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      剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)五篇

      時(shí)間:2019-05-15 02:39:53下載本文作者:會員上傳
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      第一篇:剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

      剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)導(dǎo)讀:

      近年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn),剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高,但與此同時(shí),剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%;且近20年來,呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

      文獻(xiàn)報(bào)道顯示,國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間,個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出,陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施,進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等,在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

      一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

      剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1.胎兒窘迫:指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

      2.頭盆不稱:絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

      3.瘢痕子宮:2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者;既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。

      4.胎位異常:胎兒橫位,初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者)及足先露。

      5.前臵胎盤及前臵血管:胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6.雙胎或多胎妊娠:第1個(gè)胎兒為非頭位;復(fù)雜性雙胎妊娠;連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

      7.臍帶脫垂:胎兒有存活可能,評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩,應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

      8.胎盤早剝:胎兒有存活可能,應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝,胎兒已死亡,也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

      9.孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥:如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等,不能承受陰道分娩者。

      10.妊娠巨大兒者:妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn):美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request,CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。(2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn),應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn),并記錄。(3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),應(yīng)提供心理咨詢,幫助減輕其恐懼;產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛,并縮短產(chǎn)程。

      (4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求,但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重,并提供次選的建議。

      12.產(chǎn)道畸形:如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。

      14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

      15.妊娠合并腫瘤:如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

      二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

      剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要,是影響母兒預(yù)后的重要因素。

      1.擇期剖宮產(chǎn)術(shù):是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,孕婦及胎兒狀態(tài)良好,有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下,先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù),新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外,擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

      2.急診剖宮產(chǎn)手術(shù):是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合,以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

      三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

      (一)術(shù)前談話內(nèi)容

      術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局,對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

      1.剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性:向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情,解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性,采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性,獲得孕婦及家屬的同意。

      2.剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:(1)手術(shù)對母體的影響:①術(shù)后切口持續(xù)不適感;②切口感染、裂開,脂肪液化,皮下血腫,切口延期不愈等;③產(chǎn)后出血,休克,DIC;④子宮切除;⑤羊水栓塞;⑥術(shù)后血栓栓塞性疾??;⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷;⑧孕產(chǎn)婦死亡;⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同,有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥,合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術(shù)對新生兒的影響:①新生兒呼吸窘迫綜合征;②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加;③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響:①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加;②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn);④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。(4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3.簽署知情同意書:夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

      (二)術(shù)前準(zhǔn)備

      1.術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目:(1)血、尿常規(guī),血型;(2)凝血功能;(3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等);(4)心電圖檢查;(5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖);(6)胎兒超聲檢查;(7)其他,根據(jù)病情需要而定。

      2.酌情備皮:手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔,防止損傷皮膚,發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

      3.留臵導(dǎo)尿管:按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管,通常為Foley雙腔氣囊尿管。4.備血:手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查,通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血,以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者,需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

      5.預(yù)防感染:抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(Ⅱ類切口)的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥,可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

      6.術(shù)前評估:對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估,做好術(shù)前討論并記錄,決定麻醉方式及手術(shù)方式(如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等)。

      四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng) 應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯);全身麻醉;局部浸潤麻醉等。

      1.與孕婦及家屬的麻醉前談話:介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥,并簽署麻醉知情同意書。

      2.禁食水:麻醉前6—8 h禁食水。

      3.麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù):監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏,監(jiān)測胎心率等。

      五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟

      1.腹壁切口的選擇:(1)腹壁橫切口:與縱切口相比,橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低,外觀比較美觀。腹壁橫切口包括:①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處,切口呈直線。缺點(diǎn)是位臵偏高,外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上,切口呈淺弧形,彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀,切口張力小,術(shù)后反應(yīng)輕微,切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口:位于臍恥之間腹白線處,長約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好,易掌握與操作,手術(shù)時(shí)間短;其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重,切口愈合時(shí)間較長,外觀不夠美觀。2.膀胱的處理:一般情況下,當(dāng)子宮下段形成良好時(shí),不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱;除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

      3.子宮切口的選擇:多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口,長約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮,這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4.產(chǎn)鉗的應(yīng)用:當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候,可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

      5.縮宮素的應(yīng)用:胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注??梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

      6.胎盤娩出方式:建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤,可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP,除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

      7.縫合子宮切口:單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前,建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合,縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始;第一層全層連續(xù)縫合,第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口;要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

      8.縫合腹壁:(1)要清理腹腔,檢查是否有活動性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

      9.新生兒的處理:斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

      六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理

      1.術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目:(1)生命體征監(jiān)測:術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓,此后每小時(shí)監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn),需增加監(jiān)測次數(shù)和時(shí)間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦,應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分,直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況:術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量,若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù),必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能,直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

      2.預(yù)防血栓形成:深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的,剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動,可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素,個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝臵、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

      3.進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī):產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。. 4.尿管拔除時(shí)機(jī):剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留臵的導(dǎo)尿管。

      5.術(shù)后切口疼痛的管理:術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵,可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

      6.術(shù)后縮宮素的應(yīng)用:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

      7.血、尿常規(guī)的復(fù)查:常規(guī)復(fù)查血常規(guī),酌情復(fù)查尿常規(guī)。

      8.出院標(biāo)準(zhǔn):(1)一般狀況良好,體溫正常;(2)血、尿常規(guī)基本正常;(3)切口愈合良好;(4)子宮復(fù)舊良好,惡露正常。

      七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

      1.孕期宣教:了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng),產(chǎn)前模擬分娩,增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心,可減少CDMR。

      2.分娩期人性化護(hù)理措施:導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

      3.引產(chǎn)時(shí)機(jī):無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理,有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

      4.分娩鎮(zhèn)痛:可減輕分娩疼痛,增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

      第二篇:剖宮產(chǎn)手術(shù)專家共識

      剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識(2014)

