第一篇：醫(yī)保付費方式改革

我國醫(yī)保支付制度現(xiàn)狀及發(fā)展

——基于總額預付制的影響

專業(yè)：社會保障姓名：學號：

摘要：醫(yī)療保險費用支付方式對醫(yī)療費用的控制具有很強的導向作用，在醫(yī)療保障體系中占有舉足輕重的地位，支付方式的改革是醫(yī)改的核心內(nèi)容，本文從醫(yī)?？刭M帶來的醫(yī)院年底限號、推諉患者等不良現(xiàn)象入手，分析了醫(yī)保支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來取得的成效、出現(xiàn)的新問題及原因，進而指出付費方式改革的未來發(fā)展趨向。

關鍵詞：支付制度總額預付

一、支付制度改革取得的成效

從2009年新醫(yī)改以來，國家一直重視支付制度改革。2009年，《關于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》指出“完善支付制度，積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預付等方式”。2011年，《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》提出“結合基金收支預算管理加強總額控制，并以此為基礎，結合門診統(tǒng)籌的開展探索按人頭付費，結合住院、門診大病的保障探索按病種付費”。2015年，《關于做好2015年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作的通知》提出“加大改革力度，加快改革步伐，全面推進按人頭付費、按病種付費和總額控制等復合付費方式，切實控制醫(yī)療費用過快增長”。

全國各地醫(yī)保推行總額預付制以來，出現(xiàn)了“上海模式”、“鎮(zhèn)江模式”等具有代表性的實踐，為各地支付制度改革提供了借鑒?？傤~預付制度的實施初衷是為控制醫(yī)療費用不斷增長、醫(yī)生開大處方、過度醫(yī)療等行為。不可否認的是，總額預付制達到了控費的上述目的，制約了醫(yī)療費用的過快上漲。

二、支付支付改革出現(xiàn)的問題及原因分析

然而支付制度改革以來，特別是總額預付制實施以來，也出現(xiàn)了患者權益不能得到保障、醫(yī)院推諉醫(yī)?；颊叩氖录?。譬如，北京青年報2012年報道的“北京年底醫(yī)保額度不足，多家醫(yī)院偷偷限號限藥”，財新網(wǎng)2013年報道的“患者被強令出院后死亡，多地現(xiàn)醫(yī)院推諉病人”，云南信息報2014年報道的“昆明

市三家三甲醫(yī)院發(fā)現(xiàn)有推諉病人的情況”??出現(xiàn)上述問題的原因是復雜的，歸結起來，主要有以下幾個方面：

1、醫(yī)?？傤~預付制不完善的影響（1）缺少精算管理

醫(yī)?？傤~預付發(fā)展于美國，即使在美國，也很難避免推諉病人等現(xiàn)象，因為任何制度本身不可能完美。而現(xiàn)實條件看，總額預付制度的前提，是假設醫(yī)療機構接收的病人和病種保持穩(wěn)定聯(lián)系，才能測算醫(yī)療機構可能承擔的財務風險，然而，市場經(jīng)濟的發(fā)展和戶籍制度的改革加快了勞動力的流動，這意味著病人和醫(yī)療機構之間很難建立起一個相對穩(wěn)定的聯(lián)系。這就導致總額預付可能會粗線條，不夠精細，由此引發(fā)的結果是醫(yī)保機構對醫(yī)院的預付或多或少，后者即導致醫(yī)院年底限號、推諉病人等現(xiàn)象。（2）預算范圍選擇不當

任何一項保險制度都遵循大數(shù)法則，醫(yī)療保險也不例外，大數(shù)法則的意義是風險單位數(shù)量愈多，實際損失的結果會愈接近從無限單位數(shù)量得出的預期損失可能的結果。據(jù)此，保險人就可以比較精確的預測危險，合理的厘定保險費率，以保證收支平衡，而總額預付制等于把各個定點醫(yī)院分成一個個小的單元，醫(yī)院又把醫(yī)保資金分到每個科室，科室再把額度分配給醫(yī)生，單元越劃越小，其風險程度越來越大，為了不超過總額指標，醫(yī)生自然會篩選患者，推諉危重和高費用患者，同時把責任推給醫(yī)保經(jīng)辦部門，導致醫(yī)保、醫(yī)院、醫(yī)生和患者四方?jīng)_突越來越多。

2、醫(yī)保經(jīng)辦機構對醫(yī)院的監(jiān)管（心有余而力不足）（缺少話語權）

碎片化的醫(yī)保體系導致醫(yī)保經(jīng)辦機構的談判能力不足。我國現(xiàn)行醫(yī)保體系的管理部門涉及人社部、衛(wèi)生部、財政部和民政部等多部門，管理體系龐雜，在“碎片化”的醫(yī)保管理體系中，城鄉(xiāng)分割、地區(qū)分割也導致醫(yī)保經(jīng)辦機構的談判能力不足。由于醫(yī)保支出占醫(yī)院收入的比重不足，對醫(yī)院來說最愿意接收的是自費病人、公費醫(yī)療病人，其資金支付能力強，而不愿接收普通醫(yī)保病人。雖然在各地總額預付的實踐中設定了10%的質量保證金，如果院方拒收醫(yī)保病人，其質量保證金將被扣罰。但對一些大醫(yī)院來說，其利潤率一般遠遠高于10%，即使被扣10%質量保障金，對其收益也沒有實質性的影響。

