第一篇：名師講座之從利潤表看企業(yè)會計核算與稅收的關(guān)系心得

名師講座之從利潤表看企業(yè)會計核算與稅收的關(guān)系心得

這學期選修了名師講座自然科學這門課，感受頗深！讓我了解了平時接觸不多的自然科學類知識，更讓我這個文科生彌補了自然科學類這一領域的空白?！皶嫼怂闩c涉稅處理技巧”、“經(jīng)濟數(shù)學發(fā)展歷史”、“電子商務趨勢與移動商務運用”三位主講老師講得很仔細也很用心。每段視頻都準備了豐富的教學資料，課件做得也很清楚細致，通過老師的細心周到講解，是我懂得了很多之前不曾了解的知識，更讓對自然科學類知識產(chǎn)生了濃厚的興趣！自然科學類課程涉及的知識面很寬、很廣，里面講到的都是跟工作上息息相關(guān)的要點，我就挑一個我比較感興趣的主題談談自己的心得。如

1、會計核算與涉稅處理技巧、2、從利潤表看企業(yè)會計核算與稅收的關(guān)系、3、收入造假和會計核算與稅收的關(guān)系等知識要點。

接下來還是具體說說從利潤表看企業(yè)會計核算與稅收的關(guān)系，我學習到利潤表中的所得稅是根據(jù)應納稅所得額計算求得的。因為，在會計實際操作時，企業(yè)一定時期的稅前會計利潤與應納稅所得額時常存在差異。其差異產(chǎn)生的主要原因在于稅前會計利潤和應納稅所得額的計算目的不同。企業(yè)會計計算的應納稅所得額，是為了達到財務會計的目的，即盡量公允地反映企業(yè)財務狀況、經(jīng)營成果和現(xiàn)金流量情況。它是根據(jù)權(quán)責發(fā)生制、配比原則和收入實現(xiàn)原則來確定利潤總額。而應納稅所得額則是實現(xiàn)稅收的目的，即根據(jù)國家稅法的規(guī)定確定企業(yè)應繳納所得稅，以保證國家的財政收入。顯然，稅前會計利潤的計算嚴格地受財務會計報告所采用的會計程序和方法的限制，而應納稅所得額的計算則受國家稅法的約束。兩者產(chǎn)生的差異一般可以分為永久性差異和時間性差異兩類。前者是某些項目在一種計算中適宜于包括在內(nèi)，但在另一種計算中卻要求除外。例如，某些捐贈支出在確定應納稅所得額時不允許扣除，但在計算稅前會計利潤時則可以扣除。且這種差異在以后會計期間不能轉(zhuǎn)回，因此稱為永久性差異。后者是某些項目在計算確定某種金額時，包括在不同時期的計算之中。例如，會計政策規(guī)定，當產(chǎn)品或勞務已經(jīng)提供，且符合收入確認條件，即可將其收入計入會計收益，但稅法則可能準許在收回現(xiàn)金后才計入。計入稅前會計利潤和計入應納稅所得額中的這些收入在一定時期內(nèi)最終是一致的，但是計入的時期卻不一致。這種發(fā)生于本期，但能夠在以后的一個會計期間或若干個會計期間轉(zhuǎn)回的差異稱為時間性差異。

最后老師講到收入造假和會計核算與稅收的關(guān)系時舉例說到劉曉慶逃稅事件，非常值得大家引以為鑒......因此，我們更加要好學學習，在業(yè)余時間多補充現(xiàn)在所不足的學科知識。

第二篇：電影改編個案研究：從《風聲》看小說與電影之關(guān)系

電影改編個案研究：從《風聲》看小說與電影之關(guān)系

左昊昊

如今，隨著現(xiàn)代傳媒的高速發(fā)展，文學作品影視化越來越成為我們這個時代電影創(chuàng)作的重要來源和趨勢。小說、戲劇等紙上作品，一旦成功，便迅速成為當下的文化熱點，而后順理成章地成為影視工作者們關(guān)注的對象，假以時日，將其改編，以電影的方式展示在大銀幕上，給觀眾不同于紙上的觀感與沖擊。從電影發(fā)展歷程來看，較為著名的影片，絕大多數(shù)改編自小說。20世紀50年代，美國電影理論家布魯斯東曾言道：“由小說改編成的電影，總是最有希望獲得金像獎”，“在贏利最多的十部影片中，竟有五部是根據(jù)小說改編的”。時至今日，一些世界性的文學經(jīng)典依然被反復搬上銀幕，如獲得奧斯卡金像獎的《左拉傳》、《亂世佳人》、《蝴蝶夢》、《教父》、《巴頓將軍》等等，呈現(xiàn)著不同時代的電影人對文學經(jīng)典的理解與敬意。而在我國電影電視界，改編熱潮也日漸興盛與流行，幾乎所有有影響的小說都被改編成了影視作品，每每熱鬧一時。下面，筆者就以09年上映且頗得好評的國產(chǎn)電影《風聲》及其小說為個案，對當下電影改編的得與失、現(xiàn)狀與未來，試做分析與評論，愿與志同道合者商榷。

雖然小說與電影的表現(xiàn)方式不同，但歸根到底都是為了講故事、為了講好一個故事。因此，我們不妨從這幾個方面比較一下《風聲》這部小說與其改編而成的電影各自有何局限與長處。

