第一篇：2012論文循證護(hù)理在COPD中的應(yīng)用范文

循證護(hù)理在COPD患者排痰護(hù)理中的應(yīng)用

【摘要】

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是20世紀(jì)90年代受循證醫(yī)學(xué)思想影響而產(chǎn)生的新的護(hù)理理念，是一種新的臨床護(hù)理學(xué)方法［1］，它使護(hù)理人員認(rèn)識(shí)和掌握循證護(hù)理，指導(dǎo)臨床護(hù)理，最終實(shí)現(xiàn)以循證的觀念進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐、護(hù)理教育和護(hù)理管理的目標(biāo)；循證護(hù)理的產(chǎn)生為現(xiàn)代護(hù)理注入了新鮮的血液，補(bǔ)充和完善了整體護(hù)理，密切了醫(yī)、護(hù)、患之間的關(guān)系，從而進(jìn)一步提高了護(hù)理學(xué)科水平和護(hù)理工作質(zhì)量，對(duì)臨床護(hù)理提出新的挑戰(zhàn)，成為護(hù)理發(fā)展的新動(dòng)向。

【關(guān)鍵詞】 循證護(hù)理;排痰;應(yīng)用

循證護(hù)理(EBN)也稱實(shí)證護(hù)理，是護(hù)理領(lǐng)域中興起的新概念、新觀點(diǎn)和新思維，它對(duì)護(hù)理學(xué)科提出了新的挑戰(zhàn)。其程序是整體護(hù)理程序的深化和補(bǔ)充［2］，其護(hù)理模式包括四個(gè)連續(xù)的過程：循證問題（Evidence triggered）、循證支持（Evidence supported）、循證觀察（Evidence observed）和循證應(yīng)用（Evidence based）。其核心就是運(yùn)用現(xiàn)有的最新最好的科學(xué)證據(jù)為服務(wù)對(duì)象提供服務(wù)，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為依據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，運(yùn)用實(shí)證，對(duì)患者實(shí)施最佳護(hù)理 ［3］。COPD即慢性阻塞性肺病，是臨床上常見的呼吸系統(tǒng)疾病。COPD患者的排痰護(hù)理是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要工作，及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，是改善患者通氣、防止和糾正缺氧、二氧化碳潴留的有效措施。將循證護(hù)理應(yīng)用于COPD患者的排痰護(hù)理工作中，收到較好的效果，現(xiàn)將報(bào)告如下：

臨床資料

本組COPD患者40例，為2009年6月至2010年6月本院內(nèi)科住院患者，均 符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的COPD全國(guó)診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男20例，女20例，年齡55~85歲，病程10~40年，住院時(shí)間10~60 d。

循證方法

2.1 確定COPD患者排痰護(hù)理中需要解決的問題包括環(huán)境方面的要求，氣道氧療、濕化方面的要求，霧化方式的選擇，正確的叩背方式，有效的咳嗽技巧等。

2.2 尋找循證支持

通過查詢相關(guān)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)，尋找國(guó)內(nèi)外排痰護(hù)理方面的有關(guān)文獻(xiàn)，對(duì)資料的實(shí)用性進(jìn)行分析、研究，并將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床經(jīng)驗(yàn)及患者個(gè)體需求相結(jié)合，制定并實(shí)施護(hù)理計(jì)劃。

評(píng)價(jià)相關(guān)實(shí)證，實(shí)施最佳護(hù)理

3.1 環(huán)境方面

保持病房環(huán)境安靜、舒適、清潔、定時(shí)開窗通風(fēng)（每次30min），保持室內(nèi)空氣流通，溫度在18℃~20℃、濕度在50%-60%之間。以充分發(fā)揮呼吸道的自然防御功能，地面采用濕拖，不放置花草、地毯、皮毛等物品。整理床鋪時(shí)避免塵埃飛揚(yáng)，以免灰塵的刺激，同時(shí)注意保暖，避免受涼。

3.2 氣道氧療、濕化方面

COPD患者采取合理氧療，可持續(xù)予低流量吸氧（或吸氧時(shí)間每天在15小時(shí)以上）；一般氧流量為1-2L/Min，濃度為25%-29%。張洲麗、王利英［4］認(rèn)為長(zhǎng)時(shí)間吸入未經(jīng)加溫的濕化氧氣，可導(dǎo)致支氣管分泌物黏稠，痰液不易咳出，加重呼吸道阻塞，故定時(shí)給濕化瓶?jī)?nèi)加溫蒸餾水，使水溫保持在32℃，不但可提高氣體相對(duì)溫度，增加氧分子的彌散能力，提高氧療效果，又可保持呼吸道黏膜的濕化、濕潤(rùn)，從而有利于痰液的排出。另外，如病情允許應(yīng)鼓勵(lì)患者多飲溫開水1 500-2000 ml/d，以增加體內(nèi)水分，稀釋痰液，利于排痰.但奶品類會(huì)引起痰液黏稠，囑家屬及患者忌用牛奶類飲料［5］。

3.3 霧化方式的選擇

林惠華等認(rèn)為氧驅(qū)動(dòng)霧化吸入法的化痰、排痰效果要優(yōu)于超聲霧化吸入療法［6］。超聲霧化吸入由于霧量大，且霧量大小不能控制，霧中水分多、藥量相對(duì)少，吸入時(shí)供氧少，患者易出現(xiàn)缺氧等不適，部分患者不易接受;而氧動(dòng)力霧化療法就彌補(bǔ)了以上不足，有充足的供氧，在霧化的同時(shí)改善COPD患者缺氧，且霧化顆粒更小，能到達(dá)更細(xì)的支氣管，藥物利用率高，達(dá)到最佳效果，患者容易接受。而且，氧動(dòng)力霧化吸入器價(jià)格便宜，專人專用，有效防止了院內(nèi)交叉感染，值得臨床推廣應(yīng)用。我科采用浙江寧波市海曙醫(yī)療用品廠生產(chǎn)的寧音牌氧驅(qū)動(dòng)霧化器，在藥杯內(nèi)放入待用藥液后旋緊，用氧氣管連接進(jìn)氣口，將面罩罩著口鼻，開動(dòng)氣源即可進(jìn)行治療，供氧壓力0.3 MPa,氧流量6~8 L/min，吸入時(shí)間5-10 min，2次/d。COPD患者的排痰有了很大的成效。

3.4 定時(shí)翻身，叩背

定時(shí)翻身(每?jī)尚r(shí)為宜)可促進(jìn)痰液的排出，防止肺泡萎縮和肺不張，有利于肺部炎癥的吸收好轉(zhuǎn)。翻身時(shí)宜緩慢進(jìn)行，同時(shí)配合拍背、咳痰。通過叩擊震動(dòng)患者背部，間接地使附著在肺泡周圍及支氣管壁的痰液松動(dòng)脫落，易于咳出。叩背操作時(shí)，將五指指腹并攏，使掌側(cè)呈杯狀，掌指關(guān)節(jié)屈曲約120°，以手腕力量，均勻的由肺底自下而上，由外向內(nèi)迅速而有節(jié)律地叩拍背部，震動(dòng)呼吸道，每一肺葉叩擊1-3分鐘，120-180次/分，叩擊時(shí)發(fā)出一種空而深的拍擊音則表明手法正確。同時(shí)囑患者深呼吸，叩擊時(shí)用力不宜過猛，防止肋骨骨折、肺泡破裂等意外發(fā)生［7］。

3.5 指導(dǎo)深呼吸和有效咳嗽、排痰

經(jīng)過實(shí)施上述幾項(xiàng)措施后，最后我們要指導(dǎo)患者進(jìn)行有效咳嗽、排痰。黃月春［8］認(rèn)為咳嗽分為主動(dòng)咳嗽和刺激性咳嗽，有效咳嗽是清除呼吸道分泌物的反射性防衛(wèi)動(dòng)作，但咳嗽并非都是有效的，有的咳嗽達(dá)不到真正排痰的目的，所以要協(xié)助患者進(jìn)行有效的咳嗽訓(xùn)練。方法是：患者取舒適坐位，護(hù)士用雙手按壓 胸口，囑患者深呼吸數(shù)次，在吸氣終末時(shí)進(jìn)行短促有力的咳嗽，這樣呼吸時(shí)可以帶出少量肺底部的分泌物?；颊哂行Э人院蜕詈粑耐瑫r(shí)，配合霧化吸入方法給予痰溶解劑、支氣管擴(kuò)張劑、激素、甘草合劑等祛痰藥物效果更好。對(duì)于咳嗽無力者，可用拇指或示指在胸骨上緣處壓向氣管或用吸痰管輕輕插入氣管刺激咳嗽而咳出痰液。

3.6 心理護(hù)理

病人常對(duì)病情和疾病預(yù)后有顧慮情緒；憂慮、緊張的心理不利于痰液的排出。由于病程長(zhǎng)，患者對(duì)治療缺乏信心，因此在采取以上措施前，我們應(yīng)多關(guān)心病人的心理狀況，了解病人顧慮的因素，教會(huì)病人緩解焦慮的方法，耐心說服患者及家屬，使其明白疾病的控制，單靠抗生素治療是不夠的，及時(shí)清除痰液，可使臨床治療方案更加科學(xué)、合理、高效。從而在提高療效、縮短住院時(shí)間、減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、改善患者生活質(zhì)量等方面都具有重要臨床意義。

討論

護(hù)理實(shí)踐表明，實(shí)施循證護(hù)理能夠更及時(shí)有效地清除COPD患者呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，提高氧療和藥物療效，延緩疾病的發(fā)展，提高患者生存質(zhì)量和生活質(zhì)量。這種以循證為基礎(chǔ)的護(hù)理是非常有效的，在護(hù)理實(shí)踐中，通過不斷改進(jìn)，形成動(dòng)態(tài)循環(huán)，不斷提高護(hù)理質(zhì)量，有利于整體護(hù)理的深入開展，有利于優(yōu)質(zhì)護(hù)理病房的實(shí)施，更好的為患者提高優(yōu)質(zhì)服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］王家良，劉鳴.21世紀(jì)的臨床醫(yī)學(xué):循證醫(yī)學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2001.［2］宋錦平，成翼娟.循證護(hù)理學(xué).護(hù)士進(jìn)修雜志，2003，18（4）：292.［3］ 唐明霞,趙琴，朱青云等.使用鎮(zhèn)痛泵剖宮產(chǎn)術(shù)后進(jìn)食時(shí)間的循證護(hù)理.實(shí)

用臨床醫(yī)藥雜志，2009，5(1):67-68.［4］張洲麗,王利英.60例慢性阻塞性肺病病人的排痰護(hù)理.全科護(hù)理，2010,8(27)：2495-2496.［5］魏錦蘭.慢性阻塞性肺病伴肺部感染的排痰護(hù)理.實(shí)用醫(yī)技雜志，2006，1 3(13)：2350.［6］林惠華，陳逸娜，占瑞珊.氧氣霧化及超聲霧化吸入對(duì)開胸術(shù)后排痰效果的對(duì)比研究.護(hù)士進(jìn)修雜志，2007，22(2)：132.［7］魏偉，何露,尹美娥等.老年肺部感染排痰綜合護(hù)理.西南軍醫(yī)，2009，11(4)： 767-768.［8］黃月春.老年患者氣道排痰的護(hù)理進(jìn)展.右江醫(yī)學(xué)雜志，2007,35(5)：595-597.［9］王敏，吳葉榮.循證護(hù)理在COPD患者氧氣療法中的應(yīng)用.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(4):34-35 作者：黃付梅 女 主管護(hù)師 *** 地址：貴州省骨科醫(yī)院沙沖南路38號(hào) 郵政編碼：5500007

第二篇：婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)論文：循證護(hù)理在宮外孕保守療法中的應(yīng)用

婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)論文：循證護(hù)理在宮外孕保守療法中的應(yīng)用

【摘要】

目的探討循證護(hù)理在宮外孕化療患者中的實(shí)踐。方法對(duì)臨床18例宮外孕化療患者在化療過程中應(yīng)用循征護(hù)理的方法進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐。結(jié)果使患者積極配合，避免了化療藥物毒副作用造成的并發(fā)癥。結(jié)論循證護(hù)理應(yīng)用于宮外孕化療患者可有效的減少或避免并發(fā)癥，提高患者的生存質(zhì)量。

【關(guān)鍵詞】

循證護(hù)理;宮外孕;化療;護(hù)理

循證護(hù)理是新的醫(yī)學(xué)模式下護(hù)理人員護(hù)理患者的一個(gè)實(shí)踐過程，是從臨床護(hù)理問題中去尋求最佳證據(jù)，科學(xué)的進(jìn)行評(píng)價(jià)，然后結(jié)合患者的實(shí)際，有效地解決患者的問題，以取得最佳效果［1］的工作模式。2006年1月至2009年10月，我們將循證護(hù)理應(yīng)用于18例宮外孕化療患者的護(hù)理實(shí)踐中，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。臨床資料

本組18例患者，均為宮外孕患者。采用氨甲喋呤、5-氟尿嘧啶等抗腫瘤藥物，均為抗代謝抗腫瘤藥，對(duì)妊娠時(shí)滋養(yǎng)層細(xì)胞有較強(qiáng)抑制殺傷作用。循證護(hù)理方法 2.1 循證問題