3、弱勢醫(yī)生與強勢政府間的博弈

在我國公立醫(yī)院里，起主導作用的是行政集團而非醫(yī)生團體。這個行政團體既包括目前有權對醫(yī)院行使行政管理和管制權力的各類政府部門，也包括醫(yī)院內(nèi)部專業(yè)人員之外的行政領導。醫(yī)生作為專業(yè)者在醫(yī)院內(nèi)部管理上沒有發(fā)言權，與此相對比，政府的強勢體現(xiàn)在醫(yī)保付費談判中，本應是醫(yī)保部門和醫(yī)院、醫(yī)生間的平等博弈，政府制定規(guī)則并居中調(diào)解。但目前我國的形勢是政府既是醫(yī)保經(jīng)辦方，又是醫(yī)療服務供給方，醫(yī)療服務的實際供給方（醫(yī)生）和醫(yī)療費用的實際支付方（患者）都不能作為平等主體進行付費方式的談判。

三、支付方式改革的方向

1、加強對總額預付制的管理。

加強預算的管理，充分考慮到人口流動的加快等各種非確定性因素的影響，加強專業(yè)人才的建設，實現(xiàn)精算平衡。此外，總額預算范圍的擴大，從各國的實踐上看，很少見到在醫(yī)院層面施行總額預付制的做法，英國是在整個國民健保系統(tǒng)的范圍內(nèi)實行總額預付，中國臺灣地區(qū)是在地區(qū)范圍內(nèi)實行總額預付，美國退伍軍人醫(yī)療系統(tǒng)也是在整個系統(tǒng)范圍內(nèi)實行總額預付。因此，有必要擴大總額預付的范圍，增強抵御風險的能力，當然這有賴于醫(yī)療保險體制的整合和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的統(tǒng)一。

2、醫(yī)保經(jīng)辦管理機構的改革

進一步整合現(xiàn)行的醫(yī)療保險制度，把醫(yī)保的管理權交由人社部管理。同時，醫(yī)保經(jīng)辦走向“管辦分開”，政府部門專職于醫(yī)保政策制定和醫(yī)保經(jīng)辦監(jiān)管，同時，積極發(fā)展第三部門和非營利性組織來操作醫(yī)保經(jīng)辦業(yè)務，引入競爭機制，賦予參保者選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構的權利，賦予醫(yī)療機構選擇醫(yī)保經(jīng)辦機構的權利。成立醫(yī)保協(xié)會，增強醫(yī)保機構與大醫(yī)院進行談判的能力。

3、公立醫(yī)院改革

政府充分發(fā)展民營醫(yī)院。由于公立醫(yī)療體系內(nèi)部的改革阻力很大，只有當民營醫(yī)院達到一定市場規(guī)模，才會對公立醫(yī)院形成很大的競爭壓力，給公立醫(yī)院改革壓力。同時適當放開醫(yī)生自由執(zhí)業(yè)，倒逼公立醫(yī)院改革用人制度和收入分配制度，調(diào)動醫(yī)生主動參與控費的積極性，建立一種正向激勵機制，努力尋求“最大公約數(shù)”，讓醫(yī)保、醫(yī)生和患者的利益趨于一致，讓醫(yī)生在節(jié)約費用中實現(xiàn)增收，而不是在浪費中獲益。

總之，醫(yī)保支付制度改革是醫(yī)改的核心，也是醫(yī)改的難點。支付方式不應只關注費用控制，而應著眼于構建激勵機制和合理預期，致力于長期費用控制。從醫(yī)保支付制度的實踐看，引入總額支付制度的出發(fā)點是好的，其目的是遏制過快增長的醫(yī)療費用，避免醫(yī)?！暗案狻北怀怨?。但是，任何政策僅有良好的愿望是不夠的。任何一種支付方式都不是完美的，因而需尋求支付方式組合是支付方式未來發(fā)展趨向。

參考文獻：

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第二篇：無憂?！傤~控制助推醫(yī)保付費方式改革

分類管理 實現(xiàn)雙贏

記者：人社部等3部門聯(lián)合下發(fā) 《關于開展基本醫(yī)療保險付費總額控制的意見》后，各地積極開展了總額控制工作。請您介紹一下北京開展此項工作的進展情況？

徐仁忠： 為貫徹落實 《意見》 精神，我市按照 “以收定支、收支平衡、略有結余”的原則，每年年初確定全年總額控制指標，并根據(jù)各定點醫(yī)療機構為參保人員提供的服務數(shù)量和質量，將總額控制指標細化到各定點醫(yī)療機構。