一、人物。無論小說還是電影，人物都是核心要素，沒有人物故事便沒有依托。然而，兩者在人物塑造的方式與效果上卻存在著巨大的差別。小說善于用文字鋪陳人物心理，讀者可以通過內(nèi)心獨白等方式窺視人物內(nèi)心世界，在腦海中勾勒出完整而豐滿的人物形象與性格全貌。如小說《風聲》中對“老鬼”李寧玉的形象塑造：她作為一名共產(chǎn)黨的諜報人員，既有著革命者的大智大勇、臨危不亂、不惜自我犧牲的精神。但同時，小說也將她在嚴酷環(huán)境下內(nèi)心的無助、焦灼與緊張細細道出，讓讀者在心中感受到一個異常真實的英雄人物。與此相比，電影中的“老鬼”顧小夢，則更接近一個“傳統(tǒng)”英雄的形象——更完美、更純粹，堅守大義，始終與敵人斗智斗勇，當然，周迅的發(fā)揮讓顧小夢這個角色散發(fā)出一些來自真實人性的光芒，但與小說對人物內(nèi)心的復雜表達相比，顯然單薄了許多。因此，從人物塑造的全面性來看，小說的優(yōu)勢還是比較明顯的。

二、情節(jié)。情節(jié)就是敘述。小說和電影各自敘述了什么，并且敘述的怎么樣。我們不妨從這一點上對二者的優(yōu)劣得失做些比較。小說《風聲》對故事的講述著重描摹、推理與邏輯，這也恰是文字之長，能夠?qū)⒇S富的內(nèi)涵、復雜的情景和多線發(fā)展的情節(jié)完整的呈現(xiàn)出來。有趣的是，電影《風聲》的創(chuàng)作者們對自身表現(xiàn)形式的優(yōu)勢與局限也有著相當程度的了解，故而在情節(jié)的設置與講述方法的選擇上采用了另一番手筆——以驚悚和懸疑來推動情節(jié)向前發(fā)展，將觀影者的注意力牢牢吸引在大銀幕上，這是完全不同于小說的表現(xiàn)手法，從效果上來看，無疑是知己知彼的選擇，為電影加分添彩。

三、場景。文字的長處在于能夠激發(fā)讀者的想象，將紙上難以細細描繪的東西在讀者的大腦中完整呈現(xiàn)出來。小說《風聲》是一部諜戰(zhàn)懸疑小說，作者在人物內(nèi)心世界的構(gòu)建與人物對話的敘述上，很好地發(fā)揮了文字的優(yōu)勢，但是，對故事中人物所處的環(huán)境描寫，相比之下，不能不說，這一部分其實是電影最擅長的。電影版《風聲》中，增加了很多小說沒有描寫到的場面。如血腥的逼供場面、令人不寒而栗的刑具等等，這些場景設置無疑成功地抓住了觀眾的內(nèi)心，使他們難以輕易從電影的強烈氛圍中抽離出來，而這些具有強大張力的電影鏡頭在塑造人物對內(nèi)心信念的堅持等方面，無疑是有極大優(yōu)勢的。故而，電影相較于小說，從這個方面來看，優(yōu)勢明顯。也無怪乎小說家們面對電影這種表現(xiàn)手段，或多或少發(fā)出瑜亮之嘆：這實在已是電影的時代。

四、思想。無論小說還是電影，不管它們各自長于什么樣的表現(xiàn)手段，藝術(shù)的最終價值是思想。要將創(chuàng)作者的智慧與情感傳達出去。從《風聲》的小說與電影中，我們最能感受到的沖擊，無疑是劇中人物如“老鬼”等人物對內(nèi)心信仰的絕不背棄和置生死于度外的犧牲精神。從這個方面來看，小說與電影可謂各有千秋。小說有獨白來表達人物內(nèi)心，電影用視覺沖擊來體現(xiàn)人物情感。二者形不同，但可謂神似。在信仰這一人類精神世界中地位極高的戰(zhàn)場上，都表現(xiàn)出巨大的張力，甚至具有一定的互補性。

相信將文學作品改編成電影的創(chuàng)作事業(yè)會繼續(xù)興盛下去。改編是把文學作品搬上銀幕，但絕不僅僅如此，它也是改編者以自己的人生閱歷和精神境界與原作者的對話和商榷，并將這種對話與商榷的結(jié)果傳達給觀眾。正如喬治·布魯斯東所言：“一位電影工作者并不是一位有成就的作家的翻譯者，他是另外一位有自己的意志的作家，而且是一位不折不扣的作家?！绷硗?，對于“改編是否要忠實于原著”，以及“怎樣才能忠實于原著”的話題，由來爭論已久，至今依然仁者見仁，智者見智。但是，將文學作品改編成電影搬上銀幕，這一越來越成熟的藝術(shù)表現(xiàn)形式將會一直延續(xù)下去，因為，讓具有深厚內(nèi)涵的文學作品以更加直觀與斑斕的形式呈現(xiàn)在觀眾眼前，對經(jīng)典文學的保留和電影事業(yè)的發(fā)展無疑是雙贏的。

參考文獻：

〔1〕馮小剛：《我把青春獻給你》，長江文藝出版社 〔2〕汪流：《電影劇作概論》，中國電影出版社

〔3〕少舟：《夏衍電影改編成就初探》，中國電影出版社 〔4〕喬治·布魯斯東：《從小說到電影》，中國電影出版社

第三篇：從王熙鳳看企業(yè)內(nèi)部人員的關(guān)系處理(sent)