我院婦科根據(jù)使用的化療藥物，如:甲氨喋呤(MTX)、5-氟脲嘧啶(5-FU)，找

出循證問題，包括:化療藥物引起副作用的機(jī)理，哪些護(hù)理措施有效，以及最佳的護(hù)理方法，如何護(hù)理等。

2.2 循證支持

根據(jù)循證問題檢索有關(guān)文獻(xiàn)。首先確定關(guān)鍵詞循證護(hù)理，宮外孕，藥物副作用，護(hù)理。從中國(guó)科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)、全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生綜合類學(xué)術(shù)期刊，CNKI數(shù)字圖書館館上檢索出相關(guān)章，將收集到的文獻(xiàn)應(yīng)用科學(xué)的評(píng)價(jià)方法，對(duì)證據(jù)的真實(shí)性，可靠性并結(jié)合臨床實(shí)際情況做出具體的評(píng)價(jià)，最后從12篇文章中，獲得最佳研究實(shí)證，制定措施并應(yīng)用于實(shí)踐。循證觀察與應(yīng)用 3.1 心理護(hù)理

宮外孕化療患者因缺乏對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，依從性差，不能配合規(guī)范治療的實(shí)施［2］易產(chǎn)生焦慮和恐懼的心理。我院婦科護(hù)士針對(duì)患者的年齡、性格、職業(yè)、文化程度等給予個(gè)體化指導(dǎo)，生活上多給以關(guān)心和幫助，與之交流時(shí)態(tài)度和藹可親，客觀的做好解釋工作，使其了解該方法的優(yōu)點(diǎn)、預(yù)后及治療期間注意事項(xiàng)。同時(shí)做好家屬工作，介紹治療成功病例，消除患者的思想顧慮。治療前介紹用藥目的、方法及用藥過程中的副反應(yīng)。促使其達(dá)到主動(dòng)配合治療的目的。

3.2 孕囊破裂的預(yù)見性護(hù)理

絕對(duì)臥床休息，保持平臥姿勢(shì)，嚴(yán)禁一切增加腹壓的震動(dòng)情況發(fā)生如劇烈搬動(dòng)，無意碰撞、用力按壓，大便干燥。嚴(yán)密觀察生命體征，體溫、血壓、脈搏等生命體征及血象生化指標(biāo)，做好腹腔內(nèi)出血手術(shù)前的一切準(zhǔn)備工作。

3.3 藥物毒副作用的預(yù)見性護(hù)理

3.3.1 口腔黏膜及消化道反應(yīng)的預(yù)見性護(hù)理

注意觀察口腔黏膜的變化及傾聽患者主訴，及時(shí)保持口腔清潔，每日早晚用軟毛刷各刷牙1次，飯后漱口。多吃新鮮蔬菜和水果。對(duì)于骨髓抑制血小板降低的患者，動(dòng)作要輕柔防止?jié)兠娉鲅恢?。給予患者靜脈輸入維生素C促進(jìn)黏膜再生，加速潰瘍愈合。避免過熱或刺激性食物，防止加重潰瘍及疼痛，鼓勵(lì)患者多說話，多飲水，勤漱口減少細(xì)菌在口腔內(nèi)生長(zhǎng)繁殖的機(jī)會(huì)，防止感染發(fā)生。胃腸道反應(yīng)，主要有惡心、嘔吐、腹瀉。在治療前、中、后給以小劑量的鎮(zhèn)靜劑，止吐劑。若嘔量較多及時(shí)按醫(yī)囑給以補(bǔ)充水份及電解質(zhì)，準(zhǔn)確記錄24 h出入水量。腹瀉患者嚴(yán)密觀察排便次數(shù)、性質(zhì)以防發(fā)生假膜性腸炎。在飲食方面應(yīng)根據(jù)患者的意愿，共同制定食譜，以營(yíng)養(yǎng)豐富易消化，無刺激性食物為主，保證機(jī)體需要量。

3.2.2 腎臟損害的預(yù)見性護(hù)理

注意尿量、顏色及性質(zhì)，在化療前及化療期間保持水化和尿液堿化，鼓勵(lì)患者多飲水，每天尿液保持在2500 ml以上。

3.2.4 脫發(fā)的預(yù)見性護(hù)理

宮外孕患者都是女患者，脫發(fā)造成了自身形象的損害易產(chǎn)生自卑心理，此時(shí)護(hù)士要關(guān)心理解患者，使用保護(hù)性語言給以安慰。讓患者知道一般停藥6～8周后頭發(fā)會(huì)逐漸長(zhǎng)出，且更黑，更好，同時(shí)治療期間給以頭皮冷敷，減少頭皮血液供應(yīng)。

3.2.5 局部組織損傷的預(yù)見性護(hù)理

任何化療藥物對(duì)組織都有一定的損害，由于化療藥物有強(qiáng)烈的刺激性，一

旦穿刺部位藥液滲漏，可造成局部組織不同程度的損害。須注意:① 提高穿刺技術(shù)，保護(hù)好靜脈。經(jīng)科學(xué)實(shí)證提示:靜脈化療選擇粗大的靜脈(皮下組織豐富、血管固定、官腔大)，中心靜脈血流大［3］，可迅速降低液體的滲透壓，從而保護(hù)血管的完整性［4］。不在24 h內(nèi)穿刺過的靜脈下方注射，以防滲漏［5］;② 滴速不宜過快，否則易使局部血管內(nèi)壓力增高，造成滲漏;③ 靜脈給藥時(shí)，先輸入生理鹽水，確認(rèn)針頭在血管內(nèi)方可給藥。輸完藥液后再給以生理鹽水沖管以稀釋局部血管藥液的濃度;④ 若發(fā)現(xiàn)藥液外滲或患者感覺疼痛，立即停藥，及時(shí)查找原因，盡可能將滲出液吸出，用硫代硫酸鈉局部封閉，局部冷敷12 h，使局部血管收縮，減少藥液擴(kuò)散。

出院指導(dǎo):注意休息，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，禁止性生活1個(gè)月，避孕6個(gè)月，定期門診復(fù)查。生育前做婦科檢查，行輸卵管通液術(shù)，避免再次異位妊娠。結(jié)果

18例婦科惡性腫瘤化療患者中，12例出現(xiàn)不同程度的口腔潰瘍，3～7 d潰瘍面愈合。3例出現(xiàn)不同程度的脫發(fā)。未出現(xiàn)心、腎及皮膚損害等并發(fā)癥發(fā)生?；颊呷宽樌瓿苫?。討論

在循證護(hù)理的過程中，我院婦科護(hù)理人員慎重、準(zhǔn)確和明智地應(yīng)用當(dāng)前所能獲得的最好的研究依據(jù)，結(jié)合護(hù)士的個(gè)人專業(yè)技能和多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，考慮患者的愿望實(shí)施護(hù)理［6］，通過護(hù)理問題與循證護(hù)理有機(jī)結(jié)合［7］，制定出了一個(gè)最適合患者的護(hù)理方案，對(duì)患者實(shí)施系統(tǒng)有效的護(hù)理，減輕了化療給患者帶來的不適，避免了并發(fā)癥的發(fā)生，使之在護(hù)理實(shí)踐中取得了較好的效果，在提高

護(hù)理質(zhì)量的同時(shí)也提高了護(hù)理人員的綜合素質(zhì)［8］。

參考文獻(xiàn)

［1］

陳茜，成翼娟，王晉，等．循證護(hù)理在褥瘡護(hù)理中的臨床實(shí)踐．護(hù)理進(jìn)修雜志，2002，17(11):846-847．

［2］

楊秀玉．必須重視妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤的規(guī)范化治療．中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(2):73-75．

［3］

王麗姿，葉文勝．腋靜脈留置管的臨床應(yīng)用．中華護(hù)理雜志，1999，349(2):103.［4］

王清雪．循證護(hù)理在表阿霉素靜脈化療中的應(yīng)用．中國(guó)實(shí)用護(hù)理雜志，2004，20(10):13.［5］

朱小娟．惡性腫瘤化療常見的不良反應(yīng)及護(hù)理．中華實(shí)用醫(yī)藥雜志，2004，4(9):32-33．

［6］

殷磊．循證護(hù)理的引入．中華護(hù)理學(xué)會(huì)刊，2000，6(5):5-6． ［7］

仲罕婷，胡愛英，顧海云．循證護(hù)理在心臟介入術(shù)后減少血管并發(fā)癥中的應(yīng)用．護(hù)理進(jìn)修雜志，2005，20(8):704-705.

第三篇：循證護(hù)理的應(yīng)用研究進(jìn)展

循證護(hù)理的應(yīng)用研究進(jìn)展

近十余年來，全球多數(shù)國(guó)家的護(hù)理實(shí)踐發(fā)生了深刻的變化，一是實(shí)行了以病人為中心的整體護(hù)理；二是采用了臨床路徑這一全新的工作方式；三是實(shí)施了以實(shí)證為本的循證護(hù)理[1]。循證護(hù)理是護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐的有機(jī)結(jié)合，是遵循證據(jù)的護(hù)理科學(xué)，根據(jù)現(xiàn)有的、最好的研究結(jié)果為臨床實(shí)踐制定出完整的護(hù)理方案，是一種科學(xué)、有效提高護(hù)理水平的方法。其指導(dǎo)思想是在客觀明確、最新的科學(xué)證據(jù)基礎(chǔ)上開展護(hù)理實(shí)踐工作。循證護(hù)理的概念、內(nèi)涵及其產(chǎn)生的歷史背景

1.1 循證護(hù)理(evidencebased practice，EBP)是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐，是指針對(duì)病人主、客觀資料與科學(xué)研究證據(jù)的最佳狀態(tài)，它既是服務(wù)對(duì)象的需求，又是護(hù)理順應(yīng)時(shí)勢(shì)發(fā)展的必然產(chǎn)物[4]。解決病人的健康問題最好的方式是醫(yī)療、護(hù)理問題和循證實(shí)踐的結(jié)合。最好的護(hù)理研究證據(jù)不僅可以否定已被接受的臨床護(hù)理措施，也隨時(shí)可被更強(qiáng)、更準(zhǔn)確、更有效和更安全的新證據(jù)取代。EBP為護(hù)士提供更加科學(xué)化、專業(yè)化、個(gè)性化的最新型護(hù)理，為護(hù)理學(xué)科發(fā)展提供了機(jī)遇，從而取得最佳的臨床護(hù)理效果。

1.3 20世紀(jì)70年代，英國(guó)內(nèi)科流行病學(xué)家Cochrane認(rèn)為應(yīng)將醫(yī)護(hù)工作實(shí)踐基礎(chǔ)建立在合理的證據(jù)之上而不是主觀的經(jīng)驗(yàn)之上[5]。1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(evidence-based medicine，EBM)這一術(shù)語[6]。1992年，在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，英國(guó)成立了世界上第一個(gè)Cochrane中心，1993年又正式成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，旨在通過制作、保存和更新EBN研究中的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，提高醫(yī)療保健干預(yù)措施的效率，幫助醫(yī)護(hù)人員制定遵循證據(jù)的決策。1999年我國(guó)華西醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院加入了國(guó)際Cochrane中心，也是亞洲唯一的循證醫(yī)學(xué)中心。目前Cochrane協(xié)作網(wǎng)已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家15個(gè)中心。加拿大國(guó)家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導(dǎo)創(chuàng)建一種用實(shí)證來決策的文化。目前，循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(evidence-based healthcare)，不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)病人個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。EBN是受循證醫(yī)學(xué)的啟發(fā)和影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念。循證護(hù)理的實(shí)踐程序

2.1 循證問題 從臨床護(hù)理實(shí)踐中選定特定的護(hù)理問題，如護(hù)理技術(shù)、健康教育、心理護(hù)理等，包括實(shí)踐和理論的問題，靠傳統(tǒng)的理論知識(shí)和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)不能解決，卻又需要搞清楚，就可作為循證問題提出。如肺水腫病人吸入氧氣時(shí)加酒精的濃度是75.0%，還是95.0%或50.0%： 冠狀A(yù)造影術(shù)后臥床時(shí)間是24h或是12h等問題都可提出并進(jìn)行循證。而這些問題往往是具有前瞻性的指導(dǎo)實(shí)踐的理論問題。

[5][5][5][3]

2.2 循證支持 針對(duì)存在的護(hù)理問題進(jìn)行相關(guān)實(shí)證的文獻(xiàn)檢索，得到與臨床、經(jīng)濟(jì)、決策相關(guān)的證據(jù)。這些實(shí)證有：循證醫(yī)療中心和權(quán)威組織提供的文獻(xiàn)系統(tǒng)評(píng)價(jià)，一般的系統(tǒng)評(píng)價(jià)國(guó)家護(hù)理臨床指南，儀器制造商的建議，護(hù)理專家的意見等。其中來自嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)的可信度級(jí)別最高，而專家的經(jīng)驗(yàn)意見級(jí)別最低。

