第一篇：我國新聞傳媒業(yè)的改革與發(fā)展

摘要：我國的新聞傳媒業(yè)取得了很大 發(fā)展，但與西方傳媒強(qiáng)國相比，仍有很大差距。改革開放以來，新聞傳媒業(yè)在堅(jiān)持黨管輿論導(dǎo)向、社會 效益第一和漸進(jìn)式改革的原則下，進(jìn)行了一系列改革，取得了很大成效，也面臨著改革模式、管理體制、運(yùn)行機(jī)制、行業(yè)政策、發(fā)展戰(zhàn)略等方面的 問題。中國 的發(fā)展和強(qiáng)大，迫切需要一個(gè)強(qiáng)有力的新聞傳播體系。我們必須針對客觀形勢的變化和改革中出現(xiàn)的問題，制定出新聞傳媒業(yè)改革與發(fā)展的戰(zhàn)略規(guī)劃。關(guān)鍵詞：新聞傳媒 改革 發(fā)展

江澤民同志在十六大報(bào)告中提出“當(dāng)今世界，文化與 經(jīng)濟(jì) 和 政治 相互交融，在綜合國力競爭中的作用和地位越來越突出?！边@是我黨在新的 歷史 條件下，對世界發(fā)展新 規(guī)律 所做出的 科學(xué) 論斷。因此，中央把文化建設(shè)和文化體制改革列為全面建設(shè)小康社會的一項(xiàng)重要戰(zhàn)略部署。作為文化領(lǐng)域的重要組成部分，新聞傳媒面臨重大的歷史發(fā)展機(jī)遇。另一方面，經(jīng)濟(jì)全球化所必然帶來的傳媒全球化，也使新聞傳媒業(yè)必須面對國際傳媒的激烈競爭。如何抓住機(jī)遇，加快發(fā)展，是傳媒業(yè)當(dāng)前的一項(xiàng)重要任務(wù)。

一、我國傳媒業(yè)的發(fā)展及國際比較

1、我國傳媒業(yè)的發(fā)展 建國以來，尤其是改革開放以后，我國傳媒業(yè)取得了很大發(fā)展。2001年，全國報(bào)紙種數(shù)為2111種，總印數(shù)為938.9億印張，千人報(bào)紙擁有量為142份，分別是1978年的11.3倍、8.3倍和3.2倍，是1950年的5.5倍、144.4倍和26倍；圖書總數(shù)為154526種，圖書總印張數(shù)為406.1億印張，千人圖書擁有量為4944冊，分別是1978年的10.3倍、3倍和1.3倍，是1950年的12.7倍、68.8倍和10.1倍；雜志總數(shù)為8889種，總印張數(shù)為100.9億印張，千人雜志擁有量為162冊，分別是1978年的9.6倍、4.4倍和2.5倍，是1950年的30.1倍、126.1倍和8.1倍；電臺總數(shù)為301座，發(fā)射總功率為49615千瓦，分別是1978年的3.1和3.6倍，是1950年的6倍和138.5倍；電視臺總數(shù)為357座，千人電視機(jī)擁有量為300臺，分別是1978年的11.2和115.4倍。作為第四媒體的互聯(lián)網(wǎng)90年代初進(jìn)入中國，1993年互聯(lián)網(wǎng)用戶數(shù)僅為2000人，1997年10月，用戶人數(shù)為62萬人，到2002年1月用戶人數(shù)達(dá)到3370萬人。

我國從1978年開始恢復(fù)媒體廣告業(yè)務(wù)，廣告營業(yè)額的增長速度遠(yuǎn)高于gdp的增長速度。從1982年到2000年，廣告營業(yè)額年均增長幅度為42%，是同期gdp增長幅度的2.6倍。廣告營業(yè)額占gdp的比重從1982年的不到0.3‰，上升到2000年的0.8%，人均廣告費(fèi)也由1982年的0.15元增加到2000年的56元，廣告從業(yè)人員從1982年的1.6萬人增加到2000年的64萬人。在廣告營業(yè)額的構(gòu)成中，媒體廣告占到很大比重。2000年報(bào)紙廣告為146.47億元，占20.55%；電視廣告為168.91億元，占23.7%；廣播廣告15.19億元，占2.13%；雜志廣告11.34億元，占1.59%。

