第一篇：循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

長春職工醫(yī)科大學(xué)畢業(yè)論文

論文題目：的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中學(xué)生姓名：學(xué)號(hào)：指導(dǎo)教師：專業(yè)：班級(jí)：2013年 月 日

循證醫(yī)學(xué)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用

學(xué)生姓名：指導(dǎo)老師：

【摘要】目的：探討護(hù)理安全在兒科病房的應(yīng)用。方法:通過總結(jié)兒科病房存在的護(hù)理安全隱患，加強(qiáng)管理，執(zhí)行有效的護(hù)理對(duì)策。結(jié)果:護(hù)理人員提高了護(hù)理安全意識(shí)，把握了每一個(gè)護(hù)理環(huán)節(jié)，消除了不安全隱患，確保護(hù)理安全。結(jié)論:重視兒科病房的護(hù)理安全，提高護(hù)理質(zhì)量，為患兒提供安全、滿意的優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

【關(guān)鍵詞】循證醫(yī)學(xué) 泌尿外科 臨床 實(shí)習(xí)教學(xué)

醫(yī)學(xué)實(shí)習(xí)生的臨床實(shí)習(xí)是學(xué)校教育的深化及延續(xù)，是理論與實(shí)踐相結(jié)合的必經(jīng)途徑，是實(shí)習(xí)生變知識(shí)為技能的必須過程，是醫(yī)學(xué)教學(xué)的重要環(huán)節(jié)。在傳統(tǒng)的教學(xué)模式中，學(xué)生處于被動(dòng)接受的狀態(tài)，學(xué)生的學(xué)習(xí)動(dòng)力和積極性明顯降低，由于長期的死記硬背，學(xué)生的分析、推理能力未能很好鍛煉，與同伴的協(xié)作精神差，在將來的工作崗位上，不能充分合理地利用其學(xué)過的知識(shí)為病人服務(wù)。同時(shí)知識(shí)體系陳舊僵化，難以將最好研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，亦難以滿足病人的個(gè)人愿望。而忽視最好證據(jù)的臨床醫(yī)生，會(huì)變成經(jīng)驗(yàn)至上的匠人，導(dǎo)致診治決策缺乏科學(xué)性和效率，甚至決策失誤。正是由于傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式即以授課為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（lecture based learing，LBL）存在明顯的局限性，而誕生于上世紀(jì)90年代的循證醫(yī)學(xué)（Evidence-based medicine，EBM）比較理想地詮釋了現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育的精髓，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)法(EBML)代表當(dāng)今世界上最先進(jìn)的臨床醫(yī)學(xué)教育模式和發(fā)展方向，盡快引入并應(yīng)用這一全新醫(yī)學(xué)模式于泌尿外科教學(xué)中已成為當(dāng)務(wù)之急。本科在臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中引入EBML，并與LBL 的單向教學(xué)方法進(jìn)行比較，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

一 臨床資料 1.1一般資料隨機(jī)抽取2012年5月至2013年4月在本科臨床實(shí)習(xí)的五年制臨床本科學(xué)生12例，分為兩組，實(shí)驗(yàn)組（A組）6例，其中男4例，女2例；對(duì)照組（B組）6例，其中男4例，女2例；兩組一般情況無顯著性差異，具有可比性（P>0.05）。

1.2方法教師先熟悉教學(xué)大綱，在此基礎(chǔ)上突出重點(diǎn)，包括典型病例的準(zhǔn)備、教材的編寫、參考文獻(xiàn)的查閱、教師集體備課及試講，反復(fù)探討教學(xué)方案。根據(jù)學(xué)生現(xiàn)有知識(shí)，有層次地安排教學(xué)時(shí)間及精心安排討論內(nèi)容。B組采用LBL，由帶教老師于床邊帶教、歸納總結(jié)。A組采用EMBL教學(xué)法帶教，具體操作是：啟發(fā)式和誘導(dǎo)式教學(xué)方法，采用小講課、三級(jí)查房和病例討論等教學(xué)形式，充分調(diào)動(dòng)學(xué)的主動(dòng)性和積極性，使醫(yī)學(xué)生掌握主動(dòng)獲取新知識(shí)、新技術(shù)的方法，科學(xué)地解決臨床問題。(1)分析病人的病史、體征、檢查結(jié)果，提出有關(guān)疾病的病因、診斷、治療、預(yù)后等需要解決的問題。(2)利用圖書館資料和互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)收集有關(guān)的最新證據(jù)。(3)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的準(zhǔn)確性和臨床價(jià)值，提出解決問題的方案。(4)

教師進(jìn)行點(diǎn)評(píng)和小結(jié)，最后提出最佳治療方案的建議。培養(yǎng)學(xué)生具有創(chuàng)造性思維能力、能夠運(yùn)用現(xiàn)代化信息資源、具備創(chuàng)新開拓精神、在學(xué)習(xí)與工作中能夠客觀積極地運(yùn)用最新證據(jù)。比如，尿石癥是困擾病人和泌尿外科醫(yī)生數(shù)千年的問題，De Sio M等按照EBM思想，提出如何快速診斷結(jié)石病，如何增加排石率,如何盡快排石,如何減少并發(fā)癥等。引導(dǎo)學(xué)生查找資料發(fā)現(xiàn)有研究證實(shí)坦索羅辛（tamsulosin）可增加體外震波碎石（ESWL）和輸尿管鏡碎石后的排石率、縮短排石時(shí)間、減少或避免使用止痛藥、降低腎絞痛等并發(fā)癥［１］。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)實(shí)習(xí)結(jié)束后出課考試成績：基礎(chǔ)知識(shí)60%，病歷分析40%；均采用同一套試題，在同一時(shí)間地點(diǎn)閉卷形式考核，并發(fā)放不記名問卷調(diào)查表，自我評(píng)價(jià)泌尿外科實(shí)習(xí)效果，各調(diào)查項(xiàng)目按(優(yōu)、良、中、差)4 級(jí)評(píng)分。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2 檢驗(yàn)，P<0.05 為有顯著性差異。

二 結(jié)果 2.1教學(xué)效果A組學(xué)生比B組學(xué)生對(duì)泌尿外科實(shí)習(xí)內(nèi)容表現(xiàn)出了更大的興趣，能夠提出問題，思考問題，翻閱課本，到圖書館或上網(wǎng)查閱資料，積極討論，分工合作，學(xué)習(xí)氣氛熱烈。兩組考試成績比較，總分及病歷分析A組明顯高于B組（P<0.05），而基礎(chǔ)知識(shí)兩組比較無顯著性差異（P>0.05）。見表1。

2.2問卷調(diào)查結(jié)果A組學(xué)生對(duì)自己查閱文獻(xiàn)能力及目前教學(xué)方法的滿意程度與B組學(xué)生比較有顯著性差異（P<0.05），而對(duì)于其他調(diào)查內(nèi)容，A組的良好率也明顯高于B組，兩組比較有顯著性差異。見表2。表1兩組實(shí)習(xí)生考試成績表2兩組實(shí)習(xí)生問卷調(diào)查良好率的比較。

三 討論

循證醫(yī)學(xué)(EBM)即遵循科學(xué)依據(jù)的醫(yī)學(xué)，由加拿大流行病學(xué)家David Sackett教授等創(chuàng)立，于1982年在McMaster大學(xué)，率先對(duì)住院醫(yī)師進(jìn)行的以病人問題為中心的自學(xué)課程培訓(xùn)，為當(dāng)今EBM基本思想和方法的雛形，1997年對(duì)EBM完整地定義為：明智、慎重、準(zhǔn)確地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好研究證據(jù)，結(jié)合臨床醫(yī)師個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)，并考慮病人的價(jià)值和愿望, 制定出每個(gè)病人的最佳治療方案［２］。EBM建立在一系列科學(xué)的方法論基礎(chǔ)上，通過文獻(xiàn)檢索方式或國際互聯(lián)網(wǎng)絡(luò)搜索等途徑收集信息、資料, 以有高可信度的臨床隨機(jī)試驗(yàn)（Randomized clinicaltrial, RCT）、雙盲試驗(yàn)、交叉對(duì)照試驗(yàn)等的結(jié)果為評(píng)價(jià)對(duì)象，采用薈萃分析、RCT 系統(tǒng)評(píng)價(jià)（SR）等對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象進(jìn)行系統(tǒng)、定量分析。

EBM全新而先進(jìn)的理念，突出表現(xiàn)為以下的特點(diǎn)和優(yōu)勢：(1)EBM的核心內(nèi)容是醫(yī)療決策應(yīng)盡量以客觀研究結(jié)果為依據(jù)，即強(qiáng)調(diào)最大限度使用現(xiàn)有豐富的醫(yī)學(xué)資源，要求醫(yī)務(wù)人員應(yīng)不斷學(xué)習(xí)、不斷更新醫(yī)學(xué)知識(shí)。(2)EBM要求醫(yī)療決策應(yīng)將最好研究證據(jù)與臨床醫(yī)師的專業(yè)技能與臨床經(jīng)驗(yàn)緊密結(jié)合，使醫(yī)療決策既不受現(xiàn)有醫(yī)學(xué)理論和診療手段的約束，又不單純依靠個(gè)人的專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗(yàn)。(3)EBM要求尊重病人的價(jià)值與愿望，體現(xiàn)了當(dāng)今以人為本的時(shí)代潮流和生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。(4)EBM追求制定每個(gè)病人的最佳治療方案，既反映了臨床醫(yī)學(xué)的最高目標(biāo)，又對(duì)醫(yī)務(wù)人員提出更高的責(zé)任要求。