      近年來,剖宮產(chǎn)手術(shù)在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,手術(shù)、麻醉技術(shù)及藥物治療條件的改進(jìn),剖宮產(chǎn)手術(shù)的安全性不斷提高,但與此同時(shí),剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。

      我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀(jì)60年代的5%左右上升到90年代初的20%;且近20年來,呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻(xiàn)報(bào)道顯示,國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間,個(gè)別醫(yī)院甚至高達(dá)70%以上。

      剖宮產(chǎn)率的上升可導(dǎo)致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

      WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報(bào)告中指出,陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥及死亡的危險(xiǎn)度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術(shù)的實(shí)施,進(jìn)一步完善剖宮產(chǎn)手術(shù)指征、術(shù)前準(zhǔn)備、手術(shù)步驟及術(shù)后管理等,在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎(chǔ)上,結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術(shù)的專家共識。

      一、剖宮產(chǎn)手術(shù)指征

      剖宮產(chǎn)手術(shù)指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1.胎兒窘迫:指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

      2.頭盆不稱:絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

      3.瘢痕子宮:2次及以上剖宮產(chǎn)手術(shù)后再次妊娠者;既往子宮肌瘤剔除術(shù)穿透官腔者。4.胎位異常:胎兒橫位,初產(chǎn)足月單胎臀位(估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者)及足先露。

      5.前置胎盤及前置血管:胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

      6.雙胎或多胎妊娠:第1個(gè)胎兒為非頭位;復(fù)雜性雙胎妊娠;連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應(yīng)行剖宮產(chǎn)手術(shù)。

      7.臍帶脫垂:胎兒有存活可能,評估結(jié)果認(rèn)為不能迅速經(jīng)陰道分娩,應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)以盡快挽救胎兒。

      8.胎盤早剝:胎兒有存活可能,應(yīng)監(jiān)測胎心率并盡快實(shí)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)娩出胎兒。重度胎盤早剝,胎兒已死亡,也應(yīng)行急診剖宮產(chǎn)手術(shù)。

      9.孕婦存在嚴(yán)重合并癥和并發(fā)癥:如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等,不能承受陰道分娩者。

      10.妊娠巨大兒者:妊娠期糖尿病孕婦估計(jì)胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

      11.孕婦要求的剖宮產(chǎn):美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request,CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學(xué)指征因孕婦要求而實(shí)行的剖宮產(chǎn)。

      (1)僅是孕婦個(gè)人要求不作為剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,如有其他特殊原因須進(jìn)行討論并詳細(xì)記錄。

      (2)當(dāng)孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn),應(yīng)詳細(xì)告知剖宮產(chǎn)手術(shù)分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風(fēng)險(xiǎn),并記錄。

      (3)當(dāng)孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí),應(yīng)提供心理咨詢,幫助減輕其恐懼;產(chǎn)程過程中應(yīng)用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛,并縮短產(chǎn)程。

      (4)臨床醫(yī)師有權(quán)拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求,但孕婦的要求應(yīng)該得到尊重,并提供次選的建議。

      12.產(chǎn)道畸形:如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術(shù)后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴(yán)重靜脈曲張者。14.生殖道嚴(yán)重的感染性疾?。喝鐕?yán)重的淋病、尖銳濕疣等。

      15.妊娠合并腫瘤:如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

      二、剖宮產(chǎn)手術(shù)的時(shí)機(jī)

      剖宮產(chǎn)手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇十分重要,是影響母兒預(yù)后的重要因素。

      1.擇期剖宮產(chǎn)術(shù):是指具有剖宮產(chǎn)手術(shù)指征,孕婦及胎兒狀態(tài)良好,有計(jì)劃、有準(zhǔn)備的前提下,先于分娩發(fā)動的擇期手術(shù)。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術(shù),新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)較高,除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外,擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)不建議在妊娠39周前實(shí)施。

      2.急診剖宮產(chǎn)手術(shù):是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術(shù)。應(yīng)爭取在最短的時(shí)間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合,以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護(hù)人員的溝通與配合。

      三、剖宮產(chǎn)手術(shù)的術(shù)前準(zhǔn)備

      (一)術(shù)前談話內(nèi)容

      術(shù)前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術(shù)中及術(shù)后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局,對CDMR更應(yīng)解釋清楚。

      1.剖宮產(chǎn)手術(shù)的指征和必要性:向孕婦及家屬詳細(xì)交代病情,解釋經(jīng)陰道分娩的危險(xiǎn)性,采取剖宮產(chǎn)手術(shù)結(jié)束妊娠的必要性,獲得孕婦及家屬的同意。

      2.剖宮產(chǎn)手術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥:

      (1)手術(shù)對母體的影響: ①術(shù)后切口持續(xù)不適感;

      ②切口感染、裂開,脂肪液化,皮下血腫,切口延期不愈等; ③產(chǎn)后出血,休克,DIC; ④子宮切除; ⑤羊水栓塞;

      ⑥術(shù)后血栓栓塞性疾??; ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷; ⑧孕產(chǎn)婦死亡;

      ⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同,有針對性地說明相關(guān)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),如重度子癇前期孕婦在手術(shù)中、手術(shù)后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥,合并心臟病的孕婦在手術(shù)中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。

      (2)手術(shù)對新生兒的影響: ①新生兒呼吸窘迫綜合征;

      ②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風(fēng)險(xiǎn)增加; ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

      (3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響: ①再次妊娠分娩時(shí)剖宮產(chǎn)手術(shù)的可能性增加; ②再次妊娠或分娩時(shí)發(fā)生子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn);

      ③再次妊娠時(shí)出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風(fēng)險(xiǎn); ④再次妊娠時(shí)子宮瘢痕部位妊娠的風(fēng)險(xiǎn)。