2.3 循證應(yīng)用 結(jié)合個(gè)人臨床專業(yè)知識(shí)及病人的具體情況，驗(yàn)證該證據(jù)對(duì)病人和實(shí)踐的有效性和實(shí)用性，將重要證據(jù)、個(gè)人經(jīng)驗(yàn)和病人的實(shí)際結(jié)合起來應(yīng)用?？稍谂R床中、特殊人群中作試驗(yàn)性的調(diào)查，評(píng)價(jià)效果。如護(hù)理新產(chǎn)品，可以作成本效益分析，病人或工作人員的問卷調(diào)查等。

2.4 循證評(píng)價(jià) 最終在獲得信息的基礎(chǔ)上，結(jié)合實(shí)際的護(hù)理效果做出評(píng)價(jià)，以便改進(jìn)工作。3 循證護(hù)理的系統(tǒng)評(píng)價(jià)

系統(tǒng)評(píng)價(jià)是對(duì)特定題目的兩篇或多篇已發(fā)表文章的結(jié)果和結(jié)論進(jìn)行綜合概述，系統(tǒng)評(píng)價(jià)是開展循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的重要工具和核心。

3.1 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的分級(jí)

循證醫(yī)學(xué)通常將研究證據(jù)按其科學(xué)性和可靠程度分為以下5級(jí)。1級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)腞CT：2級(jí)：強(qiáng)有力的證據(jù)，來自于適當(dāng)樣本量的合理設(shè)計(jì)的RCT：3級(jí)：證據(jù)來自于非隨機(jī)但設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑囼?yàn)：4級(jí)：證據(jù)來自于多中心或研究小組設(shè)計(jì)的非試驗(yàn)性研究：5級(jí)：專家意見。

3.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)的作用

系統(tǒng)評(píng)價(jià)能增大樣本含量，使結(jié)論更為科學(xué)可靠：可作為臨床治療護(hù)理決策的依據(jù)和實(shí)踐循證護(hù)理的重要工具：節(jié)省時(shí)間，通過綜合相關(guān)研究結(jié)果的分析產(chǎn)生結(jié)論，免去護(hù)士花更多時(shí)間去收集、評(píng)價(jià)原始信息。系統(tǒng)評(píng)價(jià)已被認(rèn)為是最高級(jí)別的證據(jù)。目前，發(fā)達(dá)國(guó)家以把隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)及其系統(tǒng)評(píng)價(jià)作為制定醫(yī)療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的主要依據(jù)(金標(biāo)準(zhǔn))[8]。循證護(hù)理的開展情況

目前，臨床護(hù)理界對(duì)循證護(hù)理的應(yīng)用主要針對(duì)某一特定的護(hù)理問題，檢索各類文獻(xiàn)獲得相應(yīng)資料和證據(jù)，再對(duì)獲取的資料進(jìn)行分析和評(píng)價(jià)，根據(jù)病人的具體情況制定最合適的護(hù)理方案，使護(hù)理問題得以解決[9]。

4.1 EBP在產(chǎn)科的應(yīng)用[10]運(yùn)用EBP的方法對(duì)入院孕產(chǎn)婦進(jìn)行評(píng)估，將其分為自然分娩、可能自然分娩、剖宮產(chǎn)3類，遵循醫(yī)護(hù)人員的能力。分娩室醫(yī)生、護(hù)士按個(gè)人技能高低和臨床經(jīng)驗(yàn)豐富程度分為主診和普通2類。主診醫(yī)生和護(hù)士主要負(fù)責(zé)共同做好產(chǎn)婦的入室評(píng)估和可能自然分娩類產(chǎn)婦的全程陪產(chǎn)或手術(shù)處理：普通醫(yī)生和護(hù)士負(fù)責(zé)剖宮產(chǎn)的手術(shù)和自然分娩的全程陪產(chǎn)護(hù)理并遵循孕婦的特殊需求和經(jīng)濟(jì)能力給予持續(xù)支持。循證實(shí)踐證明持續(xù)支持可以明顯縮短孕婦產(chǎn)程循證分娩的優(yōu)質(zhì)接生率達(dá)到97.1%，剖腹產(chǎn)新生兒Apgar評(píng)分8-10分達(dá)98.5%，與上年相比均有顯著提高并避免了一些不必要的糾紛，提高了社會(huì)滿意率。

4.2 EBP在老年高血壓護(hù)理中的應(yīng)用[11]將80例高血壓病人隨機(jī)分為循證護(hù)理組和對(duì)照組各40例通過與病人交流，查閱病歷，了解病人的生活習(xí)慣、用藥療效及用藥后出現(xiàn)的不適癥狀作為研究依據(jù)，根據(jù)個(gè)體差異展開循證護(hù)理。護(hù)士通過與病人溝通，了解病人對(duì)高血壓病的認(rèn)知情況、血壓的監(jiān)測(cè)情況、飲食、運(yùn)動(dòng)情況、藥物治療情況，根據(jù)老年人的認(rèn)知及記憶力差的特點(diǎn)，確定需要解決的問題為高血壓病的基本知識(shí)、飲食指導(dǎo)、口服藥物的方法及注意事項(xiàng)。根據(jù)問題進(jìn)行系統(tǒng)文獻(xiàn)檢索，尋找實(shí)證并付諸實(shí)踐開展高血壓病知識(shí)教育并進(jìn)行心理指導(dǎo)。經(jīng)過1個(gè)月的治療及護(hù)理，循證組病人24h動(dòng)態(tài)血壓顯著低于對(duì)照組。通過循證護(hù)理，出院時(shí)病人及家屬對(duì)高血壓病的認(rèn)識(shí)水平普遍提高，基本掌握了疾病的常識(shí)和自我保健能力。循證護(hù)理不僅能提供護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)性，而且能發(fā)揮護(hù)理人員的主觀能動(dòng)性，促進(jìn)護(hù)理理論的發(fā)展，其合理性和先進(jìn)性將有效地指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐，提高整體護(hù)理水平，為病人提供最[7][7]

優(yōu)的服務(wù)。

4.3 EBP在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用[12]李連歲應(yīng)用循證護(hù)理對(duì)住院的73例DM中老年病人實(shí)施有效的護(hù)理干預(yù)。方法是：①確定患者存在的健康問題，即DM的基本知識(shí)、飲食治療、藥物治療、運(yùn)動(dòng)療法：②根據(jù)問題進(jìn)行文獻(xiàn)查詢，尋找實(shí)證并付諸臨床實(shí)踐。如進(jìn)行系統(tǒng)的、有計(jì)劃的健康教育：應(yīng)用食物模型，配合營(yíng)養(yǎng)師進(jìn)行DM 知識(shí)教育：指導(dǎo)DM病人自我注射胰島素：根據(jù)病人的實(shí)際情況和個(gè)人喜好制定合理的運(yùn)動(dòng)計(jì)劃等。通過對(duì)DM病人實(shí)施循證護(hù)理，患者健康問題得到基本解決，患者滿意度、患者掌握糖尿病有關(guān)知識(shí)的程度明顯提高，患者住院天數(shù)明顯縮短。

4.4 EBP在護(hù)理教學(xué)管理中的應(yīng)用為了適應(yīng)臨床帶教工作的需要，山西省長(zhǎng)治市人民醫(yī)院應(yīng)用循證護(hù)理的實(shí)踐程序改變教學(xué)方法，取得了良好的效果。主要方法是：①建立護(hù)理臨床教學(xué)組織，做好護(hù)理教學(xué)管理體系的建立及帶教老師的資格認(rèn)定和選拔：②制定實(shí)習(xí)計(jì)劃與實(shí)習(xí)量化標(biāo)準(zhǔn)：③對(duì)帶教老師和實(shí)習(xí)生進(jìn)行指導(dǎo)、督促和檢查并做好實(shí)習(xí)總結(jié)及教學(xué)質(zhì)量評(píng)比。循證教學(xué)促進(jìn)了帶教老師護(hù)理服務(wù)觀念及教育理念的轉(zhuǎn)變：提高了教師的綜合素質(zhì)、帶教水平及學(xué)生的綜合能力。

4.5 EBP在基礎(chǔ)護(hù)理中的應(yīng)用[14]對(duì)留置尿管的病人，常規(guī)更換尿管是每2周1次或每周1次，不但給病人帶來痛苦，還增加尿道感染的可能。更換尿管的時(shí)間多長(zhǎng)為宜，經(jīng)文獻(xiàn)查詢結(jié)果證明：應(yīng)盡量減少更換尿管的次數(shù)以免尿路感染，尿管只是在發(fā)生堵塞時(shí)更換。同時(shí)還提示，尿管發(fā)生堵塞的時(shí)間有較大的個(gè)體差異，其中尿液的pH值是直接影響細(xì)菌繁殖和尿液沉淀的重要因素，尿液pH值大于6.8者可2周更換1次尿管，pH值小于6.7者可4周更換1次或更長(zhǎng)。EBP 需要護(hù)士很好地應(yīng)用護(hù)理研究，為病人提供最佳的護(hù)理方案。

4.6 EBP在其他方面的應(yīng)用據(jù)報(bào)道，一些病例應(yīng)用循證護(hù)理后均取得了滿意的效果。如對(duì)急救洗胃的護(hù)理[15]，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥“量身訂制”護(hù)理措施[16]。對(duì)骨科患者心理的護(hù)理[17][6][13]，預(yù)防褥瘡的護(hù)理，李晶等[18][19]通過對(duì)47例頸椎手術(shù)患者進(jìn)行手術(shù)期護(hù)理收到良好效果：吳愛清等[20]對(duì)32例病人采用循證護(hù)理的方法，取得了滿意的效果，病人全部治愈，康復(fù)出院。美國(guó)的護(hù)士用循證護(hù)理實(shí)踐的模式探索了胸痛的最佳管理辦法[21]。Klassen等指出《循證技能手冊(cè)》(Research-based SkillsM anuals，RBSMs)能更好地指導(dǎo)學(xué)生學(xué)習(xí)。該手冊(cè)的使用能培養(yǎng)學(xué)生批判性思維，增加護(hù)理知識(shí)及對(duì)實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)變革方式的了解[22]。5 小結(jié)

循證護(hù)理為護(hù)理學(xué)的發(fā)展提供了新機(jī)遇，同時(shí)也向護(hù)理學(xué)科提出了新挑戰(zhàn)[23]。在未來社會(huì)，每個(gè)護(hù)士都應(yīng)掌握循證護(hù)理的基本方法，以適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)的發(fā)展。循證護(hù)理勢(shì)在必行，而護(hù)理教育應(yīng)走在學(xué)科發(fā)展的前列，及時(shí)調(diào)整護(hù)理專業(yè)教學(xué)計(jì)劃。循證護(hù)理必須從學(xué)校教育入手，同時(shí)加強(qiáng)統(tǒng)計(jì)學(xué)、計(jì)算機(jī)應(yīng)用、英文閱讀等基礎(chǔ)課程的教育[24]。與此同時(shí)，在職護(hù)士也應(yīng)加強(qiáng)自我學(xué)習(xí)，而管理者應(yīng)提供必要的條件給予幫助。

循證護(hù)理的開展使我們的護(hù)理活動(dòng)由被動(dòng)變?yōu)橹鲃?dòng)，當(dāng)我們?cè)趯?shí)際工作中遇到問題時(shí)會(huì)主動(dòng)查閱資料，經(jīng)過大家的討論，制定出一個(gè)最合適患者的護(hù)理方案。然后深入細(xì)致地開展護(hù)理活動(dòng)，在護(hù)理活動(dòng)中不斷發(fā)現(xiàn)問題，解決問題，提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量的同時(shí)也提高了我們護(hù)理人員的綜合素質(zhì)。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，大量高科技儀器設(shè)備和先進(jìn)技術(shù)被應(yīng)用到醫(yī)療的各個(gè)領(lǐng)域，它的開展使護(hù)理操作技術(shù)范圍日益擴(kuò)展：再加上社會(huì)對(duì)高品質(zhì)化和多元化護(hù)理服務(wù)的需求，作為護(hù)理人員的我們需要終身學(xué)習(xí)，掌握并科學(xué)的應(yīng)用新的護(hù)理知識(shí)與技術(shù)為患者提供周到的醫(yī)療服務(wù)。

參 考 文 獻(xiàn)

1姬淑蕓.我國(guó)循證護(hù)理發(fā)展現(xiàn)狀分析及其思考[J].護(hù)理研究，2009，23(2)：377-3792王斌全，李潔.循證護(hù)理的發(fā)展[J].護(hù)理研究，2007，21(5)：1221

3馮先瓊，成翼娟，李繼平，等.循證護(hù)理：護(hù)理發(fā)展新動(dòng)態(tài)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2001，17(6)：

1-2

4胡雁，楊英華.關(guān)于“以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”的理論與實(shí)踐[J].中華護(hù)理雜志，2001，36(4)：

245

5劉雅輝.循證護(hù)理-21世紀(jì)護(hù)理領(lǐng)域發(fā)展新趨勢(shì)[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2006，14(3)： 247-248

6周思.循證護(hù)理臨床應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2004，10(6)：569-570

7石敏.循證護(hù)理的發(fā)展與應(yīng)用[J].西南國(guó)防醫(yī)藥，2004，14(1)：62-64

8梁傳余.從經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)到循證醫(yī)學(xué)[J].中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5)：325-326