泌尿外科教學(xué)目前仍處于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)教育階段，主要依靠教科書、醫(yī)學(xué)刊物的研究報(bào)告和教師的個(gè)人經(jīng)驗(yàn)及高年資醫(yī)師的指導(dǎo)。其不足突出表現(xiàn)：(1)教材與教學(xué)大綱的編寫和更新周期比較長，其內(nèi)容和觀點(diǎn)常受編寫人員經(jīng)驗(yàn)的限制，因此教學(xué)內(nèi)容均滯后于現(xiàn)實(shí)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。全世界每年約有200萬篇有關(guān)生物醫(yī)學(xué)的文章發(fā)表在4萬種醫(yī)學(xué)雜志上，每天均會(huì)產(chǎn)生新知識(shí)、新技術(shù)、新數(shù)據(jù)。隨著時(shí)間飛逝，現(xiàn)有的知識(shí)和臨床技能將會(huì)逐漸過時(shí)。(2)教學(xué)方法單一，多為灌輸式，不注重對(duì)學(xué)生思維的培養(yǎng)，不利于培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力。如果不注意自主獲取臨床醫(yī)學(xué)研究的新證據(jù), 臨床技能將逐漸減退，從而影響醫(yī)療質(zhì)量。(3)過分偏重知識(shí)和技術(shù)的師徒傳授方式，以培養(yǎng)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)型人才為目標(biāo)，不利于培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新精神和創(chuàng)造能力。臨床工作中表現(xiàn)為部分醫(yī)生吃老本, 憑經(jīng)驗(yàn)決策, 有時(shí)甚至不愿意應(yīng)用最佳證據(jù)。(4)醫(yī)學(xué)科學(xué)是理論知識(shí)與臨床實(shí)踐緊密結(jié)合的特殊學(xué)科，而臨床工作中常更重視醫(yī)療實(shí)踐與臨床經(jīng)驗(yàn)。長期強(qiáng)調(diào)經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)，一方面使一些理論上有效而實(shí)際效果不佳或有害的治療方案繼續(xù)使用；另一方面，可能阻礙真正有效的新療法在臨床上推廣與應(yīng)用。(5)難以將最好研究證據(jù)與個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合，亦難以滿足病人的個(gè)人愿望。

故作者認(rèn)為引入EBM的臨床實(shí)習(xí)教學(xué)法對(duì)提高教學(xué)質(zhì)量起著重要作用：(1)EMBL教學(xué)法改變了傳統(tǒng)的教學(xué)模式，將被動(dòng)接受教育轉(zhuǎn)變成為主動(dòng)接受教育，以學(xué)生為主體, 教師為主導(dǎo)，從一開始便提出問題，這不僅是激發(fā)學(xué)生求知欲望的動(dòng)力，而且還是理解和吸收知識(shí)的前提，學(xué)生圍繞問題積極思考，查閱大量有關(guān)資料，積極參與問題的討論，最后以問題的解決而結(jié)束，問題激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，調(diào)動(dòng)了學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)的積極性。(2)提高了理論聯(lián)系實(shí)際和綜合分析能力。學(xué)生在實(shí)習(xí)過程中，通過主動(dòng)提問，思考與解決問題，將所學(xué)理論融入了實(shí)際病歷的分析，能加深理論知識(shí)的理解，同時(shí)可不斷地提高學(xué)生的綜合分析能力。表1可見實(shí)驗(yàn)組的病歷分析成績明顯高于對(duì)照組，證明EMBL教學(xué)是學(xué)生學(xué)會(huì)理論聯(lián)系實(shí)際的良好的學(xué)習(xí)方法。(3)通過因勢利導(dǎo)，拓展了學(xué)生思維能力，不僵化，不拘泥于現(xiàn)有知識(shí)和技能，通過獨(dú)立思維，將查閱、收集的資料加工整理，整合已有的各種基礎(chǔ)與臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，積極討論，培養(yǎng)了學(xué)生自主創(chuàng)新意識(shí)的能力。表2也提示100%的學(xué)生認(rèn)為探索創(chuàng)新能力得到了改善。(4)師生的互動(dòng)性很強(qiáng)，這樣既擴(kuò)大了學(xué)生與教師的溝通聯(lián)系，密切了師生關(guān)系，又起到了教與學(xué)之間的相互促進(jìn)。另一方面也給教師提出

了挑戰(zhàn)，激勵(lì)教師勤于鉆研，時(shí)刻把握學(xué)科發(fā)展的最新動(dòng)態(tài)新進(jìn)展，積極掌握最新實(shí)踐教學(xué)信息技術(shù)，從而更好地服務(wù)于教學(xué)工作。泌尿外科教師必須具備EBM的知識(shí)和教學(xué)意識(shí)，對(duì)這項(xiàng)教學(xué)改革至關(guān)重要，也是在泌尿外科教學(xué)中建立EBM教學(xué)模式的關(guān)鍵。泌尿外科教師應(yīng)當(dāng)：(1)轉(zhuǎn)變醫(yī)學(xué)教育觀念，通過自學(xué)、參加學(xué)習(xí)班或進(jìn)修等方式學(xué)習(xí)和掌握EBM的相關(guān)理論、知識(shí)和方法，并在教學(xué)中貫穿EBM教學(xué)思想。(2)必須遵循客觀認(rèn)識(shí)、全面理解證據(jù)的原則，以開放發(fā)展的眼光看待、科學(xué)評(píng)價(jià)EBM中的證據(jù)。(3)在教學(xué)中包括備課、講授內(nèi)容與方式, 必須堅(jiān)持教學(xué)內(nèi)容與方式最新原則。在備課時(shí)，要求收集、引用最新證據(jù)，及時(shí)更新授課內(nèi)容。(4)保證臨床醫(yī)學(xué)在醫(yī)療、科研、管理決策中始終運(yùn)用最佳、最新證據(jù)，使EBM的教學(xué)與實(shí)踐始終處于最佳位置［３］。

通過引入EBM教學(xué)法在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)教學(xué)中的應(yīng)用認(rèn)識(shí)到EMBL教學(xué)模式不影響學(xué)生對(duì)基礎(chǔ)知識(shí)、知識(shí)要點(diǎn)和難點(diǎn)的掌握,并增加學(xué)生學(xué)習(xí)的動(dòng)力、興趣和解決實(shí)際問題的能力，有助于系統(tǒng)牢固的掌握醫(yī)學(xué)知識(shí)，培養(yǎng)臨床思維，為從學(xué)生到合格醫(yī)生的轉(zhuǎn)化奠定基礎(chǔ)。EMB是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)教育發(fā)展的必然趨勢。一旦建立起EMB的泌尿外科教學(xué)模式，必將極大地改進(jìn)我國泌尿外科醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)模式，為我國培養(yǎng)一大批刻苦鉆研、開拓進(jìn)取、勇于創(chuàng)新、技術(shù)精湛的泌尿外科人才，極大地促進(jìn)泌尿外科學(xué)發(fā)展。

致謝

在論文完成之際，我要特別感謝我的指導(dǎo)老師的熱情關(guān)懷和悉心指導(dǎo)，在我撰寫論文的過程中，老師傾注了大量的心血和汗水，無論是在論文的選題、構(gòu)思和資料的收集方面，還是在論文的研究方法以及成文定稿方面，我都得到了孫老師悉心、細(xì)致的教悔和無私的幫助，特別是她廣博的學(xué)識(shí)、深厚的學(xué)術(shù)素養(yǎng)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)闹螌W(xué)精神和一絲不茍的工作作風(fēng)，使我終身受益，在此表示真誠的感謝和深深的謝意。

最后，向在百忙中抽出時(shí)間對(duì)本文進(jìn)行評(píng)審并提出寶貴意見的各位專家表示忠心的感謝。

第二篇：PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用

摘要：本文以泌尿外科96名臨床專業(yè)實(shí)習(xí)學(xué)生為研究對(duì)象，將其隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各48人，帶教老師分別采用PBL教學(xué)法、LBL教學(xué)法完成實(shí)習(xí)教學(xué)，通過實(shí)習(xí)教學(xué)效果評(píng)估研究分析PBL教學(xué)模式在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)中的應(yīng)用效果。

關(guān)鍵詞：泌尿外科；PBL教學(xué)法；臨床實(shí)習(xí)

中圖分類號(hào)：R69文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A文章編號(hào)：2095-9214（2015）06-0137-01