      (4)遠(yuǎn)期并發(fā)癥:有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3.簽署知情同意書:夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

      (二)術(shù)前準(zhǔn)備

      1.術(shù)前應(yīng)具備以下化驗(yàn)檢查項(xiàng)目:(1)血、尿常規(guī),血型;(2)凝血功能;

      (3)感染性疾病篩查(乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等);(4)心電圖檢查;

      (5)生化檢查(包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖);(6)胎兒超聲檢查;

      (7)其他,根據(jù)病情需要而定。

      2.酌情備皮:手術(shù)前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔,防止損傷皮膚,發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應(yīng)先行處理后再行備皮。

      3.留置導(dǎo)尿管:按無菌導(dǎo)尿法插入保留導(dǎo)尿管,通常為Foley雙腔氣囊尿管。4.備血:手術(shù)前日為患者抽血進(jìn)行血交叉檢查,通過血庫準(zhǔn)備適量鮮血,以備手術(shù)中應(yīng)用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術(shù)過程中出血超過1000ml者,需在具備充足血源的醫(yī)療單位實(shí)施。

      5.預(yù)防感染:抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術(shù)(Ⅱ類切口)的抗菌藥物使用為預(yù)防性用藥,可減少手術(shù)后切口感染的發(fā)生。

      6.術(shù)前評估:對重癥孕婦做好充分的術(shù)前評估,做好術(shù)前討論并記錄,決定麻醉方式及手術(shù)方式(如合并嚴(yán)重盆腔感染孕婦是否應(yīng)該做腹膜外剖宮產(chǎn)等)。

      四、麻醉方式的選擇及其注意事項(xiàng)

      應(yīng)根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的條件以及麻醉技術(shù)來做出決定。剖宮產(chǎn)手術(shù)的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉(蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯);全身麻醉;局部浸潤麻醉等。

      1.與孕婦及家屬的麻醉前談話:介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥,并簽署麻醉知情同意書。

      2.禁食水:麻醉前6—8 h禁食水。

      3.麻醉前的生命體征監(jiān)護(hù):監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏,監(jiān)測胎心率等。

      五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)中的重要步驟 1.腹壁切口的選擇:

      (1)腹壁橫切口:與縱切口相比,橫切口手術(shù)后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低,外觀比較美觀。

      腹壁橫切口包括:

      ①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處,切口呈直線。缺點(diǎn)是位置偏高,外觀不太美觀。

      ②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上,切口呈淺弧形,彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀,切口張力小,術(shù)后反應(yīng)輕微,切口更容易愈合。

      (2)腹壁縱切口:位于臍恥之間腹白線處,長約10~300px。其優(yōu)點(diǎn)為盆腔暴露良好,易掌握與操作,手術(shù)時(shí)間短;其不足之處為術(shù)后疼痛程度較重,切口愈合時(shí)間較長,外觀不夠美觀。

      2.膀胱的處理:一般情況下,當(dāng)子宮下段形成良好時(shí),不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱;除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

      3.子宮切口的選擇:多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口,長約250px。子宮下段形成良好時(shí)建議鈍性分離打開子宮,這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

      4.產(chǎn)鉗的應(yīng)用:當(dāng)胎頭娩出困難的時(shí)候,可考慮應(yīng)用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

      5.縮宮素的應(yīng)用:胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和(或)縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注??梢杂行Т龠M(jìn)子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

      6.胎盤娩出方式:建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤,可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP,除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細(xì)檢查胎盤、胎膜是否完整。

      7.縫合子宮切口:單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前,建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合,縫合應(yīng)于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始;第一層全層連續(xù)縫合,第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口;要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

      8.縫合腹壁:

      (1)要清理腹腔,檢查是否有活動性出血、清點(diǎn)紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

      9.新生兒的處理:斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

      六、剖宮產(chǎn)術(shù)后管理 1.術(shù)后常規(guī)監(jiān)測項(xiàng)目:

      (1)生命體征監(jiān)測:術(shù)后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓,此后每小時(shí)監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn),需增加監(jiān)測次數(shù)和時(shí)間。對于應(yīng)用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦,應(yīng)每小時(shí)監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分,直至停止用藥后的2h。

      (2)宮縮及出血情況:術(shù)后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應(yīng)監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量,若出血較多應(yīng)增加監(jiān)測次數(shù),必要時(shí)監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能,直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

      2.預(yù)防血栓形成:深靜脈血栓形成的預(yù)防是必須重視的,剖宮產(chǎn)術(shù)后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)增加,因此建議采取預(yù)防措施。鼓勵盡早下床活動,可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素,個(gè)體化選擇穿戴彈力襪、預(yù)防性應(yīng)用間歇充氣裝置、補(bǔ)充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

      3.進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī):產(chǎn)婦進(jìn)食進(jìn)水的時(shí)機(jī)應(yīng)根據(jù)麻醉方式酌情安排進(jìn)食進(jìn)水。. 4.尿管拔除時(shí)機(jī):剖宮產(chǎn)術(shù)后次日酌情拔除留置的導(dǎo)尿管。

      5.術(shù)后切口疼痛的管理:術(shù)后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵,可緩解剖宮產(chǎn)術(shù)后的切口疼痛。

      6.術(shù)后縮宮素的應(yīng)用:術(shù)后常規(guī)應(yīng)用縮宮素。

      7.血、尿常規(guī)的復(fù)查:常規(guī)復(fù)查血常規(guī),酌情復(fù)查尿常規(guī)。8.出院標(biāo)準(zhǔn):

      (1)一般狀況良好,體溫正常;(2)血、尿常規(guī)基本正常;(3)切口愈合良好;

