第一篇：剖宮產(chǎn)手術的專家共識(2014)

剖宮產(chǎn)手術的專家共識(2014)導讀：

近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。

文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。剖宮產(chǎn)率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術指征

剖宮產(chǎn)手術指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。

4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前臵胎盤及前臵血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前臵血管者。6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產(chǎn)手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應行急診剖宮產(chǎn)手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產(chǎn)手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應詳細告知剖宮產(chǎn)手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。

14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿?、尖銳濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術的時機

剖宮產(chǎn)手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術：是指具有剖宮產(chǎn)手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前臵胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。應爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術的術前準備

（一）術前談話內(nèi)容

術前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：(1)手術對母體的影響：①術后切口持續(xù)不適感；②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等；③產(chǎn)后出血，休克，DIC；④子宮切除；⑤羊水栓塞；⑥術后血栓栓塞性疾?。虎咻斈蚬?、膀胱等周圍臟器損傷；⑧孕產(chǎn)婦死亡；⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。(2)手術對新生兒的影響：①新生兒呼吸窘迫綜合征；②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加；③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響：①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術的可能性增加；②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；③再次妊娠時出現(xiàn)前臵胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險；④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留臵導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前臵胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項 應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產(chǎn)手術的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術中的重要步驟

1．腹壁切口的選擇：(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。腹壁橫切口包括：①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位臵偏高，外觀不太美觀。②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位臵偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前臵胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位臵。4．產(chǎn)鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術后管理

1．術后常規(guī)監(jiān)測項目：(1)生命體征監(jiān)測：術后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝臵、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術后次日酌情拔除留臵的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。

8．出院標準：(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

第二篇：剖宮產(chǎn)手術專家共識

剖宮產(chǎn)手術的專家共識(2014)

近年來，剖宮產(chǎn)手術在處理難產(chǎn)、妊娠合并癥和并發(fā)癥、降低母兒死亡率和病率中起了重要作用。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學的發(fā)展，手術、麻醉技術及藥物治療條件的改進，剖宮產(chǎn)手術的安全性不斷提高，但與此同時，剖宮產(chǎn)率在世界各國也隨之升高。

我國的剖宮產(chǎn)率從20世紀60年代的5%左右上升到90年代初的20%；且近20年來，呈現(xiàn)持續(xù)上升的狀況。文獻報道顯示，國內(nèi)多數(shù)醫(yī)院的剖宮產(chǎn)率在40%~60%之間，個別醫(yī)院甚至高達70%以上。

剖宮產(chǎn)率的上升可導致母體并發(fā)癥及死亡率增加。

WHO在全球剖宮產(chǎn)率的調(diào)查報告中指出，陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)的孕婦發(fā)生嚴重并發(fā)癥及死亡的危險度明顯高于陰道自然分娩的孕婦。為規(guī)范剖宮產(chǎn)手術的實施，進一步完善剖宮產(chǎn)手術指征、術前準備、手術步驟及術后管理等，在參考英國、美國等國家剖宮產(chǎn)臨床指南的基礎上，結(jié)合我國現(xiàn)狀制定了我國剖宮產(chǎn)手術的專家共識。

一、剖宮產(chǎn)手術指征

剖宮產(chǎn)手術指征是指不能經(jīng)陰道分娩或不宜經(jīng)陰道分娩的病理或生理狀態(tài)。1．胎兒窘迫：指妊娠晚期因合并癥或并發(fā)癥所致的急、慢性胎兒窘迫和分娩期急性胎兒窘迫短期內(nèi)不能經(jīng)陰道分娩者。

2．頭盆不稱：絕對頭盆不稱或相對頭盆不稱經(jīng)充分陰道試產(chǎn)失敗者。

3．瘢痕子宮：2次及以上剖宮產(chǎn)手術后再次妊娠者；既往子宮肌瘤剔除術穿透官腔者。4．胎位異常：胎兒橫位，初產(chǎn)足月單胎臀位（估計胎兒出生體質(zhì)量>3 500g者）及足先露。

5．前置胎盤及前置血管：胎盤部分或完全覆蓋宮頸內(nèi)口者及前置血管者。

6．雙胎或多胎妊娠：第1個胎兒為非頭位；復雜性雙胎妊娠；連體雙胎、三胎及以上的多胎妊娠應行剖宮產(chǎn)手術。

7．臍帶脫垂：胎兒有存活可能，評估結(jié)果認為不能迅速經(jīng)陰道分娩，應行急診剖宮產(chǎn)手術以盡快挽救胎兒。

8．胎盤早剝：胎兒有存活可能，應監(jiān)測胎心率并盡快實行急診剖宮產(chǎn)手術娩出胎兒。重度胎盤早剝，胎兒已死亡，也應行急診剖宮產(chǎn)手術。

9．孕婦存在嚴重合并癥和并發(fā)癥：如合并心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、重度子癇前期或子癇、急性妊娠期脂肪肝、血小板減少及重型妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥等，不能承受陰道分娩者。

10.妊娠巨大兒者：妊娠期糖尿病孕婦估計胎兒出生體質(zhì)量>4 250 g者。

11.孕婦要求的剖宮產(chǎn)：美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(ACOG)將孕婦要求的剖宮產(chǎn)(cesarean delivery onmaternal request，CDMR)定義為足月單胎、無醫(yī)學指征因孕婦要求而實行的剖宮產(chǎn)。

(1)僅是孕婦個人要求不作為剖宮產(chǎn)手術指征，如有其他特殊原因須進行討論并詳細記錄。

(2)當孕婦在不了解病情的情況下要求剖宮產(chǎn)，應詳細告知剖宮產(chǎn)手術分娩與陰道分娩相比的整體利弊和風險，并記錄。

(3)當孕婦因恐懼陰道分娩的疼痛而要求剖宮產(chǎn)手術時，應提供心理咨詢，幫助減輕其恐懼；產(chǎn)程過程中應用分娩鎮(zhèn)痛方法以減輕孕婦的分娩疼痛，并縮短產(chǎn)程。

(4)臨床醫(yī)師有權拒絕沒有明確指征的剖宮產(chǎn)分娩的要求，但孕婦的要求應該得到尊重，并提供次選的建議。

12.產(chǎn)道畸形：如高位陰道完全性橫膈、人工陰道成形術后等。13.外陰疾?。喝缤怅幓蜿幍腊l(fā)生嚴重靜脈曲張者。14.生殖道嚴重的感染性疾?。喝鐕乐氐牧懿　⒓怃J濕疣等。

15.妊娠合并腫瘤：如妊娠合并子宮頸癌、巨大的子宮頸肌瘤、子宮下段肌瘤等。

二、剖宮產(chǎn)手術的時機

剖宮產(chǎn)手術時機的選擇十分重要，是影響母兒預后的重要因素。

1．擇期剖宮產(chǎn)術：是指具有剖宮產(chǎn)手術指征，孕婦及胎兒狀態(tài)良好，有計劃、有準備的前提下，先于分娩發(fā)動的擇期手術。因妊娠39周前的剖宮產(chǎn)手術，新生兒發(fā)生呼吸道感染并發(fā)癥的風險較高，除雙胎或多胎妊娠及前置胎盤等外，擇期剖宮產(chǎn)手術不建議在妊娠39周前實施。