同時，我市開展總額控制、分類管理，即對規(guī)模較大的定點醫(yī)療機構實行總額預付，采取年初制定指標，按月預付，年終清算，結余留用、超支共擔的管理辦法；對規(guī)模較小的定點醫(yī)療機構實行總量控制，采取按項目付費，指標完成情況作為日常管理和年終考核的重要依據(jù)。

在實施總額控制中，我們實行分步走的戰(zhàn)略：2011年，我們在4家定點醫(yī)療機構試點總額預付，其他定點醫(yī)療機構實行總量控制。2012年，我們擴大試點范圍，將總額預付定點醫(yī)療機構擴大到33家。2013年，全市196家二級、三級定點醫(yī)療機構全部實行總額預付；2014年，我們將部分費用較高的一級及以下定點醫(yī)療機構納入總額預付管理，實施范圍擴大到了263家；2015年，我市總額預付擴大到了273家，其他1554家定點醫(yī)療機構繼續(xù)實行總量控制。

以2015年為例，我市共征繳職工醫(yī)保費517.7億元，支出491.80億元，實現(xiàn)了以收定支、收支平衡、略有結余的目標。另外，實施總額控制管理的定點醫(yī)療機構指標使用率達98.4%，低于2014年1.5個百分點。其中，總額預付定點醫(yī)療機構指標使用率是97.4%，比2014年下降了1.8個百分點，44.0%的定點醫(yī)療機構實現(xiàn)結余?？偭靠刂贫c醫(yī)療機構指標使用率是104.0%，比2014年下降了0.1個百分點；43.2%的定點醫(yī)療機構有結余。

與此同時，各定點醫(yī)療機構的服務量保持穩(wěn)定增長。2015年，我市普通門診就診1.14億人次，住院出院113萬人次，兩項分別增長了6.1%、6.3%。參保人員基本醫(yī)療需求得到有效保障，未出現(xiàn)因實施總額控制而導致定點醫(yī)療機構壓縮費用支出、推諉病人的反映及負面報道。

從這些可圈可點的數(shù)字可以看出，我市實施總額控制后，不僅保障了參保人員的就醫(yī)需求，而且節(jié)約了醫(yī)?；?，提高了基金使用效率。

科學測算 指標準確

記者： 實施總額控制，不僅需要科學的測算，而且預算的指標要準確。只有這樣，定點醫(yī)療機構才能信服。為此，你們采取了哪些措施？

徐仁忠：我們在測算指標時，全面考慮了上定點醫(yī)療機構實際費用的發(fā)生情況、費用質量情況和指標控制情況，對定點醫(yī)療機構分別確定門診基數(shù)和住院基數(shù)。

在門診基數(shù)評價上，我們按照就診參保人員的年齡結構，分為6個年齡段，以次均費用、人次人頭比、藥品耗材占比、自費比、拒付率等指標核定費用。

在住院基數(shù)評價上，我們以DRGs費用效率評價指標，根據(jù)定點醫(yī)療機構收治疾病復雜程度，分了650個病組，以次均費用、藥品耗材占比、人次人頭比、自費比、拒付率等指標核定費用。同時，我們考慮了定點醫(yī)療機構的級別、類別、服務范圍、服務量等因素，并且根據(jù)定點醫(yī)療機構的總額指標及門診、住院費用占比等，分別確定基數(shù)。

為了落實分級診療制度，我們在制定醫(yī)保政策時，門診向二級及以下定點醫(yī)療機構傾斜，并且加大對社區(qū)醫(yī)療機構的傾斜力度；住院向三級定點醫(yī)療機構傾斜。對于精神病、急救、傳染病等?？贫c醫(yī)療機構，我們根據(jù)其服務量等因素，在年終清算時予以補貼。

為使總額控制方案科學合理，我們建立了定點醫(yī)療機構溝協(xié)商機制。每年初，我們向定點醫(yī)療機構征求意見，召開醫(yī)院主管領導和專家座談會，完善總控方案；醫(yī)保管理部門與財政、衛(wèi)計委、醫(yī)改辦等部門共同研商，確定總額控制工作方案。由于總控方案制定過程公開透明，得到定點醫(yī)療機構的普遍認可。

優(yōu)化流程 實時監(jiān)控

記者：科學制定總控指標固然重要，但對定點醫(yī)療機構如何使用醫(yī)?；?，需要強化監(jiān)管。在這方面，你們是如何對定點醫(yī)療機構進行監(jiān)督管理的？

徐仁忠：為了加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管，我們對醫(yī)保信息系統(tǒng)的流程進行了改造，實現(xiàn)了對定點醫(yī)療機構發(fā)生費用的實時監(jiān)控，并且按月查詢相關數(shù)據(jù)，提高了數(shù)據(jù)分析能力。同時，我們出臺了總控過程監(jiān)控管理辦法。僅2015年，我們就對218家超支較多的總額預付定點醫(yī)療機構發(fā)出預警，對71家超支嚴重的定點醫(yī)療機構進行約談，并根據(jù)監(jiān)控數(shù)據(jù)到各區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構開展駐院巡查，幫助定點醫(yī)療機構控費管理，分析超支原因。