      (4)子宮復(fù)舊良好,惡露正常。

      七、減少剖官產(chǎn)手術(shù)的措施

      1.孕期宣教:了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術(shù)的優(yōu)缺點(diǎn)、分娩過程及注意事項(xiàng),產(chǎn)前模擬分娩,增強(qiáng)孕婦自然分娩的信心,可減少CDMR。

      2.分娩期人性化護(hù)理措施:導(dǎo)樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

      3.引產(chǎn)時(shí)機(jī):無妊娠合并癥的孕婦妊娠達(dá)4'1周應(yīng)給予引產(chǎn)處理,有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

      4.分娩鎮(zhèn)痛:可減輕分娩疼痛,增強(qiáng)產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

      參與本共識制定與討論的專家組成員:張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、余艷紅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、劉興會(四川大學(xué)華西

      第二醫(yī)院)、段濤(上海市第一婦嬰保健院)、賀晶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、鐘梅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、范玲(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、楊孜(北京大學(xué)第三醫(yī)院)、藺莉(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院)、王少為(北京醫(yī)院)、路軍麗(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院)、鄒麗穎(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)本共識撰寫的執(zhí)筆專家:張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、余艷紅(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院)

      新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)

      在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成共識。

      產(chǎn)程正確處理對減少手術(shù)干預(yù),促進(jìn)安全分娩至關(guān)重要。目前,針對分娩人群的特點(diǎn),如平均分娩年齡增高,孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加,硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預(yù)越來越多,審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線,一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

      近年來,越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對正常產(chǎn)程曲線的描述中,并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩,且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)行了回顧性研究,結(jié)果發(fā)現(xiàn):

      (1)無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦,宮口從 4 cm 擴(kuò)張到 5 cm 可能需要 6 h 以上,從 5 cm 擴(kuò)張到 6 cm 可能需要 3 h 以上;

      (2)初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴(kuò)張 6 cm 以前基本一致,在此之后,經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進(jìn)展明顯加快;

      (3)初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時(shí)間的第 95 百分位數(shù)在應(yīng)用硬脊膜外阻滯組及未應(yīng)用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

      由此可見,即使產(chǎn)程進(jìn)展比較緩慢,最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國內(nèi)外相關(guān)領(lǐng)域文獻(xiàn)資料的基礎(chǔ)上,結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學(xué)會等提出的相關(guān)指南及專家共識,中華醫(yī)學(xué)會婦產(chǎn)科學(xué)分會產(chǎn)科學(xué)組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達(dá)成以下共識(見表 1)。以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。

      臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時(shí)應(yīng)該及時(shí)應(yīng)用上述新的產(chǎn)程處理理念,在母兒安全的前提下,密切觀察產(chǎn)程的進(jìn)展,以促進(jìn)陰道分娩,降低剖宮產(chǎn)率,最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎(chǔ)研究的發(fā)展日新月異,本共識相關(guān)內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實(shí)踐和研究中加以完善和修訂。

      新產(chǎn)程標(biāo)準(zhǔn)及處理的專家共識(2014)專家組成員:楊慧霞(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、董悅(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、邊旭明(北京協(xié)和醫(yī)院)、漆洪波(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院)、劉興會(四川大學(xué)華西第二醫(yī)院)、賀晶(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院)、胡婭莉(南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鼓樓醫(yī)院)、段濤(上海市第一婦嬰保健院)、張為遠(yuǎn)(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院)、時(shí)春艷(北京大學(xué)第一醫(yī)院)、李博雅(北京大學(xué)第一醫(yī)院)

      摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

      第三篇:剖宮產(chǎn)手術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)

      剖宮產(chǎn)手術(shù)操作總結(jié)與術(shù)后用藥管理

      重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科勾憲飛

      隨著最近國家二胎政策的放開,不久的將來我們可以預(yù)見一波生育高潮的來臨。隨著高齡產(chǎn)婦的增多,選擇剖宮產(chǎn)的孕婦肯定也會相應(yīng)增加。在此,筆者將個(gè)人多年對于剖宮產(chǎn)手術(shù)的臨床實(shí)踐與經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下,希望能對大家臨床實(shí)踐工作有所幫助。

      首先,首當(dāng)其沖的是對于一個(gè)即將開始的手術(shù),主刀醫(yī)生該如何選擇腹部切口?眾所周知,腹部切口分為腹部橫切口與縱切口。橫切口,顧名思義就是在恥骨聯(lián)合上方約2-3指的位置取橫行切口進(jìn)腹部。優(yōu)點(diǎn):因?yàn)槲恢闷?,可以達(dá)到美觀的目的。尤其對于一些追求腹部美觀的辣媽些,它可以讓許多人能夠穿比基尼而手術(shù)疤痕隱而不見。專業(yè)的角度看,橫切口相對張力較小,尤其對于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者,相對更容易愈合;其次,橫切口縫針較縱切口少,可以減少縫合操作次數(shù)及腹部切口暴露的時(shí)間。缺點(diǎn):因?yàn)楦共考∪饧把艽蠖嗫v形走向,取橫切口則腹直肌及血管受損可能性大,出血較多。而血管一般伴行有神經(jīng),神經(jīng)的離斷也導(dǎo)致術(shù)后部分病人出現(xiàn)切口部位及周圍麻木。那么,縱切口又如何呢?優(yōu)點(diǎn):縱切口更遵從解剖結(jié)構(gòu),進(jìn)腹部更快,損傷相對少,出血少;更有利于術(shù)中視野探查,而且腹部縱切口據(jù)統(tǒng)計(jì)亦更有利于娩出胎兒。部分學(xué)者認(rèn)為,因?yàn)榭v切口解剖位置普遍高于橫切口,采取縱切口有利于之后再次剖宮產(chǎn)或婦科手術(shù)的實(shí)施。缺點(diǎn):縱切口不利于美觀,較橫切口張力相對較大,脂肪層及腹壁縫合次數(shù)偏多增加了切口暴露的時(shí)間,切口愈合不良幾率較大。腹部橫切口現(xiàn)在越來越受許多醫(yī)生與產(chǎn)婦的推崇,但是我們需要明白腹部橫切口僅多見于我們婦產(chǎn)科手術(shù)而極少出現(xiàn)于外科手術(shù)中。辯證的看待,筆者認(rèn)為如果需要增加術(shù)中探查范圍及考慮再次手術(shù)可能,例如:前置胎盤伴胎盤植入、巨大兒、臀位、橫位、妊娠合并婦科腫瘤或外科疾患以及明確有二胎生育要求者,仍需選用縱切口;但是,如果病人更看重美觀或者有腹部切口愈合不良高危因素,例如糖尿病、貧血等者,亦可考慮采用橫切口??傊?,腹部切口的選擇是一個(gè)需要綜合考慮的問題。當(dāng)然,醫(yī)生手術(shù)的經(jīng)驗(yàn)與手術(shù)操作熟練程度也是十分重要的,甚至可以作為考慮切口選擇的關(guān)鍵因素。