2．急診剖宮產(chǎn)手術：是指在威脅到母兒生命的緊急狀況下的剖宮產(chǎn)手術。應爭取在最短的時間內(nèi)結(jié)束分娩。并需要產(chǎn)婦與家屬配合，以及產(chǎn)科、新生兒科和麻醉科醫(yī)護人員的溝通與配合。

三、剖宮產(chǎn)手術的術前準備

（一）術前談話內(nèi)容

術前談話需結(jié)合孕婦及家屬的文化背景、受教育程度和對分娩方式的選擇意向。產(chǎn)科醫(yī)師需充分告知孕婦及家屬術中及術后可能出現(xiàn)的不良結(jié)局，對CDMR更應解釋清楚。

1．剖宮產(chǎn)手術的指征和必要性：向孕婦及家屬詳細交代病情，解釋經(jīng)陰道分娩的危險性，采取剖宮產(chǎn)手術結(jié)束妊娠的必要性，獲得孕婦及家屬的同意。

2．剖宮產(chǎn)手術前、術中和術后母兒可能出現(xiàn)的并發(fā)癥：

(1)手術對母體的影響： ①術后切口持續(xù)不適感；

②切口感染、裂開，脂肪液化，皮下血腫，切口延期不愈等； ③產(chǎn)后出血，休克，DIC； ④子宮切除； ⑤羊水栓塞；

⑥術后血栓栓塞性疾??； ⑦輸尿管、膀胱等周圍臟器損傷； ⑧孕產(chǎn)婦死亡；

⑨由于孕婦合并癥及并發(fā)癥不同，有針對性地說明相關的發(fā)生風險，如重度子癇前期孕婦在手術中、手術后可能發(fā)生子癇、心肝腎的功能衰竭等并發(fā)癥，合并心臟病的孕婦在手術中可能會出現(xiàn)心臟驟停等。

(2)手術對新生兒的影響： ①新生兒呼吸窘迫綜合征；

②新生兒低血糖癥、敗血癥、新生兒住院超過Sd的風險增加； ③發(fā)生新生兒產(chǎn)傷。

(3)剖宮產(chǎn)對再次妊娠和生育的影響： ①再次妊娠分娩時剖宮產(chǎn)手術的可能性增加； ②再次妊娠或分娩時發(fā)生子宮破裂的風險；

③再次妊娠時出現(xiàn)前置胎盤、胎盤粘連甚至胎盤植入的風險； ④再次妊娠時子宮瘢痕部位妊娠的風險。

(4)遠期并發(fā)癥：有子宮內(nèi)膜異位癥以及子宮憩室等。3．簽署知情同意書：夫妻雙方及主管醫(yī)師簽字。

（二）術前準備

1．術前應具備以下化驗檢查項目：(1)血、尿常規(guī)，血型；(2)凝血功能；

(3)感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、HIV感染、梅毒等）；(4)心電圖檢查；

(5)生化檢查（包括電解質(zhì)、肝腎功能、血糖）；(6)胎兒超聲檢查；

(7)其他，根據(jù)病情需要而定。

2．酌情備皮：手術前日先剃去腹部汗毛及陰部陰毛。注意操作要輕柔，防止損傷皮膚，發(fā)現(xiàn)皮膚有感染、癤腫等應先行處理后再行備皮。

3．留置導尿管：按無菌導尿法插入保留導尿管，通常為Foley雙腔氣囊尿管。4．備血：手術前日為患者抽血進行血交叉檢查，通過血庫準備適量鮮血，以備手術中應用。如為胎盤早剝、子宮破裂、前置胎盤、多胎妊娠等可能在手術過程中出血超過1000ml者，需在具備充足血源的醫(yī)療單位實施。

5．預防感染：抗菌藥物使用按照衛(wèi)生部抗菌藥物使用規(guī)范。剖宮產(chǎn)手術（Ⅱ類切口）的抗菌藥物使用為預防性用藥，可減少手術后切口感染的發(fā)生。

6．術前評估：對重癥孕婦做好充分的術前評估，做好術前討論并記錄，決定麻醉方式及手術方式（如合并嚴重盆腔感染孕婦是否應該做腹膜外剖宮產(chǎn)等）。

四、麻醉方式的選擇及其注意事項

應根據(jù)孕婦與胎兒的狀態(tài)、醫(yī)療機構(gòu)的條件以及麻醉技術來做出決定。剖宮產(chǎn)手術的麻醉方式包括椎管內(nèi)麻醉（蛛網(wǎng)膜下腔麻醉+硬膜外阻滯的聯(lián)合麻醉、或連續(xù)性硬脊膜外阻滯）；全身麻醉；局部浸潤麻醉等。

1．與孕婦及家屬的麻醉前談話：介紹麻醉的必要性、麻醉方式及可能的并發(fā)癥，并簽署麻醉知情同意書。

2．禁食水：麻醉前6—8 h禁食水。

3．麻醉前的生命體征監(jiān)護：監(jiān)測孕婦的呼吸、血壓、脈搏，監(jiān)測胎心率等。

五、子宮下段剖宮產(chǎn)手術中的重要步驟 1．腹壁切口的選擇：

(1)腹壁橫切口：與縱切口相比，橫切口手術后孕產(chǎn)婦切口不適感的發(fā)生率更低，外觀比較美觀。

腹壁橫切口包括：

①Joel-Cohen切口。切口位于雙側(cè)髂前上棘連線下大約3 cm處，切口呈直線。缺點是位置偏高，外觀不太美觀。

②Pfannenstiel切口。切口位于恥骨聯(lián)合上2橫指(3 cm)或下腹部皮膚皺褶水平略上，切口呈淺弧形，彎向兩側(cè)髂前上棘。其切口位置偏低較為美觀，切口張力小，術后反應輕微，切口更容易愈合。

(2)腹壁縱切口：位于臍恥之間腹白線處，長約10~300px。其優(yōu)點為盆腔暴露良好，易掌握與操作，手術時間短；其不足之處為術后疼痛程度較重，切口愈合時間較長，外觀不夠美觀。

2．膀胱的處理：一般情況下，當子宮下段形成良好時，不推薦剪開膀胱腹膜反折而下推膀胱；除非是子宮下段形成不良或膀胱與子宮下段粘連者。

3．子宮切口的選擇：多選擇子宮下段中上1/3處的橫切口，長約250px。子宮下段形成良好時建議鈍性分離打開子宮，這樣可減少失血以及產(chǎn)后出血的發(fā)生率。前置胎盤或胎盤植入孕婦避開胎盤附著部位酌情選擇切口位置。

4．產(chǎn)鉗的應用：當胎頭娩出困難的時候，可考慮應用產(chǎn)鉗助產(chǎn)。

5．縮宮素的應用：胎兒娩出后予縮宮素10~20U直接行子宮肌壁注射和（或）縮宮素10 U加入500ml晶體液中靜脈滴注?？梢杂行Т龠M子宮收縮和減少產(chǎn)后出血。