泌尿外科是外科學(xué)的一個(gè)重要分支，也是學(xué)生在外科實(shí)習(xí)過程中一個(gè)很重要的環(huán)節(jié)。PBL教學(xué)法是以問題為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的教學(xué)模式，由美國精神病教授Barrows首次提出的，其核心是以問題為基礎(chǔ)，以學(xué)生為主體，以教師為主導(dǎo)的小組討論式教學(xué)方法，包括提出問題、收集信息資料、形成并論證假設(shè)、討論并確立解決方案、總結(jié)評(píng)價(jià)及信息反饋等過程。該教學(xué)法是以培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力、創(chuàng)新能力、有效運(yùn)用知識(shí)解決實(shí)際問題能力和團(tuán)結(jié)協(xié)作能力為教學(xué)目標(biāo)，旨在使學(xué)生將學(xué)科間相關(guān)聯(lián)的知識(shí)點(diǎn)融會(huì)貫通。LBL教學(xué)法是傳統(tǒng)的以授課為基礎(chǔ)學(xué)習(xí)的醫(yī)學(xué)教學(xué)模式，主要采取灌注或填鴨式的教學(xué)方法，學(xué)生對(duì)醫(yī)學(xué)知識(shí)的理解缺少實(shí)踐做依托。筆者對(duì)在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)的學(xué)生分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，分別采取PBL和LBL教學(xué)模式，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1一般資料

本研究選取2014年3月到2014年9月在某三甲臨床教學(xué)醫(yī)院泌尿外科實(shí)習(xí)的96名臨床專業(yè)學(xué)生為研究對(duì)象，隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各48名學(xué)生，年齡介于23-25歲之間。兩組學(xué)生的年齡、性別比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），不具有可比性。

1.2教學(xué)方法

1.2.1師資情況。兩組帶教老師均由該醫(yī)院泌尿外科主治以上醫(yī)師擔(dān)任，均具有多年的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)和豐富的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，經(jīng)集體培訓(xùn)后，依據(jù)教學(xué)大綱，制定統(tǒng)一的教學(xué)計(jì)劃，實(shí)施一致的教學(xué)內(nèi)容。

1.2.2教材選擇。教材是使用人衛(wèi)版的第7版《外科學(xué)》，主編吳在德、吳肇漢，學(xué)習(xí)教材中泌尿外科的章節(jié)，包括泌尿系統(tǒng)檢查、泌尿系統(tǒng)結(jié)石、泌尿系統(tǒng)感染、男性泌尿生殖系統(tǒng)腫瘤及腎上腺疾病，分工撰寫PBL教案。

1.2.3對(duì)照組學(xué)生采取LBL教學(xué)法。帶教老師依據(jù)教學(xué)大綱的要求，將臨床泌尿外科教學(xué)內(nèi)容分為理論授課和臨床實(shí)踐兩部分，教學(xué)過程重在理論知識(shí)傳授，使學(xué)生能在短時(shí)間內(nèi)接受到系統(tǒng)的知識(shí)體系。具體內(nèi)容涵蓋疾病病因、病理生理、癥狀體征、輔助檢查、診斷與鑒別診斷、治療原則等，同時(shí)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行相關(guān)疾病問診、查體。

1.2.4實(shí)驗(yàn)組學(xué)生采取PBL教學(xué)法。帶教老師依據(jù)教學(xué)目標(biāo)，預(yù)先設(shè)定好教學(xué)內(nèi)容，以典型病例的形式為學(xué)生提前提供相關(guān)信息，并就知識(shí)點(diǎn)設(shè)計(jì)相關(guān)問題，鼓勵(lì)學(xué)生針對(duì)問題利用多種途徑查找相關(guān)資料，分組討論交換資料進(jìn)行預(yù)習(xí)，做好課前準(zhǔn)備。課堂中組織學(xué)生對(duì)病例進(jìn)行集中討論，分析相關(guān)疾病的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、鑒別診斷及診治要點(diǎn)等，指導(dǎo)學(xué)生用所學(xué)知識(shí)分析解決遇到的問題，共同分享資料與討論結(jié)果。最后由帶教老師歸納總結(jié)學(xué)習(xí)的主、次要目標(biāo)，針對(duì)學(xué)生存在的不足對(duì)重點(diǎn)難點(diǎn)內(nèi)容進(jìn)行系統(tǒng)講解，幫助學(xué)生學(xué)習(xí)、理解、掌握知識(shí)點(diǎn)。

1.3教學(xué)考核

根據(jù)教學(xué)大綱，出科時(shí)統(tǒng)一進(jìn)行理論考試、病例分析能力與技能操作考核和問卷調(diào)查，根據(jù)權(quán)重比例對(duì)本次研究結(jié)果進(jìn)行測評(píng)，得出學(xué)生的綜合成績，并以優(yōu)秀（90-100）、良好（80-90）、及格（60-80）和不及格（60以下）劃分等級(jí)，同時(shí)以無記名填寫教學(xué)滿意度調(diào)查表。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

運(yùn)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1兩組學(xué)生理論考試成績比較，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生達(dá)到優(yōu)秀、良好的人數(shù)要少于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生理論成績平均為70.98分，對(duì)照組學(xué)生理論成績平均為82.79分，差異顯著，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2兩組學(xué)生在學(xué)習(xí)興趣、自學(xué)能力、學(xué)習(xí)效率、理解記憶、病例分析能力、技能操作考核成績、邏輯思維能力、團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力、創(chuàng)新意識(shí)和教學(xué)滿意度比較，實(shí)驗(yàn)組要明顯高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3.討論

臨床教學(xué)是學(xué)生將理論知識(shí)應(yīng)用于臨床實(shí)踐活動(dòng)的重要過渡階段，具有較強(qiáng)的理論性及實(shí)踐性，也是培養(yǎng)合格醫(yī)生的必經(jīng)之路。隨著近年來泌尿外科領(lǐng)域迅速發(fā)展，對(duì)專業(yè)基礎(chǔ)知識(shí)及相關(guān)知識(shí)的掌握要求更高。雖然LBL教學(xué)法可系統(tǒng)全面地傳授理論知識(shí)，但無法調(diào)動(dòng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動(dòng)性，學(xué)生缺少主動(dòng)參與和獨(dú)立思考的過程，是一種被動(dòng)的教學(xué)模式，教學(xué)效果有限。而PBL教學(xué)法采取以問題為中心，以臨床典型病例為先導(dǎo)，以學(xué)生自學(xué)和小組討論為主，教師指導(dǎo)為輔的討論式教學(xué)和啟發(fā)式教學(xué)。其目的在于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的積極性、主動(dòng)性、創(chuàng)造性，提高分析和解決臨床實(shí)際問題的能力、邏輯思維能力和溝通協(xié)作能力。PBL教學(xué)法應(yīng)用在泌尿外科臨床實(shí)習(xí)中，帶教老師通過對(duì)學(xué)生實(shí)習(xí)期間科室內(nèi)的一些真實(shí)、典型病例設(shè)計(jì)具體問題，引導(dǎo)學(xué)生自主探究和互相合作來解決問題，使學(xué)生臨床思維方式變得多元化，激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，提高了學(xué)生溝通表達(dá)能力和學(xué)習(xí)效率，同時(shí)還有利于培養(yǎng)學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀意識(shí)、競爭意識(shí)、創(chuàng)新意識(shí)及團(tuán)隊(duì)合作精神，對(duì)培養(yǎng)實(shí)習(xí)生盡早向醫(yī)生角色的轉(zhuǎn)換具有十分重要的現(xiàn)實(shí)意義。特別注意的是：（1）多數(shù)院校泌尿外科實(shí)習(xí)時(shí)間定為3周左右，在有限的時(shí)間內(nèi)實(shí)施PBL教學(xué)，選擇的教學(xué)內(nèi)容面不宜太寬，應(yīng)以各專題為縱向知識(shí)體系展開教學(xué)，既要保留LBL教學(xué)模式的特點(diǎn)，又要利用PBL教學(xué)模式展開橫向聯(lián)系。（2）病例的選擇必須以學(xué)生實(shí)習(xí)期間典型病例為基礎(chǔ)，有利于學(xué)生采集患者資料，也能調(diào)動(dòng)學(xué)生解決實(shí)際問題的積極性。（3）目前對(duì)PBL教學(xué)效果的評(píng)價(jià)缺乏明確的指標(biāo)，多數(shù)從主觀和客觀兩個(gè)方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，存在一定的局限性。

總之，在泌尿外科實(shí)習(xí)過程中應(yīng)用PBL教學(xué)法，是教學(xué)改革的一種有益嘗試和積極探索，也是將來臨床教學(xué)發(fā)展的方向。PBL教學(xué)法目前還有許多不完善的地方，應(yīng)結(jié)合醫(yī)院的自身?xiàng)l件及實(shí)習(xí)生特點(diǎn)，做適當(dāng)改進(jìn)，使其更具操作性，從而提高學(xué)生實(shí)習(xí)效果，使該模式得到推廣應(yīng)用。

（作者單位：1.石家莊醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校；2.人民醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校）

參考文獻(xiàn)：

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第三篇：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的運(yùn)用