2、傳媒業(yè)的國際比較

我國對反映傳媒發(fā)展水平的幾個(gè)主要指標(biāo)：千人日報(bào)擁有量、千人收音機(jī)擁有量、千人電視機(jī)擁有量和千人互聯(lián)網(wǎng)用戶數(shù)，進(jìn)行了世界幾大國的比較。1996年，中國千人日報(bào)擁有量為40.4份，日本為578.1份，美國為212.5份，俄羅斯為105份。1997年，中國千人收音機(jī)擁有量為339臺，印度為120臺，日本為956臺，美國為2118臺，俄羅斯為418臺。2000年，中國千人電視機(jī)擁有量為293臺，印度為78臺，日本為725臺，美國為854臺。2000年，中國千人互聯(lián)網(wǎng)用戶為17.8人，印度為4.9人，日本為371.1人，美國為338.7人，俄羅斯為21.3人。

筆者還對中國傳媒在世界傳媒業(yè)中所占地位 計(jì)算 了測算和評估。中國的日報(bào)總量1995年已占到世界總量的9.18%，收音機(jī)總量1997年已占到世界總量的17.2%，電視機(jī)總量1997年已占到世界總量的24%，互聯(lián)網(wǎng)用戶2002年初已占到世界總量的6.2%。由這些總量數(shù)字可以看出，我國已成為世界的傳媒大國。另一方面，筆者用傳媒滲透能力指數(shù)計(jì)算了1995年世界各國的傳媒發(fā)展水平，結(jié)果發(fā)現(xiàn)我國的傳媒滲透能力指數(shù)僅略高于中低收入國家的平均水平，僅相當(dāng)于美國水平的1/6，中高收入國家平均水平的1/2，oecd國家平均水平的1/5。這說明我國還僅是個(gè)傳媒弱國。

在國際傳播方面，美聯(lián)社、合眾國際、路透社、法新社每天發(fā)出的新聞量占據(jù)了整個(gè)世界新聞發(fā)稿量的4/5，傳播于世界各地的新聞，90%以上是由美國和西方國家壟斷。西方50家媒體跨國公司占據(jù)了世界95%的傳媒市場。美國控制了全球75%的電視節(jié)目的生產(chǎn)和制作，美國電影占領(lǐng)了全球50%以上的總放映時(shí)間。世界傳媒發(fā)展很不平衡，“西風(fēng)壓倒了東風(fēng)”，美國等西方發(fā)達(dá)國家控制了新聞輿論和傳媒市場，形成了“媒介帝國主義”。

二、我國傳媒業(yè)的改革

1、改革歷程

我國傳媒業(yè)經(jīng)歷了兩次大的改革。第一次是1978年以后進(jìn)行的“事業(yè)單位 企業(yè) 化管理”改革，國家逐步減少對新聞單位的財(cái)政撥款，絕大多數(shù)新聞單位通過媒體廣告等經(jīng)營創(chuàng)收實(shí)現(xiàn)自收自支。第二次是1996年以后進(jìn)行的媒體“集團(tuán)化”改革，廣州日報(bào)等幾十家大型新聞單位組建起傳媒集團(tuán)。“事業(yè)單位企業(yè)化管理”改革，是傳媒業(yè)適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制的建立而采取的改革措施，它一方面減輕了國家財(cái)政負(fù)擔(dān)，另一方面激發(fā)出媒體自我發(fā)展的積極性。各新聞單位按照市場需求，創(chuàng)辦了各種滿足不同受眾需求的媒體形式，并在內(nèi)部推行獨(dú)立核算、承包經(jīng)營、人事分配等各項(xiàng)改革?！凹瘓F(tuán)化”改革，是新聞媒體發(fā)展到一定規(guī)模，面對社會信息化和傳媒全球化的新形勢，所做出的必然選擇。事業(yè)單位的組織形式已不適應(yīng)新形勢的發(fā)展，只有用集團(tuán)這種組織形式，才能把規(guī)模日益龐大、分工逐漸細(xì)化、媒體數(shù)量不斷增加、產(chǎn)業(yè)功能更加完備的傳媒組織更好地協(xié)調(diào)和運(yùn)作起來。我國宏觀經(jīng)濟(jì)的持續(xù)高速增長的外部環(huán)境，以及信息社會帶來的發(fā)展機(jī)遇，加上新聞單位內(nèi)部不斷深化各項(xiàng)改革，使傳媒業(yè)迅速成長為一個(gè)充滿活力的新興產(chǎn)業(yè)。目前，我國整個(gè)傳媒市場的規(guī)模已超過1000億元，從1998年起傳媒業(yè)連續(xù)三年保持了25%的增長速度，利稅總額已超過煙草業(yè)，在所有行業(yè)中排名第四，出現(xiàn)了一批規(guī)模達(dá)十幾億、幾十億甚至上百億的大型傳媒集團(tuán)。