另外，我們建立了動態(tài)管理機制，對定點醫(yī)療機構因級別變更、類型變更、新增院區(qū)、改擴建院區(qū)、醫(yī)院遷址等原因導致服務量變化的，我們要求醫(yī)院在一個月內(nèi)上報備案。審核合格后，因備案事項造成的費用超支，在年終結算時，我們對其進行指標核增。

費用降低 指標向好

記者：自醫(yī)保改革以來，北京市一直在大膽探索醫(yī)保付費方式改革，請您總結一下在實施總額控制中，你們?nèi)〉昧四男┏煽儯?/p>

徐仁忠：我市實施醫(yī)保改革以來，醫(yī)?；疬\行平穩(wěn)，遏制了醫(yī)療費用快速增長，取得了以下成績：

一是保障了參保人員就醫(yī)需求，降低了不合理醫(yī)療費用支出。2015年，我市職工醫(yī)保普通門診人次增長了6.1%，住院人次增長了6.3%，保障了參保人員的基本醫(yī)療需求，未出現(xiàn)定點醫(yī)療機構壓縮費用支出、推諉病人情況的發(fā)生。

二是總額指標執(zhí)行良好，測算辦法貼近臨床實際。我市實施總額控制定點醫(yī)療機構的指標使用率是98.4%，較2014年下降了1.5個百分點。無論是總額預付還是總量控制，定點醫(yī)療機構基金結余和超支均控制在5%以內(nèi)，符合醫(yī)療費用發(fā)生規(guī)律，客觀地反映了臨床實際情況。

三是基金超支結余得到控制，質量管理指標穩(wěn)定向好。2015年，我市總額控制超支醫(yī)療機構指標使用率較上年下降了0.4個百分點；結余醫(yī)療機構指標使用率較上年提高0.4個百分點。定點醫(yī)療機構基金超支率和結余率均縮小，兩極分化趨勢得到有效控制。另外，我市職工醫(yī)療保險普通門診和住院次均費用略有增長，就診人數(shù)與診療人次比例關系穩(wěn)定，藥占比與2014年相比略有下降，數(shù)據(jù)質量穩(wěn)定向好。

今年一季度，我市醫(yī)?；疬\行保持平穩(wěn)，總控定點醫(yī)療機構基金申報95.71億元，按照去年1-3月指標額計算，指標使用率是91.6%。

第三篇：射陽亮點材料申報：付費方式改革

射陽：扎實做好醫(yī)療保險付費方式改革工作

近年來，我縣嚴格按照人力資源和社會保障部《關于進一步推進醫(yī)療保險付費方式改革的意見》（人社部發(fā)?2011?63號）、《轉發(fā)省人力資源和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局<關于印發(fā)江蘇省城鎮(zhèn)醫(yī)療保險付費方式改革實施辦法的通知>的通知》（鹽人社[2012]572號）文件要求，積極探索醫(yī)療付費方式改革模式，通過不斷努力，基本構建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標控制”相結合的醫(yī)療保險結算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫(yī)療管理質量的目標，全縣醫(yī)療保險運行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結算模式。

“以收定支，收支平衡”一直是醫(yī)療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照國家、省市相關精神，結合自身實際情況，從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結算指導性文件，該文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費用結算的均進行了明確，作為年終結算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫(yī)院實行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個數(shù)沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫(yī)院近3年的費用發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并結合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時我們還創(chuàng)新實行了月度統(tǒng)籌基金預付模式，進一步緩減了醫(yī)療機構的資金壓力。2014我縣總量包干醫(yī)院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結余留用”的結算模式，其他醫(yī)院仍實行綜合定額與單病種相結合結算模式。今年我們在2013年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結算模式，績效考核分為服務質量評定和誠信管理評定兩方面，進一步細化了醫(yī)療管理工作，風險共擔主要對定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額的部分如何結算進行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點單位服務行為。

通過過程監(jiān)管，切實加強了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費用發(fā)生情況和定點醫(yī)院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕 1 醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度。2014年我縣實施了“三位一體”醫(yī)療監(jiān)管新模式，充分利用醫(yī)保、農(nóng)合、商保資源，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡信息平臺，定時對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實地調(diào)查，遏制了定點單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料的報銷規(guī)定要求審核定額費用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報制度，及時對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負責當月的定額結算情況，并對結算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結算意見，一方面規(guī)范了定額費用的結算，同時還增加了工作人員對定點醫(yī)院費用發(fā)生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設置，進一步增強了醫(yī)療費用結算的科學性。指標控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費用進行了控制，同時對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返還提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結算平臺。2014年，我縣對包干醫(yī)院共設置了人次增長比例、均次費用、轉診率、目錄內(nèi)報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率等9個指標，均次費用的設置有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉診率指標有效的控制了小病大治、小病轉外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇，我們將指標控制納入到年終醫(yī)療機構服務質量評定考核工作中。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁Ｍ瑫r對因疫情暴發(fā)或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費用，可協(xié)商解決。進一步體現(xiàn)了彈性結算，風險公擔的結算原則。通過上述措施，進一步引導了定點醫(yī)療機構加強自律管理，在費用控制方面取得了較好效果。2014年1-10月份我縣縣人民醫(yī)院住院費用較上年上漲9%，低于近3年平均上漲水平，均次費用同期下降-2.7%?？h中醫(yī)院住院費用較上年下降7.7%，均次費用同期下降-6%。