6．胎盤娩出方式：建議采取控制性持續(xù)牽拉胎盤而非徒手剝離娩出胎盤，可減少出血量和子宮內(nèi)膜炎的發(fā)生風險。不建議胎兒娩出后立即徒手剝?nèi)√ケP，除非存在較明顯的活動性出血或5min后仍無剝離跡象。娩出后仔細檢查胎盤、胎膜是否完整。

7．縫合子宮切口：單層縫合子宮方法的安全性和效果尚不明確。目前，建議采用雙層連續(xù)縫合子宮切口。注意子宮切口兩邊側(cè)角的縫合，縫合應于切口側(cè)角外0.5~1.0 cm開始；第一層全層連續(xù)縫合，第二層連續(xù)或間斷褥式縫合包埋切口；要注意針距、縫針距切緣的距離及縫線松緊度。

8．縫合腹壁：

(1)要清理腹腔，檢查是否有活動性出血、清點紗布和器械。(2)酌情縫合臟層和壁層腹膜。(3)連續(xù)或間斷縫合筋膜組織。(4)酌情縫合皮下組織。(5)間斷或連續(xù)皮內(nèi)縫合皮膚。

9．新生兒的處理：斷臍、保暖、清理呼吸道等常規(guī)處理。

六、剖宮產(chǎn)術后管理 1．術后常規(guī)監(jiān)測項目：

(1)生命體征監(jiān)測：術后2 h內(nèi)每30分鐘監(jiān)測1次心率、呼吸頻率以及血壓，此后每小時監(jiān)測1次直至孕產(chǎn)婦情況穩(wěn)定。如果生命體征不平穩(wěn)，需增加監(jiān)測次數(shù)和時間。對于應用硬膜外阻滯鎮(zhèn)痛泵的產(chǎn)婦，應每小時監(jiān)測1次呼吸頻率、鎮(zhèn)靜效果和疼痛評分，直至停止用藥后的2h。

(2)宮縮及出血情況：術后15 min、30 min、60 min、90 min、120 min應監(jiān)測子宮收縮情況及陰道出血量，若出血較多應增加監(jiān)測次數(shù)，必要時監(jiān)測血常規(guī)、尿常規(guī)、凝血功能及肝腎功能，直至出血量穩(wěn)定在正常情況。

2．預防血栓形成：深靜脈血栓形成的預防是必須重視的，剖宮產(chǎn)術后孕產(chǎn)婦深靜脈血栓形成的風險增加，因此建議采取預防措施。鼓勵盡早下床活動，可根據(jù)產(chǎn)婦有無血栓形成的高危因素，個體化選擇穿戴彈力襪、預防性應用間歇充氣裝置、補充水分以及皮下注射低分子肝素等措施。

3．進食進水的時機：產(chǎn)婦進食進水的時機應根據(jù)麻醉方式酌情安排進食進水。． 4．尿管拔除時機：剖宮產(chǎn)術后次日酌情拔除留置的導尿管。

5．術后切口疼痛的管理：術后給予含有阿片類鎮(zhèn)痛藥物的鎮(zhèn)痛泵，可緩解剖宮產(chǎn)術后的切口疼痛。

6．術后縮宮素的應用：術后常規(guī)應用縮宮素。

7.血、尿常規(guī)的復查：常規(guī)復查血常規(guī)，酌情復查尿常規(guī)。8．出院標準：

(1)一般狀況良好，體溫正常；(2)血、尿常規(guī)基本正常；(3)切口愈合良好；

(4)子宮復舊良好，惡露正常。

七、減少剖官產(chǎn)手術的措施

1．孕期宣教：了解陰道分娩與剖宮產(chǎn)手術的優(yōu)缺點、分娩過程及注意事項，產(chǎn)前模擬分娩，增強孕婦自然分娩的信心，可減少CDMR。

2．分娩期人性化護理措施：導樂陪伴持續(xù)支持可能會降低剖宮產(chǎn)率。

3．引產(chǎn)時機：無妊娠合并癥的孕婦妊娠達4'1周應給予引產(chǎn)處理，有利于降低圍產(chǎn)兒死亡率和剖宮產(chǎn)率。

4．分娩鎮(zhèn)痛：可減輕分娩疼痛，增強產(chǎn)婦陰道分娩的信心。

參與本共識制定與討論的專家組成員：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西

第二醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、鐘梅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、范玲（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、楊孜（北京大學第三醫(yī)院）、藺莉（首都醫(yī)科大學附屬北京友誼醫(yī)院）、王少為（北京醫(yī)院）、路軍麗（首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院）、鄒麗穎（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）本共識撰寫的執(zhí)筆專家：張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、余艷紅（南方醫(yī)科大學南方醫(yī)院）

新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）

在綜合國內(nèi)外相關領域文獻資料的基礎上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達成共識。

產(chǎn)程正確處理對減少手術干預，促進安全分娩至關重要。目前，針對分娩人群的特點，如平均分娩年齡增高，孕婦和胎兒的平均體質(zhì)量增加，硬脊膜外阻滯等產(chǎn)科干預越來越多，審視我們沿用多年的 Friedman 產(chǎn)程曲線，一些產(chǎn)程處理的觀念值得質(zhì)疑和更新。

近年來，越來越多的產(chǎn)科研究再次回到了對正常產(chǎn)程曲線的描述中，并且有了許多與以往不一樣的發(fā)現(xiàn)。Zhang 等對美國 19 所醫(yī)院中 62415 例單胎、頭位、自然臨產(chǎn)并陰道分娩，且新生兒結(jié)局正常產(chǎn)婦的產(chǎn)程進行了回顧性研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)：

（1）無論初產(chǎn)婦還是經(jīng)產(chǎn)婦，宮口從 4 cm 擴張到 5 cm 可能需要 6 h 以上，從 5 cm 擴張到 6 cm 可能需要 3 h 以上；

（2）初產(chǎn)婦和經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程在宮口擴張 6 cm 以前基本一致，在此之后，經(jīng)產(chǎn)婦的產(chǎn)程進展明顯加快；

（3）初產(chǎn)婦第二產(chǎn)程中位持續(xù)時間的第 95 百分位數(shù)在應用硬脊膜外阻滯組及未應用硬脊膜外阻滯組分別為 3.6 h 和 2.8 h。

由此可見，即使產(chǎn)程進展比較緩慢，最終仍然可以順利經(jīng)陰道分娩。在綜合國內(nèi)外相關領域文獻資料的基礎上，結(jié)合美國國家兒童保健和人類發(fā)育研究所、美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會、美**胎醫(yī)學會等提出的相關指南及專家共識，中華醫(yī)學會婦產(chǎn)科學分會產(chǎn)科學組專家對新產(chǎn)程的臨床處理達成以下共識（見表 1）。以指導臨床實踐。

臨床醫(yī)師在產(chǎn)程管理時應該及時應用上述新的產(chǎn)程處理理念，在母兒安全的前提下，密切觀察產(chǎn)程的進展，以促進陰道分娩，降低剖宮產(chǎn)率，最大程度為孕產(chǎn)婦的安全提供保障。鑒于臨床和基礎研究的發(fā)展日新月異，本共識相關內(nèi)容將在今后廣泛深入的臨床實踐和研究中加以完善和修訂。