從王熙鳳看企業(yè)內(nèi)部人員的關(guān)系處理《紅樓夢》作為中國四大名著之一是我國文學史上的一大不朽之

作。作為主人公之一的王熙鳳精明干練，詭計多端，掌握著家族的財政，實為作品中一熒熒的閃光點，當年毛主席經(jīng)常對許世友將軍說要讀《紅樓夢》，而且至少要讀三遍。今天，長虹集團的董事長倪潤峰認為王熙鳳是一個優(yōu)秀的管理者，他也建議企業(yè)的高層和員工讀《紅樓夢》，從中領悟現(xiàn)代企業(yè)管理的奧秘。王熙鳳從位臵上說當屬嫡系，可是綜觀她的管理過程讓我們印象深刻的不完全是她的權(quán)威，更為重要的是她在人際關(guān)系方面的游刃有余。這里，我們姑且不顧歷史上評論家對王熙鳳這一人物刻畫的褒貶不一，眾說紛紜，而只從管理學的角度說起，淺析管理者與內(nèi)部人員之間的關(guān)系處理，辨析現(xiàn)代企業(yè)管理理念與王熙鳳時代的異同。

王熙鳳在賈家掌握著家族財政，從某些意義上講類似于一家企業(yè)的管理，她充分的利用了各種人際關(guān)系來完成她的工作目的。如果一個企業(yè)的人際關(guān)系處理不好，不善于從人性的角度進行管理，那么無論有多么完善的規(guī)章制度它都會有問題。現(xiàn)代管理中的人力資本由兩部分組成：一是個人技能，包括體力、腦力、技術(shù)等方面。二是關(guān)系資本。兩者缺一不可，這就是企業(yè)管理成功之道所謂的“三分技能，七分人際關(guān)系”。而生產(chǎn)是企業(yè)之本，員工是企業(yè)之根，所以管理的重中之重當然是協(xié)調(diào)好管理者與內(nèi)部人員的關(guān)系。這主要包括以下幾個方面：

一、尊重，平等

尊重和理解員工，尊重其人格和勞動，這樣才能使其個人價值得以實現(xiàn)。有人說王熙鳳做的不是管理而是操縱，她之所以不得人心是因為她玩弄誠意。操縱是人與人之間關(guān)系不平等的一種表現(xiàn)，有操縱就必然有反擊?，F(xiàn)代企業(yè)管理者絕大部分都已領會到尊重員工的重要性。封建的壓榨剝削制度已不復再現(xiàn)。領導者與員工之間的利益界定不再明顯，打個比方說，切蛋糕的人必須是最后一個分到蛋糕的，這樣才會把蛋糕分的平均。而王熙鳳既是拿刀的又是最先領到蛋糕的，這即是不平等，是對“下人”的不尊重。在尊重平等方面現(xiàn)代企業(yè)表現(xiàn)出色的為數(shù)不少。世界零售巨頭沃爾瑪擁有近四十萬員工，公司不是把員工當作“雇員”看待，而是當作“合伙人”和“同事”。薩姆〃沃爾頓提出“關(guān)心自己的同事，他們就會關(guān)心你”，培養(yǎng)職工“愛公司如愛家”的精神，將公司的利潤分給員工而非領導者一人獨占。老總在作出自由決策時員工也在作自由決策。

二、領導者權(quán)威和以身作則

作為領導者必須具有一定的權(quán)威。《紅樓夢》中王熙鳳的權(quán)威以懲罰制度樹立起來，其中這樣一段故事：一個下人沒有按規(guī)定時間到，王熙鳳說，不管怎樣先推出去打二十大板。《紅樓夢》中的權(quán)威是讓下面的人害怕，現(xiàn)代企業(yè)管理中的權(quán)威絕不是讓員工害怕，而是要通過其他手段樹立。因為員工和企業(yè)是一種契約關(guān)系，這里的契約有幾個方面：

1、規(guī)章制度的約束。這里也包括單位與職工簽定的合同，這是類似于中國古時的強制制度，是樹立權(quán)威的最傳統(tǒng)和最直接的手段。

2、心理契約。也就是通常所說的“老總夠意思，咱也當對老

總夠意思”。迪斯尼總裁艾斯納要求公司領導要時常和普通員工在一起，學會讀出員工的身體語言，看清他們說話時的眼神，還要求所有領導要用電子郵件與員工溝通及時解決員工提出的問題，給員工以更多的利益。這就是所謂的溝通信息、交流感情，通過各種形式創(chuàng)造人際交往機會，增進相互了解信任，達到相互融合，創(chuàng)造團隊精神。

3、領導者言行一致。也可以解釋為領導者的以身作則，樹立榜樣。中國惠普總裁孫振耀在企業(yè)內(nèi)部制定了這樣一條制度，公司按照3比1的比例給“出差較多，不需要固定位子”的員工配備辦公桌。而他把自己也劃入了這一范圍。于是，身份顯赫的惠普總裁也沒有一間屬于自己的辦公室。這一表現(xiàn)使公司員工接受了這一制度，并以“開放性移動辦公室”形式有效的利用了這一制度，為公司節(jié)省了大筆開支，而且大大提高了工作效率。這是一個成功的因管理者的以身作則為企業(yè)贏得效益的典型案例。

三、獎勵鼓勵制度

獎勵是企業(yè)管理中處理好與員工關(guān)系的一個重要手段。王熙鳳也會對一些下人“打賞”，這讓她這個“不得人心”之人也擁有一批心腹?，F(xiàn)代企業(yè)管理中激發(fā)員工工作熱情、啟發(fā)靈感、提高效率等，獎勵是最為直接、有效的方法。眾多企業(yè)都設有獎勵基金，對技術(shù)創(chuàng)新、勞動模范等給予名譽或?qū)嵨锷系莫剟?。沃爾瑪充分利用這一點與員工共享公司因減少損耗而獲得的盈利。如某家店把損耗控制在公司目標之內(nèi)，其每個員工都可得到最多200美元的獎勵。結(jié)果沃爾瑪?shù)膿p耗只是行業(yè)平均水平的一半。大量實踐證明，通過增加獎金，提高福利來

