住院費(fèi)用。經(jīng)門診緊急搶救無(wú)效死亡的，其符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的急診費(fèi)用可納入統(tǒng)籌基金支付。

參保人在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）急診住院的，應(yīng)當(dāng)在住院一周內(nèi)告知醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，醫(yī)療費(fèi)用的支付標(biāo)準(zhǔn)按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)）發(fā)生的門診費(fèi)用和非急診住院費(fèi)用參保人自付。

外地就醫(yī)條件：

1、在外地居住一年以上的退休人員；

2、經(jīng)用人單位批準(zhǔn)或委派，在外地有固定住所且工作一年以上的在職人員。

八、門診規(guī)定病種的范圍及辦理手續(xù)

（一）病種范圍

職工醫(yī)保門診規(guī)定病種：

1、惡性腫瘤；

2、慢性腎功能不全（失代償期）

3、異體器官移植；

4、急性腦血管病后遺癥；

5、伴嚴(yán)重并發(fā)癥的糖尿??；

6、肝硬化(肝硬化失代償期)；

7、心肌梗塞型冠心病；

8、高血壓病III期；

9、慢性支氣管炎肺氣腫；

10、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎；

11、慢性心功能不全（心功能III級(jí)）

12、結(jié)核??；

13、精神分裂癥；

14、再生障礙性貧血；

15、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；

16、甲狀腺功能亢進(jìn)；

17、強(qiáng)直性脊柱炎；

18、肺間質(zhì)纖維化；

19、帕金森氏?。?0、慢性肺源性心臟病；

21、血友??；

22、慢性丙型肝炎。

居民醫(yī)保門診規(guī)定病種為前三項(xiàng)。

（二）申報(bào)程序

參保人任選一家一類或二類定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門診規(guī)定病種的診療定點(diǎn)醫(yī)院，攜帶醫(yī)?？?，提供近期在二類及以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷證明、病歷、相關(guān)檢查材科，在該定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)?？?，經(jīng)醫(yī)師初審合格后，填寫《門診規(guī)定病種申請(qǐng)表》一式兩份，交一寸近期免冠彩照3張。在醫(yī)保中心指定醫(yī)院體檢，并經(jīng)專家鑒定合格后發(fā)放《門診規(guī)定病種就醫(yī)證》。

（三）報(bào)銷比例： 實(shí)行病種限額，刷卡取藥。職工醫(yī)保按75％的比例支付，居民醫(yī)保按60％的比例支付。

核算方法：在病種定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，甲類藥品醫(yī)保支付75%,個(gè)人負(fù)擔(dān)25％；乙類藥品先扣除個(gè)人自付部分，然后醫(yī)保再支付75％。醫(yī)保支付金額由醫(yī)院記帳，自費(fèi)和自付部分從醫(yī)?？▊€(gè)人帳戶或現(xiàn)金扣除。

九、下列情況發(fā)生的費(fèi)用統(tǒng)籌基金不予支付

1、就（轉(zhuǎn)）診交通費(fèi)、急救車費(fèi)；

2、空調(diào)費(fèi)、嬰兒保險(xiǎn)箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、損壞公物賠償費(fèi)；

3、陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi)、膳食費(fèi)；

4、文娛活動(dòng)費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用；

5、因交通肇事及醫(yī)療事故發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；

6、因違法犯罪、酗酒、斗毆、自殺、自殘等發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。

十、參保人的義務(wù)

參保人就醫(yī)應(yīng)自覺杜絕弄虛作假、冒名頂替，掛床住院，搭車檢查、用藥等騙取統(tǒng)籌基金的違規(guī)行為，一經(jīng)查出將停止當(dāng)事人的醫(yī)保待遇并通知所在單位，給予通報(bào)批評(píng)。非法騙保觸犯刑法的，移交司法機(jī)關(guān)追究其刑事責(zé)任。參保人發(fā)現(xiàn)上述違規(guī)現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)向市醫(yī)保中心監(jiān)督檢查部門進(jìn)行舉報(bào)，經(jīng)查屬實(shí)的，市醫(yī)保中心將根據(jù)查處違規(guī)數(shù)額對(duì)舉報(bào)人進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)。

鄭州人民醫(yī)院醫(yī)保科

第四篇：河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地就醫(yī)須知

河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

參保人員異地就醫(yī)須知

一、登記備案

1、異地工作或居住一年以上的參保人員（以下簡(jiǎn)稱異地備案人員），需要在居住地就醫(yī)的，由本人提出申請(qǐng)，填寫《河南省省直職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)長(zhǎng)期異地居住參保人員備案表》，并經(jīng)居住地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)蓋章后報(bào)省醫(yī)保中心醫(yī)療管理科審核備案。