循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中的運(yùn)用

摘要：循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)，在對(duì)病人施加處置的時(shí)候，遵循已有的證據(jù)，進(jìn)行科學(xué)的預(yù)測和研判，在已有事實(shí)的基礎(chǔ)上進(jìn)行的一系列有目的、有依據(jù)的施救活動(dòng)。在這個(gè)過程中，慎重是被一以貫之的思想，在實(shí)際操作中，醫(yī)生個(gè)人的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)、病人個(gè)人的訴求應(yīng)該被完美結(jié)合，只有這樣才能達(dá)到最好的醫(yī)治效果，才能達(dá)到病人的滿意。依據(jù)神經(jīng)內(nèi)科疾病特點(diǎn)，結(jié)合醫(yī)生的專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)，同時(shí)考慮病人的價(jià)值和愿望，將三者完美地結(jié)合制定出適應(yīng)不同病人的個(gè)體化治療措施。在神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生的實(shí)習(xí)階段，就應(yīng)當(dāng)考慮將循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)模式引入針對(duì)學(xué)生的教學(xué)當(dāng)中，以期在醫(yī)學(xué)實(shí)踐教學(xué)的初始階段，就幫助學(xué)生樹立正確的醫(yī)療觀念。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)

一、有關(guān)循證醫(yī)學(xué)教學(xué)在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)運(yùn)用的幾個(gè)概念辨析

1.循證醫(yī)學(xué)。循證醫(yī)學(xué)顧名思義，就是強(qiáng)調(diào)在對(duì)病人進(jìn)行醫(yī)治的時(shí)候，更加強(qiáng)調(diào)“證據(jù)”的重要性，更加強(qiáng)調(diào)證據(jù)對(duì)于醫(yī)療過程中決策的作用和影響。隨著醫(yī)療技術(shù)的持續(xù)發(fā)展，患者對(duì)于醫(yī)生醫(yī)療技術(shù)的期待也隨之提高；更重要的是，隨著人們生活水平的提高，也讓患者對(duì)于自己疾病預(yù)后、生存質(zhì)量有了更高的期待。在這樣的大背景下，循證醫(yī)學(xué)以期穩(wěn)健、有效等特性受到了廣泛的關(guān)注，并在醫(yī)療實(shí)踐中為廣大醫(yī)護(hù)人員所廣泛踐行。

2.神經(jīng)內(nèi)科。在我國，神經(jīng)內(nèi)科的大發(fā)展和大繁榮是改革開放、尤其是80年代中后期的事情，因此，對(duì)于我國的廣大醫(yī)護(hù)人員來說，神經(jīng)內(nèi)科的諸多問題，還缺少大量詳實(shí)、可靠的相關(guān)案例。僅僅憑借醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，乃至于我國有記載的疾病史上的相關(guān)案例記載來進(jìn)行神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的判斷和治療，顯然不夠現(xiàn)實(shí)。因此，就神經(jīng)內(nèi)科本身來說，引入循證醫(yī)學(xué)的方法是非常有必要的。

3.臨床實(shí)習(xí)。根據(jù)我國醫(yī)生的培養(yǎng)方案，臨床實(shí)習(xí)是一個(gè)醫(yī)學(xué)生由學(xué)生身份過渡到醫(yī)生身份的重要步驟。在醫(yī)學(xué)生臨床實(shí)習(xí)階段，學(xué)生通過老師的幫助和指導(dǎo)，以及本身通過觀察和思考得到的經(jīng)驗(yàn)的積累，達(dá)到增長閱歷和才干的目的。在這個(gè)學(xué)習(xí)階段，引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)，讓學(xué)生在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)當(dāng)中養(yǎng)成好的習(xí)慣，培養(yǎng)學(xué)生學(xué)醫(yī)過程中正確的思維方式，是尤為重要的。

二、當(dāng)前循證醫(yī)學(xué)應(yīng)用于神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)過程中出現(xiàn)的幾個(gè)問題

臨床實(shí)習(xí)是醫(yī)學(xué)生接觸醫(yī)學(xué)實(shí)踐的初始階段，在這個(gè)過程中總會(huì)觸犯很多禁忌。例如，對(duì)于衛(wèi)生安全問題的忽視、對(duì)于病人體感的不重視等，總結(jié)這些問題，主要以下幾大類：

1.實(shí)習(xí)醫(yī)生不了解病人病情，出現(xiàn)過度治療現(xiàn)象。神經(jīng)內(nèi)科主要強(qiáng)調(diào)用內(nèi)科或介入手段對(duì)于病人的病情進(jìn)行治療，對(duì)于病人的癥狀進(jìn)行相關(guān)的緩解。對(duì)于實(shí)習(xí)醫(yī)生來說，神經(jīng)內(nèi)科疾病不如神經(jīng)外科的某些疾病癥狀表現(xiàn)明顯，病因不清及發(fā)病機(jī)制不明，需要鑒別診斷很多，在判斷和診療方面往往會(huì)存有很多誤區(qū)，診療是非常困難的。在此基礎(chǔ)上，為了保證自己的實(shí)習(xí)成績，許多實(shí)習(xí)醫(yī)生往往傾向于給病人施加更多的輔助檢查和治療手段，以此來保證“萬無一失”。這種過度治療的情況一方面會(huì)加重病人的負(fù)擔(dān)，同時(shí)也容易讓病人產(chǎn)生逆反的情緒，這也無形中降低了病人對(duì)于醫(yī)生以及醫(yī)院的滿意度。

2.實(shí)習(xí)醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足，對(duì)于治療器械的相關(guān)處置不完善。盡管神經(jīng)內(nèi)科實(shí)踐操作治療中能對(duì)病人身體造成創(chuàng)口的治療方法較少，但是事實(shí)上，以傳統(tǒng)中醫(yī)針灸為代表的各種康復(fù)治療方法及微創(chuàng)介入治療手段等如果處置不當(dāng)，也會(huì)對(duì)病人的身體健康以及后續(xù)康復(fù)造成非常負(fù)面的影響。對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科治療來說，針灸及介入等微創(chuàng)治療絕少發(fā)生治療相關(guān)感染。就常用的針灸治療來說，其具有創(chuàng)口小、容易愈合等特性是人所共知的；與其相關(guān)的治療后感染情況多數(shù)發(fā)生在穿刺口皮膚表層。我們嘗試探究了導(dǎo)致這種感染的原因，發(fā)現(xiàn)此類感染可能與神經(jīng)內(nèi)科治療器械消毒不研嚴(yán)、無菌觀念堅(jiān)持不夠有關(guān)。因此，在神經(jīng)內(nèi)科微創(chuàng)治療的操作流程中規(guī)范手法和無菌觀念就顯得非常重要了，一定要保證神經(jīng)內(nèi)科治療過程中所使用的器械完全達(dá)到無菌的標(biāo)準(zhǔn)。神經(jīng)內(nèi)科治療器械表面殘存的消毒液也可能會(huì)造成傷口發(fā)炎、延緩傷口的愈合。為了最大限度地防止此類情況的發(fā)生，神經(jīng)內(nèi)科治療應(yīng)用器械之前，應(yīng)該按照規(guī)范，使用生理鹽水將器械表面的消毒液體沖洗干凈。

3.實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)對(duì)醫(yī)患問題的經(jīng)驗(yàn)不足。大體而言，實(shí)習(xí)醫(yī)生都是剛剛走出校門的學(xué)生，面對(duì)社會(huì)的經(jīng)驗(yàn)和技巧還稍顯不夠。醫(yī)院又是矛盾沖突多發(fā)的地方，在面對(duì)諸多醫(yī)患矛盾的時(shí)候，許多學(xué)生缺乏解決問題的經(jīng)驗(yàn)和技巧，加上本身的思想道德水平還存在提升的空間和可能，在解決醫(yī)患問題的時(shí)候，常常心有余而力不足。醫(yī)院作為業(yè)務(wù)單位，承擔(dān)著救死扶傷的社會(huì)職責(zé)，醫(yī)務(wù)人員的思想道德水平，直接關(guān)乎于人民的身體健康。但由于種種現(xiàn)實(shí)原因，尤其是整個(gè)社會(huì)優(yōu)勢醫(yī)療資源的稀缺，導(dǎo)致了當(dāng)前醫(yī)務(wù)工作者的工作節(jié)奏很快，很難抽出一段固定的時(shí)間來接受系統(tǒng)的、長時(shí)間的思想政治教育。因此，針對(duì)醫(yī)院的隱性思想政治教育就顯得尤為重要。就此，醫(yī)院要有意識(shí)地發(fā)揮醫(yī)務(wù)工作者主觀能動(dòng)性、創(chuàng)造良好的外圍環(huán)境和開展豐富多彩的社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)，推動(dòng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)成員整體思想道德水平的提升，提高病人的滿意度。

三、循證醫(yī)學(xué)教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實(shí)習(xí)中運(yùn)用的幾個(gè)途徑