新產(chǎn)程標準及處理的專家共識（2014）專家組成員：楊慧霞（北京大學第一醫(yī)院）、董悅（北京大學第一醫(yī)院）、邊旭明（北京協(xié)和醫(yī)院）、漆洪波（重慶醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院）、劉興會（四川大學華西第二醫(yī)院）、賀晶（浙江大學醫(yī)學院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院）、胡婭莉（南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院）、段濤（上海市第一婦嬰保健院）、張為遠（首都醫(yī)科大學附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院）、時春艷（北京大學第一醫(yī)院）、李博雅（北京大學第一醫(yī)院）

摘自《中華婦產(chǎn)科雜志》2014 年第 49 卷 7 期 486 頁。

第三篇：剖宮產(chǎn)手術經(jīng)驗總結(jié)

剖宮產(chǎn)手術操作總結(jié)與術后用藥管理

重慶市涪陵區(qū)婦幼保健院婦產(chǎn)科勾憲飛

隨著最近國家二胎政策的放開，不久的將來我們可以預見一波生育高潮的來臨。隨著高齡產(chǎn)婦的增多，選擇剖宮產(chǎn)的孕婦肯定也會相應增加。在此，筆者將個人多年對于剖宮產(chǎn)手術的臨床實踐與經(jīng)驗總結(jié)歸納如下，希望能對大家臨床實踐工作有所幫助。

首先，首當其沖的是對于一個即將開始的手術，主刀醫(yī)生該如何選擇腹部切口？眾所周知，腹部切口分為腹部橫切口與縱切口。橫切口，顧名思義就是在恥骨聯(lián)合上方約2-3指的位置取橫行切口進腹部。優(yōu)點：因為位置偏低，可以達到美觀的目的。尤其對于一些追求腹部美觀的辣媽些，它可以讓許多人能夠穿比基尼而手術疤痕隱而不見。專業(yè)的角度看，橫切口相對張力較小，尤其對于肥胖或其他腹部切口愈合不良的高危因素者，相對更容易愈合；其次，橫切口縫針較縱切口少，可以減少縫合操作次數(shù)及腹部切口暴露的時間。缺點：因為腹部肌肉及血管大多縱形走向，取橫切口則腹直肌及血管受損可能性大，出血較多。而血管一般伴行有神經(jīng)，神經(jīng)的離斷也導致術后部分病人出現(xiàn)切口部位及周圍麻木。那么，縱切口又如何呢？優(yōu)點：縱切口更遵從解剖結(jié)構(gòu)，進腹部更快，損傷相對少，出血少；更有利于術中視野探查，而且腹部縱切口據(jù)統(tǒng)計亦更有利于娩出胎兒。部分學者認為，因為縱切口解剖位置普遍高于橫切口，采取縱切口有利于之后再次剖宮產(chǎn)或婦科手術的實施。缺點：縱切口不利于美觀，較橫切口張力相對較大，脂肪層及腹壁縫合次數(shù)偏多增加了切口暴露的時間，切口愈合不良幾率較大。腹部橫切口現(xiàn)在越來越受許多醫(yī)生與產(chǎn)婦的推崇，但是我們需要明白腹部橫切口僅多見于我們婦產(chǎn)科手術而極少出現(xiàn)于外科手術中。辯證的看待，筆者認為如果需要增加術中探查范圍及考慮再次手術可能，例如：前置胎盤伴胎盤植入、巨大兒、臀位、橫位、妊娠合并婦科腫瘤或外科疾患以及明確有二胎生育要求者，仍需選用縱切口；但是，如果病人更看重美觀或者有腹部切口愈合不良高危因素，例如糖尿病、貧血等者，亦可考慮采用橫切口?？傊?，腹部切口的選擇是一個需要綜合考慮的問題。當然，醫(yī)生手術的經(jīng)驗與手術操作熟練程度也是十分重要的，甚至可以作為考慮切口選擇的關鍵因素。

其次，子宮切口的選擇與延長切口方法的選擇。眾所周知，妊娠后期，子宮下段不斷被拉長變薄，一般來講，切開此肌層較薄的子宮下段時，切口出血少，切緣易于被對齊縫合，愈合較佳；且由于子宮下段切口位置較低，可以予膀胱腹膜覆蓋，術后很少發(fā)生腹腔內(nèi)臟器粘連。故提倡盡量選用子宮下段橫切口。但是，例如出現(xiàn)子宮下段胎盤附著與植入、血管叢怒張或者子宮形態(tài)異常、胎兒胎位異常增加娩胎難度的情況下，我們也可以選取子宮體部橫、縱切口、子宮下段及子宮底部縱切口或子宮下段倒T切口、J形切口等。行子宮切開前，務必摸清子宮有無旋轉(zhuǎn)情況，需注意選定的子宮切口兩邊對稱。術中選定切口位置后于中段切開長約3cm橫口，需注意用刀腹而不能用刀尖，用力時需“漂”著用力，而不能用力下壓，以防止切傷胎體。需注意盡量不切開子宮肌層全層，留一薄層肌壁組織，可欲手指或鈍頭止血彎鉗分開組織，保證不破胎膜，邊切邊吸凈血液。延長子宮切口的方法有以下幾種方式：

1、手撕法：用兩示指入切口內(nèi)沿兩側(cè)撕開切口，爭取將子宮切口撕成弧形。此種方法沿子宮壁肌層纖維方向撕開，損傷小，出血少，安全度高；缺點是全憑術者感覺，不能保證弧度與切口的長度，經(jīng)驗欠豐富者易發(fā)生胎兒娩出困難或子宮切口沿裂傷。

2、剪開法：將示指、中指入子宮切口內(nèi)做引導，右手持子宮剪向兩側(cè)做弧形延長。優(yōu)點是對于子宮下段較窄者可按術者的意愿剪成較大所需弧形，以便胎兒順利娩出，避免子宮切口沿兩側(cè)裂傷傷及子宮動脈，預防損傷性出血并增加手術難度；剪開的子宮切口整齊便于縫合，術后傷口愈合佳。缺點是在暴露不滿意的情況下，可能誤傷腸管、膀胱及子宮大血管，甚至損傷胎兒肢體可能，故需術者綜合考慮、術中操作小心、仔細。對于未臨產(chǎn)行選擇性剖宮產(chǎn)術、子宮下段發(fā)育不良，子宮下段伸展欠佳，子宮下段厚而韌者，可考慮剪開法。

3、切撕結(jié)合法：于子宮下段欲行切開處，先予刀按整個切口長度弧形劃開肌壁1/3左右，然后于子宮切口中段切開長約3cm后，術者將兩示指伸入切口沿劃開的界限向兩側(cè)撕開。此種方法操作簡便、省時，安全度相對高。因沿事先劃好的界限撕開，故不至將切口撕得過大；用撕延長切口，可以盡量避免損傷胎兒及周圍組織臟器，且切撕法的切口較單純手撕法延長的切口有較大的弧形，更有利于胎兒娩出。