鼓勵員工的方法百試不爽。

除以上幾點中外，管理者還應制定其團隊的長期發(fā)展目標，并將之明確的傳達給內(nèi)部人員等等。這里我們通過對王熙鳳與現(xiàn)代企業(yè)領導者對其各自內(nèi)部人員關(guān)系的處理進行比較，意欲說明內(nèi)部人員的重要性，愿所有的管理者都不要忽略這一環(huán)節(jié)，為企業(yè)打造更為輝煌的未來。

第四篇：從商事留置權(quán)看民法與商法的關(guān)系

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從商事留置權(quán)看民法與商法的關(guān)系

我國現(xiàn)今立法一直采民商合一的立法例，在民法典之外并不制定單獨的商法典，也沒有制定商事總則類的法律，因為在民商合一論者看來，“商法的總則總是孕含在民法之中”。民商合一的立法例造成我國形式意義上的商法的缺失，只存在著實質(zhì)意義上的商法，因為實質(zhì)意義上的商法在任何實行市場經(jīng)濟的國家都是必然存在的。

1.去法典化時代的民商合一

在這個法律數(shù)量急劇增多、部門立法急劇擴張的時代，法典的功能普遍受到了挑戰(zhàn)。在完成了法典化進程的國家中，開始出現(xiàn)了后來頒布的特別法逐漸侵占法典的領域、逐漸消解法典的功能的現(xiàn)象，此即所謂的去法典化，或稱解法典化?！皬牡诙问澜绱髴?zhàn)以來的歷史，將被稱為一個“解法典化的時代”：一個特別法日常性地深入地擴展自己的領域的時代?！?而每一部特別法都會具有自身所追求的立法目的，有著自己的原則和概念，并且“這些原則在對此類特定問題的解決上具有普遍適用性,因此逐漸形成獨立于民法典的‘微觀民事規(guī)范系統(tǒng)’”。“特別法本來是作為對法典法的原則的例外或純粹的法律咨詢s.yingle.com

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展開而出現(xiàn)的，現(xiàn)在卻控制了法律關(guān)系的整個類型的調(diào)整，并且施加上新的、具有不同邏輯的規(guī)范體制，表現(xiàn)出一般性、自主性的標準?！?/p>

在這樣一個特別法形成自己的微系統(tǒng)并不斷侵蝕法典法的領域、減損其功能的去法典化時代，任何法典都將迅速老化，無論是民商合一的民法典，還是獨立存在的商法典，其功能都并不如想象中那樣強大，在適用中會不斷依賴新制定的各種特別法。與民法相比，商法具有更為明顯的變動性、技術(shù)性、國際性等特征，因此，商法修改的頻率更快，而且其各個組成部分也更容易形成各種微系統(tǒng)，例如，“獨立存在的海商法實質(zhì)上就是一個法律體系：有它自己特殊的買賣法(關(guān)于船舶)、租賃法(船舶租賃)、委托與合同法(海上貨物運輸)……有它自己特殊的程序(對物訴訟的令狀和扣押)”。但是一旦制定商法典，法典法固有的穩(wěn)定性和權(quán)威性特征，將會對商法典的頻頻修改造成極大的阻礙。而商法典如果不能及時修改，則不能及時調(diào)整商事實踐中出現(xiàn)的各種新型商事法律關(guān)系，或是不能對國際化的商事游戲規(guī)則做出積極回應。如此，則會導致商法典調(diào)整的失靈，其后果要么導致商事特別法如雨后春筍般紛紛涌現(xiàn)，要么導致人們在實踐中規(guī)避商法典，其結(jié)果都是指向商法典的迅速老化和實質(zhì)失效。

我國的民商事立法尚處于法典化的前夜，民法典正在起草過程中。民法的法典化是我們構(gòu)建現(xiàn)代民族國家、實現(xiàn)市場主體標準和交易規(guī)則統(tǒng)一的必由之路，也符合我國長期采用成文法、法典法立法的法律咨詢s.yingle.com

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歷史傳統(tǒng)和民眾心理。但是，雖然身處法典化前夜，我們卻必須前瞻到其他法典化國家在法典制定之后出現(xiàn)的種種問題，并加以小心應對。這并非杞人憂天，而是未雨綢繆：在歐洲大陸，不少成熟的法典化國家已經(jīng)出現(xiàn)了去法典化的現(xiàn)象，例如，“法國民法典在兩次世界大戰(zhàn)之間還是未能逃脫‘去法典化’的命運?！?在去法典化的時代，法典已經(jīng)不能依靠自身的條文來保持長久的活力和權(quán)威性。因此，我國采用民商合一的立法例便具有了另一種合理性，即可以避免商法典在制定之后的迅速老化。筆者認為，將商法的內(nèi)容交由各個單行的商事法律去調(diào)整，而不是制定一部商法典，這樣在修改的時候更為方便，而且增加新的商事法律也更為容易，可以避開商法典在修改時繁瑣和復雜的程序限制——過多的程序限制會導致修改法典的任務無法實現(xiàn)，至少無法及時地實現(xiàn)。

2.民法的商法化

“商法的制定在歷史上是為了消除在民法形式主義束縛下商業(yè)交易的障礙，從根本上根植于加速經(jīng)濟交易的需要以及加強債權(quán)(更多和更準確地保護商業(yè)債權(quán)人)的需要。” 但是，“民法法系的現(xiàn)代趨勢是朝著法典統(tǒng)一，包括商法典和民法典統(tǒng)一的方向發(fā)展?！?我國采取民商合一的立法例的選擇有其合理性，但一個必要的前提是民法必須對商法的特殊要求做出積極、有效的回應。商法的各個組成部分如公司、證券、破產(chǎn)、票據(jù)、保險、海商等，雖然在內(nèi)容上各有不同，法律咨詢s.yingle.com