1.強(qiáng)調(diào)個(gè)性化，做好方案規(guī)劃。循證醫(yī)學(xué)路徑的特色和重點(diǎn)就在于個(gè)性化，實(shí)施好循證醫(yī)學(xué)路徑的中心和重點(diǎn)就是個(gè)性化方案的制定。醫(yī)生作為病人治療康復(fù)的主要有生力量，對(duì)待病人一定要堅(jiān)持認(rèn)真負(fù)責(zé)的態(tài)度，尤其是對(duì)于神經(jīng)內(nèi)科患者，除了要制定科學(xué)可行的方案，醫(yī)護(hù)人員也一定要秉持同情心，給患者足夠的勇氣和力量?！坝袝r(shí)去治愈、常常去幫助、總是去安慰”。很多時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員在過程中的態(tài)度對(duì)于患者的整個(gè)治療過程來說也至關(guān)重要。當(dāng)對(duì)患者進(jìn)行治療的時(shí)候，醫(yī)護(hù)人員要通過與患者的溝通甚至是眼神上的交流，了解患者的需求，了解患者所想，解除患者的疑惑。人員應(yīng)該秉持高度認(rèn)真負(fù)責(zé)的工作態(tài)度，不管患者本身的身體情況和家庭狀況如何，都予以患者平等的尊重和愛護(hù)。醫(yī)護(hù)人員在于病人進(jìn)行交流的時(shí)候，應(yīng)該始終保持和藹的態(tài)度，讓病人感受到醫(yī)務(wù)工作者愛心，學(xué)會(huì)從患者的角度來思考問題，保證病人盡快康復(fù)。

2.遵循客觀規(guī)律，適時(shí)制定和調(diào)整治療方案。神經(jīng)內(nèi)科病人的治療過程當(dāng)中，實(shí)習(xí)醫(yī)生應(yīng)該圍繞主治醫(yī)生的治療意見和建議展開工作，一方面配合已有的治療方案，制定循證醫(yī)學(xué)路徑方案，同時(shí)，也要根據(jù)不同的治療情況，及時(shí)調(diào)整方案。受中國傳統(tǒng)思想的影響，當(dāng)今大部分的國人依舊認(rèn)為給病人進(jìn)補(bǔ)是非常有必要的，這還是一個(gè)短時(shí)間內(nèi)不可逆轉(zhuǎn)的習(xí)慣。因此，神經(jīng)內(nèi)科病人介入手術(shù)后的飲食問題應(yīng)當(dāng)受到人員的關(guān)注。在面對(duì)這類神經(jīng)內(nèi)科病人的時(shí)候，應(yīng)當(dāng)在尊重傳統(tǒng)的基礎(chǔ)上，及時(shí)調(diào)整循證醫(yī)學(xué)的相關(guān)方案，并更具實(shí)際情況，有選擇地向病人重申醫(yī)囑，控制病人攝入過多不合時(shí)宜的飲食，力求不讓神經(jīng)內(nèi)科相關(guān)疾病的患者因?yàn)轱嬍吃蚨a(chǎn)生病情惡化、康復(fù)受阻的情況。

3.時(shí)刻關(guān)注病人情況。在實(shí)踐中，實(shí)習(xí)醫(yī)師需要全面掌握患者的心理特點(diǎn)和狀態(tài)，從家庭、社會(huì)背景等角度出發(fā)，在患者的情感和心理上進(jìn)行疏導(dǎo)和溝通，盡力免除患者在疾病面前中的不良情緒，將負(fù)面情緒所產(chǎn)生的負(fù)面作用減低到最小，應(yīng)當(dāng)對(duì)神經(jīng)內(nèi)科病人的情感和心理進(jìn)行必要的了解和疏導(dǎo)，幫助這些人配合日常的和治療。在這個(gè)過程中，實(shí)習(xí)醫(yī)師一定要對(duì)每一個(gè)患者正在接受的治療方案心中有數(shù)，這樣才能保證在出現(xiàn)相關(guān)問題的時(shí)候能夠配合主治醫(yī)生，及時(shí)采取補(bǔ)救措施。

在醫(yī)療實(shí)踐中，神經(jīng)內(nèi)科患者往往會(huì)有這樣或那樣的心理問題，這既可能是藥物治療對(duì)他們的身體產(chǎn)生的負(fù)面影響，又可能來是由于病人本身很差的心情導(dǎo)致的。在這種情況下，醫(yī)護(hù)人員一定要幫助患者進(jìn)行很好的調(diào)整，一方面，安排科學(xué)合理健康適口的飲食；另一方面，對(duì)患者的相關(guān)情緒有所疏導(dǎo)，多進(jìn)行溝通和交流。因此，應(yīng)當(dāng)在神經(jīng)內(nèi)科患者的工作中大力推廣和應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)路徑進(jìn)行治療，從而有效的提高患者的生存質(zhì)量，提高治愈率，縮短住院時(shí)間，降低患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，融洽醫(yī)患關(guān)系。

四、結(jié)語

隨著醫(yī)學(xué)的深入發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)路徑已經(jīng)成為了整個(gè)醫(yī)學(xué)發(fā)展的主要方向了。以個(gè)性化和針對(duì)性為特征的循證醫(yī)學(xué)路徑在促進(jìn)病人康復(fù)、彌合醫(yī)患矛盾、減輕病人負(fù)擔(dān)等方面都有非常重要的意義。為了推動(dòng)現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的加速發(fā)展，增加神經(jīng)內(nèi)科疾病的治愈率，提升病人對(duì)于工作的滿意率，應(yīng)該在實(shí)踐中著重推廣循證醫(yī)學(xué)路徑的相關(guān)手段和方法，在實(shí)踐工作中不斷地促進(jìn)和完善循證醫(yī)學(xué)路徑。

參考文獻(xiàn)：

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第四篇：循證醫(yī)學(xué)理論在胸外科臨床帶教課程設(shè)計(jì)中的應(yīng)用

循證醫(yī)學(xué)理論在胸外科臨床帶教課程設(shè)計(jì)

中的應(yīng)用

【導(dǎo)讀】隨著現(xiàn)代教育的發(fā)展，以證據(jù)為基礎(chǔ)的醫(yī)學(xué)教育理念和教育模式已成為當(dāng)前醫(yī)學(xué)教育的一個(gè)重要發(fā)展方向。在胸外科臨床的概念引入循證醫(yī)學(xué)教學(xué)課程設(shè)計(jì)，注重加強(qiáng)之間的連接基礎(chǔ)與臨床，培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新思維，主動(dòng)學(xué)習(xí)，終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣，提高臨床技能和能力來處理復(fù)雜的問題。

胸外科的課程設(shè)計(jì)是一個(gè)重要的三個(gè)一級(jí)學(xué)科。在這個(gè)過程中教給學(xué)生掌握很多的理論知識(shí)，還要掌握臨床基本技能，較強(qiáng)的實(shí)踐能力，還要注意各學(xué)科之間的交叉。在傳統(tǒng)的教學(xué)中，理論知識(shí)和臨床實(shí)踐中不密切，許多學(xué)生認(rèn)為這門課程枯燥，難，難掌握，為了應(yīng)付考試，往往靠死記硬背，但在臨床實(shí)踐中，結(jié)合所學(xué)知識(shí)很難，容易高分低能案件。要培養(yǎng)高素質(zhì)的學(xué)生，必須更新教學(xué)方法和教學(xué)內(nèi)容，對(duì)學(xué)生掌握基本理論，基本知識(shí)，基本技能，注重加強(qiáng)基礎(chǔ)與臨床之間的連接。循證醫(yī)學(xué)是基于證據(jù)的醫(yī)學(xué)，臨床醫(yī)學(xué)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的新興領(lǐng)域，循證醫(yī)學(xué)倡導(dǎo)的最可靠的證據(jù)，以指導(dǎo)臨床實(shí)踐，腳的目的，為患者提供與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)最好的醫(yī)

療服務(wù)。本文擬討論的循證醫(yī)學(xué)理論，胸外科的臨床教學(xué)，課程設(shè)計(jì)部，以提高醫(yī)學(xué)生循證醫(yī)學(xué)水平。

1，循證醫(yī)學(xué)循證醫(yī)學(xué)的概念，需要在臨床實(shí)踐，臨床經(jīng)驗(yàn)，病人的價(jià)值，因此是最佳研究證據(jù)的整合，形成最適合的治療措施，以獲得的臨床結(jié)果和生活質(zhì)量

[1]最好的。循證醫(yī)學(xué)的核心是確定的，任何醫(yī)療決策應(yīng)基于所獲得的臨床科研的客觀證據(jù)。也就是說，由臨床醫(yī)生，各種指引，由醫(yī)療專家，衛(wèi)生決策部門作出的任何決定相關(guān)疾病的診斷和治療，根據(jù)現(xiàn)有最可靠的科學(xué)證據(jù)。

循證醫(yī)學(xué)的本質(zhì)[2]臨床醫(yī)學(xué)模型是一種新型高效的終身學(xué)習(xí)。這提出了更高的要求，對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的素質(zhì)，如與患者溝通的能力，以及同行的溝通，信息獲取能力，從計(jì)算機(jī)，基礎(chǔ)科學(xué)的能力應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐，將考慮能力相關(guān)社會(huì)因素在疾病的治療中，在工作中學(xué)習(xí)的能力吃藥道德和職業(yè)精神，有能力來衡量EBM信息的正確性，自我認(rèn)知能力和心理承受能力[3]。