那么，子宮切口的縫合又有哪幾種方式呢？子宮切口縫合分為子宮漿肌層全層單層連續(xù)縫合、子宮肌層原位連續(xù)縫合與子宮漿膜層兩層連續(xù)縫合兩種方式。部分學者亦提倡子宮肌層間斷縫合，有利于避免子宮切口縫合過密致切口缺血壞死，且間斷縫合更有利于解剖層次的原位對合。但個人認為，此種方法增加操作的繁瑣性，較之前兩種方式不能做到更快的閉合子宮切口達到止血的目的，而臨床實踐中子宮切口連續(xù)縫合發(fā)生切口缺血壞死的發(fā)生率并不比子宮切口間斷縫合多，故不提倡子宮切口肌層間斷縫合。子宮漿肌層單層連續(xù)縫合減少手術操作步驟，簡單、快速，不需推膀胱腹膜反折，但是子宮切口表面粗糙，可能增加切口粘連。子宮肌層、漿膜層分兩層連續(xù)縫合，需適當下推膀胱腹膜反折，需要一定操作技巧；且增加手術操作步驟，相對延長手術時間。但是，術后子宮切口更光滑，減少盆腔粘連可能。總之，子宮切口的選擇與延長是靈活多變的，原則就是減少出血及損傷、盡量短時間順利娩胎、更利于子宮復舊并減少母體損害；而子宮切口縫合方式，筆者認為漿肌層分兩層連續(xù)縫合更有利于減少盆腔粘連，更加可取。當然，術中防粘連藥物的使用，也是我們減少術后盆腔粘連十分有效的方法。

再者，取腹部橫切口部分醫(yī)生術中不縫合腹直肌，我是不贊同的。從術后盡量恢復解剖層次的原則考慮，采用可吸收線間斷縫合2-3針，可以更好地恢復解剖層次，避免產(chǎn)后腹直肌分離，有報道縫合腹直肌后更有利于產(chǎn)后腹部體形的恢復，并有效減少術后腹部切口疝的發(fā)生。

最后，腹部切口的縫合也有全層外縫、分層外縫及分層皮內(nèi)包埋縫合幾種方式。全層外縫是最傳統(tǒng)的縫合方式，可以減少縫合次數(shù)及術中腹部切口暴露的時間；拆線后組織內(nèi)無縫線殘留，可以減少機體排斥反應；當出現(xiàn)脂肪液化時更易于引流，故更有利于切口愈合。但是，對于肥胖及縱切口腹部張力較大者不適用。分層外縫可以有效減少腹部切口張力，拆線后相對減少縫線殘留，可以彌補前者的不足。分層皮內(nèi)包埋縫合既可以減少腹部切口張力，而且因可吸收線的廣泛應用，術后不需拆線，亦更美觀，是現(xiàn)在最受歡迎的縫合方式。但是，皮膚包埋縫合需要一定的技巧，縫線不能過于靠近皮膚，否則影響皮下縫線吸收；進針位置需要對稱以盡量保證皮膚原位對合，增加美觀與愈合率。

綜上所述，剖宮產(chǎn)手術雖然有許多不同的操作方式，但是，總的原則就是保證安全的前提下盡量縮短手術時間，減少出血與盆腔粘連，保證術后產(chǎn)婦盡快恢復。當然，除了專業(yè)的考慮，我們也需更多考慮產(chǎn)婦的需求，包括對于產(chǎn)后形體恢復與美觀的考慮。

術后管理方面對于剖宮產(chǎn)術后抗生素如何使用，許多人一直存有疑惑。根據(jù)剖宮產(chǎn)術后抗菌藥物使用管理原則，剖宮產(chǎn)手術圍手術期預防用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的原則。預防用藥的選擇根據(jù)手術部位的常見病原菌，孕婦病理生理狀況，手術時間、難易程度以及術中出血多少，抗菌藥物的抗菌譜、藥動學特點、不良反應等綜合考慮?？咕幬锏挠行Ц采w時間應包括手術過程和術后4小時，若手術持續(xù)時間超過3小時，或失血量超過1500毫升，應補充一個劑量。一般應短程預防用藥，手術結(jié)束后不必再用。若有感染高危因素者，如胎膜早破、產(chǎn)前出血（如前置胎盤）等妊娠并發(fā)癥、臨產(chǎn)后的中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)手術、產(chǎn)前多次陰道檢查以及存在易發(fā)生感染的妊娠合并癥等；術中如手術時間較長及進行宮腔紗條填塞等宮腔操作的剖宮產(chǎn)手術，術后24小時內(nèi)可再用1～3次，特殊情況可延長至術后48小時。

第四篇：剖宮產(chǎn)手術同意書

費縣第二醫(yī)院婦產(chǎn)科手術知情同意書

患者姓名

性別

年齡

于

****年**月**日在我院住院，診斷為

，經(jīng)醫(yī)生研究后提出需作剖宮產(chǎn)術，并向我們詳細介紹了病情、治療方案、各種方案的利弊以及手術必要性、手術并發(fā)癥、危險因素、疾病轉(zhuǎn)歸等問題，我們經(jīng)過慎重考慮，同意醫(yī)生的治療方案，愿意與醫(yī)院合作，對術中、術后可能發(fā)生的情況能夠諒解，同意接受手術治療。醫(yī)生對可能發(fā)生的問題特別交待如下：

1.麻醉意外； 2 羊水栓塞 DIC；

3.術中損傷鄰近組織或器官，如膀胱、輸尿管、腸管等；

4.術中可能因子宮收縮法力、胎盤粘連、植入引起大出血，可能需輸血、宮腔填塞紗條、結(jié)扎血管，背帶縫合，必要時切除子宮。5.新生兒早產(chǎn)、ARDS,需轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院。

6.新生兒畸形、窒息、缺血缺氧性腦病、腦癱甚至死亡： 7.剖宮產(chǎn)兒綜合癥、新生兒肺炎等： 8產(chǎn)褥期感染、晚期產(chǎn)后出血。9.術后切口感染、裂開、延期愈合； 10.術后腸梗阻、腸粘連、盆腔粘連形成； 11.子宮內(nèi)膜異位癥，新生兒肺炎。

12.術后下肢深靜脈血栓形成，栓子脫落，栓塞心、腦、肺、腎等重要臟器，危及生命；

13.隱匿性疾病發(fā)作； 14.其它不可預知的意外。

患者簽字：

代理人簽字：

與患者關系： 手術醫(yī)生簽字：

****年**月**日

第五篇：麻醉手術期間液體治療專家共識

麻醉手術期間液體治療專家共識(2007)中華醫(yī)學會麻醉學分會 中圖分類號: R6 文獻標志碼: C 1 概述

液體治療是麻醉手術期間維持手術病人生命體征穩(wěn)定 的重要措施。手術中病人需要補充正常的生理需要量以及 麻醉和手術所導致的循環(huán)血容量改變和液體缺失,維持良 好的組織灌注和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,避免細胞代謝紊亂和器官功 能損傷。麻醉和手術期間的液體治療雖然歷經(jīng)50多年的 發(fā)展,取得了很多一致的意見,但是在諸如“開放性輸液或 限制性輸液策略”、“膠體液或晶體液”以及“血容量監(jiān)測和 判斷”等方面仍然存在較大的分歧。中華醫(yī)學會麻醉學分 會遵照循證醫(yī)學方法,參考有關文獻,制定本專家共識。本 專家共識并不具備強制性,亦不作為醫(yī)學責任認定和判斷 的依據(jù)。