2、改革中取得的經(jīng)驗(yàn)及存在的問題

經(jīng)過二十多年的改革，傳媒業(yè)積累了一些寶貴的改革經(jīng)驗(yàn)，主要包括以下幾個(gè)方面：

① 堅(jiān)持黨管輿論導(dǎo)向。新聞媒體具有很強(qiáng)的外部性，表現(xiàn)為正、負(fù)兩個(gè)方面，取決于輿論導(dǎo)向的正確與否。正確的輿論導(dǎo)向能夠凝聚人心、振奮力量，形成推動(dòng)社會進(jìn)步的巨大力量。錯(cuò)誤的輿論導(dǎo)向則渙散精神、激化矛盾，造成嚴(yán)重后果。江澤民同志曾精辟地指出：“輿論導(dǎo)向正確是黨和人民之福，輿論導(dǎo)向錯(cuò)誤是黨和人民之禍?！痹谛侣劽襟w改革的20幾年中，我們始終堅(jiān)持黨管輿論導(dǎo)向的原則，使新聞宣傳工作緊緊圍繞經(jīng)濟(jì)建設(shè)這個(gè)中心任務(wù)，服從和服務(wù)于全黨和全國的工作大局，對維護(hù)和促進(jìn)社會穩(wěn)定，調(diào)動(dòng)一切積極因素集中力量搞好經(jīng)濟(jì)建設(shè)，發(fā)揮了重要作用。

② 堅(jiān)持社會效益第一。在新聞媒體提供的產(chǎn)品與服務(wù)中，有很大一部分是公共產(chǎn)品（如新聞、天氣預(yù)報(bào)等）。公共產(chǎn)品外部性最強(qiáng)，產(chǎn)生的社會 影響 最大。向廣大人民提供公共產(chǎn)品，是新聞媒體的責(zé)任和義務(wù)。雖然新聞媒體進(jìn)行企業(yè)化運(yùn)作后，所提供的私人物品（如廣告、信息服務(wù)等）不斷增加，而提供私人物品能夠帶來經(jīng)濟(jì)利益，但我們一貫堅(jiān)持把社會效益放在第一位，把提供公共產(chǎn)品作為新聞媒體的首要任務(wù)。實(shí)踐證明，我們在社會效益第一原則下進(jìn)行的媒體改革，保證了新聞媒體黨和政府喉舌的性質(zhì)不變，保證了新聞媒體社會公器的性質(zhì)不變，即使是媒體產(chǎn)業(yè)化發(fā)展到一定程度，也沒有使其異化為被經(jīng)濟(jì)利益集團(tuán)操控的工具。

③ 堅(jiān)持漸進(jìn)式改革。與我國宏觀經(jīng)濟(jì)體制改革相仿，新聞媒體的改革也走了一條漸進(jìn)式改革的路子。各項(xiàng)改革措施基本上是借鑒國有企業(yè)的經(jīng)驗(yàn)，進(jìn)程上比國有企業(yè)有一段時(shí)間的滯后。漸進(jìn)式的改革方式，保證了新聞媒體在總體穩(wěn)定的前提下，先易后難、由表及里地推進(jìn)各項(xiàng)改革，以發(fā)展保改革，以改革促發(fā)展，較好地處理了改革、發(fā)展和穩(wěn)定的關(guān)系。新聞媒體是上層建筑的重要組成部分，它的改革與政治體制改革緊密相連，且直接關(guān)乎社會穩(wěn)定，因此必須堅(jiān)持漸進(jìn)式的改革方式，以穩(wěn)定大局為根本出發(fā)點(diǎn)，避免因局部改革失利而對全社會造成不利影響。