2、異地安置人員可在居住地選擇三家基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（如當(dāng)?shù)匚磳?shí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理，原則上應(yīng)選擇縣（區(qū)）級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)）作為住院治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。通過(guò)門診慢性病鑒定的異地安置人員，應(yīng)在確定的三家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中選擇一家作為門診慢性病診治的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，并報(bào)省醫(yī)保中心慢性病管理科審核備案。

二、費(fèi)用結(jié)算

（一）住院結(jié)算需提供的資料

1、有效收費(fèi)單據(jù)（原件）；

2、住院醫(yī)療費(fèi)用匯總清單（需加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章）；

3、病案首頁(yè)、入院記錄、手術(shù)記錄、出院記錄、相關(guān)檢查報(bào)告單復(fù)印件（需加蓋就診醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章）；

4、醫(yī)保手冊(cè)首頁(yè)、身份證及本人交通銀行賬戶復(fù)印件（或單位賬號(hào)和開戶行）；

5、出院證明；

6、因發(fā)生急、危重疾病就近住院（非選定的三家醫(yī)院）的，需在5個(gè)工作日之內(nèi)由單位經(jīng)辦人持急診備案證明到省醫(yī)保中心9號(hào)窗口登記備案。

單位經(jīng)辦人應(yīng)于異地安置參保人員出院3個(gè)月內(nèi)，將以上資料報(bào)送省醫(yī)保中心9號(hào)窗口，過(guò)期或資料不全的不予受理。

（二）門診重病慢性病結(jié)算需提供的材料

1、有效收費(fèi)單據(jù)（原件）；

2、門診購(gòu)藥處方（需注明藥品單價(jià)）；

3、相關(guān)檢驗(yàn)、檢查報(bào)告單；

4、醫(yī)保手冊(cè)。

單位經(jīng)辦人應(yīng)于每年元月、七月將以上資料報(bào)省醫(yī)保中心慢性病管理科審核報(bào)銷。

（三）異地安置人員發(fā)生的住院醫(yī)療費(fèi)用和經(jīng)批準(zhǔn)的門診慢性病醫(yī)療費(fèi)用的審核結(jié)算，執(zhí)行省直基本醫(yī)療保險(xiǎn)的藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和標(biāo)準(zhǔn)。省醫(yī)保中心自收到單位經(jīng)辦人員報(bào)送的相關(guān)資料之日起十五個(gè)工作日完成審核結(jié)算工作。

（四）異地安置人員發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，由個(gè)人現(xiàn)金支付，統(tǒng)籌基金不予支付。

（五）異地安置人員個(gè)人賬戶資金由所在單位于每年11月份提出申請(qǐng)，醫(yī)保中心于每年12月份劃撥給單位，單位以現(xiàn)金形式返給個(gè)人。

三、注意事項(xiàng)

1、異地安置人員因發(fā)生急、危重病就近住院（非選定的三家醫(yī)院）的，病情穩(wěn)定后應(yīng)轉(zhuǎn)到所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療；非急、危重癥或可擇期治療、擇期手術(shù)的疾病，在非選定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療所發(fā)生的費(fèi)用不予報(bào)銷。

2、異地安置人員需要轉(zhuǎn)診治療的，原則上應(yīng)向上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，并由轉(zhuǎn)出地社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)或縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具轉(zhuǎn)診證明。

3、異地安置人員回鄭期間患病，由本人或家屬持住院證復(fù)印件（定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保部門簽章）和醫(yī)?？?，到省醫(yī)保中心醫(yī)療管理科審批。

4、異地安置人員若需跨住院，應(yīng)在當(dāng)年12月31日前辦理在院結(jié)算。（12月31日之前和出院之前各結(jié)算一次）。

5、進(jìn)入大額醫(yī)療費(fèi)補(bǔ)充保險(xiǎn)支付的，按相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

河南省社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心

第五篇：湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行

關(guān)于印發(fā)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程

（試行）》的通知

鄂人社發(fā)〔2012〕5號(hào)

各市、州、直管市、神農(nóng)架林區(qū)人力資源和社會(huì)保障局，各基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)：

為規(guī)范基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)和監(jiān)督管理工作，現(xiàn)將《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程(試行)》印發(fā)給你們，請(qǐng)遵照?qǐng)?zhí)行。

各地、各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在實(shí)施過(guò)程中如遇到重要問(wèn)題，請(qǐng)及時(shí)向省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局反饋。