第四篇：射陽縣醫(yī)療保險開展付費方式改革研究成果總結

射陽縣醫(yī)療保險開展付費方式改革活動

情況匯報

近年來，射陽縣醫(yī)保中心嚴格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費方式改革模式，通過兩年努力，基本構建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標控制”相結合的醫(yī)療保險結算管理體系，基本達到了保障基金科學使用，提升醫(yī)療管理質量的目標，全縣醫(yī)療保險運行平穩(wěn)。

一、源頭控制，科學的實施總量預付結算模式?！耙允斩ㄖВ罩胶狻币恢笔轻t(yī)療保險工作開展的基本準則，我縣積極按照省市相關精神，結合自身實際情況，我縣從2012年開始每年均出臺醫(yī)保定點醫(yī)院住院費用結算指導性文件，文件中對總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費用結算的均進行了明確，作為年終結算的依據(jù)。2012年我縣對年住院在80萬元以上的定點醫(yī)院實行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個數(shù)沒有增加。每年的總量標準確定均通過對各醫(yī)院近3年的費用發(fā)生情況進行統(tǒng)計分析，并結合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學的制定了總量包干醫(yī)院的總量，同時我們還創(chuàng)新實行了月度統(tǒng)籌基金預付模式，進一步緩減了醫(yī)療機構的資金壓力。2013我縣總量包干醫(yī)院住院費用實行“總量預付、單病種付費、績效考核、結余留用”的結算模式，其他醫(yī)院仍實行綜合定額與單病種相結合結算模式。2014年我們在2013年基礎上增加了績效考核和風險共擔新的結算模式，績效考核分為服務質量評定和誠信管理 評定兩方面，進一步細化了醫(yī)療管理工作，風險共擔主要對定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額的部分如何結算進行了明確。

二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點單位服務行為。通過過程監(jiān)管，切實加強了事中監(jiān)管，全方位對醫(yī)保病人的費用發(fā)生情況和定點醫(yī)院的診療過程進行跟蹤檢查，及時發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡信息平臺，定時對醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進行實時監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實地調(diào)查，遏制了定點單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費用的審核力度。我們每個月對各定點單位申報的住院定額費用進行認真審核，嚴格按照藥品目錄、診療項目、醫(yī)用材料的報銷規(guī)定要求審核定額費用，并對發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報制度，及時對醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領導反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時對扣減費用情況一并在通報中進行反饋。三是建立定額費用結算會辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負責當月的定額結算情況，并對結算中存在的問題進行通報，并進行討論性會辦處理決定，形成最終的結算意見，一方面規(guī)范了定額費用的結算，同時還增加了工作人員對定點醫(yī)院費用發(fā)生和存在問題進行進一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。

三、指標控制，建立風險共擔機制。

通過指標的設臵，進一步增強了醫(yī)療費用結算的科學性。指標控制一方面對不合理發(fā)生的醫(yī)療費用進行了控制，同時 對年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結算平臺，2014年，我縣對包干醫(yī)院共設臵了人次增長比例、均次費用、轉診率、目錄內(nèi)報銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項目占比、護理等級合理率9個指標，均次費用的設臵有效的控制了病人的住院周期和費用增長；轉診率指標有效的控制了小病大治、小病轉外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項目占比有效的控制了丙類藥品和診療項目的使用，保障了參保人員的報銷待遇。2014年我們建立風險共擔機制。主要對定點醫(yī)療機構全年發(fā)生的實際醫(yī)療費用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以上的部分，醫(yī)?；鸩挥柚Ц丁σ蛞咔楸┌l(fā)或重大自然災害等因素所造成的大范圍急、危重病人搶救醫(yī)療費用，可協(xié)商解決。

二、結算過程中存在的問題

在結算模式不斷調(diào)整過程中，經(jīng)辦機構仍有問題難以控制和解決，主要有以下幾個方面：

一是定額標準確定的難度較大。特別是單病種的定額標準難以制定，患者的因個體差異很大，造成了醫(yī)院醫(yī)療成本的不統(tǒng)一。二是醫(yī)院將病人分解住院。醫(yī)院為了拉平定額，通常將一次住院可以分解成2次，甚至更多。三是空掛床現(xiàn)象難以遏制。醫(yī)院只要空掛病人，就能從醫(yī)保中心結算定額，管理和控制難度增加。