      其次,子宮切口的選擇與延長切口方法的選擇。眾所周知,妊娠后期,子宮下段不斷被拉長變薄,一般來講,切開此肌層較薄的子宮下段時(shí),切口出血少,切緣易于被對齊縫合,愈合較佳;且由于子宮下段切口位置較低,可以予膀胱腹膜覆蓋,術(shù)后很少發(fā)生腹腔內(nèi)臟器粘連。故提倡盡量選用子宮下段橫切口。但是,例如出現(xiàn)子宮下段胎盤附著與植入、血管叢怒張或者子宮形態(tài)異常、胎兒胎位異常增加娩胎難度的情況下,我們也可以選取子宮體部橫、縱切口、子宮下段及子宮底部縱切口或子宮下段倒T切口、J形切口等。行子宮切開前,務(wù)必摸清子宮有無旋轉(zhuǎn)情況,需注意選定的子宮切口兩邊對稱。術(shù)中選定切口位置后于中段切開長約3cm橫口,需注意用刀腹而不能用刀尖,用力時(shí)需“漂”著用力,而不能用力下壓,以防止切傷胎體。需注意盡量不切開子宮肌層全層,留一薄層肌壁組織,可欲手指或鈍頭止血彎鉗分開組織,保證不破胎膜,邊切邊吸凈血液。延長子宮切口的方法有以下幾種方式:

      1、手撕法:用兩示指入切口內(nèi)沿兩側(cè)撕開切口,爭取將子宮切口撕成弧形。此種方法沿子宮壁肌層纖維方向撕開,損傷小,出血少,安全度高;缺點(diǎn)是全憑術(shù)者感覺,不能保證弧度與切口的長度,經(jīng)驗(yàn)欠豐富者易發(fā)生胎兒娩出困難或子宮切口沿裂傷。

      2、剪開法:將示指、中指入子宮切口內(nèi)做引導(dǎo),右手持子宮剪向兩側(cè)做弧形延長。優(yōu)點(diǎn)是對于子宮下段較窄者可按術(shù)者的意愿剪成較大所需弧形,以便胎兒順利娩出,避免子宮切口沿兩側(cè)裂傷傷及子宮動脈,預(yù)防損傷性出血并增加手術(shù)難度;剪開的子宮切口整齊便于縫合,術(shù)后傷口愈合佳。缺點(diǎn)是在暴露不滿意的情況下,可能誤傷腸管、膀胱及子宮大血管,甚至損傷胎兒肢體可能,故需術(shù)者綜合考慮、術(shù)中操作小心、仔細(xì)。對于未臨產(chǎn)行選擇性剖宮產(chǎn)術(shù)、子宮下段發(fā)育不良,子宮下段伸展欠佳,子宮下段厚而韌者,可考慮剪開法。

      3、切撕結(jié)合法:于子宮下段欲行切開處,先予刀按整個(gè)切口長度弧形劃開肌壁1/3左右,然后于子宮切口中段切開長約3cm后,術(shù)者將兩示指伸入切口沿劃開的界限向兩側(cè)撕開。此種方法操作簡便、省時(shí),安全度相對高。因沿事先劃好的界限撕開,故不至將切口撕得過大;用撕延長切口,可以盡量避免損傷胎兒及周圍組織臟器,且切撕法的切口較單純手撕法延長的切口有較大的弧形,更有利于胎兒娩出。

      那么,子宮切口的縫合又有哪幾種方式呢?子宮切口縫合分為子宮漿肌層全層單層連續(xù)縫合、子宮肌層原位連續(xù)縫合與子宮漿膜層兩層連續(xù)縫合兩種方式。部分學(xué)者亦提倡子宮肌層間斷縫合,有利于避免子宮切口縫合過密致切口缺血壞死,且間斷縫合更有利于解剖層次的原位對合。但個(gè)人認(rèn)為,此種方法增加操作的繁瑣性,較之前兩種方式不能做到更快的閉合子宮切口達(dá)到止血的目的,而臨床實(shí)踐中子宮切口連續(xù)縫合發(fā)生切口缺血壞死的發(fā)生率并不比子宮切口間斷縫合多,故不提倡子宮切口肌層間斷縫合。子宮漿肌層單層連續(xù)縫合減少手術(shù)操作步驟,簡單、快速,不需推膀胱腹膜反折,但是子宮切口表面粗糙,可能增加切口粘連。子宮肌層、漿膜層分兩層連續(xù)縫合,需適當(dāng)下推膀胱腹膜反折,需要一定操作技巧;且增加手術(shù)操作步驟,相對延長手術(shù)時(shí)間。但是,術(shù)后子宮切口更光滑,減少盆腔粘連可能??傊訉m切口的選擇與延長是靈活多變的,原則就是減少出血及損傷、盡量短時(shí)間順利娩胎、更利于子宮復(fù)舊并減少母體損害;而子宮切口縫合方式,筆者認(rèn)為漿肌層分兩層連續(xù)縫合更有利于減少盆腔粘連,更加可取。當(dāng)然,術(shù)中防粘連藥物的使用,也是我們減少術(shù)后盆腔粘連十分有效的方法。