湖北省人力資源和社會(huì)保障廳

二O一二年一月十日

湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)管理規(guī)程（試行）

第一章

總則

第一條

根據(jù)《關(guān)于印發(fā)<湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)實(shí)施辦法(試行)>的通知》（鄂人社發(fā)〔2011〕51號(hào)）文件精神，為切實(shí)加強(qiáng)和改進(jìn)以異地安置退休人員為重點(diǎn)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督管理，結(jié)合我省實(shí)際，制定本規(guī)程。

第二條

省、市（州）級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)（以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”）經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)業(yè)務(wù)適用本規(guī)程。

第三條

凡參加我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)，在異地安置居住、工作和異地轉(zhuǎn)診的人員，經(jīng)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，均納入異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)的范圍。

第四條

省醫(yī)療保險(xiǎn)管理局（以下簡(jiǎn)稱“省醫(yī)保局”）負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)并實(shí)施全省參保人員異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)工作。

第五條

各統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)立異地就醫(yī)結(jié)算管理科或配備專（兼）職人員，具體負(fù)責(zé)異地就醫(yī)費(fèi)用的審核、結(jié)算、清算及對(duì)醫(yī)療服務(wù)的協(xié)同監(jiān)管。

第二章

異地就醫(yī)的申請(qǐng)

第六條

符合異地就醫(yī)條件的參保人員，應(yīng)向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后到指定的異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店（以下簡(jiǎn)稱“兩定機(jī)構(gòu)”）治療或購(gòu)藥，享受異地就醫(yī)即時(shí)結(jié)算服務(wù)。

第七條

參保人員異地安置、工作期限在1年以上的，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員異地安置（工作）申請(qǐng)表》(表1)，選擇異地定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。如需變更的，原則上登記一年后才能向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)變更。

第八條

凡需異地轉(zhuǎn)診的參保人員，應(yīng)填寫《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院申請(qǐng)表》（表2），持相關(guān)證明材料，報(bào)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審批。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)在2個(gè)工作日內(nèi)辦結(jié)，并將異地就醫(yī)人員信息錄入信息管理系統(tǒng)。

第九條

參保人員在異地就醫(yī)期間，需再次轉(zhuǎn)往其他地方就醫(yī)的，應(yīng)持異地就診醫(yī)院出具的轉(zhuǎn)診證明，向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng)。

第三章異地就醫(yī)

第十條

異地就醫(yī)人員憑社會(huì)保障卡（住院治療時(shí)，應(yīng)出示居民身份證）到兩定機(jī)構(gòu)刷卡就醫(yī)或購(gòu)藥，結(jié)算醫(yī)療費(fèi)用。尚未發(fā)放社會(huì)保障卡的統(tǒng)籌地區(qū)可暫憑居民身份證異地就醫(yī)或購(gòu)藥。

第十一條

異地就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)社會(huì)保障卡、居民身份證以及異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，對(duì)就醫(yī)人員身份進(jìn)行確認(rèn)。

第十二條

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在治療和診斷過(guò)程中，需使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)“三個(gè)目錄”以外的藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施時(shí)，應(yīng)事先征得患者同意（以患者或者家屬簽字為準(zhǔn)，并告知其費(fèi)用由個(gè)人全部自費(fèi)）后方能實(shí)施，并按照服務(wù)協(xié)議的要求控制在一定比例以內(nèi)。

第四章

異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算

第十三條

異地就醫(yī)人員所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照參保地政策執(zhí)行，屬個(gè)人支付的部分，由參保人員直接與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算；屬醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的部分，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算（在漢就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用由兩定機(jī)構(gòu)與參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接結(jié)算）。

第十四條

異地就醫(yī)人員住院治療時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)將住院患者病歷首頁(yè)、每日費(fèi)用清單、出院結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單等資料實(shí)時(shí)上傳至異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)。異地就醫(yī)人員出院時(shí)，應(yīng)向其提供出院小結(jié)、結(jié)算費(fèi)用明細(xì)清單和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)收費(fèi)結(jié)算單》（表3）。

第十五條

大額醫(yī)療保險(xiǎn)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司管理的統(tǒng)籌地區(qū)，應(yīng)將異地就醫(yī)費(fèi)用中由大額醫(yī)療保險(xiǎn)支付的部分，納入全省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)統(tǒng)一結(jié)算。

第十六條

異地就醫(yī)人員在省外或省內(nèi)未啟動(dòng)全省醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算區(qū)域就醫(yī)的醫(yī)療費(fèi)用，先由個(gè)人墊付，再回參保地按當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每季度應(yīng)提供不少于1次的報(bào)銷服務(wù)。