三、問題的解決方法

如何制定合理有效的定點醫(yī)院付費結算模式，是長期困擾醫(yī)療保險經(jīng)辦機構的難題，結合工作實際，我們認為可以 通過以下幾點辦法可以有效解決。

1、科學測算，提高可操作性。

結算模式是否存在可行性，主要在于其數(shù)據(jù)是否科學性和可操作，醫(yī)院作為醫(yī)療保險的一線服務平臺，醫(yī)保經(jīng)辦機構既要考慮費用的支出，但同時也要考慮醫(yī)院甚至整個醫(yī)療行業(yè)的生存和可持續(xù)發(fā)展，在全民醫(yī)保的形式下，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構將作為醫(yī)院的最大“支付者”，數(shù)據(jù)的測定不能局限于歷年來數(shù)據(jù)發(fā)生情況，要考慮的整個醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展動態(tài)、國家醫(yī)改的政策方向、醫(yī)院的發(fā)展和患者的需求、醫(yī)療保險基金收入等因素，建立以保障為核心，可持續(xù)發(fā)展為目標，保障參保人員能夠享受基本醫(yī)療保險待遇為根本，醫(yī)療保險基金收支平衡的長效運行機制。

2、建立談判機制，構建和諧醫(yī)保。

談判能夠是雙方意見最終達成一致，通過談判來確定醫(yī)保經(jīng)辦機構最終的支付的合理標準，能同時兼顧醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院的雙方要求，能夠促進醫(yī)院主動參與醫(yī)療管理，將醫(yī)療保險融入到醫(yī)院的自身管理，在目前醫(yī)保經(jīng)辦機構人手少、業(yè)務能力較弱的情況下，有效的減少醫(yī)保經(jīng)辦機構的管理壓力，實現(xiàn)醫(yī)保經(jīng)辦機構和醫(yī)院的雙方認可性，最終達到雙贏的目的。我縣近幾年的總量標準就是在談判的基礎上制定出來的。

3、不斷細化項目標準，杜絕基金的浪費。

這里所談的項目標準，主要包括單病種和綜合定額標準，例如闌尾炎病癥，根據(jù)臨床路徑我們可以對其細化分級，可分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎等不同情況，根據(jù)不同情 況來制定不同的定額標準。同時也加強對病種醫(yī)療程序的研究，建立科學的病種完善機制，使標準有升有降，實時調(diào)整。

4、加強監(jiān)管，杜絕基金浪費。

科學合理的結算模式只是針對合理的可支付的醫(yī)療費用的一種付費方式，對定點醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象，只能通過強有力的監(jiān)管，這要求醫(yī)保經(jīng)辦機構必須有敏銳的洞察力，較強的業(yè)務能力，在第一時間加強監(jiān)管，遏制違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。四、一點建議

目前各地醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次仍以縣級統(tǒng)籌為主，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構自身的經(jīng)辦能力，服務水平都相對較弱，各項工作都靠自身摸索。建議上級部門對結算模式制定要采取統(tǒng)一的格式標準，對醫(yī)院各項管理指標進行明確，從各個環(huán)節(jié)進行控制、細化，便與經(jīng)辦機構操作管理。

射陽縣醫(yī)療保險基金中心 二0一四年十月三十日

第五篇：醫(yī)療保險主要付費方式分析

醫(yī)療保險主要付費方式分析

醫(yī)療保險付費方式是指醫(yī)療保險經(jīng)辦機構代表參?；颊呦驗榛颊咛峁┽t(yī)療服務的定點醫(yī)療機構支付費用的方式，即第三方付費（也就是我們通常所說的保險報銷費用）。這樣就形成了第三方付費者(醫(yī)保經(jīng)辦機構)、參?；颊吆歪t(yī)療服務提供方三者之間的利益關系。保險人希望醫(yī)院為投保人提供既經(jīng)濟又實惠的服務，從而實現(xiàn)保障參保人群和基金平穩(wěn)運行的目的；被保險人希望得到最大滿足的醫(yī)療服務，從而使自己繳費受益最大化；而醫(yī)療服務提供方——醫(yī)院則希望將服務轉化為最大的經(jīng)濟效益。由于醫(yī)保經(jīng)辦機構代表的是參保人的利益，以及醫(yī)療服務市場的信息不對稱性，保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供方之間的利益關系突出地表現(xiàn)為保險人和服務提供者之間的矛盾。顯而易見，保險人最大的風險來自于醫(yī)院。自從出現(xiàn)第三方付費這種形式，保險人和醫(yī)療服務提供者之間就從未停止過控制與反控制的爭斗。為了控制醫(yī)療費用過度上漲，保險人不斷改變對醫(yī)院的付費方式。

一、醫(yī)療保險主要付費方式的優(yōu)缺點及應對策略

目前國際上保險人對醫(yī)院的付費方式有五種，分別是：按服務項目付費、總額預付、按人頭付費、按服務單元付費和按病種付費。各種支付方式的利弊均是圍繞醫(yī)療保險基金風險（有效控制醫(yī)療費用）和醫(yī)療服務質量這兩個核心評價因素展開的。當前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)保、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的支付方式主要是按服務項目付費，總體逐步轉化為按服務單元付費、按病種付費等多種付費方式。由于不同的支付方式對醫(yī)療供需雙方存在著不同的刺激作用，直接影響衛(wèi)生費用的控制和醫(yī)療保險制度實施的成敗。