      再者,取腹部橫切口部分醫(yī)生術(shù)中不縫合腹直肌,我是不贊同的。從術(shù)后盡量恢復(fù)解剖層次的原則考慮,采用可吸收線間斷縫合2-3針,可以更好地恢復(fù)解剖層次,避免產(chǎn)后腹直肌分離,有報(bào)道縫合腹直肌后更有利于產(chǎn)后腹部體形的恢復(fù),并有效減少術(shù)后腹部切口疝的發(fā)生。

      最后,腹部切口的縫合也有全層外縫、分層外縫及分層皮內(nèi)包埋縫合幾種方式。全層外縫是最傳統(tǒng)的縫合方式,可以減少縫合次數(shù)及術(shù)中腹部切口暴露的時(shí)間;拆線后組織內(nèi)無縫線殘留,可以減少機(jī)體排斥反應(yīng);當(dāng)出現(xiàn)脂肪液化時(shí)更易于引流,故更有利于切口愈合。但是,對于肥胖及縱切口腹部張力較大者不適用。分層外縫可以有效減少腹部切口張力,拆線后相對減少縫線殘留,可以彌補(bǔ)前者的不足。分層皮內(nèi)包埋縫合既可以減少腹部切口張力,而且因可吸收線的廣泛應(yīng)用,術(shù)后不需拆線,亦更美觀,是現(xiàn)在最受歡迎的縫合方式。但是,皮膚包埋縫合需要一定的技巧,縫線不能過于靠近皮膚,否則影響皮下縫線吸收;進(jìn)針位置需要對稱以盡量保證皮膚原位對合,增加美觀與愈合率。

      綜上所述,剖宮產(chǎn)手術(shù)雖然有許多不同的操作方式,但是,總的原則就是保證安全的前提下盡量縮短手術(shù)時(shí)間,減少出血與盆腔粘連,保證術(shù)后產(chǎn)婦盡快恢復(fù)。當(dāng)然,除了專業(yè)的考慮,我們也需更多考慮產(chǎn)婦的需求,包括對于產(chǎn)后形體恢復(fù)與美觀的考慮。

      術(shù)后管理方面對于剖宮產(chǎn)術(shù)后抗生素如何使用,許多人一直存有疑惑。根據(jù)剖宮產(chǎn)術(shù)后抗菌藥物使用管理原則,剖宮產(chǎn)手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防用藥應(yīng)當(dāng)遵循安全、有效、經(jīng)濟(jì)的原則。預(yù)防用藥的選擇根據(jù)手術(shù)部位的常見病原菌,孕婦病理生理狀況,手術(shù)時(shí)間、難易程度以及術(shù)中出血多少,抗菌藥物的抗菌譜、藥動學(xué)特點(diǎn)、不良反應(yīng)等綜合考慮??咕幬锏挠行Ц采w時(shí)間應(yīng)包括手術(shù)過程和術(shù)后4小時(shí),若手術(shù)持續(xù)時(shí)間超過3小時(shí),或失血量超過1500毫升,應(yīng)補(bǔ)充一個(gè)劑量。一般應(yīng)短程預(yù)防用藥,手術(shù)結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者,如胎膜早破、產(chǎn)前出血(如前置胎盤)等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術(shù)、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥等;術(shù)中如手術(shù)時(shí)間較長及進(jìn)行宮腔紗條填塞等宮腔操作的剖宮產(chǎn)手術(shù),術(shù)后24小時(shí)內(nèi)可再用1~3次,特殊情況可延長至術(shù)后48小時(shí)。

      第四篇:剖宮產(chǎn)手術(shù)同意書

      費(fèi)縣第二醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)知情同意書

      患者姓名

      性別

      年齡

      ****年**月**日在我院住院,診斷為

      ,經(jīng)醫(yī)生研究后提出需作剖宮產(chǎn)術(shù),并向我們詳細(xì)介紹了病情、治療方案、各種方案的利弊以及手術(shù)必要性、手術(shù)并發(fā)癥、危險(xiǎn)因素、疾病轉(zhuǎn)歸等問題,我們經(jīng)過慎重考慮,同意醫(yī)生的治療方案,愿意與醫(yī)院合作,對術(shù)中、術(shù)后可能發(fā)生的情況能夠諒解,同意接受手術(shù)治療。醫(yī)生對可能發(fā)生的問題特別交待如下:

      1.麻醉意外; 2 羊水栓塞 DIC;

      3.術(shù)中損傷鄰近組織或器官,如膀胱、輸尿管、腸管等;

      4.術(shù)中可能因子宮收縮法力、胎盤粘連、植入引起大出血,可能需輸血、宮腔填塞紗條、結(jié)扎血管,背帶縫合,必要時(shí)切除子宮。5.新生兒早產(chǎn)、ARDS,需轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院。

      6.新生兒畸形、窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱甚至死亡: 7.剖宮產(chǎn)兒綜合癥、新生兒肺炎等: 8產(chǎn)褥期感染、晚期產(chǎn)后出血。9.術(shù)后切口感染、裂開、延期愈合; 10.術(shù)后腸梗阻、腸粘連、盆腔粘連形成; 11.子宮內(nèi)膜異位癥,新生兒肺炎。

      12.術(shù)后下肢深靜脈血栓形成,栓子脫落,栓塞心、腦、肺、腎等重要臟器,危及生命;