本共識推薦級別依據(jù)Delphi分級法,見表1。表1 推薦級別與研究文獻的Delphi分級標準 推薦級別滿足條件

A 至少有2項Ⅰ級研究結(jié)果支持 B 僅有1項Ⅰ級研究結(jié)果支持 C 僅有Ⅱ級研究結(jié)果支持 D 至少有1項Ⅲ級研究結(jié)果支持 E 僅有Ⅳ級或Ⅴ級研究結(jié)果支持 研究文獻的分級滿足條件

Ⅰ 大樣本、隨機研究,結(jié)論確定,假陽性 或假陰性錯誤的風險較低

Ⅱ 小樣本、隨機研究,結(jié)論不確定,假陽 性和(或)假陰性錯誤的風險較高 Ⅲ 非隨機,同期對照研究

Ⅳ 非隨機,歷史對照研究和專家意見 Ⅴ 系列病例報道,非對照研究和專家意見

推薦意見1:應重視麻醉手術期間的液體治療(A級)。2 人體液體分布

人體體液分為細胞內(nèi)液(ICF)和細胞外液(ECF),由 細胞膜所分隔。通過細胞膜上Na + /K+ ATP泵的調(diào)節(jié),使 細胞內(nèi)液的容量和成分保持恒定。細胞外液由組織間液(IFV)和血漿(PV)組成(見表2),并隨年齡增加有一定變 化(見表3),其主要功能是維持細胞營養(yǎng)并為電解質(zhì)提供 載體。細胞內(nèi)液以K+為主,細胞外液以Na +為主, Na +是 形成細胞外液滲透壓的主要物質(zhì)。維持正常的細胞外液容 量,尤其是有效循環(huán)血容量,是液體治療的關鍵和根本。

血液是由60%的血漿和40%的紅細胞、白細胞和血小 板組成,其中15%分布于動脈系統(tǒng), 85%分布于靜脈系統(tǒng)。血漿中含有無機離子(主要是Na+和Cl-)和溶于水的大分 子有機物(主要是白蛋白、球蛋白、葡萄糖和尿素),白蛋白 是維持細胞外液膠體滲透壓和血管內(nèi)血漿容量的主要物質(zhì)。表2 成人的體液組成(以成年男性體重70kg為例)占身體重量(%)體液容量(L)總體液量(TBW)60 42 ICF 40 28 ECF 20 14 IFV 16 11 PV 4 3 表3 不同年齡人體的體液組成 足月兒6個月嬰兒2～14歲 TBW(%)80 80 70 ICF(%)35 40 40 ECF(%)45 40 30 IFV(%)34.5 25 PV(%)5.5 5 全血容量(Blood,mL /kg)85 80 80

組織間液分布于血管與細胞之間,機體代謝產(chǎn)物可在 其間進行交換,過多的組織間液將通過淋巴管匯流入血管 內(nèi)。正常血管內(nèi)皮允許水分子和小分子物質(zhì)(如Na + 和 Cl-)自由通過,但限制大分子物質(zhì)(如白蛋白或人工合成 膠體)的通過,從而使其保留在血管內(nèi)。

液體在全身的分布可通過Starling2Lardis公式表示: Jv = KhA [(PMVCOPT)] , Jv代表單位時 間通過毛細血管壁的凈液體量;Kh代表水的液壓傳導率, 即毛細血管壁對液體的通透性,普通毛細血管動脈端的Kh 值較靜脈端高4倍;A為毛細血管表面積;PMV代表毛細 ·422· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 血管靜水壓;PT為組織靜水壓;δ為血漿蛋白反應系數(shù),當 δ為0時,血漿蛋白分子可自由通過細胞膜,當δ為1時, 血漿蛋白分子不能通過細胞膜。在大多數(shù)器官中,血漿蛋 白在微血管中的δ值超過019并保持穩(wěn)定,但在低氧血癥、炎癥和組織損傷等病理生理狀態(tài)下則明顯降低。COPMV 代表毛細血管內(nèi)膠體滲透壓;COPT為組織中的膠體滲透 壓。

推薦意見2:掌握人體體液的正常分布有助于制定術 中液體治療的正確方案(E級)。3 監(jiān)測方法

目前臨床上尚無直接、準確監(jiān)測血容量的方法,因此需 對手術病人進行綜合監(jiān)測及評估,以做出正確的判斷。3.1 無創(chuàng)循環(huán)監(jiān)測指標

3.1.1 心率(HR)麻醉手術期間病人心率突然或逐漸加 快,可能是低血容量的早期表現(xiàn),但需與手術刺激、麻醉偏 淺、血管活性藥物作用和心臟功能異常等其他原因進行鑒 別。

3.1.2 無創(chuàng)血壓(N IBP)血壓監(jiān)測通常采用無創(chuàng)袖帶血 壓,一般維持術中收縮壓> 90mmHg(1mmHg = 01133kPa)或平均動脈血壓(MAP)> 60mmHg。

3.1.3 尿量、頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度 尿量 是反映腎灌注和微循環(huán)灌注狀況的有效指標,術中尿量應 維持在110 mL /(kg·h)以上,但麻醉手術期間抗利尿激素 分泌增加,可影響機體排尿,故尿量并不能及時反映血容量 的變化。頸靜脈充盈度、四肢皮膚色澤和溫度也是術中判 斷血容量的有效指標。

3.1.4 脈搏血氧飽和度(SpO2)SpO2 是圍手術期的重要 監(jiān)測項目,在組織血流灌注良好的情況下, SpO2 波形描記 隨呼吸變化則提示病人血容量不足;SpO2 波形不隨呼吸變 化,不能完全除外病人血容量不足。

3.1.5 超聲心動圖 超聲心動圖如經(jīng)食道超聲(TEE)已 逐步成為術中常用的監(jiān)測項目,可有效評估心臟充盈的程 度。

推薦意見3:麻醉手術期間病人需常規(guī)監(jiān)測心率和血 壓、密切觀察尿量和SpO2波形及其與呼吸的相關變化(C 級)。3.2 有創(chuàng)血流動力學監(jiān)測指標

3.2.1 中心靜脈壓(CVP)CVP是術中判斷與心血管功 能匹配的血管內(nèi)容量的常用監(jiān)測指標,重癥病人和復雜手 術中應建立連續(xù)CVP監(jiān)測。通常平臥位時壓力傳感器需 放置在右第四肋間、腋中線水平,側(cè)臥位時則應放置于右第 四肋間,胸骨右緣水平,并在呼氣末(無論自主呼吸或正壓 通氣)記錄,應重視CVP的動態(tài)變化,必要時可進行液體負 荷試驗。

3.2.2 有創(chuàng)動脈血壓(IABP)IABP是可靠的循環(huán)監(jiān)測 指標。連續(xù)動脈血壓波型與呼吸運動的相關變化可有效指 導輸液,若動脈血壓與呼吸運動相關的壓力變化> 13% ,或 收縮壓下降5 mmHg,則高度提示血容量不足。