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但是在商號、代理、物權(quán)、債權(quán)等方面，它們還是有一些較為集中的、有別于一般民事規(guī)則的要求，如對于間接代理制度、商事買賣風險負擔的詳盡規(guī)定、新型而靈活的擔保形式的需要，等等。民法在法典化的過程中，必須考慮到商法對于交易的便捷和效率的較高要求，必須對商法所尊崇的商人意思自治、行為外觀主義等原則表示足夠的重視。只有這樣，才能夠使商法“更多地被解析并歸入民法或者被民法所同化”，才能夠真正地實現(xiàn)民商合一，否則，將會造成民法典對商事法律調(diào)整的不周延，從而會重新引發(fā)制定商法典或商法總則的呼聲。

《物權(quán)法》第231條關(guān)于商事留置權(quán)的規(guī)定可謂是一次較佳的立法嘗試。該條對民事留置權(quán)制定了較為嚴格的適用條件，然后以但書的形式對商事留置權(quán)的適用條件做出了例外的、寬松的規(guī)定，使得企業(yè)間因營業(yè)關(guān)系而發(fā)生的留置不必受到“同一法律關(guān)系”這一較為嚴格的牽連性的限制，從而使企業(yè)在商業(yè)往來中為自己的債權(quán)取得擔保變得更為容易。同時，商事留置權(quán)制度也擴大了《物權(quán)法》中的擔保物權(quán)制度在商事領域的功效，使得《物權(quán)法》的立法目的和立法價值得到了更好的實現(xiàn)。如果留置權(quán)制度仍像《擔保法》第84條所規(guī)定的那樣僅允許發(fā)生于保管、運輸、加工承攬這三種合同關(guān)系，并且對債務人動產(chǎn)的占有也只能基于這三種合同關(guān)系，則人們的行為方式與該制度的條件稍有不同就無法適用之，那么該制度在商事領域中的運用范圍就會相當有限，也就無法將民法上的擔保物權(quán)制度廣泛運用于

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商事領域了。

盡管商事規(guī)范具有自身的特點和一些特殊的要求，但是，“商法在實質(zhì)性內(nèi)容上和民法沒有深刻的不同?！?隨著時代的發(fā)展、社會的進步，人們的行為更為自由而且便利，商事主體的設立標準也在不斷降低，民法上的人和商法上的人經(jīng)常進行身份的轉(zhuǎn)換，對效率的追求也成為各種法律普遍加以考慮的因素，民法和商法的內(nèi)容也在走向趨同，由此，“民法因‘商法化’而豐富，商法因‘民法化’而削弱，并處于衰落之中?！?通過對民法規(guī)則適當?shù)纳谭ɑ?，將民商合一的立法例與商法的特殊需求加以較好的協(xié)調(diào)與平衡，《物權(quán)法》上的商事留置權(quán)的此種立法理念和立法技術(shù)值得我國立法者在制定民法典的過程加以借鑒和發(fā)揚。

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第五篇：從醫(yī)療改革看公平與效率的關(guān)系

公平與效率關(guān)系的再探討

——基于醫(yī)療改革政策的解讀

摘要：我國的醫(yī)療衛(wèi)生體制自建國以來一直在不斷進行改革和調(diào)整。1978至1992年，改革主要是政府逐步減少投入和醫(yī)療機構(gòu)獨立經(jīng)營；自1992至2003年，改革對醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務實行了部分的市場化；而從2003年到現(xiàn)在，改革主要圍繞醫(yī)療機構(gòu)的公益性、提高各種醫(yī)保的覆蓋面來進行。本文將從醫(yī)療改革的政策變化中解讀公平與效率的關(guān)系，力求探討出我國醫(yī)療衛(wèi)生體制的癥結(jié)與未來醫(yī)療改革的目標定位。

關(guān)鍵詞：醫(yī)療改革 公平效率

改革開放至今已三十七年，在這三十幾年間，中國發(fā)生了翻天覆地的變化，經(jīng)濟迅速發(fā)展，社會愈加復雜，政治體制幾經(jīng)改革，醫(yī)療衛(wèi)生體制同樣也經(jīng)歷了幾次改革。醫(yī)療衛(wèi)生作為社會民生中最重要的內(nèi)容之一，理所應當?shù)爻蔀榱松鐣P(guān)注的焦點——它不僅關(guān)系著老百姓的生命與健康，也是國家發(fā)展和社會穩(wěn)定的基礎。三十七年的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策變化，可以從新的視角解讀公平與效率的關(guān)系。

一、醫(yī)療改革政策歷史回顧

從1978年始，從中央到地方，從農(nóng)村到城市，醫(yī)療衛(wèi)生體制開始了各種類型的制度變革?？傮w來說，可分為三個階段——第一階段自 1978至1992年；第二階段自1992—2003年；第三階段自2003年到現(xiàn)在。

1.第一階段：醫(yī)療機構(gòu)獨立經(jīng)營

醫(yī)療改革是從農(nóng)村開始。改革開放以來，農(nóng)村大力推廣家庭聯(lián)產(chǎn)承包責任制，解放了生產(chǎn)力，同時瓦解了農(nóng)村合作醫(yī)療賴以生存的基礎——集體經(jīng)濟。這就直接影響到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，集體經(jīng)濟的瓦解讓衛(wèi)生院只能自謀出路，持續(xù)不斷地提高診療和藥品費用。同時，農(nóng)民也只能自費看病，由于不能報銷醫(yī)藥費，他們更傾向于選擇技術(shù)、設備條件都更好的縣級或以上醫(yī)院就診。