9王衛(wèi)紅，蔣冬梅.循證護(hù)理在我國(guó)臨床實(shí)踐中應(yīng)用的現(xiàn)狀與展望[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7(19)：1420-1421何衛(wèi)權(quán).循證分娩護(hù)理體會(huì)[J].實(shí)用護(hù)理雜志，2002，18(12)：33-34倪霞萍，李凌霄，鄭彩娥.循證護(hù)理在老年高血壓病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2007，21(2)： 410-411李連歲.循證護(hù)理在糖尿病護(hù)理中的應(yīng)用[J].現(xiàn)代護(hù)理，2005，11(15)：1232-1233武艷，楊麗娜.循證護(hù)理在護(hù)理教學(xué)管理中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究，2004，18(9)：1685-1686 14 高欣欣.運(yùn)用”循證”新概念指導(dǎo)臨床護(hù)理[J].護(hù)理管理雜志，2002，2(3)：28-29 15 安國(guó)平.循證護(hù)理在急救洗胃中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2009，39(6)：45-46 16 王鳳英.循證護(hù)理在長(zhǎng)期臥床患者并發(fā)骨質(zhì)疏松癥的臨床應(yīng)用[J].461-462裘香敏，陳曉萍.循證護(hù)理在骨科患者心理護(hù)理中的應(yīng)用[J].586-587楊錦霞.循證醫(yī)學(xué)在骨科護(hù)理領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].240-242李晶，石紹，王麗.循證護(hù)理在47例頸椎手術(shù)中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南, 2009，7(12)：259-260吳愛清，邱曉君。循證護(hù)理在宮外孕病人護(hù)理中的應(yīng)用[J].青海醫(yī)藥雜志，2009，39(8)：

73李紅.循證護(hù)理的發(fā)展與展望[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2001，20(11)：495-497李亞潔，張立穎.循證護(hù)理在護(hù)理教育中的應(yīng)用[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)護(hù)理學(xué)分冊(cè)，2002，21(8)：

384-385蔡紅.循證護(hù)理對(duì)臨床護(hù)理的挑戰(zhàn)及進(jìn)展[J].護(hù)理研究，2004，18(6A)：954-955 24 萬曉燕.循證護(hù)理教育要先行[J].護(hù)理研究，2007，21(2B)：461-462

第四篇：循證護(hù)理專題

1.循證護(hù)理與循證實(shí)踐定義

1.1循證護(hù)理(Evidence．Based Nursing，EBN)定義：即遵循證據(jù)的護(hù)理，是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、科學(xué)地應(yīng)用最佳科研結(jié)論和證據(jù)，并與其臨床經(jīng)驗(yàn)及患者愿望相結(jié)合，轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，以在某一特定領(lǐng)域作出符合患者需求的臨床護(hù)理決策的過程。循證護(hù)理是在循證醫(yī)學(xué)背景下產(chǎn)生的一種指導(dǎo)護(hù)理實(shí)踐的科學(xué)工作方法，近年來被廣泛的用于護(hù)理實(shí)踐的各個(gè)領(lǐng)域，對(duì)提高護(hù)理服務(wù)質(zhì)量起到了非常重要的作用。它強(qiáng)調(diào)以臨床護(hù)理工作中特定的、具體化的問題為出發(fā)點(diǎn)，不盲目接受已經(jīng)發(fā)表的科研文章的結(jié)論，將最佳科學(xué)研究的結(jié)論與其臨床專業(yè)知識(shí)和豐富的經(jīng)驗(yàn)、患者需求三者緊密結(jié)合起來，促進(jìn)直接和間接經(jīng)驗(yàn)在臨床護(hù)理工作中的綜合應(yīng)用。1.2循證實(shí)踐(evidence．basedpractice，EBP)的定義：是應(yīng)用循證護(hù)理理論指導(dǎo)臨床決策的過程，在這個(gè)過程中應(yīng)該要著重考慮：①所有可獲得的來自研究的最佳證據(jù)；②護(hù)理人員的專業(yè)判斷；③患者的需求；④應(yīng)用證據(jù)的情境。循證護(hù)理實(shí)踐是一個(gè)系統(tǒng)地過程，涉及所有的護(hù)理人員，其包括3個(gè)階段：證據(jù)綜合——證據(jù)傳播——證據(jù)應(yīng)用；或8個(gè)步驟《循證護(hù)理護(hù)理實(shí)踐步驟：明確問題-文獻(xiàn)檢索-評(píng)價(jià)證據(jù)-匯總證據(jù)-傳播證據(jù)-引入證據(jù)-應(yīng)用證據(jù)-評(píng)價(jià)效果》。

蔡文智．循證護(hù)理研究與實(shí)踐[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2010：5． 2.循證護(hù)理的背景知識(shí)

2.1 起源 隨著全球經(jīng)濟(jì)文化的快速發(fā)展，人們生活水平的不斷提高和個(gè)人素質(zhì)的不斷增長(zhǎng)，人們對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生的服務(wù)也提出了更高的要求，但目前整體醫(yī)療衛(wèi)生資源相對(duì)有限，而所有的治療和護(hù)理均不一定有最新和最完善的依據(jù)，這樣就造成了醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)，并且不利于患者病情的改善和醫(yī)療及護(hù)理科研的發(fā)展。在這樣的背景下，1991年加拿大學(xué)者Guyatt最先使用循證醫(yī)學(xué)(Evidence-based medicine，EBM)這一術(shù)語，1992年加拿大Lsackett等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的概念進(jìn)行了整理和完善，其核心思想是審慎地、明確地、明智地應(yīng)用當(dāng)代最佳證據(jù)，對(duì)個(gè)體病人醫(yī)療做出決策。在英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane的努力下，1993年英國(guó)成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，對(duì)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)。加拿大Mcmaster大學(xué)David Sackett教授于1996年提出“循證醫(yī)學(xué)(Evidence．based Medicine)”，并將其定義為“審慎的、明確的、明智的將臨床研究中獲得的最新、最佳的科學(xué)證據(jù)應(yīng)用到患者的治療過程中”。信息技術(shù)的飛速發(fā)展，具有豐富性、便利性和時(shí)效性特點(diǎn)的網(wǎng)絡(luò)資源，為循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了豐富信息來源，并起到了越來越重要的作用。20世紀(jì)90年代使“循證實(shí)踐(Evidence．based Practice，EBP)”又得到了進(jìn)一步的發(fā)展，即把在全世界收集的某一特定疾病各種療法的單項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行系統(tǒng)查詢、嚴(yán)格評(píng)價(jià)和統(tǒng)計(jì)分析，將盡可能真實(shí)的科學(xué)結(jié)論進(jìn)行綜合后形成臨床實(shí)踐指南(Clinical Practice Guideline，CPG)，并在臨床工作過程中提供給臨床人員，以促進(jìn)推廣真正有效的臨床干預(yù)手段，剔除尚無明確證據(jù)證明有效的方法，最大限度地提高衛(wèi)生資源的使用效率。循證實(shí)踐的發(fā)展不僅提高了對(duì)患者的治療效果和患者滿意度，還可以節(jié)約大量的衛(wèi)生資源，并可以推進(jìn)臨床疾病的研究和科研。隨著循證實(shí)踐的發(fā)展，其實(shí)踐的過程得以完善，循證實(shí)踐的過程包括四個(gè)步驟：即證據(jù)生成，證據(jù)綜合，證據(jù)、知識(shí)傳播和證據(jù)應(yīng)用，臨床護(hù)士循證護(hù)理實(shí)踐水平及影響因素研究在循證實(shí)踐的步驟中，證據(jù)和知識(shí)傳播通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)囊?guī)劃，明確所針對(duì)的目標(biāo)人群，設(shè)計(jì)出專門的信息途徑、證據(jù)組織和信息處理，并以比較容易理解的方式將證據(jù)和信息傳遞給臨床工作人員，使之應(yīng)用于臨床決策的過程當(dāng)中嘲。至此，“循證醫(yī)學(xué)”和“循證實(shí)踐”開始在全球快速發(fā)展和完善，并對(duì)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展也帶來了較為深遠(yuǎn)的影響。循證醫(yī)學(xué)已發(fā)展為循證衛(wèi)生保健(Evidence-based healthcare)，不僅在醫(yī)療領(lǐng)域，而且在護(hù)理、公共衛(wèi)生領(lǐng)域也發(fā)展了依據(jù)實(shí)證來決策的新理念。循證醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生既發(fā)揚(yáng)了西方自然科學(xué)實(shí)驗(yàn)與理性的傳統(tǒng)，又體現(xiàn)了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)患者個(gè)人價(jià)值觀和期待的重視。目前已發(fā)展了包括中國(guó)在內(nèi)的13個(gè)國(guó)家；加拿大國(guó)家健康論壇(National Forum on Health)積極倡導(dǎo)創(chuàng)建一種用實(shí)證來決策的文化。

2.2 運(yùn)用循證護(hù)理(Evidence-based nursing，EBN)是受循證醫(yī)學(xué)的影響而產(chǎn)生的護(hù)理觀念、在過去的幾十年，護(hù)理學(xué)科發(fā)生了巨大的變化、如開展以病人為中心的整體護(hù)理。用批判性思維尋求最佳護(hù)理行為，實(shí)施全面護(hù)理質(zhì)量改進(jìn)程序、以最低的成本提供最優(yōu)質(zhì)的服務(wù)等。同時(shí)。有關(guān)臨床實(shí)踐和健康服務(wù)的護(hù)理研究論文顯著增多，加之護(hù)士掌握了計(jì)算機(jī)文獻(xiàn)檢索方法，這些變化極大促進(jìn)了循證護(hù)理的發(fā)展。近幾年來循證護(hù)理觀念在護(hù)理領(lǐng)域逐漸興起。例如，在加拿大渥太華的一項(xiàng)研究應(yīng)用模式(OMRU)，旨在針對(duì)壓瘡問題為臨床護(hù)理決策提供實(shí)證;英國(guó)的McInnes等，系統(tǒng)提出了治療腿部壓瘡的RCN循環(huán)護(hù)理指南，美國(guó)的Rasmussen應(yīng)用循證護(hù)理實(shí)踐模式成功探索了胸疼的最佳管理方法。2.3 發(fā)展史

2.3.1 國(guó)外發(fā)展歷史

20世紀(jì)70年代，英國(guó)流行病學(xué)家Cochrane認(rèn)為，應(yīng)該將醫(yī)護(hù)工作的臨床實(shí)踐建立在合理的證據(jù)之上，并不是建立在傳統(tǒng)的主觀經(jīng)驗(yàn)之上。1992年，加拿大MeMaster大學(xué)的David Sackett等提出了循證醫(yī)學(xué)的概念，并發(fā)表了其代表作(How to Practice and Teach Evldence Based Medicine)。同年在英國(guó)，成立了世界上第1個(gè)Cochrane中心。1993年成立了Cochrane協(xié)作網(wǎng)，正式提出“循證實(shí)踐”的概念。借助50多個(gè)系統(tǒng)評(píng)價(jià)小組制定出大量的系統(tǒng)評(píng)價(jià)，并借助Cochrane圖書館向全世界更新各臨床領(lǐng)域所需的循證證據(jù)。1996年，Nursing Standard雜志組織并倡導(dǎo)成立全球第一個(gè)以實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理中心（HSCRO)，1998年，加拿大與英國(guó)共同創(chuàng)刊了循證護(hù)理雜志，以傳播并探討循證護(hù)理實(shí)踐的方法等。澳大利亞Joanna Byigg SNHSCRO level已成為目前全球最大的推廣循證護(hù)理的機(jī)構(gòu)； 受循證醫(yī)學(xué)思想的影響和啟發(fā)，循證護(hù)理悄然興起并得以迅速發(fā)展，尤其是在英國(guó)、加拿大和美國(guó)，遵循證據(jù)的觀念被不少護(hù)士所接受，循證護(hù)理研究得以相繼開展，循證護(hù)理實(shí)踐在不斷地被嘗試。2.3.2 國(guó)內(nèi)發(fā)展歷史