      13.隱匿性疾病發(fā)作; 14.其它不可預(yù)知的意外。

      患者簽字:

      代理人簽字:

      與患者關(guān)系: 手術(shù)醫(yī)生簽字:

      ****年**月**日

      第五篇:麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識

      麻醉手術(shù)期間液體治療專家共識(2007)中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分會 中圖分類號: R6 文獻(xiàn)標(biāo)志碼: C 1 概述

      液體治療是麻醉手術(shù)期間維持手術(shù)病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術(shù)中病人需要補(bǔ)充正常的生理需要量以及 麻醉和手術(shù)所導(dǎo)致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細(xì)胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術(shù)期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學(xué)會麻醉學(xué)分 會遵照循證醫(yī)學(xué)方法,參考有關(guān)文獻(xiàn),制定本專家共識。本 專家共識并不具備強(qiáng)制性,亦不作為醫(yī)學(xué)責(zé)任認(rèn)定和判斷 的依據(jù)。

      本共識推薦級別依據(jù)Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻(xiàn)的Delphi分級標(biāo)準(zhǔn) 推薦級別滿足條件

      A 至少有2項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持 B 僅有1項(xiàng)Ⅰ級研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D 至少有1項(xiàng)Ⅲ級研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻(xiàn)的分級滿足條件

      Ⅰ 大樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風(fēng)險(xiǎn)較低

      Ⅱ 小樣本、隨機(jī)研究,結(jié)論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風(fēng)險(xiǎn)較高 Ⅲ 非隨機(jī),同期對照研究

      Ⅳ 非隨機(jī),歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報(bào)道,非對照研究和專家意見

      推薦意見1:應(yīng)重視麻醉手術(shù)期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

      人體體液分為細(xì)胞內(nèi)液(ICF)和細(xì)胞外液(ECF),由 細(xì)胞膜所分隔。通過細(xì)胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細(xì)胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細(xì)胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細(xì)胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細(xì)胞內(nèi)液以K+為主,細(xì)胞外液以Na +為主, Na +是 形成細(xì)胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細(xì)胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關(guān)鍵和根本。

      血液是由60%的血漿和40%的紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機(jī)離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機(jī)物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細(xì)胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個(gè)月嬰兒2~14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

      組織間液分布于血管與細(xì)胞之間,機(jī)體代謝產(chǎn)物可在 其間進(jìn)行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內(nèi)。

      液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時(shí) 間通過毛細(xì)血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導(dǎo)率, 即毛細(xì)血管壁對液體的通透性,普通毛細(xì)血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細(xì)血管表面積;PMV代表毛細(xì) ·422· 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應(yīng)系數(shù),當(dāng) δ為0時(shí),血漿蛋白分子可自由通過細(xì)胞膜,當(dāng)δ為1時(shí), 血漿蛋白分子不能通過細(xì)胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細(xì)血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

      推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術(shù) 中液體治療的正確方案(E級)。3 監(jiān)測方法

      目前臨床上尚無直接、準(zhǔn)確監(jiān)測血容量的方法,因此需 對手術(shù)病人進(jìn)行綜合監(jiān)測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標(biāo)

      3.1.1 心率(HR)麻醉手術(shù)期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術(shù)刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進(jìn)行鑒 別。

      3.1.2 無創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術(shù)中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

      3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標(biāo),術(shù)中尿量應(yīng) 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術(shù)期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機(jī)體排尿,故尿量并不能及時(shí)反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術(shù)中判 斷血容量的有效指標(biāo)。

      3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術(shù)期的重要 監(jiān)測項(xiàng)目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

      3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術(shù)中常用的監(jiān)測項(xiàng)目,可有效評估心臟充盈的程 度。

      推薦意見3:麻醉手術(shù)期間病人需常規(guī)監(jiān)測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關(guān)變化(C 級)。3.2 有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測指標(biāo)

      3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術(shù)中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標(biāo),重癥病人和復(fù)雜手 術(shù)中應(yīng)建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時(shí)壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時(shí)則應(yīng)放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應(yīng)重視CVP的動態(tài)變化,必要時(shí)可進(jìn)行液體負(fù) 荷試驗(yàn)。

      3.2.2 有創(chuàng)動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測 指標(biāo)。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運(yùn)動的相關(guān)變化可有效指 導(dǎo)輸液,若動脈血壓與呼吸運(yùn)動相關(guān)的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

      3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標(biāo), PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

      3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標(biāo), EDV =每搏量(SV)/射血分?jǐn)?shù)(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導(dǎo) 管。肺動脈漂浮導(dǎo)管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預(yù)測循環(huán)系 統(tǒng)對輸液治療反應(yīng)的一項(xiàng)有效指標(biāo)。推薦意見4:大手術(shù)的病人需常規(guī)監(jiān)測CVP,重視其動 態(tài)的變化。重癥和復(fù)雜手術(shù)病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù), 監(jiān)測血流動力學(xué)的變化(C級)。3.3 相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)

      3.3.1 動脈血?dú)?、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時(shí)需及時(shí)進(jìn)行動脈血 氣監(jiān)測。pH對于維持細(xì)胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標(biāo),標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽(SB)和實(shí)際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標(biāo),兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

      推薦意見8:麻醉手術(shù)期間的生理需要量和累計(jì)缺失 量應(yīng)根據(jù)上述方法進(jìn)行補(bǔ)充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術(shù)期間的液體再分布 麻醉手術(shù)期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導(dǎo)致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術(shù)操作可引起血漿、細(xì)胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應(yīng)激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細(xì)胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進(jìn)入細(xì)胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術(shù)中缺氧可引起細(xì)胞腫 脹,導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術(shù)中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進(jìn)行補(bǔ)充(E級)。