在城市中，醫(yī)療行業(yè)同樣面臨著體制僵化、工作效率低下、人員怠工等問題。為了緩解以上問題，衛(wèi)生部于1981年下發(fā) 《關(guān)于加強衛(wèi)生機構(gòu)經(jīng)濟管理的意見》，將長期實施的“全額管理、差額補助”的醫(yī)院財務管理辦法修改為“全額管理、定額補助、結(jié)余留用”，這意味著國家開始鼓勵醫(yī)院逐步脫離計劃經(jīng)濟，自身增收節(jié)支。在其他商品逐步市場化的同時，受限于計劃經(jīng)濟時期的影響與醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性，國家對醫(yī)療藥瓶等的價格依舊進行嚴格控制，導致各級醫(yī)院以市場價購進的醫(yī)療用品，卻以低價向社會服務，出現(xiàn)的虧損只能自身尋求解決方式。于是，醫(yī)療系統(tǒng)開始實施兩種收費標準——自費病人價格不變，公費和勞保病人的部分項目按成本收費。即使使用了這種方式，試圖彌補虧損，但效果甚微。于是到1985年，國家允許醫(yī)療機構(gòu)對某些新的服務和高新技術(shù)實行按成本定價，解決了當時的危機，卻使醫(yī)療機構(gòu)競相購買高新設備、開展高新技術(shù)服務，導致很多醫(yī)療資源的閑置和浪費。從1989年開始，國家開始對醫(yī)院實行定額投入，醫(yī)院超支不補、結(jié)余留用，政府不再負擔醫(yī)院的盈虧。

2.第二階段：醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)療服務部分市場化

1992年，鄧小平同志的南巡講話以后，社會主義市場經(jīng)濟體制確立。1992年1月衛(wèi)生部召開的會議上，還在強調(diào)醫(yī)院的公益性，強調(diào)對不規(guī)范的醫(yī)療價格與行為進行整頓。1992年10月，黨的十四大召開，明確提出了要建立社會主義市場經(jīng)濟，同年中共中央、國務院發(fā)布了《關(guān)于加快發(fā)展第三產(chǎn)業(yè)的決定》，明確指出衛(wèi)生事業(yè)為第三產(chǎn)業(yè)，并指出大部分福利型、公益型和事業(yè)型第三產(chǎn)業(yè)單位要逐步向經(jīng)營性轉(zhuǎn)變，實行企業(yè)化管理。醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的定位發(fā)生改變后，將醫(yī)院的逐利性活動合理化。醫(yī)療衛(wèi)生開始產(chǎn)業(yè)化、市場化，醫(yī)療價格逐步和市場價值規(guī)律相接軌。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務和普通商品經(jīng)濟不能劃絕對的等號。1993年1月，衛(wèi)生部召開衛(wèi)生工作會議，提出衛(wèi)生改革與發(fā)展要主動適應社會主義市場經(jīng)濟的需要，醫(yī)療衛(wèi)生服務價格應建立分級管理體制，逐步下放價格管理權(quán)。1995年，黨中央和國務院決定召開全國衛(wèi)生工作會議，第一次系統(tǒng)地回顧了建國以來我國的衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展和存在的問題，最后形成《中共中央、國務院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》?！稕Q定》重點強調(diào)了新時期衛(wèi)生工作的指導方針：以農(nóng)村為重點、預防為主、中西醫(yī)并重、依靠科技教育。動員全社會參與，為人民健康服務，為社會主義現(xiàn)代化建設服務?！稕Q定》認為醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是社會公益性事業(yè)，政府對衛(wèi)生事業(yè)實行一定的福利政策，《決定》認識到了衛(wèi)生投入不足的問題，但并未對衛(wèi)生事業(yè)經(jīng)費不足及醫(yī)療機構(gòu)的補償問題做出具體的決定或規(guī)劃。

在1992--1996年期間，醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)市場化導致各類醫(yī)療費用呈現(xiàn)快速上漲的趨勢，醫(yī)院的趨利性達到最高。這一時期也是醫(yī)患關(guān)系矛盾最突出的時期，老百姓“看病難、看病貴”現(xiàn)象隨處可見。3.第三階段：強調(diào)醫(yī)療機構(gòu)的公益性

2002年底，黨的十六大提出了全面建設小康社會的宏偉目標。提出要建立適應新形勢要求的衛(wèi)生服務體系和醫(yī)療保健體系。因此國家加大了城鎮(zhèn)醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保健水平，尤其是占人口多數(shù)的農(nóng)民的健康保障。為此中央專門下發(fā)了《中共中央、國務院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》，把衛(wèi)生工作擺到了一個新的戰(zhàn)略高度。于是2003年衛(wèi)生部的衛(wèi)生工作會議就將該年的衛(wèi)生重點放在了切實加強農(nóng)村衛(wèi)生工作和深化城鎮(zhèn)醫(yī)療體制改革上。導致此次改革的另一個重要因素是2003年非典型性肺炎的爆發(fā)和由此產(chǎn)生的公共衛(wèi)生危機。非典不僅嚴重威脅到了人民群眾的生命健康，還影響了我國的經(jīng)濟發(fā)展、社會穩(wěn)定和對外交往。非典疫情的爆發(fā)引起了政府對衛(wèi)生工作尤其是公共衛(wèi)生的高度關(guān)注，因此國家在加強公共衛(wèi)生建設、加強重大疾病防治、強化衛(wèi)生執(zhí)法監(jiān)督等方面進行了扎實的工作和一系列改革。溫家寶總理在2004年的政府工作報告中說：“發(fā)展衛(wèi)生事業(yè)，一是加強公共衛(wèi)生體系建設，力爭用3年時間，基本建成覆蓋城鄉(xiāng)、功能完善的疾病預防控制和醫(yī)療救治體系，提高應對重大傳染病等突發(fā)公共衛(wèi)生事件的能力；二是切實把醫(yī)療衛(wèi)生工作重點放在農(nóng)村，做好新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度試點，改善農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生條件，加強農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生基礎設施和農(nóng)村衛(wèi)生隊伍建設，逐步改善農(nóng)村缺醫(yī)少藥的狀況；三是積極推進城鎮(zhèn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革試點，繼續(xù)改革城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度、醫(yī)療衛(wèi)生和藥品生產(chǎn)流通體制，實行醫(yī)療機構(gòu)分類管理，合理配置和有效使用衛(wèi)生資源。”