2，部胸外科臨床教學(xué)，文化體現(xiàn)在循證醫(yī)學(xué)的概念以證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床決策需要權(quán)衡的利弊兩個(gè)醫(yī)生和患者治療，醫(yī)生必須了解治療的利弊，各種直接或間接證據(jù)，希望給病人決策模式。因此，要強(qiáng)調(diào)學(xué)生回合的重要性，掌握病人的第一手資料。首先，溝通與患者的神圣，真正體驗(yàn)和臨床醫(yī)師的責(zé)任。其次，仔細(xì)閱讀的情況下仔細(xì)查房，了解患者的病史，熟悉各種相關(guān)檢查的患者，精心為病人做體檢，這樣我們就可以發(fā)現(xiàn)問題，正確的診斷，制定科學(xué)合理的操作方案。在檢查過程中，提出臨床問題，顯然，要勤于思考，善于觀察，發(fā)現(xiàn)問題和提出的問題，在臨床實(shí)踐中，選擇需要解決的問題。高等教育的主要任務(wù)是幫助學(xué)生學(xué)會(huì)如何學(xué)習(xí)，不僅要學(xué)習(xí)新知識(shí)，也學(xué)習(xí)到的問題，和獨(dú)立思維的能力，使他們終身學(xué)習(xí)。要引導(dǎo)學(xué)生在主題實(shí)踐中去探索，研究性學(xué)習(xí)[4]。

胸外科解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相應(yīng)的并發(fā)癥，不系胸外科手術(shù)基本操作簡單，但必須進(jìn)行科學(xué)的臨床思維，查房是要加強(qiáng)醫(yī)生和患者之間的溝通，減少醫(yī)生醫(yī)患矛盾，構(gòu)建一個(gè)和諧的醫(yī)生和患者之間的關(guān)系[5]中的一個(gè)重要途徑。

3，尋求最好的證據(jù)，合理的，法律的手術(shù)治療循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)收購可靠的科學(xué)證據(jù)。決定公司的經(jīng)營計(jì)劃，部胸外科病情復(fù)雜，有時(shí)可能缺乏行之有效的醫(yī)療原則，可行的治療方針，科學(xué)的證據(jù)應(yīng)該是可靠的，即最好的證據(jù)，真正實(shí)現(xiàn)合理的。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，找到可靠的根據(jù)。我們必須正確處理好與現(xiàn)有的法律，法規(guī)之間的關(guān)系最好的證據(jù)，從而為患者提供最合理，最合法的醫(yī)療服務(wù)。教學(xué)醫(yī)生不僅要教給學(xué)生的臨床經(jīng)驗(yàn)，而且還有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，培養(yǎng)良好的心理素質(zhì)。4，培養(yǎng)學(xué)生的終身學(xué)習(xí)理念，高品質(zhì)的證據(jù)，合格的醫(yī)生和患者參與臨床實(shí)踐的證據(jù)是循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐質(zhì)量的關(guān)鍵是循證醫(yī)學(xué)的物質(zhì)基礎(chǔ)和臨床醫(yī)生是主要的做法循證醫(yī)學(xué)。新的醫(yī)療模式需要臨床醫(yī)生：①較高的理論水平和專業(yè)知識(shí)和技能;②一定的臨床流行病學(xué)調(diào)查，統(tǒng)計(jì)和衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的基礎(chǔ)，良好的合作能力和溝通能力，繼續(xù)發(fā)展專業(yè)的技術(shù)和完善。因?yàn)獒t(yī)學(xué)研究非?；钴S，很少有永恒不變的真理?，F(xiàn)代臨床醫(yī)生應(yīng)該終身學(xué)習(xí)，更新知識(shí)，追蹤這一領(lǐng)域的最新研究進(jìn)展，以確保為患者提供高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。臨床證據(jù)和唯一已知的出現(xiàn)層出不窮，為臨床醫(yī)務(wù)工作者和應(yīng)用程序，可以有利于診斷和治療效果。因此，要引導(dǎo)學(xué)生集中精力學(xué)習(xí)，打好基礎(chǔ)的醫(yī)療實(shí)踐中通過實(shí)踐。增加的考試實(shí)踐內(nèi)容，以鞏固臨床實(shí)踐。

5，執(zhí)行參與決策的診斷和治療任何醫(yī)生尊重病人的權(quán)利和利益患者，必須通過病人的接受和合作，將作出相應(yīng)的效果，如果病人是不是廣泛的合作和驗(yàn)收不能

工作。實(shí)施循證醫(yī)學(xué)要求醫(yī)生照顧病人，病人對(duì)人權(quán)的尊重和合法的權(quán)利和利益，與患者建立平等友好的合作關(guān)系，以確保符合治療高度有效地取得病人，這樣才能產(chǎn)生最佳效果。在臨床的課程設(shè)計(jì)中，必須灌輸?shù)南敕ā＠?，在胸外科手術(shù)計(jì)劃部，各種病人的優(yōu)點(diǎn)和缺點(diǎn)告訴該計(jì)劃，把她的右手給病人，以確保醫(yī)療安全，必須從病人的利益出發(fā)，無論是意志和患者的承受能力，使患者滿意的解決方案。

總之，在設(shè)計(jì)系胸手術(shù)的過程中，我們必須引入循證醫(yī)學(xué)的教學(xué)理念，讓學(xué)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，不僅鞏固了理論知識(shí)，而且要提高臨床技能，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維方式，培養(yǎng)終身學(xué)習(xí)的習(xí)慣。

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第五篇：循證醫(yī)學(xué)臨床分析

循證醫(yī)學(xué)臨床分析

一、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的方法與步驟

從本質(zhì)上講，循證醫(yī)學(xué)是建立在以下5項(xiàng)相互聯(lián)系的觀念上的:①臨床決策的根據(jù)是現(xiàn)有的最佳科學(xué)證據(jù);②臨床上遇到的問題決定了需要尋找的證據(jù);③尋找最佳證據(jù)意味著采用流行病學(xué)和生物統(tǒng)計(jì)學(xué)的思維④尋找證據(jù)和對(duì)證據(jù)進(jìn)行批判性評(píng)論得到的結(jié)論，只有在變成處理患者或作出醫(yī)療保健決策的行動(dòng)時(shí)才有用;⑤對(duì)醫(yī)生的醫(yī)療實(shí)踐應(yīng)該經(jīng)常進(jìn)行監(jiān)督和評(píng)價(jià)，不斷總結(jié)提高。循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐就是醫(yī)生結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者進(jìn)行處理的全過程，包括提出問題，檢索證據(jù)，評(píng)價(jià)證據(jù)，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)與最好證據(jù)對(duì)患者作出處理和效果評(píng)價(jià)5個(gè)步驟。但這些結(jié)構(gòu)式的步驟并非對(duì)每個(gè)患者，對(duì)每天的醫(yī)療實(shí)踐都是可行的。下面分別加以具體說明。

(一)確定臨床實(shí)踐中需要解決的問題 實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)的第一步，首先是提出問題。在臨床實(shí)踐中遇到傳統(tǒng)理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不易解決的問題，但又必須弄清楚，否則有礙于對(duì)患者的正確處理時(shí)，強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)確地來采集病史、查體及收集有關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果，占有可靠的一手資料，經(jīng)過仔細(xì)分析論證后，方可準(zhǔn)確地找出臨床存在而需解決的疑難問題，如診斷、治療方案選擇、預(yù)防、預(yù)后等。這些問題的解決，除了有利于患者診治決策外，也有利于本人和本專業(yè)水平的提高。在實(shí)踐中人們經(jīng)常會(huì)發(fā)現(xiàn)某些需弄清的問題用傳統(tǒng)本人系天天論文網(wǎng)就職11年的資深論文編輯；工作中與各大醫(yī)學(xué)期刊雜志社進(jìn)行學(xué)術(shù)交流過程中建立了穩(wěn)定的編輯朋友圈，系多家醫(yī)學(xué)雜志社的特約編輯，常年為醫(yī)學(xué)期刊雜志供稿，負(fù)責(zé)天天論文網(wǎng)醫(yī)學(xué)論文·分檢·編?！ね扑汀ぶ笇?dǎo)等工作！工作企鵝1:1550116010工作企鵝2：766085044理論知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)不易解決。例如:一些新檢驗(yàn)項(xiàng)目在臨床診斷評(píng)價(jià)中參差不齊。Ra0.TK檢索了1995年前發(fā)表的中性粒細(xì)胞抗體診斷Wegener肉芽腫文獻(xiàn)747篇，該試驗(yàn)的敏感性從3錢到9器，特異性從88%到100%。如此大的差異，豈不是問題?又如:對(duì)一位有乳腺癌家族史的絕經(jīng)婦女，我們是否可以采用雌激素替代療法來治療骨質(zhì)疏松癥?如果采用，治療的效果和發(fā)生乳腺癌的危險(xiǎn)性孰大孰小?這些都需要通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程來加以解決，故善于發(fā)現(xiàn)和提出問題是實(shí)施循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵，也是實(shí)踐的第一步。