當(dāng)然，新聞媒體業(yè)改革也遇到了一些問題，主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面： ① 集團(tuán)化改革目標(biāo)模式不明確，改革成效不明顯。近幾年我國陸續(xù)組建了幾十家傳媒集團(tuán)，數(shù)量可謂不少，但絕大多數(shù)傳媒集團(tuán)在體制和機(jī)制上沒有什么變化，基本上是“翻牌集團(tuán)”。出現(xiàn)大量傳媒翻牌集團(tuán)的原因，是我們?nèi)狈σ粋€(gè)明確的改革目標(biāo)模式。我們對為什么組建傳媒集團(tuán)、如何組建傳媒集團(tuán)、如何促進(jìn)傳媒集團(tuán)做大做強(qiáng)等重要問題缺乏深入地 研究，以至于我們拿不出一個(gè)指導(dǎo)性、操作性很強(qiáng)的文件，來規(guī)范傳媒集團(tuán)的組建和發(fā)展。由于沒有中央的政策性指導(dǎo)，加上本身固有的“路徑依賴”，傳媒集團(tuán)的改革大多只是在“事業(yè)單位企業(yè)化管理”基礎(chǔ)上修修補(bǔ)補(bǔ)，改革成效不明顯。

② 管理體制形成的條塊分割和地方保護(hù)，限制了媒體的發(fā)展空間。長期以來我國新聞傳媒業(yè)實(shí)行“條塊結(jié)合，以塊為主，分級管理”的模式，在實(shí)際中形成了嚴(yán)重的條塊分割和地方保護(hù)。

第二篇：我國新聞出版業(yè)十二五規(guī)劃及傳媒業(yè)發(fā)展方向點(diǎn)評

我國新聞出版業(yè)十二五規(guī)劃及傳媒業(yè)發(fā)

展方向點(diǎn)評

發(fā)布時(shí)間：2011-04-27 09:42:0

4在4月20日公布的《新聞出版業(yè)“十二五”時(shí)期發(fā)展規(guī)劃》中，明確了我國在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)

型時(shí)期文化傳媒產(chǎn)業(yè)作為支柱產(chǎn)業(yè)的發(fā)展方向。

按照該規(guī)劃，新聞出版產(chǎn)業(yè)未來幾年增速將達(dá)19.2%，到“十二五”期末，實(shí)現(xiàn)全行業(yè)總產(chǎn)出29400億元，實(shí)現(xiàn)增加值8440億元。而這一發(fā)展方向的確立必定帶來金融資本與文

化產(chǎn)業(yè)的充分結(jié)合。

民營文化企業(yè)或集中上市

根據(jù)清華大學(xué)傳媒經(jīng)濟(jì)與管理研究中心主任，清華大學(xué)新聞與傳播學(xué)院副院長崔保國教授發(fā)布的《2011中國傳媒產(chǎn)業(yè)發(fā)展報(bào)告》中的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，2010年中國傳媒產(chǎn)業(yè)的總產(chǎn)值為5808億元，比2009年增長17.7%。并對2011年做出預(yù)測，預(yù)計(jì)2011年中國傳媒產(chǎn)業(yè)的總產(chǎn)值將達(dá)到6882.4億元，預(yù)計(jì)比2010年增長約18.5%。

這一數(shù)字表明，文化傳媒產(chǎn)業(yè)已經(jīng)得到越來越多的資本的關(guān)注。而這也從2010年文化傳媒企業(yè)資本市場的規(guī)模中可以看出。記者粗略統(tǒng)計(jì)，在2010年我國A股資本市場IPO上市的文化產(chǎn)業(yè)就有9家，分別是華策影視、天舟文化、中南傳媒、皖新傳媒、藍(lán)色光標(biāo)、華