由于非典的緣故，2003—2004年問出現(xiàn)了全黨、全社會、全民都關(guān)心醫(yī)療衛(wèi)生工作的局面。全社會對醫(yī)療衛(wèi)生的公益性問題、政府應當承擔的角色、醫(yī)療衛(wèi)生的投入以及其公平性問題等都有了廣泛的討論，對我國的衛(wèi)生體制、運行機制等都有了更好的認識。隨著城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險人數(shù)、新農(nóng)合參保人數(shù)的增加，由醫(yī)療費用過高形成的社會矛盾有所緩和，老百姓“看病難、看病貴”的問題也有了一定程度的緩和。

二、醫(yī)療改革政策視角下的公平與效率的關(guān)系問題

從醫(yī)療改革三十七年的政策回顧看來，跟隨著行政組織改革目標的定位，受到改革開放、社會主義市場經(jīng)濟、以及“企業(yè)家政府”風靡的影響，醫(yī)療改革政策經(jīng)歷了醫(yī)療機構(gòu)獨立經(jīng)營——部分市場化導致老百姓“看病難、看病貴”、社會矛盾尖銳——非典爆發(fā)導致醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)重新重視醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的特殊性。這一系列的政策都可以從公平與效率的關(guān)系來解讀。前期醫(yī)療衛(wèi)生政策改革是政府想減輕負擔，同時想調(diào)動醫(yī)院的積極性，自尋創(chuàng)收來扭虧和增收，尋求效率的最大化。可惜弄巧成拙，造成了后來醫(yī)療機構(gòu)趨利性增大，逐漸偏離了其應有的公益性質(zhì)。隨后社會矛盾加劇，影響了社會穩(wěn)定，加之非典爆發(fā)所暴露的醫(yī)療衛(wèi)生服務的弊端，政府重新強調(diào)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的重要性和特殊性，開始關(guān)注醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的公平性問題。從三個階段的政策變化中，可以總結(jié)出以下結(jié)論：

1.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策必須保障公平

公平有著廣泛的意義，在每個人文社科、經(jīng)濟領域都有其屬于自己的意義。在公共行政學領域中，公正、正義、公平、公道是同一概念，都含有給人應得的待遇或賞罰，即使每個人獲得其應得東西的意思。公平是現(xiàn)代民主社會的重要特征，是人民主體地位的體現(xiàn)。醫(yī)療衛(wèi)生改革中需要保障的“公平”，是指獲得醫(yī)療保障的公平，它意味著人們有獲得同樣的醫(yī)療服務的機會。

醫(yī)療衛(wèi)生不是工商業(yè)，雖然醫(yī)療衛(wèi)生服務在消費中具有排他性和競爭性，但其具有特殊性。因為如果把醫(yī)療衛(wèi)生服務當成純私人的事情，很可能導致拖延治療、造成大病，甚至造成大規(guī)模的公共衛(wèi)生危機，因此應當把它作為公共品來對待。就社會穩(wěn)定來說，如果一個國家的國民身體健康狀況普遍很差，生命健康不能得到基本的保障，社會矛盾必然不會消除，國家就不可能持續(xù)發(fā)展，社會就不會不斷進步。因此，許多國家把醫(yī)療衛(wèi)生服務納入政府提供的范圍。市場調(diào)節(jié)想要達到的配置最優(yōu)化，在醫(yī)療衛(wèi)生領域不能達到。人人都會生病，人人都需要看病，人人都需要獲得基本的衛(wèi)生服務，這在市場機制調(diào)節(jié)下無法達到，只能尋求政策的幫助。

我國政府的權(quán)力來源于人民，政府需要為人民負責，需要為公民提供各種公共服務，尤其是社會保障。社會保障是維持社會穩(wěn)定的必要因素，醫(yī)療保障又是其中的重要部分，因此醫(yī)療保障必須保障公平，全體國民都應當享受到必要的醫(yī)療保障。并且醫(yī)療保障在機會公平的基礎上應當更加強調(diào)結(jié)果公平。如果醫(yī)療衛(wèi)生改革不能保障公平，結(jié)果就是老百姓“看病難、看病貴”，大面積的傳染病爆發(fā)，加劇社會矛盾。

我國醫(yī)療衛(wèi)生改革政策受到改革開放、市場經(jīng)濟以及追求效率的影響，忽視了我國社會的客觀環(huán)境條件，以至于現(xiàn)在的醫(yī)療保障制度仍然有失公平，主要表現(xiàn)在醫(yī)療保障的覆蓋面較窄、城鎮(zhèn)不同人群享受的醫(yī)療保障待遇差距較大、城鄉(xiāng)醫(yī)療保障待遇嚴重不公等方面。2.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策應當考慮效率