鑒于國(guó)外先進(jìn)的循證護(hù)理模式的研究和發(fā)展，國(guó)內(nèi)的臨床循證護(hù)理應(yīng)用和研究也日趨成熟和完善。國(guó)外開展的循證護(hù)理模式對(duì)我國(guó)有著重要的影響，如國(guó)外的研究與實(shí)踐合作模式、健康服務(wù)領(lǐng)域研究成果應(yīng)用的行動(dòng)促進(jìn)框架、醫(yī)療機(jī)構(gòu)與高等院校合作的促進(jìn)方式等都促進(jìn)了我國(guó)護(hù)理管理的發(fā)展和規(guī)劃。在我國(guó)，1996年李幼平教授創(chuàng)辦了中國(guó)循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心，把循證醫(yī)學(xué) 的思想傳入我國(guó)，同時(shí)也帶動(dòng)了循證護(hù)理的發(fā)展。1997四川大學(xué)華西醫(yī)院成立循證醫(yī)學(xué)Cochrane中心，是我國(guó)唯一的循證醫(yī)學(xué)中心，也是國(guó)際循證醫(yī)學(xué)第14個(gè)協(xié)作網(wǎng)；1999年，我國(guó)香港中文大學(xué)出版了一些循證護(hù)理的相關(guān)資料，以傳播循證護(hù)理思想并擴(kuò)大循證護(hù)理的影響；1999年和2000年，四川大學(xué)華西醫(yī)院對(duì)全院臨床護(hù)士人員進(jìn)行了循證思想的普及培訓(xùn)，并將循證護(hù)理的方法應(yīng)用于臨床實(shí)踐，使全院臨床護(hù)士人員對(duì)循證醫(yī)學(xué)和循證護(hù)理的思想有了初步的認(rèn)識(shí)；同時(shí)，醫(yī)院護(hù)理人員還完成了國(guó)內(nèi)中文護(hù)理期刊所有隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT)和半隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(CCT)研究的工作，匯總了大量的研究證據(jù)。2004年，上海復(fù)旦大學(xué)護(hù)理學(xué)院成為大陸內(nèi)地首家循證護(hù)理的組織機(jī)構(gòu)，致力于推廣循證護(hù)理實(shí)踐，進(jìn)行證據(jù)的轉(zhuǎn)化、傳播和應(yīng)用，同時(shí)翻譯并傳播最佳臨床護(hù)理實(shí)踐指南，以推動(dòng)我國(guó)臨床循證護(hù)理實(shí)踐的發(fā)展。

賈守梅針對(duì)老年人譫妄、癡呆和抑郁的護(hù)理，做了相關(guān)了循證護(hù)理的理論與實(shí)踐研究，并從識(shí)別、評(píng)估、預(yù)防和持續(xù)的評(píng)估方面尋找到相關(guān)的證據(jù)，并得出了老年人譫妄、癡呆和抑郁的護(hù)理流程圖。在乳腺癌術(shù)后功能鍛煉、冠心病介入治療圍手術(shù)期、住院病人跌倒的預(yù)防和控制、壓瘡等疾病的預(yù)防和護(hù)理，開展循證護(hù)理有利于提高護(hù)理質(zhì)量和緩解護(hù)患關(guān)系，同時(shí)還促進(jìn)了護(hù)理科研的發(fā)展水平。但是目前國(guó)內(nèi)循證護(hù)理還不成熟，循證護(hù)理的認(rèn)知及實(shí)施狀況較差；實(shí)施循證護(hù)理的客觀條件不成熟；循證護(hù)理未進(jìn)行專門的培訓(xùn)；護(hù)理整體隊(duì)伍水平不高等。在這樣的大環(huán)境下，對(duì)于國(guó)內(nèi)臨床護(hù)理人員就提出了更高的要求，要了解我國(guó)臨床護(hù)理人員的循證護(hù)理實(shí)踐水平和影響因素，才能夠更好的實(shí)施循證護(hù)理，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量，推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。

3.循證護(hù)理的概念內(nèi)涵

3.1循證護(hù)理的概念： 是20世紀(jì)90年代在“循證醫(yī)學(xué)“和“循證實(shí)踐”快速發(fā)展和完善的背景下產(chǎn)生的一種新的護(hù)理理念，是現(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向。全球第一所循證護(hù)理中心的英國(guó) York大學(xué)循證護(hù)理中心主任 Cullum教授和美國(guó) Rochester大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床研究中心主任 Ingersoll博士在界定循證護(hù)理的概念時(shí)，借鑒循證醫(yī)學(xué)的奠基人之一的Sachett教授等對(duì)循證醫(yī)學(xué)的定義，認(rèn)為循證護(hù)理是護(hù)理人員在計(jì)劃其護(hù)理活動(dòng)過程中，審慎地、明確地、明智地(conscientious, explicit, andjudicious)應(yīng)用最佳科學(xué)證據(jù)，并使之與熟練的臨床知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)(clinicalexpertise)相結(jié)合，參照病人的愿望(patientspreference)，以在某一特定領(lǐng)域作出符合病人需求的護(hù)理決策的過程。其目的就是以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)，提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證對(duì)患者實(shí)施最佳的護(hù)理。循證護(hù)理把臨床護(hù)理理論與臨床護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合起來。1996年，英國(guó)Y0rk大學(xué)的護(hù)理學(xué)院成立了世界上的第一個(gè)“循證護(hù)理中心PP9繼而提出了循證護(hù)理實(shí)踐(Evidence．Based Practice，EBP)。循證護(hù)理實(shí)踐是最大限度的照顧患者，是依據(jù)科學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ)的臨床實(shí)踐，整合患者的主、客觀資料與科學(xué)研究為最佳狀態(tài)；它既滿足了患者的需求，又是護(hù)理學(xué)科發(fā)展的必然趨勢(shì)。因此循證護(hù)理從概念上屬于一種決策程序和工作方法。3.2循證護(hù)理的內(nèi)涵： 循證護(hù)理，即以有價(jià)值的、可信的科學(xué)研究結(jié)果為證據(jù)。提出問題，尋找實(shí)證，用實(shí)證，一對(duì)病人實(shí)施最佳的護(hù)理。它包含了3個(gè)要素:(1)可利用的最適宜的護(hù)理研究依據(jù)；(2)護(hù)理人員的個(gè)人技能和臨床經(jīng)驗(yàn)；(3)病人的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望。這3個(gè)要素必須有機(jī)地結(jié)合起來，樹立以研究指導(dǎo)實(shí)踐、以研究帶動(dòng)實(shí)踐的觀念，護(hù)理學(xué)科才能進(jìn)步。同時(shí)，專業(yè)護(hù)理人員的經(jīng)驗(yàn)積累也是護(hù)理實(shí)踐不可缺少的財(cái)富。整體護(hù)理的中心理念就是要以病人為中心，從病人的實(shí)際情況出發(fā)，這同樣也是循證護(hù)理的基本出發(fā)點(diǎn)，如果只注重統(tǒng)一化的所謂最佳行為。就會(huì)忽視個(gè)體化的護(hù)理。

英國(guó)里滋大學(xué)的Closs和Cheater認(rèn)為，有必要對(duì)目前廣泛倡導(dǎo)的循證護(hù)理概念進(jìn)行澄清。特別值得一提的是大家普遍只重視實(shí)證，忽略了從業(yè)人員的技能和病人的個(gè)體條件。實(shí)證不等于隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)，提醒護(hù)理人員應(yīng)注意實(shí)證的本質(zhì)。

3.2循證護(hù)理的外延（實(shí)踐程序）：美國(guó)高級(jí)護(hù)理實(shí)踐中心(the Center for Advanced Nursing Pracitce)于1995年建立，旨在提高護(hù)理人員的實(shí)踐專業(yè)水平。循證護(hù)理模式包括四個(gè)連續(xù)的過程:循證問題(Evidence triggered)、循證支持(Evidence supported)、循證觀察(Evidence observed)、循證應(yīng)用(Evidence based)。從護(hù)理長(zhǎng)遠(yuǎn)的發(fā)展角度而言，循證護(hù)理模式比全面質(zhì)量改進(jìn)(Total guality improvement)的模式意義更深遠(yuǎn)。EBN模式針對(duì)在護(hù)理實(shí)踐過程中發(fā)現(xiàn)的實(shí)踐和理論問題，通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料，尋找最佳的護(hù)理行為，再用批判性的眼光來評(píng)價(jià)它能否取得最佳成效，或者是否需要進(jìn)一步開展研究。如此循環(huán)，不斷地上開，達(dá)到持續(xù)改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量的目的。3.3基本步驟：循證護(hù)理的開展主要包括5個(gè)具體步驟

①.尋找臨床實(shí)踐中的問題，并將其特定化(focused)、結(jié)構(gòu)化(structured)；

②.根據(jù)所提出的問題進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的系統(tǒng)綜述(systematic review)，以尋找來源于研究的外部證據(jù)(external evidence from research)； ③.對(duì)科研證據(jù)的有效性(validity)和推廣性(generalizability)進(jìn)行審慎評(píng)審(cricital appraisal)；

④.將所獲得的科研證據(jù)與臨床專門知識(shí)和經(jīng)驗(yàn)(clinical expertise)、病人需求(patient's preference)相結(jié)合，即將科研證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床證據(jù)，并根據(jù)臨床證據(jù)作出符合病人需求的護(hù)理計(jì)劃；

⑤.實(shí)施該護(hù)理計(jì)劃，并通過自評(píng)(self-reflection)、同行評(píng)議(peer assessment)、評(píng)審(audit)等方式監(jiān)測(cè)臨床證據(jù)的實(shí)施效果。4.循證護(hù)理的深遠(yuǎn)影響

4.1學(xué)術(shù)對(duì)護(hù)理學(xué)科而言，循證護(hù)理將護(hù)理研究和護(hù)理實(shí)踐有機(jī)地結(jié)合起來。使護(hù)理真正成為一門以研究為基礎(chǔ)的專業(yè)，證明了護(hù)理對(duì)健康保健的獨(dú)特貢獻(xiàn)，并支持護(hù)感人員尋求進(jìn)一步的專業(yè)權(quán)威和自治。循證護(hù)理以護(hù)理研究為依據(jù)，和臨床實(shí)踐創(chuàng)定指南，改變了臨床護(hù)士以經(jīng)驗(yàn)和直覺為主的習(xí)慣和行為。護(hù)理人員參與循證護(hù)理的重要性表現(xiàn)在3個(gè)方面：(1)鼓勵(lì)護(hù)土參與醫(yī)療干預(yù)；(2)發(fā)現(xiàn)護(hù)理問題及解決問題的措施；(3)發(fā)展并使用標(biāo)準(zhǔn)語言來描述問題、干預(yù)和結(jié)果。通過將護(hù)理問題與循證護(hù)理有機(jī)的結(jié)合，可在醫(yī)護(hù)合作問題上取得較好的效果，如對(duì)疼痛、脫水、大小便失禁、生活狀況改變、移動(dòng)障礙、知識(shí)缺乏、焦慮、皮膚完整性受損等問題的處理。同時(shí)。循證護(hù)理也使護(hù)理管理、護(hù)理教育面臨挑戰(zhàn)。英國(guó)利物浦大學(xué)的Caine和Kenrick在護(hù)理管理者促進(jìn)循證護(hù)理的角色研究中。通過對(duì)臨床護(hù)理管理者的預(yù)算分配、目標(biāo)和政策制定等方面的調(diào)查表明，臨床護(hù)理管里者如果試圖用職位和組織權(quán)威來促進(jìn)循證護(hù)理的實(shí)踐必將面臨著失敗。護(hù)理教育者在教學(xué)環(huán)境中應(yīng)使學(xué)生轉(zhuǎn)變觀念，運(yùn)用批判性的思維對(duì)現(xiàn)存的實(shí)踐模式尋求實(shí)證。在將來的護(hù)理實(shí)踐中不斷改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量。4.2病人對(duì)病人而言，即使在邊遠(yuǎn)的山區(qū)或者護(hù)理發(fā)展落后的國(guó)家，循證護(hù)理也可為病人提供標(biāo)準(zhǔn)化的、經(jīng)濟(jì)的護(hù)理服務(wù)。以科學(xué)為依據(jù)的護(hù)理還可增加病人對(duì)洽療的依從性。

4.3行業(yè)對(duì)醫(yī)療而言，目前循證醫(yī)學(xué)已成為醫(yī)療領(lǐng)域發(fā)展的主流，循證護(hù)理使護(hù)士以最新最科學(xué)的方法實(shí)施治療方案，加強(qiáng)了醫(yī)護(hù)間的協(xié)調(diào)和護(hù)理的科學(xué)性。傳統(tǒng)的醫(yī)護(hù)關(guān)系是命令與服從，循證護(hù)理將豐富護(hù)理學(xué)獨(dú)立的理論體系，一些醫(yī)生還不是十分理解，也會(huì)感到不習(xí)慣。4.4社會(huì)對(duì)社會(huì)而言，循證護(hù)理的理念將科學(xué)與技術(shù)結(jié)合起來，為成本-效益核算提供依據(jù)，要求醫(yī)護(hù)人員在制定醫(yī)護(hù)方案與實(shí)施時(shí)，考慮醫(yī)療成本。這有利于節(jié)約醫(yī)療資源，控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng);具有不可忽視的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值。5.循證護(hù)理的前景展望 5.1循證護(hù)理的概念有待于反思和公認(rèn)：蘇格蘭波茨莫斯大學(xué)Rolfe對(duì)其持不同的觀點(diǎn)，認(rèn)為目前的循證護(hù)理缺乏廣泛的、護(hù)理角度的定義，循證護(hù)理似乎將隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)作為金標(biāo)準(zhǔn)，有過于趨附之勢(shì)，應(yīng)當(dāng)對(duì)實(shí)證的基礎(chǔ)理念進(jìn)行反思，所謂”實(shí)證"應(yīng)當(dāng)用于對(duì)事件發(fā)生后的理解和判定，而不應(yīng)在事先計(jì)劃時(shí)起決定性作用。評(píng)價(jià)實(shí)證的最佳證據(jù).還應(yīng)包含價(jià)格成本因素。