誼嘉信、樂視網(wǎng)、數(shù)碼視訊和省廣股份。

“傳媒上市成了潮流，全國一些大的傳媒集團(tuán)都在謀求上市，以求獲得更大的發(fā)展空間。除了IPO還有很多文化企業(yè)通過借殼進(jìn)入資本市場?！?銀河證券研究員在接受《證券日報(bào)》

記者采訪時(shí)表示，“像粵傳媒(廣州日報(bào)借殼上市)、時(shí)代出版(借殼科大創(chuàng)新)，廣電信息(東

方傳媒借殼)、浙江日報(bào)(借殼白貓股份)、ST源發(fā)(長江出版?zhèn)髅浇铓?。”

事實(shí)上，近年來，在發(fā)展文化產(chǎn)業(yè)的各種積極政策引導(dǎo)下，資本也開始頻頻向游戲產(chǎn)業(yè)、動(dòng)漫、創(chuàng)意園區(qū)、文化傳媒行業(yè)等新興文化產(chǎn)業(yè)伸出橄欖枝。

“文化產(chǎn)業(yè)基金已經(jīng)在中國悄然興起。這就加大文化傳媒產(chǎn)業(yè)在‘十二五’期間的進(jìn)一步發(fā)展壯大提供了有力的資金保障。而同時(shí)也會帶動(dòng)更多文化基金投向文化傳媒產(chǎn)業(yè)?！便y

河證券研究員表示。

相關(guān)機(jī)構(gòu)預(yù)測，2011年將迎來更多的文化傳媒企業(yè)上市。據(jù)消息稱，中影上市已獲得廣電總局批準(zhǔn)，目前正在積極運(yùn)作，預(yù)計(jì)2011年登陸國內(nèi)A股市場。除了這些國企大哥大，在文化市場活躍的民營企業(yè)也可能于2011年集中上市，如光影傳媒、海潤影視、北京金英

馬、慈文影視、芒果傳媒、宏夢卡通等等。

從“集于一紙”到“集于一屏”

在出臺的《規(guī)劃》中提出大力發(fā)展“五大產(chǎn)業(yè)”，即以內(nèi)容創(chuàng)新和數(shù)字化轉(zhuǎn)型為重點(diǎn)，加快資源整合，繼續(xù)發(fā)展圖書、報(bào)紙、期刊等紙介質(zhì)傳統(tǒng)出版產(chǎn)業(yè)；以業(yè)態(tài)創(chuàng)新和服務(wù)創(chuàng)新為重點(diǎn)，加快新技術(shù)應(yīng)用，大力發(fā)展數(shù)字出版等戰(zhàn)略性新興出版產(chǎn)業(yè)；以原創(chuàng)創(chuàng)意為重點(diǎn)，快速提高國產(chǎn)動(dòng)漫出版產(chǎn)品的數(shù)量和質(zhì)量，加速發(fā)展動(dòng)漫游戲出版產(chǎn)業(yè)；以技術(shù)升級和綠色環(huán)保為重點(diǎn)，加快數(shù)字化技術(shù)推廣，堅(jiān)持發(fā)展印刷復(fù)制產(chǎn)業(yè)；打造一批大型出版?zhèn)髅健昂娇?/p>

母艦”、重組一批大型印刷復(fù)制企業(yè)、組建一批大型發(fā)行物流集團(tuán)。

“其實(shí)，在數(shù)字信息時(shí)代下一些傳統(tǒng)媒體也進(jìn)軍新媒體，如博瑞傳播前期接連收購網(wǎng)游和專為蘋果電腦、手機(jī)設(shè)計(jì)游戲的公司，而東方傳媒也將新媒體業(yè)務(wù)注入上市公司?，F(xiàn)在大

多數(shù)傳統(tǒng)媒體已經(jīng)認(rèn)識到信息化、網(wǎng)絡(luò)化和移動(dòng)終端對傳媒行業(yè)的顛覆，傳媒行業(yè)的未來一