（一）按服務項目付費(Fee for Service)

按服務項目付費是對醫(yī)療服務過程中所設計的每一服務項目制定價格。參保人員在享受醫(yī)療服務時逐一對服務項目計費或付費，然后由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構向參保人或者定點醫(yī)療機構依照規(guī)定比例償付發(fā)生的醫(yī)療費用。這是一種運用最早而又最常用的一種付費方式，也是我國當前醫(yī)療服務付費的基本方法。

該方式的優(yōu)點是：患者方便，容易操作；保險人、被保險人和醫(yī)療服務提供者關系簡單。

缺點是：醫(yī)療服務價格難以科學而準確地確定；刺激醫(yī)院提供過多醫(yī)療服務，醫(yī)療費用難以控制，即使在醫(yī)療服務單價確定的情況下，醫(yī)療服務提供者仍能通過增加醫(yī)療服務項目數(shù)量來提高醫(yī)療服務費用；醫(yī)院缺乏成本控制意識；刺激醫(yī)院引入尖端診療設備和推銷高價格藥物；逆向選擇的風險增大，醫(yī)療費用難以控制；醫(yī)保經(jīng)辦機構審查工作量大，管理成本較高。

醫(yī)保經(jīng)辦機構的主要風險控制措施：服務項目和藥物、材料按照價格分類供給；為投保人設臵費用報銷免賠額；為投保人設臵一定的自負比例；設定報銷的最高限額。以上幾項措施都是針對投保人的，而對醫(yī)院則沒有直接的控制措施，這是醫(yī)療費用持續(xù)上漲的根本原因。

（二）總額預付(Scale Payment)

總額預付制是政府或醫(yī)保經(jīng)辦機構與醫(yī)療服務提供方協(xié)商，以前期醫(yī)院總支出為依據(jù)，在剔除不合理支出后，確定供方下一總額預算，保險機構在支付供方費用時，以此為最高限額。這種付費方式對醫(yī)院服務量方面有高度的控制權，醫(yī)療機構一旦采納這種補償方式，對所有前來就診的參保人必須提供醫(yī)療保險范圍內(nèi)的服務，因此會在總預算額內(nèi)精打細算，控制過量醫(yī)療服務。我國在進行醫(yī)院體制改革前，國家對多數(shù)公立醫(yī)院實行這種付費方法?，F(xiàn)在一些地方社保機構也采用這種方法。

該方式的優(yōu)點是：不需要復雜的測算，醫(yī)院容易接受；管理成本低；醫(yī)療費用容易得到控制。

缺點是：醫(yī)院會主動減少醫(yī)療服務的供給，盲目節(jié)約成本，為患者提供的服務容易被打折扣；確定預算總額有一定的難度，因為合理支出的概念難以界定；弱化市場作用，影響醫(yī)療機構的運行效率，醫(yī)務人員缺乏工作積極性。

醫(yī)保經(jīng)辦機構的主要管理工作：收集確定費用總額的相關數(shù)據(jù)；界定“合理支出”的界線，這項工作要依賴專業(yè)醫(yī)學權威機構；協(xié)調(diào)患者與醫(yī)院之間的糾紛。

（三）按人頭付費(Capitation)

按人頭付費是醫(yī)療保險機構每月或每年按醫(yī)院或醫(yī)生服務的人數(shù)和規(guī)定收費的定額，預付給服務提供方一筆固定的費用。在此期間，供方提供合同范圍內(nèi)的一切醫(yī)療服務。這是在沒有完整、高效的管理系統(tǒng)前，常被社會保險采用的一種方法。按照既往數(shù)據(jù)，測算出每一住院人次的花費，再考慮地域費用水平和醫(yī)療費用上漲等因素確定付費標準。

其優(yōu)點是：方法簡便易行，保險人和醫(yī)院均易操作；醫(yī)療費用控制能力較強；管理相對簡單，管理成本較低。

缺點是：誘導醫(yī)院選擇性接收病人，如接收癥狀較輕、住院時間相對較短者，推諉重病患者；分解患者住院次數(shù)，以獲取更多的“人頭”；醫(yī)院缺乏競爭意識，醫(yī)務人員沒有提高醫(yī)療技能的積極性，甚至可能出現(xiàn)醫(yī)療質量的下降。

醫(yī)保經(jīng)辦機構的主要管理工作：準確獲取既往資料，時間越長越好，至少要3年；考慮更多的影響因素，除地域、費用上漲等因素外，還應當考慮醫(yī)療技術因素，定點醫(yī)院費用的平衡等問題。采用這種付費方法，使醫(yī)患成為矛盾的焦點，因醫(yī)院希望減少服務量或降低服務檔次以獲得更大的效益，而處于被動地位的患者可能成為犧牲品。保險人在很大程度上要協(xié)調(diào)醫(yī)患之間的關系，往往通過設定醫(yī)院準入制度和協(xié)議、制定相關質量控制標準來約束醫(yī)院的醫(yī)療行為。

（四）按服務單元付費(Service Unit)