(二)檢索相關(guān)文獻(xiàn)，尋找可以回答上述問題的最佳證據(jù) 檢索證據(jù)的前提是提出問題。雖然提出問題似乎不是一個(gè)復(fù)雜的過程，但一過程可幫助檢索者獲得一個(gè)貼切的答案，起到事半功倍的作用。一個(gè)理想的臨床問題應(yīng)包括下列4個(gè)要素:患者或人群、干預(yù)措施或暴露因素、結(jié)局與對(duì)比。檢索有關(guān)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)可根據(jù)第一步提出的臨床問題確定“關(guān)鍵詞”，然后應(yīng)用電子檢索系統(tǒng)和期刊檢索系統(tǒng)，檢索相關(guān)文獻(xiàn)，從這些文獻(xiàn)中找出與擬弄清的臨床問題關(guān)系密切的資料，再作分析評(píng)價(jià)使用。對(duì)于臨床問題，我們還可以咨詢上級(jí)醫(yī)師、查詢教科書、醫(yī)學(xué)期刊及其相關(guān)電子出版物，現(xiàn)在刊登的文獻(xiàn)資料多已經(jīng)過嚴(yán)格的評(píng)價(jià)，具有較好的真實(shí)性，可靠性和臨床實(shí)用性，如美國內(nèi)科醫(yī)師學(xué)院雜志俱樂部認(rèn)cPJc)、循證醫(yī)學(xué)雜志、CoehraneLibrary，Bestevidenee，CliniealEvidenee，evidenee一basdeardiolg丫等。特ZIJ要強(qiáng)調(diào)的是電子計(jì)算機(jī)與intemet為查閱文獻(xiàn)、獲得分析資料提供了極大的方便。

1、選擇文獻(xiàn)方法:文獻(xiàn)資料選擇應(yīng)分三步進(jìn)行:(1)初篩:根據(jù)題目和摘要，篩除明顯不合格文獻(xiàn)，對(duì)己肯定或不能肯定的文獻(xiàn)查出全文。(2)閱讀全文:對(duì)可能合格的文獻(xiàn)，逐一閱讀和分析，以確定是否合格。(3)與作者聯(lián)系:如對(duì)文中提供的信息有疑問，還可與作者聯(lián)系，獲得有關(guān)信息以后再?zèng)Q定取舍。

2、采集文獻(xiàn)證據(jù)基本途徑。(1)手工檢索和計(jì)算機(jī)檢索根據(jù)具體條件和情況采用人工或手式計(jì)算機(jī)檢索，如通過Medline、網(wǎng)上醫(yī)學(xué)數(shù)據(jù)庫〔美國國立醫(yī)學(xué)圖書館(NLM)的Pudmed，網(wǎng)址為:~.neb1.nlm.nih.90〕(2)通過一類再版的新型雜志采集這類新型雜志檢索了許多雜志，找出那些既同臨床實(shí)踐相關(guān)，又經(jīng)過了嚴(yán)格質(zhì)量評(píng)估的文章，同時(shí)又增加了有經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師的相關(guān)評(píng)價(jià)，并冠以與臨床相關(guān)的更醒目的標(biāo)題。這類綜合性的文摘、文章如ACP雜志俱樂部(美國大學(xué)醫(yī)師學(xué)會(huì)主辦，雙月刊)每期檢索50種針對(duì)患者的、既符合嚴(yán)格的科技方法學(xué)標(biāo)準(zhǔn)又同臨床限學(xué)相關(guān)的有關(guān)臨床診斷、預(yù)后、治療、病因?qū)W、”理質(zhì)量及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)方面研究的文章。它們闡明了相關(guān)問題，如果是關(guān)于療效的，研究中是否采用隨機(jī)分配患者的治療方案?如果是關(guān)于診斷的，是否獨(dú)立運(yùn)用盲法同金標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了比較?如果是有關(guān)預(yù)后的，患者在發(fā)病初期是否出現(xiàn)一致的癥狀?每一篇文章在雜志中占一頁，據(jù)讀者調(diào)查顯示這些文章具有高度的相關(guān)性和實(shí)用性.又如英國的EBM雜志，運(yùn)用了同樣的方式，擴(kuò)展到涉及外科、婦科、兒科、精神病學(xué)等更廣的范圍，已由英國醫(yī)學(xué)出版公司于1995年出版發(fā)行。由Mcmaster大學(xué)和英國牛津大學(xué)E服研究中心聯(lián)合編輯的一種嚴(yán)格評(píng)價(jià)現(xiàn)有臨床醫(yī)學(xué)證據(jù)的教科書也已出版。(3)通過Coehrane協(xié)作網(wǎng)采集1993年在英國成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，其目的是收集臨床醫(yī)學(xué)各專業(yè)和亞專業(yè)的全世界臨床研究結(jié)果，進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)/Meta分析，再發(fā)表結(jié)果，為醫(yī)療實(shí)踐和衛(wèi)生決策提供科學(xué)依據(jù)，為實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)提供“證據(jù)”。該協(xié)作網(wǎng)通過出版計(jì)蒸機(jī)軟盤、網(wǎng)絡(luò)及其他各種方式提供信息.通過上述這些途徑，臨床醫(yī)師便能簡捷而有效地從經(jīng)過統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判過的大量臨床專題中找出自己所關(guān)心問題的最佳證據(jù)，完成循證醫(yī)學(xué)關(guān)健的第二步。

3、判斷臨床文獻(xiàn)的科學(xué)性和可靠程度。循證醫(yī)學(xué)將臨床文獻(xiàn)依據(jù)等科學(xué)性和可靠程度粗略分為四級(jí)水平(1)一級(jí):按照特定病種的特定療法收集所有質(zhì)量可靠的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)后所做的系統(tǒng)評(píng)價(jià)資料。若由多數(shù)中心聯(lián)合統(tǒng)一規(guī)劃R口研究就可能在短期內(nèi)完成大宗病例RCT匯總分析，包括有80%以上的隨訪率，設(shè)計(jì)上同質(zhì)性，95%可信區(qū)限窄，分組病例數(shù)累計(jì)達(dá)到400例。(2)二級(jí):單個(gè)的大樣本隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)。雖然臨床研究已不屬于RCT設(shè)計(jì)，但仍為隊(duì)列研究(c。hrtstudy)，即兩組為對(duì)比治療，診斷相同的、或?qū)φ战M未有治療和并非連續(xù)病例等。(3)三級(jí):包括雖未使用隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)但設(shè)計(jì)很好的隊(duì)列研究、病例對(duì)照研究或無對(duì)照的系病列觀察文獻(xiàn)。(4)四級(jí):為個(gè)人經(jīng)驗(yàn)性意見，并無專家組討論核定?？傊缘谝弧⒍?jí)小平文獻(xiàn)依據(jù)可靠性最高，三級(jí)可靠性降低、四級(jí)由于受個(gè)人經(jīng)驗(yàn)局限。相對(duì)可靠性最低。

(三)、評(píng)價(jià)所收集證據(jù)的真實(shí)性，作用大小和實(shí)用性對(duì)于查詢到的文獻(xiàn)資料，臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)評(píng)價(jià)文獻(xiàn)的原則進(jìn)行嚴(yán)格評(píng)價(jià)，而不能盲目相信。不同研究類型的文獻(xiàn)資料有不同的評(píng)價(jià)方法，如治療性研究的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為:研究對(duì)象是否被隨機(jī)分配入組、研究對(duì)象是否有失訪、失訪病例的處理是否恰當(dāng)、是否采用盲法進(jìn)行研究和測量結(jié)果、各組研究對(duì)象的基線情況是否可比，各組研究對(duì)象接受的其它措施是否一致等。英國已經(jīng)研究成功了一種簡便有效、可以很快學(xué)會(huì)的評(píng)價(jià)一篇臨床論著的真實(shí)性和用途的方法，3個(gè)步驟稱為關(guān)鍵性評(píng)判題目(criticallyapprai。edtopic，CAT)，現(xiàn)介紹如下:

1、研究結(jié)果正確嗎?(l)、研究對(duì)象是否隨機(jī)分配到治療組和對(duì)照組?(2)、進(jìn)入實(shí)驗(yàn)的患者對(duì)結(jié)論都有意義嗎?①隨訪完成情況?②不依從者仍在原來的組中被分析嗎?(3)使用盲法了嗎?(包括患者、醫(yī)生、研究者)(4)實(shí)驗(yàn)開始時(shí)間可比嗎?(5)除了有干預(yù)方法，對(duì)各組的處理相同嗎?