定會是新業(yè)態(tài)占主導(dǎo)地位?！狈秸C券研究員告訴記者。

中南傳媒董事長龔曙光也稱：“數(shù)字技術(shù)的發(fā)展，導(dǎo)致了人類傳播方式的革命，由‘集

于一紙’變?yōu)椤谝黄痢臍v史大勢已不可逆轉(zhuǎn)?！?/p>

《規(guī)劃》明確提出形成10個(gè)左右具有較強(qiáng)輻射能力的報(bào)刊出版產(chǎn)業(yè)集聚中心，打造10家左右跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨媒體經(jīng)營的大型國有報(bào)刊傳媒集團(tuán)，建設(shè)專業(yè)學(xué)科領(lǐng)域內(nèi)具有國際影響力的品牌學(xué)術(shù)期刊群，實(shí)現(xiàn)期發(fā)行量超過百萬份的綜合性日報(bào)20種，期發(fā)行量超過百萬冊的大眾服務(wù)類期刊30種。全國報(bào)刊出版單位數(shù)量減半，降至5000家以下。非獨(dú)立法

人報(bào)刊編輯部占報(bào)刊出版單位總數(shù)的比例減半，下降到30%以下。

“在文化產(chǎn)業(yè)成為‘十二五’支柱產(chǎn)業(yè)的宏觀背景下，隨著行業(yè)內(nèi)部市場意識的日益增強(qiáng)和與市場機(jī)制的不斷完善，具有完整產(chǎn)業(yè)鏈、業(yè)務(wù)具有前瞻布局、龍頭的出版、報(bào)業(yè)公司有可能將成為國家重點(diǎn)打造扶持的出版文化集團(tuán)，其中像中文傳媒、中南傳媒以及粵傳媒?！敝行抛C券研究員表示，“而在鼓勵(lì)有條件的新聞出版企業(yè)跨區(qū)域跨行業(yè)跨所有制經(jīng)營和重組，推動(dòng)新聞出版資源適度向優(yōu)勢企業(yè)集中的政策指導(dǎo)下，兼并重組在跨地區(qū)、跨行業(yè)、跨媒體經(jīng)營的大型國有報(bào)刊將會受益。例如，出版?zhèn)髅?、皖新傳媒、新華傳媒、博瑞傳播、時(shí)代出版等上市公司。

此外，在推進(jìn)“十二五”新聞出版產(chǎn)業(yè)振興方面，國家新聞出版總署將著力整合中央各部門優(yōu)質(zhì)出版資源，建設(shè)3-4家中央級大型出版?zhèn)髅郊瘓F(tuán)公司。目前，中國出版集團(tuán)、中國教育出版集團(tuán)股份制改造已經(jīng)取得重大成果，而中國科技出版集團(tuán)正在積極建設(shè)中。

第三篇：2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況

2008年，各級衛(wèi)生部門認(rèn)真貫徹十七大精神、學(xué)習(xí)實(shí)踐科學(xué)發(fā)展觀，繼續(xù)完善公共衛(wèi)生體系，大力加強(qiáng)重大疾病防治，全力以赴抗震救災(zāi)；著力加強(qiáng)城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，積極推進(jìn)基本醫(yī)療保障制度，努力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，取得了明顯進(jìn)展?，F(xiàn)將全國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況簡報(bào)如下：

一、衛(wèi)生資源

2008年我國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，衛(wèi)生資源總量繼續(xù)增加，結(jié)構(gòu)調(diào)整進(jìn)一步加快，政府和社會衛(wèi)生投入比例上升、居民個(gè)人支付比例下降。

（一）衛(wèi)生人力總量持續(xù)增加。衛(wèi)生人力總量即“衛(wèi)生人員數(shù)”與“鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)”之和。2008年底，全國衛(wèi)生人力總量預(yù)計(jì)達(dá)698萬人，其中：衛(wèi)生人員達(dá)608萬人、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員90萬人。與上年比較，衛(wèi)生人員增加17萬人，增長2.88%；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少2萬人。