      4.2.4 麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴(kuò)張,導(dǎo)致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應(yīng)遵循個(gè)體化的 原則及時(shí)輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達(dá)到相同的擴(kuò)容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

      推薦意見10:須及時(shí)評估和處理麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張 和有效循環(huán)血容量減少(C級)。

      4.2.5 術(shù)中失血量 手術(shù)失血主要包括紅細(xì)胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進(jìn)行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計(jì)。4.2.5.1 紅細(xì)胞丟失及其處理 紅細(xì)胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當(dāng)紅細(xì)胞下降到一定程度時(shí)才需給予補(bǔ)充。臨床研 究證實(shí),手術(shù)病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時(shí)可安全 耐受麻醉手術(shù)。麻醉手術(shù)期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ~Ⅳ級),應(yīng)維持Hb > 100g/L(100 ~120 g/L)。當(dāng)病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時(shí)應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充 濃縮紅細(xì)胞。

      麻醉手術(shù)中可按下述公式大約測算濃縮紅細(xì)胞的補(bǔ)充 量:濃縮紅細(xì)胞補(bǔ)充量=(Hct實(shí)際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

      推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時(shí)必須立即輸血,重 癥病人應(yīng)維持Hb > 100~120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術(shù)中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時(shí) 補(bǔ)充一定凝血成分,以維持機(jī)體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補(bǔ)充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

      據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ~20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測結(jié)果及時(shí)進(jìn)行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應(yīng)證包括:(1)凝血因子缺乏的補(bǔ)充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200~250mL)FFP 可使成人增加約2%~3%的凝血因子,即如病人使用10~ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達(dá)到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補(bǔ)充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

      血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時(shí), 應(yīng)補(bǔ)充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補(bǔ)充FFP后,術(shù) 野仍明顯滲血時(shí),應(yīng)輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715~1010)×109 /L。

      冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個(gè)單位FFP可分離出1 個(gè)單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個(gè)單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴(yán)重缺乏病人恢 復(fù)到必要水平。

      推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術(shù)創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸注FFP、冷沉淀或相應(yīng)的凝血因子(D 級)。

      推薦意見13:術(shù)中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時(shí)應(yīng)輸入濃縮血小板(C級)?!?24· 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補(bǔ)充 術(shù)中失血導(dǎo)致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補(bǔ)充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

      推薦意見14:術(shù)中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進(jìn)行補(bǔ)充(D級)。5 術(shù)中液體治療的相關(guān)問題

      5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過時(shí)不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1~100nm,光束通過時(shí)可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術(shù)中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術(shù)中使用葡萄糖溶液。

      5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細(xì)胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時(shí),僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴(yán)重顱腦損傷、腦水腫和 嚴(yán)重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ~1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動,減少細(xì)胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

      5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴(yán)重不足和麻醉期 間需擴(kuò)充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴(kuò)容效能,血漿半衰期2~3h。國內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應(yīng)注意可能引起的過敏反應(yīng)。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴(kuò)容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細(xì)血管的血流速度,達(dá)到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術(shù)以防止血栓形成,而極少用于擴(kuò)容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時(shí)間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級、C2 /C6比這三項(xiàng)參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時(shí)間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過敏反應(yīng)發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細(xì)胞被激活, 抑制肥大細(xì)胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應(yīng),防止毛 細(xì)血管內(nèi)皮功能惡化。

      推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應(yīng) 用(C級)。

      5.2 重癥和復(fù)雜手術(shù)病人的液體治療 重癥和復(fù)雜手術(shù) 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關(guān)。術(shù)中輸液不 足導(dǎo)致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標(biāo)是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

      休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復(fù)雜手術(shù)的液體治療,應(yīng)首先判定病人的病理生理特點(diǎn), 綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果,采用適當(dāng)種類的液體,并針對術(shù)中液 體的實(shí)際需要量進(jìn)行積極治療。

      推薦意見16:重癥、復(fù)雜手術(shù)病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術(shù)中液體需要量進(jìn)行液體治療,以達(dá)到良好的組 織灌注(E級)。

      5.3 麻醉手術(shù)前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術(shù)中進(jìn)行快速補(bǔ)充血容量的先決條件。復(fù)雜手術(shù)術(shù)前須 常規(guī)建立1~2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應(yīng)置入雙腔或三腔中心靜脈導(dǎo)管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340~360mL /min, 16G留 置針200~210mL /min, 18G留置針98~100mL /min, 20G留 中國實(shí)用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50~60mL /min。

      對于可能發(fā)生大出血的復(fù)雜手術(shù)或緊急大出血的病 例,應(yīng)經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導(dǎo)管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達(dá)1000~1500mL /min。快速輸注的 液體須加溫,以避免術(shù)中低體溫,同時(shí)還應(yīng)預(yù)防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當(dāng)于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴(yán)重創(chuàng)傷、復(fù)雜心血管手術(shù)、產(chǎn)科急診手術(shù) 以及原位肝移植手術(shù)等危重情況。大量輸血導(dǎo)致凝血功能 異常,低體溫,嚴(yán)重酸中毒。大量輸血時(shí),應(yīng)積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時(shí)補(bǔ)充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補(bǔ)充Ca2 + ,維持正 常的凝血機(jī)制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

      5.5 麻醉手術(shù)期間的血液稀釋 Hct 0130~0145時(shí),組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運(yùn)輸能力在Hct 0130時(shí) 達(dá)到最高。預(yù)計(jì)失血多的手術(shù)病人,根據(jù)病人術(shù)前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時(shí)補(bǔ)充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

      5.6 術(shù)中液體治療的最終目標(biāo) 術(shù)中液體治療的最終目 標(biāo)是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術(shù)創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

      推薦意見18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保 證手術(shù)病人器官功能正常十分重要(D級)。__

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