在一般情況下，“效率”意指“經(jīng)濟效率”。薩繆爾森給效率下了一個定義——效率是指最有效地使用社會資源以滿足人類的愿望和需要。更準確地說，在不會使其他人的情況變壞的前提條件下，一項經(jīng)濟活動如果不再有可能增進任何人的經(jīng)濟福利，那么，該經(jīng)濟活動就是有效率的。在公共行政視野中，同樣也把效率看成一種投入和產(chǎn)出的比例關(guān)系，以最少的資源成本，通過優(yōu)化資源配置來創(chuàng)造最大利益，即實現(xiàn)收益最大化。

效率是市場經(jīng)濟的基本運行原則，而醫(yī)療服務具有公益性，醫(yī)療改革中的效率不僅是指醫(yī)療機構(gòu)獲得盡量多的經(jīng)濟收益，更是指醫(yī)療資源的低投入高產(chǎn)出，能最大限度地滿足廣大群眾的醫(yī)療服務需要。我國現(xiàn)有醫(yī)療保障不只是一味尋求效率而導致的公平不足，其追求的效率也并未達到最優(yōu)，還有一定的反作用。目前我國的醫(yī)療服務效率性較差——由于醫(yī)療資源地域分布不均、配置不合理造成的“看病難”；由于醫(yī)療保障制度不健全，多數(shù)群眾靠自費就醫(yī)，公立醫(yī)療機構(gòu)公益性質(zhì)淡化，藥品和醫(yī)療器材生產(chǎn)、流通秩序混亂、價格過高，醫(yī)療費用上漲速度過快，造成了“看病貴”。自此，醫(yī)患矛盾十分突出，醫(yī)療糾紛不斷。這是由于醫(yī)療衛(wèi)生改革采取商業(yè)化和市場化的取向，從追求公益目標為主轉(zhuǎn)變?yōu)槿孀非蠼?jīng)濟效益。同時，自費醫(yī)療造成的惡果，還包括不同地區(qū)醫(yī)療機構(gòu)之間存在嚴重的分化現(xiàn)象，大規(guī)模的醫(yī)療機構(gòu)擁有醫(yī)療服務技術(shù)和高精尖設備吸引了大量需要就醫(yī)的人群，導致小城鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)以及部分城市醫(yī)療機構(gòu)由于醫(yī)療水平和硬件所限，醫(yī)療服務利用率低下。

為了讓有限的財力和醫(yī)療資源能夠盡可能滿足不斷增長的醫(yī)療服務需要，在醫(yī)療衛(wèi)生改革政策中還應考慮提高醫(yī)療服務的效率，重視并提高醫(yī)療服務管理效率、醫(yī)療服務效率，并實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生資源在預防保健和普通醫(yī)療服務之間的合理配置，不斷提高醫(yī)療服務水平。

3.醫(yī)療衛(wèi)生改革政策應當注意公平優(yōu)先并兼顧效率

公平本身就體現(xiàn)了一種合理性，這種合理性實質(zhì)上是與效率相聯(lián)系的。但公平又具有保守的一面，它不是始終都能促進效率的提高的。一方面，公平與效率相互對立。公平意味著平等，機會平等和結(jié)果平等在現(xiàn)代社會的不同領域各有側(cè)重，醫(yī)療保障在機會公平的基礎上更加強調(diào)結(jié)果公平。效率在一定程度上是否認公平的，效率越高，個人能夠享有的醫(yī)療服務資源與服務能力就高于其他人。缺乏政府干預的醫(yī)療服務業(yè)在此方面就能說明問題，改革開放以來很多年，醫(yī)療改革政策是不公平的。

但在另一方面，公平和效率是相互促進的關(guān)系。首先，公平是效率的前提，在機會平等的基礎上，在醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)實行企業(yè)化、市場化是能夠促進其效率的。醫(yī)療衛(wèi)生服務業(yè)的公平意味著機會均等和結(jié)果公平，在保障了人民的生命健康，保證了社會穩(wěn)定的前提下，實行醫(yī)院競爭，能夠促進效率。其次，效率是公平的基礎。效率為醫(yī)療保障提供基本物質(zhì)基礎，只有醫(yī)療服務的高效率才能實現(xiàn)高水平的醫(yī)療保障的公平。計劃經(jīng)濟時代實行結(jié)果公平政策，雖然能夠保障公平，卻缺乏一定的效率，必定不能長期適應社會的發(fā)展，任何社會長期低效率的背后必然是公平的喪失和破壞。

如果我國的醫(yī)療衛(wèi)生改革政策繼續(xù)主要以效率為價值取向，以經(jīng)濟效益、甚至直接以金錢交易為根本宗旨，那么醫(yī)療服務就無法體現(xiàn)公益性，離社會公平的目標越來越遠。如前所述，醫(yī)療衛(wèi)生改革的困局源于逐利成為醫(yī)療機構(gòu)的主要目標，否認醫(yī)療服務的公益性目的，由此形成和出現(xiàn)了“看病難，看病貴”問題。意識到這些問題以后，我國政府也已經(jīng)開始重視解決國民醫(yī)療保障問題。而現(xiàn)今，我國醫(yī)療保障的癥結(jié)，與未來醫(yī)療衛(wèi)生改革的目標定位要求我們必須首先解決公平問題，實現(xiàn)所有公民的機會與結(jié)果公平，使得人人擁有醫(yī)療保障的資格。同時，由于醫(yī)療服務資源、資金的不足，還應當重視醫(yī)療服務效率尤其是醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率的提高，促進醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的可持續(xù)發(fā)展。

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