2008年底，全國衛(wèi)生技術(shù)人員預(yù)計(jì)達(dá)492萬人，其中：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師205萬人、注冊護(hù)士162萬人。與上年比較，衛(wèi)生技術(shù)人員增加13萬人(增長2.7%)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加4萬人、注冊護(hù)士增加8萬人。我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)由2007年1.54人增加到2008年1.55人，每千人口注冊護(hù)士數(shù)由1.18人增加到1.22人。

（二）醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位持續(xù)增加。2008年底，全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位預(yù)計(jì)達(dá)396.8萬張,其中:醫(yī)院床位285.2萬張(占72%)、衛(wèi)生院床位83.8萬張(占21%)。與上年比較，醫(yī)療機(jī)構(gòu)床位增加26.7萬張，其中:醫(yī)院床位增加17.7萬張、衛(wèi)生院床位增加7.5萬張。全國每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)由2007年2.63張?jiān)黾拥?008年2.75張。

（三）衛(wèi)生總費(fèi)用增加，個(gè)人衛(wèi)生支出比重下降。2007年，全國衛(wèi)生總費(fèi)用達(dá)11289.5億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用854.4元，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP的4.52%。與2006年相比，衛(wèi)生總費(fèi)用增加1446.1億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用增加105.6元。由于醫(yī)療費(fèi)用增長速度得到一定控制，衛(wèi)生總費(fèi)用占GDP比重下降0.15個(gè)百分點(diǎn)。2007年衛(wèi)生總費(fèi)用中，政府、社會和個(gè)人衛(wèi)生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。與2006年比較，政府和社會衛(wèi)生支出比重分別上升2.2個(gè)百分點(diǎn)、1.9個(gè)百分點(diǎn)；個(gè)人衛(wèi)生支出比重下降4.1個(gè)百分點(diǎn)。

預(yù)計(jì)2008年衛(wèi)生總費(fèi)用將達(dá)到12218億元，人均衛(wèi)生費(fèi)用915元。

（四）衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總數(shù)略有增加。2008年底,全國衛(wèi)生機(jī)構(gòu)預(yù)計(jì)達(dá)30萬個(gè)，其中：醫(yī)院19701個(gè)(內(nèi)：公立醫(yī)院13111個(gè))、衛(wèi)生院4.0萬個(gè)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)2.8萬個(gè)、婦幼保健院(所、站)3020個(gè)、疾病預(yù)防控制中心3560個(gè)、衛(wèi)生監(jiān)督所(中心)2591個(gè)。與上年比較，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)增加0.2萬個(gè)，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)有所增加，醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)略有減少。

二、公共衛(wèi)生與疾病防治

2008年重點(diǎn)加強(qiáng)了艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病和人禽流感等重大疾病防治，全力以赴地做好抗震救災(zāi)、嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療救治工作。加大公共衛(wèi)生投入力度，2008年中央補(bǔ)助地方公共衛(wèi)生專項(xiàng)資金126億元。

（一）加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和醫(yī)療救治。

全力以赴抗震救災(zāi)。四川汶川特大地震發(fā)生后，在國務(wù)院抗震救災(zāi)總指揮部統(tǒng)一指揮下，衛(wèi)生系統(tǒng)開展了大規(guī)模的醫(yī)療救援和防疫工作。衛(wèi)生、軍隊(duì)、武警、公安、農(nóng)業(yè)、質(zhì)檢、安監(jiān)等部門陸續(xù)調(diào)派25071名醫(yī)療、防疫、監(jiān)督、藥監(jiān)等方面專家和技術(shù)人員，攜帶醫(yī)療器械、藥品、血液、帳篷等物資奔赴災(zāi)區(qū)開展醫(yī)療搶救工作，全國參加地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療防疫工作的人員達(dá)10萬多人次。截止2008年7月17日，救治災(zāi)區(qū)傷病員301萬人次；累計(jì)住院傷員96446人，已治愈出院90138人；緊急轉(zhuǎn)運(yùn)較重傷員10015名。對四川6個(gè)重災(zāi)市(州)的446個(gè)鄉(xiāng)