3.2.3 肺動脈楔壓(PAWP)PAWP是反映左心功能和 左心容量的有效指標, PAWP升高是左心室功能失調(diào)的表 現(xiàn)之一。

3.2.4 心室舒張末期容量(EDV)是目前臨床判斷心臟 容量的有效指標, EDV =每搏量(SV)/射血分數(shù)(EF),左 心EDV測定采用超聲心動圖,右心EDV測定采用漂浮導 管。肺動脈漂浮導管還可間斷或連續(xù)監(jiān)測心輸出量(CO)。3.2.5 FloTrac FloTrac是目前臨床監(jiān)測血容量的有效方 法,每搏量隨正壓通氣而變化的幅度可以作為預測循環(huán)系 統(tǒng)對輸液治療反應的一項有效指標。推薦意見4:大手術的病人需常規(guī)監(jiān)測CVP,重視其動 態(tài)的變化。重癥和復雜手術病人還需使用有創(chuàng)監(jiān)測技術, 監(jiān)測血流動力學的變化(C級)。3.3 相關實驗室檢測指標

3.3.1 動脈血氣、電解質(zhì)、血糖、胃黏膜pH值(pHi)及血 乳酸 在循環(huán)血容量和組織灌注不足時需及時進行動脈血 氣監(jiān)測。pH對于維持細胞生存的內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定具有重要意 義,二氧化碳分壓(PCO2)是反映呼吸性酸堿平衡的重要指 標,標準碳酸氫鹽(SB)和實際碳酸氫鹽(AB)是反映代謝 性酸堿平衡的指標,兩者的差值可反映呼吸對[HCO3的含量。

推薦意見8:麻醉手術期間的生理需要量和累計缺失 量應根據(jù)上述方法進行補充,主要采用晶體溶液(C級)。4.2.3 麻醉手術期間的液體再分布 麻醉手術期間存在 體內(nèi)的液體再分布,血管內(nèi)部分液體的轉(zhuǎn)移可導致血管內(nèi) 容量明顯減少。手術操作可引起血漿、細胞外液和淋巴液 丟失;炎癥、應激、創(chuàng)傷狀態(tài)下大量液體滲出至漿膜表面或 轉(zhuǎn)移至細胞間隙,一般為腸腔、腹腔、腹膜后腔和胸膜腔(通常量不多),這部分進入細胞間隙非功能區(qū)域內(nèi)的液體 將加重血容量喪失和組織水腫。術中缺氧可引起細胞腫 脹,導致細胞內(nèi)液容量增加,均須正確評估和對癥處理。推薦意見9:術中的液體再分布量需要采用晶體溶液 進行補充(E級)。

4.2.4 麻醉導致的血管擴張 目前常用的麻醉藥物和麻 醉方法(區(qū)域阻滯和全身麻醉等)均會引起血管擴張,導致 有效循環(huán)血容量減少,通常在麻醉開始即應遵循個體化的 原則及時輸注晶體液或膠體液,以維持有效循環(huán)血容量。一般而言,達到相同的擴容效果,膠體液的用量明顯少于晶 體液。

推薦意見10:須及時評估和處理麻醉導致的血管擴張 和有效循環(huán)血容量減少(C級)。

4.2.5 術中失血量 手術失血主要包括紅細胞和凝血因 子丟失及血容量減少,須進行針對性的處理。精確評估失 血量可采用稱重法,切除的器官和組織會影響失血量的估 計。4.2.5.1 紅細胞丟失及其處理 紅細胞的主要作用是與 氧結(jié)合,以保證維持組織的氧供。人體對失血有一定代償 能力,當紅細胞下降到一定程度時才需給予補充。臨床研 究證實,手術病人在Hb 100g/L或Hct 0130 以上時可安全 耐受麻醉手術。麻醉手術期間的重癥病人(心肌缺血、肺 氣腫等ASA Ⅲ～Ⅳ級),應維持Hb > 100g/L(100 ～120 g/L)。當病人的Hb < 70g/L(或Hct < 0121)時應及時補充 濃縮紅細胞。

麻醉手術中可按下述公式大約測算濃縮紅細胞的補充 量:濃縮紅細胞補充量=(Hct實際觀察值×55 ×體重)/ 0160。

推薦意見11: Hb 70g/L(Hct 0121)時必須立即輸血,重 癥病人應維持Hb > 100～120g/L(Hct > 0130)(C級)。4.2.5.2 凝血因子、血小板的丟失及處理 術中大失血所 致凝血功能紊亂的處理主要是針對不同原因治療,必要時 補充一定凝血成分,以維持機體凝血功能正常。凝血因子、血小板的補充主要依靠輸注新鮮冰凍血漿(FFP)、冷沉淀 和血小板(PLT)。

據(jù)北美洲、歐洲的資料,體內(nèi)僅需30%的正常凝血因 子或5% ～20%的不穩(wěn)定凝血因子即可維持正常的凝血功 能。但國人尚無這方面的研究資料,還需根據(jù)臨床癥狀和 監(jiān)測結(jié)果及時進行對癥處理。FFP含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子,其主要 治療適應證包括:(1)凝血因子缺乏的補充治療;(2)華法 林等抗凝藥物的逆轉(zhuǎn)替代治療。每單位(200～250mL)FFP 可使成人增加約2%～3%的凝血因子,即如病人使用10～ 15mL /kg的FFP,就可以維持30%的凝血因子,達到正常凝 血狀態(tài)。FFP也常用于大量輸血及補充血小板后仍然繼續(xù) 滲血的病例,纖維蛋白原缺乏的病人也可采用FFP。FFP 需加溫至37℃后再輸注。

血小板明顯缺少(50 ×109 /L)和血小板功能異常時, 應補充濃縮血小板。大量失血(> 5000mL)補充FFP后,術 野仍明顯滲血時,應輸注濃縮血小板。每單位濃縮血小板 可使血小板增加(715～1010)×109 /L。

冷沉淀主要含有Ⅷ因子、ⅩⅢ因子、vWF和纖維蛋白原。1個單位FFP可分離出1 個單位冷沉淀,不需行ABO 配 型,溶解后立即使用。1個單位冷沉淀約含250mg纖維蛋 白原,使用20單位冷沉淀可使纖維蛋白原嚴重缺乏病人恢 復到必要水平。

推薦意見12:各種原因引起凝血因子減少并伴有明顯 手術創(chuàng)面滲血時應輸注FFP、冷沉淀或相應的凝血因子(D 級)。

推薦意見13:術中血小板濃度< 50 ×109 /L,并出現(xiàn)明 顯創(chuàng)面滲血時應輸入濃縮血小板(C級)?！?24· 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 4.2.5.3 血容量補充 術中失血導致血容量減少,需要輸 注血液制品和晶體液和(或)膠體液,補充血容量不足。部 分失血病人可不需要給予血制品,依靠晶體液和(或)人工 膠體液維持血容量。

推薦意見14:術中失血采用血制品、晶體液和(或)膠 體液進行補充(D級)。5 術中液體治療的相關問題

5.1 治療液體的選擇 可供選擇的液體分為晶體液和膠 體液。晶體液的溶質(zhì)< 1nm,分子排列有序,光束通過時不 出現(xiàn)折射現(xiàn)象;膠體液的溶質(zhì)為1～100nm,光束通過時可 出現(xiàn)折射現(xiàn)象。輸液的成分將影響液體的分布: 5%葡萄糖 液經(jīng)靜脈輸入后僅有1 /14 可保留在血管內(nèi)、術中血糖增 加、糖利用受限以及高血糖對缺血性神經(jīng)系統(tǒng)的不利影響 都限制術中使用葡萄糖溶液。