5.2循證護(hù)理觀念：如同整體護(hù)理一樣，應(yīng)滲透到護(hù)理的各個(gè)領(lǐng)域。長(zhǎng)期存在的經(jīng)驗(yàn)式護(hù)理模式和現(xiàn)代護(hù)理百家爭(zhēng)鳴的局面阻礙了以科學(xué)為基礎(chǔ)進(jìn)行護(hù)理決策的行為方式。循證護(hù)理可以說是對(duì)東方文化和思維方式的挑戰(zhàn)，而將西方的某種模式照搬也是行不通的。5.3豐富循證護(hù)理的信息資源：目前，有說服力的護(hù)理研究信息資源有限，研究結(jié)果的傳播與推廣不充分。Sleight對(duì)實(shí)證所引用的臨床試驗(yàn)時(shí)間、可信度、研究人群等提出疑問，并指出實(shí)證的指南內(nèi)容和建議不吻合的現(xiàn)象屢見不鮮，沒有大規(guī)模的臨床試驗(yàn)公認(rèn)其經(jīng)濟(jì)效益。因此，實(shí)證尚需進(jìn)一步完善。

5.4護(hù)理研究應(yīng)與護(hù)理實(shí)踐緊密結(jié)合：加拿大多倫多醫(yī)院的Simpson強(qiáng)調(diào)，護(hù)理研究者與實(shí)踐者應(yīng)更緊密地聯(lián)系起來。其好處是：一方面，直接給病人提供護(hù)理的護(hù)士最知道需要解決的問題；另一方面，護(hù)理實(shí)踐者應(yīng)充分利用護(hù)理研究者的優(yōu)勢(shì)，得到其指導(dǎo)。

6.開展循證護(hù)理對(duì)護(hù)理工作的影響： 護(hù)理實(shí)踐以變異性大為特征，護(hù)士在做出臨床決定時(shí)往往缺乏可靠的實(shí)證依據(jù)。例如選擇何種消毒方法，標(biāo)本的收集在什么時(shí)間最合適，如何增強(qiáng)病人的依從性，怎樣評(píng)價(jià)護(hù)理行為的效果，如何獲得病人家屬最大的支持等。護(hù)理管理人員在制定護(hù)理常規(guī)時(shí)也常常感到很難找到真正的“標(biāo)準(zhǔn)”。護(hù)理理論和護(hù)理實(shí)踐之間存在著一定的差異。目前護(hù)理實(shí)踐往往缺乏足夠的實(shí)證，這與以下因素有關(guān)：①護(hù)理研究的結(jié)果很少“市場(chǎng)化”，難以成為做臨床決定的依據(jù)；②相關(guān)的護(hù)理科研往往較零散，規(guī)模較小，相互之間也沒有聯(lián)系；③護(hù)理研究領(lǐng)域設(shè)計(jì)嚴(yán)密的實(shí)驗(yàn)性研究較少；④臨床護(hù)理人員很少有機(jī)會(huì)了解護(hù)理科研結(jié)果；⑤護(hù)理人員沒有接受如何評(píng)鑒和應(yīng)用科研結(jié)果的教育，不知道如何運(yùn)用科研結(jié)果。在我國(guó)，從50年代以來護(hù)理教育為中等職業(yè)教育，護(hù)理人員所受到的教育并沒有為她們準(zhǔn)備文獻(xiàn)回顧、科研設(shè)計(jì)、科研評(píng)鑒方面的知識(shí)，因此護(hù)理人員很少在進(jìn)行護(hù)理干預(yù)之前進(jìn)行實(shí)證的回顧，也很少開展實(shí)驗(yàn)性設(shè)計(jì)的研究。80年代中期我國(guó)高等護(hù)理教育才得以恢復(fù)，因此護(hù)理科研至今在我國(guó)還處于早期階段。90年代起我國(guó)的護(hù)理科研項(xiàng)目逐步增加，護(hù)理人員更多地投人護(hù)理科研中，科研文章的數(shù)量較以往有了顯著增多，但護(hù)理實(shí)踐中對(duì)科研結(jié)果的應(yīng)用與科研的迅速發(fā)展兩者并未平行進(jìn)行，護(hù)理干預(yù)措施的變異性仍然較明顯，例如對(duì)壓瘡的預(yù)防和護(hù)理措施，在我國(guó)中醫(yī)和西醫(yī)的不同護(hù)理措施層出不窮，不同的地區(qū)、不同的醫(yī)院、甚至不同的病房就有不同的方法，但大多以經(jīng)驗(yàn)總結(jié)的形式報(bào)道，科研設(shè)計(jì)不夠嚴(yán)密，同時(shí)研究比較零散，沒有建立在以往研究的基礎(chǔ)上，臨床應(yīng)用過程也也很少對(duì)研究方法進(jìn)行適當(dāng)?shù)脑u(píng)鑒。同時(shí)，我國(guó)的目前護(hù)理科研受生物醫(yī)學(xué)模式的影響，大多為定量研究，很少涉足定性研究領(lǐng)域，這種情形也限制了臨床實(shí)證的發(fā)展。因此，目我國(guó)護(hù)理專業(yè)發(fā)展的現(xiàn)狀呼喚護(hù)理的科學(xué)性和有效性，在我國(guó)開展“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”，對(duì)提高護(hù)理質(zhì)量，促進(jìn)護(hù)理研究的發(fā)展，促進(jìn)學(xué)科成熟，均有著重要意義。

7.臨床護(hù)理人員的循證護(hù)理素質(zhì)對(duì)循證護(hù)理發(fā)展的影響：臨床護(hù)理人員的循證護(hù)理素質(zhì)是影響循證護(hù)理發(fā)展的關(guān)鍵內(nèi)因，是循證護(hù)理思想是否能夠?qū)嵤┑年P(guān)鍵因素。臨床護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐基本素質(zhì)的構(gòu)成包括循證護(hù)理的知識(shí)、態(tài)度和實(shí)踐行為。循證護(hù)理要求臨床護(hù)理人員具備專業(yè)的基礎(chǔ)理論知識(shí)結(jié)構(gòu)和系統(tǒng)化、現(xiàn)代化的相關(guān)知識(shí)；還要求臨床護(hù)理人員具有認(rèn)知情感和循證護(hù)理的行為傾向；同時(shí)臨床護(hù)理工作人員要具備檢索文獻(xiàn)的能力，并結(jié)合自己的專業(yè)知識(shí)，在臨床護(hù)理工作中實(shí)施良好的護(hù)理循證行為；最后就是要具備循證技能，主要是獲取信息的能力。

8.醫(yī)院開展循證護(hù)理的必要性

在科學(xué)、經(jīng)濟(jì)及信息高速發(fā)展的今天，醫(yī)院體制的改革，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》的實(shí)施，給廣大患者 及廣大醫(yī)務(wù)人員帶來了很大沖擊，醫(yī)患雙方都在尋找一種價(jià)格低廉、快速、安全有效的醫(yī)療服務(wù)，所以，憑經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行護(hù)理實(shí)踐已不符合時(shí)代發(fā)展的需要，現(xiàn)代的護(hù)理實(shí)踐需要的是有可靠科學(xué)依據(jù)的實(shí)證來指 導(dǎo)，那么，循證護(hù)理適時(shí)的迎來了它的舞臺(tái)。

8.1社會(huì)發(fā)展的需要：長(zhǎng)期以來，我們都是以教科書和護(hù)理常規(guī)作為護(hù)理人員在臨床實(shí)踐中有章可循的依據(jù)，但隨著醫(yī)療護(hù)理技術(shù)的迅速發(fā)展，原有的護(hù)理常規(guī)和教科書上的一些內(nèi)容已有不可靠或已過時(shí)之處，如肺心病晚期呼衰患者氧療濃度，教科書主張持續(xù)低流量吸氧（1 ~ 2L/ min），但徐青麗等提出短期內(nèi)加大氧流量（4L/ min）較持續(xù)低流量吸氧有明顯優(yōu)勢(shì)。而且，循證護(hù)理的開展，對(duì)當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)走向社會(huì)很有好處，病人根據(jù)自己的愿望可以更多地了解自己的病情并參與醫(yī)療決策，而醫(yī)院則可據(jù)此實(shí)行全方位優(yōu)質(zhì)服務(wù)，真正體現(xiàn)出“以病人為中心”的醫(yī)療護(hù)理目標(biāo)。

8.2 患者和醫(yī)務(wù)人員的需要：當(dāng)今醫(yī)療機(jī)構(gòu)逐漸走向社會(huì)，廣大病人的消費(fèi)觀也不斷改變，由原來的被動(dòng)服務(wù)轉(zhuǎn)到參與醫(yī)療決策，病人要在醫(yī)院里消費(fèi)得明明白白，這種“短、平、快”的要求，迫使廣大護(hù)理人員必須針對(duì)患者的實(shí)際問題進(jìn)行科學(xué)性、規(guī)范性的研究，尋求一種有力度的護(hù)理手段，才能適應(yīng)市場(chǎng)的需求。而作為護(hù)理人員在執(zhí)行護(hù)理操作過程中，也需要一個(gè)先進(jìn)、科學(xué)有效的實(shí)證為指導(dǎo)常規(guī)，以提高工作效率，確保醫(yī)療安全。

8.3 在臨床疾病護(hù)理工作中，比如健康教育方面運(yùn)用EBN，可以針對(duì)健康教育中的疑難問題，建立專題進(jìn)行系統(tǒng)的文獻(xiàn)查找，通過分析與評(píng)鑒，結(jié)合專家經(jīng)驗(yàn)和患者的意愿，拿出最科學(xué)的健康教育方案，同時(shí)EBN提倡的是個(gè)性化、從患者利益出發(fā)，進(jìn)行更符合患者實(shí)際需要的護(hù)理，在護(hù)理決策過程中充分考慮患者的實(shí)際情況、意愿和價(jià)值觀，促進(jìn)了健康教育對(duì)象的參與性。王磊等按照循證實(shí)踐的步驟對(duì)一例<20歲甲亢患者實(shí)施了循證健康咨詢，獲得患者家屬的滿意。葉秀燕等口朝利用EBN對(duì)精神分裂癥康復(fù)期患者的健康教育，效果體現(xiàn)在幾方面：提高藥物治療的依從性，改善自知力；降低復(fù)發(fā)率；患者滿意率明顯提高，加強(qiáng)了護(hù)患關(guān)系。8.4 在臨床護(hù)理管理工作方面

強(qiáng)調(diào)科學(xué)證據(jù)的循證管理思想，對(duì)科學(xué)決策、合理配置衛(wèi)生資源有著積極的意義，同時(shí)必須注意管理決策與臨床決策之間的差異，通過循證管理最終達(dá)到提高衛(wèi)生服務(wù)效率和質(zhì)量的目的。護(hù)理管理者須致力于引導(dǎo)護(hù)理人員進(jìn)入EBN實(shí)踐領(lǐng)域，并為循證實(shí)踐提供相應(yīng)的行政支持，具體職責(zé)表現(xiàn)為：(1)制定并實(shí)施人員培訓(xùn)計(jì)劃，引導(dǎo)循證理念在臨床的普及；(2)改善文獻(xiàn)查閱和科研條件，如圖書資料、網(wǎng)絡(luò)資源的建設(shè)；(3)鼓勵(lì)創(chuàng)新，支持研究結(jié)果真正應(yīng)用于臨床實(shí)踐；(4)組織人員編制EBN實(shí)踐指南。并定期更新，促進(jìn)護(hù)理研究結(jié)果對(duì)臨床實(shí)踐的指導(dǎo)；(5)改革臨床護(hù)理質(zhì)量的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，勇于突破傳統(tǒng)，樹立成效管理的理念；(6)促進(jìn)護(hù)理教學(xué)和護(hù)理科研人員與臨床實(shí)踐的關(guān)系與溝通，以教學(xué)、科研成果推動(dòng)臨床護(hù)理實(shí)踐的開展。在護(hù)理查房中要善于應(yīng)用EBN知識(shí)，根據(jù)最新最佳證據(jù)，結(jié)合患者的情況，確定最合理的護(hù)理措施，或建立和完善臨床護(hù)理路徑來指導(dǎo)護(hù)理活動(dòng)，從而提高了護(hù)理查房的質(zhì)量。

第五篇：循證護(hù)理在小兒靜脈采血中的應(yīng)用

循證護(hù)理在小兒靜脈采血中的應(yīng)用

一、背景

循證護(hù)理(EBN)是20世紀(jì)90年代在循證醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的一種新的護(hù)理理念，其核心思想是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的的科學(xué)依據(jù)為患者服務(wù)。目前，循證護(hù)理正成為現(xiàn)代護(hù)理發(fā)展的方向，被逐步應(yīng)用于護(hù)理實(shí)踐中。隨著循證護(hù)理工作的廣泛開展，隨著循證護(hù)理教 育的普及與提高，對(duì)兒科護(hù)理科研、護(hù)理管理、護(hù)理教育和臨床護(hù)理實(shí)踐等諸多領(lǐng)域產(chǎn)生重大的影響，使兒科護(hù)理工作產(chǎn)生新的飛躍。小兒靜脈采血是兒科常見的技術(shù)操作之一, 也是小兒靜脈采血對(duì)兒科護(hù)士是一項(xiàng)難度較大的操作。小兒靜脈采血的常見部位有股靜脈、頸靜脈、大隱靜脈、頭皮靜脈、顳淺靜脈、肘靜脈及其他其他靜脈。選擇合適的靜脈和進(jìn)針角度可以增加采血成功率和減輕護(hù)患負(fù)擔(dān)，從而減少護(hù)患糾紛。