第十七條

參保人員短期出差、學(xué)習(xí)培訓(xùn)或度假等期間，在異地發(fā)生疾病并就地緊急診治，人院3日內(nèi)應(yīng)通過(guò)電話等方式報(bào)告參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按參保地政策報(bào)銷。

第五章

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核

第十八條

異地就醫(yī)人員的醫(yī)療費(fèi)用，由就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)初審（在漢兩定機(jī)構(gòu)由省醫(yī)保局初審），參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)核。

第十九條

異地就醫(yī)費(fèi)用的審核，由兩定機(jī)構(gòu)于每月5日前，通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)生成上月《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算申報(bào)表》（表4）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)費(fèi)用結(jié)算審核表》（表5）。并將上月異地就醫(yī)人員的居民身份證復(fù)印件、出院小結(jié)復(fù)印件、收費(fèi)結(jié)算單原件寄至參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

第二十條

每月10日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)日常審核的情況，對(duì)兩定機(jī)構(gòu)上傳的報(bào)表進(jìn)行初審，對(duì)不合理部分，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)初審表》（表6）。每月16日前，由參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)再進(jìn)行復(fù)核確認(rèn)，并生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）。

第二十一條

每月20日前，兩定機(jī)構(gòu)對(duì)《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)不合理費(fèi)用明細(xì)復(fù)核表》（表7）、《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)療費(fèi)用審核表》（表5）中的審核結(jié)果有異議的，可通過(guò)文字材料向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行說(shuō)明。參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收到反饋信息后，于每月23日前對(duì)審核有誤的部分予以更正。

第二十二條

每月25日前，就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)參保地復(fù)核和審核反饋意見，產(chǎn)生審核扣款結(jié)果，結(jié)算（墊付）上月應(yīng)由醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的異地就醫(yī)費(fèi)用，生成《市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)兩定機(jī)構(gòu)結(jié)算財(cái)務(wù)撥付單》（表8），并通過(guò)異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入結(jié)算撥付憑證編號(hào)。

第二十三條

兩定機(jī)構(gòu)對(duì)參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核的結(jié)論有異議，經(jīng)雙方溝通未能達(dá)成一致的，屬跨市(州)就醫(yī)的，將申訴材料報(bào)省醫(yī)保局進(jìn)行協(xié)調(diào)；參保地和就醫(yī)地在同一市(州)的，將書面申訴材料報(bào)市(州)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)進(jìn)行協(xié)調(diào)，協(xié)調(diào)時(shí)間為每季度末。

第二十四條

各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行申報(bào)和審批程序，凡在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未提供相關(guān)信息的，一律視為默認(rèn)。所有表格的生成、初審、復(fù)核、意見反饋及申述材料等均通過(guò)省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)進(jìn)行傳遞。

第六章

異地就醫(yī)費(fèi)用的清算

第二十五條

各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)間異地就醫(yī)費(fèi)用，由省醫(yī)保局負(fù)責(zé)組織清算。市(州)內(nèi)的異地就醫(yī)費(fèi)用，由市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)清算。異地就醫(yī)費(fèi)用一旦確認(rèn)，當(dāng)期不得再作任何修改。各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)于每月底支付上月異地就醫(yī)清算費(fèi)用，不得拖欠。對(duì)清算有異議的，由組織清算的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)事后進(jìn)行協(xié)調(diào)。

第二十六條

每月28日前，省醫(yī)保局通過(guò)省級(jí)異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)清算各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)應(yīng)收回款項(xiàng)和應(yīng)支付款項(xiàng)，生成《各市(州)級(jí)統(tǒng)籌地區(qū)間基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用清算總表》(表9)和《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10)，各市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)每月清算信息進(jìn)行對(duì)帳和確認(rèn)。

第二十七條

每月底，各經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)清算后的抵扣數(shù)據(jù)，將異地就醫(yī)費(fèi)用撥付到相應(yīng)的統(tǒng)籌地區(qū)，生成《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)清算費(fèi)用財(cái)務(wù)撥付單》(表11)，并通過(guò)省異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)錄入撥付憑證編號(hào)。

第七章

財(cái)務(wù)管理和會(huì)計(jì)核算

第二十八條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《中華人民共和國(guó)會(huì)計(jì)法》和《社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)管理制度》的規(guī)定建立會(huì)計(jì)帳冊(cè)，進(jìn)行會(huì)計(jì)核算，及時(shí)提供合法、真實(shí)、準(zhǔn)確、完整的會(huì)計(jì)信息。