5.1.1 電解質(zhì)溶液 電解質(zhì)溶液經(jīng)靜脈輸入后大部分將 分布到細胞外液,僅有1 /5可留在血管內(nèi)。乳酸林格液含有與血漿相近的電解質(zhì),但pH僅615, 滲透濃度為273mOsm /L,乳酸鹽不能完全離子化時,僅為 255mOsm /L,成為低滲液體,故對嚴重顱腦損傷、腦水腫和 嚴重肝臟功能受損病人不宜選用, 可給予醋酸林格液(pH714、滲透濃度294mOsm /L)。高張氯化鈉溶液的Na + 濃度在250 ～1200mmol范圍 內(nèi),高張氯化鈉溶液的滲透梯度使水分從血管外間隙向血 管內(nèi)移動,減少細胞內(nèi)水分,可減輕水腫的形成,興奮Na+ 敏感系統(tǒng)和延髓心血管中樞,適用于燒傷和水中毒等病人, 使用量通常不能超過(715%)4mL /kg,過量使用會因高滲 透性引起溶血。

5.1.2膠體溶液主要適用于有效血容量嚴重不足和麻醉期 間需擴充血容量的病人。人工膠體主要有三種:明膠、右旋 糖酐和羥乙基淀粉。(1)明膠:由牛膠原水解而制成。目 前的改良明膠具有擴容效能,血漿半衰期2～3h。國內(nèi)常 用4%明膠,分為琥珀明膠(商品名: Gelofusine)和尿聯(lián)明 膠(商品名: Haemercel)兩種制劑。其對凝血功能和腎功能 影響較小,應注意可能引起的過敏反應。(2)右旋糖酐:由 蔗糖酶解后合成,最終降解產(chǎn)物為葡萄糖。根據(jù)平均分子 質(zhì)量的大小分為右旋糖酐40和右旋糖酐70,后者擴容治 療效果優(yōu)于前者。右旋糖酐40可明顯降低血液黏稠度,增 加毛細血管的血流速度,達到改善微循環(huán)的目的,常用于血 管外科手術以防止血栓形成,而極少用于擴容。右旋糖酐 輸入量> 20 mL /(kg·d)則可能延長凝血時間。(3)羥乙 基淀粉:是通過對支鏈淀粉經(jīng)羥乙基化后制成。羥乙基淀 粉的平均分子質(zhì)量、取代級、C2 /C6比這三項參數(shù)直接影響 羥乙基淀粉的容量治療效力。小分子質(zhì)量羥乙基淀粉(< 60ku)經(jīng)腎臟排泄。新一代羥乙基淀粉———萬汶,每日最大 劑量為50mL /kg,能夠較長時間維持穩(wěn)定血容量,在組織沉 積也較少,腎臟濾過增加,大量輸注后凝血功能障礙發(fā)生率 降低,過敏反應發(fā)生率低,且是目前惟一能夠用于兒童的人 工膠體液。研究顯示羥乙基淀粉能夠抑制白細胞被激活, 抑制肥大細胞脫顆粒,減輕內(nèi)毒素引起的炎性反應,防止毛 細血管內(nèi)皮功能惡化。

推薦意見15:重視人工膠體溶液的藥理特性和臨床應 用(C級)。

5.2 重癥和復雜手術病人的液體治療 重癥和復雜手術 病人的不良轉(zhuǎn)歸與輸液不足或過度輸液有關。術中輸液不 足導致有效循環(huán)血容量減少、組織器官灌注不足、器官功能 受損,而過量輸液則可引起組織水腫,損害病人的心、肺等 臟器功能。液體治療的目標是維持與病人心血管功能狀態(tài) 匹配的循環(huán)容量,獲取最佳心輸出量、組織灌注和器官功 能。

休克、燒傷、腸梗阻、肝功能衰竭、心衰、多器官衰竭、顱 腦損傷、成人呼吸窘迫綜合征的病人以及重度妊高癥孕婦 等復雜手術的液體治療,應首先判定病人的病理生理特點, 綜合動態(tài)監(jiān)測的結(jié)果,采用適當種類的液體,并針對術中液 體的實際需要量進行積極治療。

推薦意見16:重癥、復雜手術病人須根據(jù)病人病理生 理改變和術中液體需要量進行液體治療,以達到良好的組 織灌注(E級)。

5.3 麻醉手術前建立滿意的靜脈通道 滿意的靜脈通道 是術中進行快速補充血容量的先決條件。復雜手術術前須 常規(guī)建立1～2條滿意的外周靜脈通道(14G或16G留置 針),并應置入雙腔或三腔中心靜脈導管。外周靜脈留置 針的最大流量為: 14G留置針為340～360mL /min, 16G留 置針200～210mL /min, 18G留置針98～100mL /min, 20G留 中國實用外科雜志 2008年 6月 第 28卷 第 6期 ·425· 置針50～60mL /min。

對于可能發(fā)生大出血的復雜手術或緊急大出血的病 例,應經(jīng)皮深靜脈置入12或14F導管,建立快速輸液系統(tǒng)(R IS),其輸液速度可達1000～1500mL /min?？焖佥斪⒌?液體須加溫,以避免術中低體溫,同時還應預防空氣栓塞。5.4 大量輸血(MBT)的處理 MBT的定義為3h內(nèi)輸入 相當于全身血容量50%以上的血制品或每分鐘輸血 150mL,常見于嚴重創(chuàng)傷、復雜心血管手術、產(chǎn)科急診手術 以及原位肝移植手術等危重情況。大量輸血導致凝血功能 異常,低體溫,嚴重酸中毒。大量輸血時,應積極維持正常 血容量,維持Hb > 70g/L,確保病人的組織氧供正常,并及 時補充FFP、濃縮血小板或冷沉淀,注意補充Ca2 + ,維持正 常的凝血機制。推薦意見17:大量輸血治療期間要維持必要的血容 量、血紅蛋白和凝血因子(D級)。

5.5 麻醉手術期間的血液稀釋 Hct 0130～0145時,組織 氧供可以維持正常,而且血液的氧運輸能力在Hct 0130時 達到最高。預計失血多的手術病人,根據(jù)病人術前Hct水平(> 0130),麻醉后可以采集病人的一定量血液,室溫下 保存,同時補充等容量的膠體液,使Hct降至0130,待出血 性操作完成后,將所采集的病人血液再回輸給病人,以減少 異體血液的輸注。

5.6 術中液體治療的最終目標 術中液體治療的最終目 標是避免輸液不足引起的隱匿性低血容量和組織低灌注及 輸液過多引起的心功能不全和外周組織水腫,必須保證滿 意的血容量和適宜的麻醉深度,對抗手術創(chuàng)傷可能引起的 損害,保證組織灌注滿意,器官功能正常。

推薦意見18:滿意的循環(huán)容量和適宜的麻醉深度對保 證手術病人器官功能正常十分重要(D級)。__