二、臨床問題

在小兒靜脈采血中的存在的問題主要是疼痛和采血成功率。

其中影響采血成功率的原因有：① 對(duì)兒科護(hù)士來說, 是一項(xiàng)難度較大的操作,護(hù)士工作緊張，心理壓力大而影響穿刺。② 值班護(hù)士如不能準(zhǔn)確選擇靜脈部位及相應(yīng)操作方法, 一次性地完成患兒的靜脈采血量，而且將會(huì)因多次穿刺而給患兒造成痛苦, 且檢驗(yàn)項(xiàng)目得不到及時(shí)送檢, 影響疾病的治療與診斷, 不僅增加成本, 由此還引發(fā)醫(yī)患糾紛。③小兒不能配合，掙扎，扭動(dòng)、哭鬧；④家長(zhǎng)對(duì)穿刺成功期望高；

外周靜脈輸注是兒科臨床中最常用的護(hù)理技術(shù)操作, 也是患兒最害怕的一種護(hù)理操作。害怕原因主要是穿刺時(shí)引起的疼痛。而疼痛屬于一種不愉快的感覺, 是在實(shí)際上或潛在造成組織損傷引發(fā)的情感經(jīng)歷, 因此, 疼痛包括生理和心理兩方面因素。

三、循證考究

張群英, 王冉, 張 彥．循證護(hù)理在減輕患兒靜脈輸注時(shí)疼痛的應(yīng)用【J】 ．護(hù)理研究，2006，20﹙2﹚：503-504 艾素梅 , 劉秀芝 , 潘海燕．循證護(hù)理在小兒靜脈采血中的應(yīng)用【J】 ．新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，28(9)：911 何小芳．循證護(hù)理在提高小兒股靜脈穿刺采血成功率中的應(yīng)用【J】 ．中外健康文摘，2010,7﹙18﹚,315 韓月獻(xiàn)．運(yùn)用循征護(hù)理指導(dǎo)小兒頸外靜脈采血【J】 ．護(hù)士進(jìn)修雜志，2004,19﹙7﹚,639-640

四、解決方案

1、減輕患兒疼痛

1.1心理護(hù)理①鼓勵(lì)父母陪伴兒童 在父母的身邊時(shí)減輕對(duì)穿刺的疼痛反應(yīng)會(huì)明顯, 這可能與個(gè)人的安全感、勇氣及依賴性有關(guān)。操作者同時(shí)要給予家長(zhǎng)心理支持, 告訴操作的簡(jiǎn)要程序, 并向其保證會(huì)盡力一次成功, 不會(huì)很疼, 取得家長(zhǎng)的信任, 從而充分發(fā)揮父母對(duì)患兒的正性移情作用。②給予患兒心理支持

操作者面帶微笑, 用熱情肯定的語言向患兒保證會(huì)輕輕地穿刺，如“不會(huì)很疼, 就像螞蟻咬了一下?！币⒁馐够純旱难酃馀c自己的眼光直接接觸, 把慈愛和信心有效地傳給患兒, 使患兒產(chǎn)生親切、信任和安全感。當(dāng)患兒不合作時(shí), 把針放遠(yuǎn), 并用自己的語言藝術(shù)和微笑藝術(shù)使患兒安靜下來, 以取得配合。③轉(zhuǎn)移注意力

分散注意力可以使快反應(yīng)神經(jīng)纖維興奮, 從而抑制慢反應(yīng)纖維的傳導(dǎo)(即疼痛的傳導(dǎo))如進(jìn)針時(shí)可采用咳嗽法即針頭快要接近穿刺皮膚時(shí), 讓患兒集中精力咳嗽, 這種咳嗽可以分散患兒的注意力, 并增加其瞬間血壓, 讓患兒處于一種瞬間高血壓狀態(tài), 進(jìn)一步減輕患兒對(duì)疼痛的感覺。拔針時(shí)先揭開一條膠布請(qǐng)患兒用另一只手拿著(很多患兒都對(duì)膠布、止血帶感興趣)以轉(zhuǎn)移注意力, 膠布全揭開準(zhǔn)備拔針時(shí)亦讓患兒咳嗽。對(duì)膽小的患兒, 穿刺和拔針可給予遮擋, 不讓其看到針頭進(jìn)出皮膚及可能的回血, 以減少和避免刺激。

1．2改進(jìn)穿刺技術(shù)①血管的準(zhǔn)備 對(duì)于手背靜脈穿刺的患兒, 盡量選擇橈骨莖突、尺骨莖突及第3 掌骨頭所形成的三角形區(qū)域。因此區(qū)域內(nèi)神經(jīng)分布稀疏, 神經(jīng)與靜脈呈交叉關(guān)系, 是減輕穿刺疼痛的良好部位。另外, 扎止血帶時(shí)宜緊一些, 以阻斷動(dòng)脈血流, 同時(shí)用拇指稍用力對(duì)穿刺血管進(jìn)行橫向、反復(fù)地壓撥, 并適當(dāng)延長(zhǎng)扎止血帶的時(shí)間至2 min~ 3 min, 這樣既可以使血管更加充盈, 也可因動(dòng)脈血流的阻斷使止血帶結(jié)扎部位以下的手背皮膚麻木, 此時(shí)進(jìn)針可明顯降低患兒對(duì)疼痛的感覺。②穿刺方法 穿刺時(shí)增大針頭與皮膚之間的角度(約60度), 這樣可減輕進(jìn)針引起的疼痛或達(dá)到無痛穿刺。進(jìn)針時(shí)利用針尖刃面的銳度, 穿刺時(shí)針尖斜面略向左, 以減少針尖對(duì)組織的切割和撕拉。采用直接刺入血管法, 以縮短針尖斜面在皮內(nèi)的刺激, 減少進(jìn)針長(zhǎng)度, 同時(shí)減少皮膚機(jī)械性損傷面積。④拔針方法 膠布揭開后, 左手將棉球輕放與針眼上段2.5 cm~ 3.0 cm 血管處, 右手拇指和食指拿緊近針頭處的軟硅膠管, 與皮膚平行、與穿刺血管走向一致快速拔出, 再用豎壓法速將棉球縱向按壓血管穿刺處4 min , 以同時(shí)將內(nèi)外針眼壓住, 避免血腫及淤斑的產(chǎn)生, 減少疼痛。

2、提高采血成功率

2．1提高護(hù)士護(hù)理水平組織護(hù)士學(xué)習(xí)靜脈采血的知識(shí), 規(guī)范操作行為, 特別要加強(qiáng)對(duì)低年資護(hù)士的管理, 使其能盡快掌握操作技能。加強(qiáng)學(xué)習(xí)，不斷積累各方面素養(yǎng)和經(jīng)驗(yàn)，有意識(shí)地進(jìn)行自我心理素質(zhì)和情緒控制的訓(xùn)練。提高護(hù)士自身質(zhì),注意培養(yǎng)其對(duì)挫折的承受能力, 科學(xué)地調(diào)節(jié)、完善、平衡自己, 增強(qiáng)自信心。同時(shí)科室管理人員要重視這些因素的影響，關(guān)心、愛護(hù)她們，營(yíng)造和諧、輕松的工作氛圍，以減輕護(hù)士的心理壓力。護(hù)士之間、醫(yī)護(hù)之問、上下級(jí)之間關(guān)系融洽、和睦、相互支持、相互配合，可以幫助護(hù)士形成穩(wěn)定的心理環(huán)境而不易受外界影響，引起情緒波動(dòng)。

2．2 根據(jù)患兒年齡的大小,確定不同年齡患兒的采血量、采血部位選擇及固定人數(shù) 年齡 采血量 采血部位 固定人數(shù)

〈3個(gè)月 〈3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈、顳淺靜脈及其他小靜脈 ≧2 ≧3ml 股靜脈，（尤其是新生兒）

3個(gè)月～ < 3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈、股靜脈(消瘦型)≧2 ≧3ml 頸靜脈、股靜脈（肥胖型）

1歲～ < 3ml 大隱靜脈、頭皮靜脈 1～2 ≧3ml 以頸靜脈為主

3歲～ 所需血量 肘靜脈、頸靜脈、其他靜脈 1～2

10～14 所需血量 肘靜脈、其他靜脈 1 頸靜脈采血

①頸外靜脈是頸部最大的淺靜脈 , 起始于面總靜脈的后方, 沿胸鎖乳突肌的表面向后下斜行, 至該肌后緣距鎖骨中點(diǎn)上方2.5 cm 處, 穿深筋膜匯入鎖骨下靜脈, 穿刺時(shí)注意穿刺點(diǎn)不宜過低, 因頸外靜脈有兩對(duì)靜脈瓣。分別位于靜脈末端和鎖骨中點(diǎn)上方2.5~5 cm 處的靜脈腔內(nèi)。一般認(rèn)為這些瓣膜對(duì)阻止血液逆流無實(shí)際意義, 但兩瓣膜之間血管腔擴(kuò)大成竇, 而且管壁與深筋膜相粘連, 靜脈損傷后不能自行閉合, 有空氣栓塞的危險(xiǎn)。因此, 穿刺點(diǎn)不宜過低, 可在靜脈上中1/ 3 交界處進(jìn)針。②小兒頸靜脈采血時(shí)機(jī), 最好是禁食4 h 以上,如果禁食時(shí)間過短, 采血時(shí)小兒哭鬧躁動(dòng)厲害, 吸入過量空氣致奶液或嘔吐物吸入氣管內(nèi), 造成窒息。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道, 糖類由胃排空時(shí)間最快[ 2] , 其次是蛋白質(zhì), 約2~ 3 h, 脂肪類及混合食物則需4~ 6 h, 因此, 禁食時(shí)間的長(zhǎng)短是造成采血時(shí)引起小兒窒息的主要因素之一。所以, 我們認(rèn)為小兒頸靜脈采血禁食應(yīng)嚴(yán)格掌握在4 h 以上較為安全。③ 選擇合適的采血體位, 正確壓迫穿刺點(diǎn)。在頸總動(dòng)脈分叉處后面的動(dòng)脈壁內(nèi)有米粒大的增厚結(jié) 構(gòu)[ 2] , 稱為頸動(dòng)脈體, 是化學(xué)感受器, 能感受血液內(nèi)氧和二氧化碳分壓及血液酸堿度等變化的刺激, 稱為頸動(dòng)脈竇。頸動(dòng)脈竇壁內(nèi)有壓力感受器, 能感受血壓的變化, 對(duì)調(diào)節(jié)血壓有重要的作用, 直接壓迫頸動(dòng)脈竇反射性引起心迷走神經(jīng)緊張性加強(qiáng), 心交感神經(jīng)和交感縮血管緊張性減弱, 其效應(yīng)為心律減慢, 心輸出量減少, 外周阻力降低, 血壓下降;直接壓迫化學(xué)感受器或患兒頭部下垂時(shí)間過長(zhǎng), 會(huì)影響頭部血液回流, 造成缺血、缺氧、呼吸發(fā)生改變, 造成呼吸驟停。采血時(shí)可在患兒肩下墊一小枕, 肩向下斜, 頭偏向一側(cè), 頭頸部盡可能處于同一水平, 頭下垂角度不要過大, 防止腦部缺血。采血時(shí)可有二位以上護(hù)士協(xié)助操作, 不得叫其陪人或家長(zhǎng)協(xié)助, 因陪人或家長(zhǎng)缺乏醫(yī)學(xué)常識(shí), 在壓穿刺點(diǎn)時(shí), 按壓范圍大, 用力過猛或用力過小, 都易造成意外的發(fā)生, 護(hù)理人員應(yīng)熟練掌握頸部的解剖部位, 可避免不良后果的發(fā)生。④正確掌握進(jìn)針的角度, 進(jìn)針要準(zhǔn)確, 不宜過深。副神經(jīng)由延髓下段和脊髓上五頸段發(fā)出[ 1] , 經(jīng)頸靜脈孔出顱, 出顱后由乳突和下鎖角連線的中點(diǎn)斜向下方, 穿過胸鎖乳突肌深面, 進(jìn)入斜方肌, 支配上述二肌運(yùn)動(dòng)。如果穿刺部位掌握不準(zhǔn)確或刺入過深, 損傷副神經(jīng)會(huì)造成斜頸。選擇抽血的針頭不宜過長(zhǎng)、過大, 針頭過長(zhǎng)不易操作, 針頭過大一方面加重患兒局部疼痛, 另一方面加重血管內(nèi)皮細(xì)胞的損傷, 造成血管栓塞或因針孔過大而按壓部位不準(zhǔn)確時(shí)易導(dǎo)致頸部皮下血腫。我們一般選擇6~ 7 號(hào)的小兒頭皮針連接在注射器上, 進(jìn)針角度與皮膚保持在10°即可, 如果穿刺一針不成功時(shí), 不要在皮下來回尋找血管, 應(yīng)拔出針, 重新選擇血管進(jìn)行穿刺, 防止對(duì)副神經(jīng)的損傷。股靜脈穿刺 股靜脈穿刺最佳體位和定位。①用軟枕將患兒臀部抬高15-25。角，髖部外展，外旋30一45。角，膝關(guān)節(jié)微屈，膝關(guān)節(jié)的下面墊一薄枕，以利于固定。②將左手中指和食指并齊放置在髂前上棘和恥骨聯(lián)合的中點(diǎn)處，可觸及股動(dòng)脈的搏動(dòng)，在搏動(dòng)的內(nèi)側(cè)0．5cm處，即可定為股靜脈的穿刺點(diǎn)。③用常規(guī)方法消毒，將中指及食指放于定點(diǎn)上，仔細(xì)體會(huì)血管搏動(dòng)的強(qiáng)弱及部位，將搏動(dòng)最強(qiáng)烈的部位移至中指及食指間，兩指間隙為最佳進(jìn)針點(diǎn)。④蝶翼針斜角穿刺法的一針成功率與注射器垂直穿刺法無明顯差別，但血腫或瘀血的發(fā)生率，二者比較有明顯差異性，且蝶翼針斜角穿刺法發(fā)生率低于注射器垂直穿刺法。蝶翼針斜角穿刺采血方法，是沿著股靜脈方向由淺入深進(jìn)針，進(jìn)入皮下及其在血管的長(zhǎng)度較長(zhǎng)，易固定，穿刺技術(shù)類似于外周靜脈穿刺方法，技術(shù)好掌握，安全可靠，對(duì)患兒造成的痛苦也小，而且還為下一次股靜脈穿刺保留下部位。