2、研究結(jié)果是怎樣?(1)療效是多少?根據(jù)資料性質(zhì)計(jì)算療效小。(2)療效的精確度是多少?參考P值大小或95%可信區(qū)間。

3、這個(gè)結(jié)果對(duì)治療我的患者有幫助嗎?(1)結(jié)果可以用于我的患者嗎?(2)所有重要的臨床結(jié)局均被考慮了嗎?(3)治療收效與潛在的危險(xiǎn)和費(fèi)用的比較。在閱讀文獻(xiàn)的同時(shí)，即對(duì)上述各項(xiàng)內(nèi)容回答是“是、否或不清楚”片進(jìn)行有關(guān)療效大小的計(jì)算，進(jìn)而綜合評(píng)價(jià)這些證據(jù)的價(jià)值。

(四)將證據(jù)一與臨床專業(yè)知識(shí)和病人的期望進(jìn)行整合。由于主管的病人與臨床資料中病例存在性別、年齡、并發(fā)癥、疾病嚴(yán)重程度、依從性、社會(huì)因素、文化背景、生物學(xué)及臨床特征的差別。因此，真實(shí)可靠且具有臨床價(jià)值的研究證據(jù)并不一定能直接應(yīng)用于每一位醫(yī)生主管的病人，醫(yī)務(wù)人員必須結(jié)合自己的臨床專業(yè)知識(shí)經(jīng)驗(yàn)、病人的具體情況、病人的選擇進(jìn)行綜合考慮，作相應(yīng)的調(diào)整。這樣，將經(jīng)過嚴(yán)格評(píng)價(jià)的文獻(xiàn)、從中獲得的真實(shí)可靠并有臨床應(yīng)用價(jià)值的最佳證據(jù)用于指導(dǎo)臨床決策，服務(wù)于臨床。反之，對(duì)于經(jīng)嚴(yán)洛評(píng)價(jià)為無效甚至有害的治療措施則否定;例如在檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，上世紀(jì)90年代，有36個(gè)常用的臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目曾被淘汰。去年衛(wèi)生部規(guī)定關(guān)于出凝血檢查儀器測定出血時(shí)間、以凝血四項(xiàng)替代凝血時(shí)間測定，就是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)應(yīng)用的一個(gè)很好實(shí)例。也說明對(duì)于那些尚難定論并有期望的實(shí)驗(yàn)室檢查或診治措施.，還需進(jìn)一步提供研究信息，作出更好的發(fā)選擇。

(五)評(píng)估循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐后的效果和效率，便于改進(jìn)提高。在應(yīng)用最佳證據(jù)對(duì)患者的臨床實(shí)踐中，必定有成功或不成功的經(jīng)驗(yàn)或教訓(xùn)。臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)行具體分析和評(píng)價(jià)，從中獲益，達(dá)到提高認(rèn)識(shí)、增進(jìn)學(xué)術(shù)水平和提高醫(yī)療質(zhì)量的目的。事實(shí)上，任何臨床處理都應(yīng)該通過一定的監(jiān)督機(jī)制進(jìn)行隨訪，舉是一種連續(xù)的證據(jù)累加過程，在實(shí)際情況中，醫(yī)生應(yīng)該考慮如何增加自己的知識(shí)來提高診治技術(shù)，特別是如何利用大量的、高質(zhì)量的、事先經(jīng)過消化的信息來指導(dǎo)臨床實(shí)踐。通過實(shí)踐，提高臨床學(xué)術(shù)水平和醫(yī)療質(zhì)量，這也是臨床醫(yī)生自身進(jìn)行繼續(xù)教育的方法與過程。

二、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的主要內(nèi)容

循證醫(yī)學(xué)的應(yīng)用廣泛，主要有以下方面:(一)識(shí)別不確定的問題、并轉(zhuǎn)換為臨床問題 即在本專業(yè)知識(shí)的基礎(chǔ)上，充分地利用現(xiàn)有的文獻(xiàn)等證據(jù)，來發(fā)現(xiàn)或識(shí)別一些不確定問題或領(lǐng)域并形成相關(guān)的、有針對(duì)性的、且容易解決的臨床重要問題

(二)發(fā)現(xiàn)并評(píng)價(jià)證據(jù)

通過檢索法尋找解決該臨床問題所必需的各種證據(jù)。對(duì)收集的各種證據(jù)，利采種規(guī)定的科學(xué)的方法和技術(shù)來進(jìn)行客觀的評(píng)價(jià)，以確定每一證據(jù)的主要意義。

(三)評(píng)價(jià)證據(jù)提出的有關(guān)建議或推論的臨床

可應(yīng)用性，并確定是否采用。不同證據(jù)所做出的各種臨床建議或推論往往是不同的，有時(shí)甚至是相反的，為此都必須通過評(píng)估，以明確哪些可以采用，哪些不能采用。在綜合分析各種證據(jù)的基礎(chǔ)上，提出是否應(yīng)用這些證據(jù)。

(四)評(píng)價(jià)應(yīng)用的效果

利用一定的評(píng)價(jià)技術(shù)來評(píng)價(jià)應(yīng)用效果。(五)總結(jié)并存儲(chǔ)報(bào)告

這是所有衛(wèi)生工作者的義務(wù)和責(zé)任，及時(shí)地總結(jié)自己的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，將有用的知識(shí)技術(shù)存儲(chǔ)并且傳播，只有這樣，才能推動(dòng)整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展。

三、循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐的例證

循證醫(yī)學(xué)雖然在我國起步較晚，但通過我國循證醫(yī)學(xué)工作者的積極努力，近年已有快速發(fā)展。臨床醫(yī)生積極學(xué)習(xí)循證醫(yī)學(xué)方法，應(yīng)用于臨床實(shí)踐，取得了顯著的成績。以下舉幾個(gè)例子說明。

1、在兒科臨床判斷小兒咳嗽時(shí)是否患了肺炎，應(yīng)注意小兒的呼吸。2一12月嬰兒如果呼吸次數(shù)超過50次/min，并有咳嗽可診斷為肺炎。經(jīng)過跨國家、多中心、隨機(jī)、雙盲、大樣本的研究后發(fā)現(xiàn)，它與應(yīng)用聽診器，X線照片相比較，診斷正確率相等，己得到國際公認(rèn)并在全球推廣，這是循證醫(yī)學(xué)在兒科界的一個(gè)偉大實(shí)踐。

2、在內(nèi)科心血管專業(yè)臨床通過循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐，獲得了治療不穩(wěn)定性心絞痛aJAP)措施的證據(jù)后，將證據(jù)應(yīng)用于臨床，指導(dǎo)臨床醫(yī)療決策的制定，這對(duì)有效解決臨床疑難問題，提高醫(yī)療質(zhì)量，提高服務(wù)效益，合理利用衛(wèi)生資源具有重要意義。比如:評(píng)價(jià)后的治療措施認(rèn)為，抗血小板聚集藥物是心腦血管疾病治療的重要手段，阿斯匹林在UAP治療中的價(jià)值得到充分肯定，可作為此類疾病的常規(guī)治療手段，常用劑量為75一325mg/d;抵克力得可作為阿斯匹林過敏或不耐受者的選擇，肝素抗凝不應(yīng)作為UAP治療的常規(guī)手段，此外在抗心肌缺血治療措施中，硝酸醋制劑、受體阻滯劑，鈣通道阻滯劑能緩解癥狀、減少再發(fā)率等，但無證據(jù)證明此類藥物在減少UAP遠(yuǎn)期心臟性死亡和心肌梗死發(fā)生方面有肯定作用。早期介入治療在減少uAP癥狀發(fā)作和入院時(shí)間確有益處，但對(duì)心血管死亡和心肌梗死發(fā)生并無影響，其遠(yuǎn)期效應(yīng)尚不清楚，這些結(jié)果的應(yīng)用，都解決了傳統(tǒng)治療中的相關(guān)的問題。

3.在檢驗(yàn)科臨床近年來，隨著先進(jìn)檢測技術(shù)的應(yīng)用和國外先進(jìn)儀器的引進(jìn)，我國的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)事業(yè)得到很大的發(fā)展與提高。其中一個(gè)特點(diǎn)是，用很少的標(biāo)本進(jìn)行多項(xiàng)目檢測成為了可能，給病人帶來了方便，減少了病人的痛苦。但目前國內(nèi)有許多醫(yī)療單位為了追求經(jīng)濟(jì)效益，盲目開展檢驗(yàn)項(xiàng)目大組合。不管病人什么病，一來看病，醫(yī)生就做一個(gè)幾十項(xiàng)的“大組合”檢查，且這種“大包圍”做法有愈演愈烈的趨勢。這種‘大組合”造成了醫(yī)療資源的巨大浪費(fèi)，加重了病人的負(fù)擔(dān)。一些對(duì)該種疾病來說并無太大價(jià)值的證據(jù)、甚至對(duì)診斷無關(guān)意義的檢驗(yàn)被濫用，形成了非常實(shí)際而迫切需解決的問題。發(fā)達(dá)國家在經(jīng)過80年代檢驗(yàn)項(xiàng)目用于臨床診斷的“激增期”后，目前已進(jìn)入“冷靜期”，即從以往全面的、多項(xiàng)目的檢驗(yàn)轉(zhuǎn)向有針對(duì)性的、必須的項(xiàng)目檢測。這是循證檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，要求對(duì)診斷試驗(yàn)重新評(píng)價(jià)，做到合理、正確的進(jìn)行診斷試驗(yàn)，避免了濫用與誤用。

總上所述，循證醫(yī)學(xué)的出現(xiàn)使醫(yī)學(xué)模式由經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)向循證醫(yī)學(xué)發(fā)展，循證醫(yī)學(xué)的實(shí)踐是最關(guān)健的內(nèi)容，決定了它的效果與質(zhì)量。我們一定要掌握患者、醫(yī)生和最佳臨床證據(jù)三大要素，按照“五步曲”實(shí)踐循證醫(yī)學(xué)，才能制定最佳方案，卓有成效地解決患者的問題。