服務單元，是指將醫(yī)療服務的過程按照一個特定的參數(shù)劃分為相同的部分，每一個部分為一個服務單元。例如，一個門診人次、一個住院人次和一個住院床日。按服務單元付費即保險機構根據(jù)過去的歷史資料以及其他因素制定出平均服務單元費用標準，然后根據(jù)醫(yī)療機構的服務單元量進行償付。與按人頭付費方式

相比，按單元付費更進一步，它把患者每次住院分解成每天或其他單元來付費，相對科學一些。

其優(yōu)點是：方法比較簡便，利于保險人操作，醫(yī)院易于接受；管理成本可以接受；有利于鼓勵醫(yī)院提高工作效率；費用控制效果比較明顯。由于按住院日付費的標準已經(jīng)事先確定，醫(yī)院的主要目標是在保證醫(yī)療服務質量的前提下，努力降低患者的住院日，從而達到減少費用開支，增加經(jīng)濟效益的目的。因此，采用此種付費方法，患者平均住院日一般都會不同程度降低。

缺點是：與按人頭付費方式一樣，同樣有誘導醫(yī)院選擇性收治患者的可能；醫(yī)院傾向延長患者的住院日，也可能出現(xiàn)分解患者住院次數(shù)或者分解處方的行為，從而達到增加住院日總數(shù)或就診者門診次數(shù)的目的；容易誘使醫(yī)療機構減少提供必要醫(yī)療服務，不太關心服務質量，競爭意識減弱。以及影響經(jīng)辦機構獲取關于醫(yī)療服務利用與醫(yī)療費用支出的信息。

醫(yī)保經(jīng)辦機構的主要管理工作：確定單元付費標準，其方法與按人頭付費方式一致；排除住院日數(shù)因素，可以較準確地獲得藥費、診療費、材料費等因素對費用增長影響的信息；管理的焦點集中到患者的投訴、監(jiān)測醫(yī)療服務質量和分析病種分布變化等工作上，通過準入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，防止醫(yī)院分解服務次數(shù)。

（五）按病種付費(Diseases Related to Groups)

即按疾病診斷付費方案。這一概念是由耶魯大學研究者于20世紀70年代提出來的。它的出發(fā)點是基于患者所接受的治療與患者的病情有關而與醫(yī)院的特性無關，如病床規(guī)模、是否是?？漆t(yī)院等。治療每個患者都要消耗一定的資源，而每個患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費方案正是基于這個出發(fā)點用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值(或平均消耗量)建立起來的。醫(yī)院被看成是一個生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補償?shù)膬r格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔著一定的經(jīng)濟風險。按疾病診斷付費方案是一個龐大而復雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種

主要的診斷類型，進而將它們分成470個獨立的組，然后再按美國不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預付標準從疾病的主要診斷、是否需要手術、患者年齡及有無合并癥四個方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費用，用預付方式支付給醫(yī)療服務提供者。DRG方式因涉及到醫(yī)療機構之間利益的公平性、標準評判和醫(yī)療責任界定等問題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，DRG是通過法案的方式推行下去的。

按病種付費的缺點是：科學全面的實施必須有大量的基礎工作為先決條件，全面實施起來較為困難；強力限制醫(yī)療資源，導致對病人的醫(yī)療服務不足。

二、江蘇省鎮(zhèn)江市在“按服務單元付費”方面的經(jīng)驗

鎮(zhèn)江市作為全國醫(yī)改試點城市之一，從1994年起，開始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度改革試點。在改革過程中，鎮(zhèn)江市不斷探索完善結算辦法，比較好地控制了醫(yī)療費用的過度增長勢頭，實現(xiàn)了基金收支平衡，參保人員也得到了基本醫(yī)療保障。鎮(zhèn)江市在1995-1996年實行的是“按服務單元付費”辦法。“按服務單元付費”與傳統(tǒng)的“按項目收費”相比，有利于增強醫(yī)院的費用意識，促使醫(yī)院降低平均人次費用和提高就診人次，以獲得更多的費用。實行醫(yī)改前三年，也就是1992-1994年，鎮(zhèn)江市平均每年醫(yī)療費用增幅為33.4%，單位和財政都不堪重負。1995年實行“按服務單元付費”的辦法后，醫(yī)療費用僅比前三年增長5.2%，比前三年增幅下降了28.2個百分點，當年醫(yī)?；鹩休^大結余。但隨著時間的推移和醫(yī)院的逐步適應，“按服務單元付費”固有的“只能控制人次費用，不能控制就診人次”的弊端也隨之暴露出來，特別是到了1996年問題已非常突出。醫(yī)院通過分解處方(重復掛號)、分解住院(二次入院或假出院)，增加就診人次，導致醫(yī)療費用猛增和超支，同時，危重病人因人次費用高，醫(yī)院出現(xiàn)變相推諉的現(xiàn)象。實踐證明，醫(yī)療費用“按服務單元”與“按項目收費”相比，邁出了一大步，其科學性、合理性明顯提高，但并不是控制醫(yī)療費用的最佳辦法，還需要進一步完善。