第二十九條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)基金財(cái)務(wù)部門負(fù)責(zé)經(jīng)辦省內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用結(jié)算、清算和劃撥業(yè)務(wù)。

第三十條

市(州)級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)傳遞的《湖北省基本醫(yī)療保險(xiǎn)異地就醫(yī)費(fèi)用應(yīng)收應(yīng)支清算表》(表10，分人群)和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店開據(jù)的全部收費(fèi)結(jié)算單和銀行轉(zhuǎn)賬單編制記帳憑證。

第三十一條

異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用支付嚴(yán)格按照參保地規(guī)定的基金支付范圍、標(biāo)準(zhǔn)和比例執(zhí)行，不得在基金中列支其它費(fèi)用。

第三十二條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)接收和墊付異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用所產(chǎn)生的利息計(jì)人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)基金利息收入。

第三十三條

各市(州)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金銀行帳戶如有變更應(yīng)及時(shí)通知各地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，因延遲通知所造成的損失，自行承擔(dān)。

第三十四條

對(duì)于已經(jīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用，在稽核中認(rèn)為屬不合理的部分，參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)結(jié)算單據(jù)沖減下月應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)，并記人其它收入(稽核違規(guī)款)。

第三十五條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用輔助帳和對(duì)帳制度，核算與各統(tǒng)籌地區(qū)的資金往來(lái)明細(xì)，每月底對(duì)應(yīng)收應(yīng)付及余額情況進(jìn)行核對(duì)，對(duì)出現(xiàn)的差錯(cuò)、費(fèi)用未到帳等問(wèn)題應(yīng)及時(shí)通知對(duì)方。

第三十六條

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)將異地就醫(yī)結(jié)算費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算管理，依據(jù)信息管理系統(tǒng)的分析數(shù)據(jù)和基金收支規(guī)律，做到各項(xiàng)預(yù)算數(shù)據(jù)真實(shí)準(zhǔn)確。

第八章

異地就醫(yī)的監(jiān)管

第三十七條

各統(tǒng)籌地區(qū)兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員提供醫(yī)療服務(wù)后，應(yīng)實(shí)時(shí)將醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)錄入異地就醫(yī)結(jié)算管理信息系統(tǒng)，接受經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

第三十八條

異地就醫(yī)費(fèi)用的結(jié)算方式按就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與兩定機(jī)構(gòu)簽定的醫(yī)療服務(wù)協(xié)議執(zhí)行。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)細(xì)化異地就醫(yī)的服務(wù)條款，明確權(quán)利、義務(wù)和責(zé)任，確保異地就醫(yī)參保人員在兩定機(jī)構(gòu)享受與就醫(yī)地參保人員同等醫(yī)療、購(gòu)藥服務(wù)。

第三十九條

就醫(yī)地兩定機(jī)構(gòu)應(yīng)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)政策規(guī)定，堅(jiān)持合理診斷、合理治療、合理用藥原則，將異地就醫(yī)人員納人當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議管理范圍，認(rèn)真履行醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議。

第四十條

就醫(yī)地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)對(duì)異地就醫(yī)行為進(jìn)行監(jiān)管，將兩定機(jī)構(gòu)為異地就醫(yī)人員的服務(wù)質(zhì)量及費(fèi)用控制情況，作為定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級(jí)管理考核和定點(diǎn)零售藥店考核的重要依據(jù)，對(duì)違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定的單位和個(gè)人，按有關(guān)法律法規(guī)予以處罰。

第九章

附則

第四十一條

按照國(guó)家和省統(tǒng)一的技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)制作、發(fā)放和使用社會(huì)保障卡。

第四十二條

經(jīng)人力資源和社會(huì)保障部門確定的兩定機(jī)構(gòu)，均可納入異地就醫(yī)、購(gòu)藥的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)范圍。工作啟動(dòng)初期，各地可選擇一部分信譽(yù)好、服務(wù)質(zhì)量?jī)?yōu)良的定點(diǎn)機(jī)構(gòu)先期開展異地住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算業(yè)務(wù)，隨著異地就醫(yī)結(jié)算工作的推進(jìn)，再逐步增加定點(diǎn)機(jī)構(gòu)和結(jié)算業(yè)務(wù)范圍。

第四十三條

各市(州)應(yīng)做好基本醫(yī)療保險(xiǎn)市(州)級(jí)統(tǒng)籌工作，積極開展市(州)范圍內(nèi)的異地就醫(yī)結(jié)算工作。

第四十四條

本規(guī)程自發(fā)布之日起試行，由湖北省人力資源和社會(huì)保障廳負(fù)責(zé)解釋。