肘靜脈采血 適用于年長(zhǎng)患兒。在肘窩上5 em處扎上止血帶，如靜脈顯露不明顯時(shí)，囑患兒手下垂反復(fù)做幾次握拳松拳動(dòng)作，操作者可用右手食指在肘前輕壓再抬起，如觸到有彈性感，即為肘前靜脈?？稍诖颂幱檬持钢讣纵p壓一痕跡再進(jìn)行常規(guī)消毒，左手拇指固定靜脈穿刺部位的下端，右手持一次性注射器針頭斜面和針筒刻度向上與皮膚呈15?！?0。刺人靜脈，待回血后抽取所需血量，解下止血帶，用無菌棉簽按壓進(jìn)針處拔針。

大隱靜脈采血 大隱靜脈經(jīng)內(nèi)踝前方處位置表淺，且不易滑動(dòng)，利于進(jìn)行穿刺。患兒腳自然下垂，在穿刺點(diǎn)上方5 cm處扎上止血帶，如血管不清楚，可用右手食指輕壓再抬起，觸到有彈性感即為大隱靜脈，可用食指指甲輕壓一痕跡，消毒皮膚后進(jìn)行穿刺，見回血后如血液不易抽出，可將止血帶輕輕松開后再抽動(dòng)注射器活塞，抽取所需血量后用無菌干棉簽按壓穿刺點(diǎn)拔針。

頭皮靜脈

治療盤內(nèi)備齊消毒用藥，5mI注射器，止血帶，備皮刀，6～7號(hào)一次性頭皮針及試管。小兒血管包括額正中靜脈，顳靜脈，耳后靜脈，手、足靜脈及大隱靜脈，選擇充盈度較好的粗、直、不滑動(dòng)的血管。頭部靜脈需剃去局部頭發(fā)。判斷血管的走行及深淺，囑家屬或護(hù)士協(xié)助固定患兒，將5mI注射器接一次性頭皮針，常規(guī)消毒局部。進(jìn)針角度及方法同靜脈輸液穿刺，當(dāng)確定針頭刺入血管后，輕輕向后抽動(dòng)注射器活塞，見回血后，根據(jù)血管情況決定是否向前探針，若血管粗、直，尚可向前探針少許；若血管較細(xì)、短，則不能再向前探針，以防刺破血管，穿刺失敗。用右手或護(hù)士協(xié)助慢慢

手背靜脈 ① 松拳束指法改進(jìn)傳統(tǒng)的握拳法穿刺前, 囑患兒手自然放松[1], 護(hù)士用左手稍用力握住患兒被穿刺手的5個(gè)手指于手心[2], 稍向下壓, 使手背稍隆起[3]。此時(shí)可見患兒手背淺表靜脈充盈、隆起, 暴露充分, 血管深淺、走向一目了然, 且手背皮膚滑隆, 利于穿刺與傳統(tǒng)的握拳相比, 此手勢(shì)的優(yōu)點(diǎn)是:(1)握住了患兒的五個(gè)手指, 既避免了患兒手的回縮, 又固定了靜脈。(2)手背面積比握拳手勢(shì)相對(duì)寬, 而且避免了握拳時(shí)手背低與掌指關(guān)節(jié), 妨礙進(jìn)針角度。(3)穿刺后無松拳過程, 避免了握拳后松拳時(shí), 由于皮膚及血管的彈性回縮, 導(dǎo)致針尖穿破血管或者部分脫出血管外[4], 造成穿刺失敗, 液體外滲。(4)避免了握拳用力過大將靜脈壓扁或者使靜脈嵌入掌骨之間, 不但血管暴露不明顯, 增加了尋找血管的時(shí)間, 而且穿刺時(shí)極易穿透對(duì)側(cè)血管壁, 導(dǎo)致穿刺失敗。②加大進(jìn)針角度, 采取直刺法35～40°角進(jìn)針[5], 在血管上方直接刺入靜脈[6]。傳統(tǒng)的靜脈穿刺方法是20°角進(jìn)針, 沿靜脈潛行一段后, 再在靜脈上方或側(cè)方刺入靜脈。針尖斜面與皮膚接觸面大, 牽涉的皮膚組織及神經(jīng)末梢多, 疼痛比較明顯。進(jìn)針角度的加大使針尖與皮膚接觸面積縮小, 減輕了進(jìn)針時(shí)的疼痛或達(dá)到無痛穿刺。傳統(tǒng)的進(jìn)針點(diǎn)到達(dá)血管刺入點(diǎn)的距離相對(duì)長(zhǎng), 對(duì)神經(jīng)末梢的刺激大而且側(cè)進(jìn)針時(shí), 血管易滑動(dòng), 不易穿刺成功。而直刺法血管受壓固定, 不滑動(dòng), 穿刺成功率高, 且進(jìn)針點(diǎn)到血管刺入點(diǎn)距離短, 對(duì)神經(jīng)末梢刺激少, 疼痛自然減輕。

新生兒足跟采血 ①采血的時(shí)間 新生兒采血最好在新生兒出生后的3一7 d之內(nèi)，并且充分哺乳，最少哺乳6次，若蛋白質(zhì)負(fù)荷不足，血中苯丙氨酸含量不足，易出現(xiàn)苯丙酮尿癥篩查的假陰性。另外出生后72 h可避開新生兒生理性的促甲狀腺索的上升高峰期，減少先天性甲狀腺功能減退癥的篩查的假陽性。使用抗生素的母親停藥l d，新生兒用藥需停藥3 d后，有的新生兒不能按時(shí)采到血樣的，如新生兒出生后出院過早，因特殊病情需要轉(zhuǎn)院診治，因出生體質(zhì)量過低、病葦?shù)任捶喜裳獥l件者，應(yīng)在條件滿足后盡早采血，最遲不能超過20 d。同時(shí)，采血問的溫度最好控制在25℃。②采血時(shí)機(jī) 在自然狀態(tài)下，新生兒末梢血運(yùn)受血容量的影響較大，而血容量主要取決于哺乳。因此選擇在哺乳后l—1．5 h為新生兒采血，如果當(dāng)時(shí)條件不允許，1．5～2 h也能取得滿意的效果，但2 h以上不宜采血，可囑產(chǎn)婦再次哺喂②新生兒沐浴后l min采血，如果沒有條件沐浴的，用溫?zé)岬拿矸笞愀? min。因新生兒沐浴后全身血液循環(huán)加快，末梢血管擴(kuò)張，四肢溫暖，采集時(shí)輕輕擠壓血量即可滿足臨床需要③采血部位從新生兒足底第4—5跖骨問劃一直線與足后跟外緣相交上l cm再向外側(cè)0．1 cm處采血。因大隱靜脈是在足背內(nèi)側(cè)緣，起于足背靜脈網(wǎng)，經(jīng)外踝后方沿小腿的后面上升，所以足的外側(cè)緣較內(nèi)側(cè)緣血運(yùn)豐富，④采血的體位因抬高軀干使心臟水平高于下肢，流入下肢的動(dòng)脈血流量增加，而回心血流量(靜脈血)減少，下肢靜脈血短時(shí)間內(nèi)充盈。因此將新生兒頭部及軀干部用特制的軟墊抬高45。，形成頭高腳低位，使局部血容量充足，易于采集。⑤ 采血手法采血者將新生兒踝部夾在右手食、中指間，拇指于足底，用拇指將足底前、中部的血液推至足跟部。將針頭與皮膚呈400一45。斜刺進(jìn)針，深度為0．5～1．5mm。因常規(guī)直刺法易入皮過深，針頭易到達(dá)皮下脂肪層，此層血管相對(duì)較少，血流欠豐富。

2．3 患兒哭鬧，增加穿刺難度 操作時(shí)，由助手站在患兒頭端，用雙肘及前臂約束患兒軀干及上肢，雙手分別固定患兒雙腿；對(duì)能聽懂話的孩子，在稍加約束的同時(shí)，給予親切的態(tài)度，如年齡較大的患兒可用鼓勵(lì)性語言表?yè)P(yáng)其“ 勇敢” 行為, 最大限度減少護(hù)患糾紛的發(fā)生。針對(duì)性地運(yùn)用心理干預(yù)的方法，如松弛法、注意力分散法、積極強(qiáng)化法，同情安慰法、意象法、榜樣法等bI，降低息兒對(duì)疼痛的敏感性，減輕穿刺時(shí)疼痛行為反應(yīng)，順利完成靜脈穿刺過程。

2．4 家長(zhǎng)對(duì)一次性穿刺成功率期望值過高 孩子是家長(zhǎng)的重要成員，孩子生病是牽連幾代人的大事。一個(gè)孩子往往有多個(gè)大人看護(hù)，家屬情緒異常緊張、焦慮、擔(dān)心，即想迫切治療，又擔(dān)心孩子受苦，甚至有些家長(zhǎng)情緒失控。護(hù)士應(yīng)以愛心、耐心、同情心理解家長(zhǎng)心理，使用一定的語言技巧和委婉的方式進(jìn)行溝通，并對(duì)患兒家屬說明采血的目的,特別是對(duì)新生兒家屬, 在說明采血部位及方法同時(shí), 進(jìn)行心理疏導(dǎo), 使之能以良好的情緒配合護(hù)士完成采血工作。

五、結(jié)論

實(shí)施EBN的實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各級(jí)疼痛進(jìn)針時(shí)比較a=4.38，P<0.05,而實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組各級(jí)疼痛拔針時(shí)比較a=5.65，P<0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

實(shí)施EBN 前后靜脈穿刺采血一針率的比較實(shí)施EBN 前后靜脈采血一針率分別為69.73%、87.66%, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(X2=24.00,)

六、體會(huì)

在靜脈輸注中, 實(shí)施循證護(hù)理可使護(hù)理工作者以患兒的實(shí)際情況、價(jià)值觀和愿望出發(fā), 通過權(quán)威的資料來源收集實(shí)證資料, 尋找現(xiàn)有的、最佳的護(hù)理行為并加以利用, 從而極大地減輕患兒的痛苦。循證護(hù)理能減輕靜脈輸注時(shí)患兒的疼痛, 值得臨床應(yīng)用和推廣。

護(hù)理實(shí)踐表明:實(shí)施EBN后, 靜脈采血更加規(guī)范, 一針率明顯提高, 既節(jié)約了患兒的經(jīng)濟(jì)支出, 又減少了護(hù)患糾紛。對(duì)小兒靜脈采血法進(jìn)行規(guī)范化管理, 并通過效果評(píng)價(jià)反饋結(jié)果, 形成良性動(dòng)態(tài)循環(huán)。EBN 是從傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)主義模式向依據(jù)科學(xué)研究成果為基礎(chǔ)的新型護(hù)理模式的轉(zhuǎn)變, 既重視規(guī)范化的職業(yè)行為, 又不忽視個(gè)體的護(hù)理。運(yùn)用循證護(hù)理實(shí)施步驟, 在小兒靜脈采血中加強(qiáng)對(duì)患兒家屬的健康教育, 采用人文關(guān)懷, 可以增強(qiáng)患兒對(duì)治療的依從性, 為患兒贏得最佳治療效果創(chuàng)造了有利條件。通過尋找科研證據(jù)的實(shí)踐, 規(guī)范了操作行為, 促進(jìn)了專業(yè)知識(shí)的更新, 提高了自身素質(zhì), 有利于節(jié)約人力資源, 推動(dòng)護(hù)理學(xué)科的發(fā)展。