鎮(zhèn)、4185個(gè)村和災(zāi)民臨時(shí)安置點(diǎn)實(shí)行衛(wèi)生防疫工作全覆蓋，累計(jì)消殺面積43億平方米。有關(guān)部門和軍隊(duì)系統(tǒng)緊急調(diào)集了大量的藥品、血液、醫(yī)療器械、消殺藥品等抗震救災(zāi)物資。7月份以后突出醫(yī)療衛(wèi)生對口支援和災(zāi)后重建工作，確保災(zāi)后無大疫。

積極開展嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療救治。三鹿牌嬰幼兒奶粉事件發(fā)生后，啟動(dòng)國家重大食品安全事故I級響應(yīng)，衛(wèi)生系統(tǒng)全力以赴開展嬰幼兒篩查和患兒醫(yī)療救治工作。截至2008年12月2日，全國因三鹿牌嬰幼兒奶粉事件累計(jì)篩查嬰幼兒2240.1萬人次，累計(jì)報(bào)告因食用問題奶粉導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的患兒29.4萬人；累計(jì)住院患兒52019人，累計(jì)出院51288人，現(xiàn)住院患兒731人；累計(jì)收治重癥患兒154人，現(xiàn)住院重癥患兒1人。目前篩查高峰已過，重癥患兒已脫離危險(xiǎn)。自9月10日以來未接到因泌尿系統(tǒng)結(jié)石致腎功能衰竭的現(xiàn)癥病例死亡報(bào)告。之前上報(bào)的回顧性調(diào)查死亡病例11例中，經(jīng)專家組排查，6例不能排除與食用問題奶粉有關(guān)。

（二）加強(qiáng)重點(diǎn)疾病防治，擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃范圍，傳染病報(bào)告發(fā)病相對平穩(wěn)。

加強(qiáng)了艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病和人禽流感等重點(diǎn)疾病防治，艾滋病防治全面落實(shí)“四免一關(guān)懷”政策。截至2008年9月底，免費(fèi)抗病毒治療工作覆蓋31個(gè)省(市、區(qū))1492個(gè)縣(區(qū))；全國累計(jì)報(bào)告艾滋病毒感染者和病人264302例，報(bào)告死亡34864例。2008年1-3季度共報(bào)告發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者和病人44839例，報(bào)告死亡6897例。據(jù)估計(jì)，2007年底我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬人，其中艾滋病病人8.5萬人，全人群感染率為0.05％。2008年1-9月,全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者77萬例，其中新涂陽肺結(jié)核患者35萬例。2008年全國452個(gè)血吸蟲病流行縣(區(qū))中,267個(gè)縣(區(qū))達(dá)到傳播阻斷標(biāo)準(zhǔn)，91個(gè)縣(區(qū))達(dá)到傳播控制標(biāo)準(zhǔn)。

擴(kuò)大國家免疫規(guī)劃范圍。目前，國家免疫規(guī)劃預(yù)防的傳染病擴(kuò)大到結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、乙型肝炎、甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等15種傳染病，有效地預(yù)防了相關(guān)傳染病的發(fā)生和傳播。1歲兒童卡介苗、脊灰、百白破、麻疹疫苗接種率維持在較高水平。

甲乙類傳染病報(bào)告發(fā)病相對平穩(wěn)。截止2008年11月底，全國甲乙類法定報(bào)告?zhèn)魅静?61.6萬例，報(bào)告發(fā)病率274.1/10萬；死亡12368人，報(bào)告死亡率0.96/10萬，病死率0.35%。報(bào)告發(fā)病數(shù)居前5位的是病毒性肝炎、肺結(jié)核、細(xì)菌性和阿米巴性痢疾、梅毒和淋病，占甲乙類傳染病報(bào)告發(fā)病總數(shù)的93.1%；報(bào)告死亡數(shù)居前五位的是艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、病毒性肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占甲乙類傳染病報(bào)告死亡總數(shù)的95.3%。

手足口病列入丙類傳染病管理。安徽阜陽手足口病疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生部門實(shí)施了有效防治措施。從2008年５月起，手足口病被列入《傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病管理。截止2008年11月底，全國共報(bào)告丙類法定傳染病發(fā)病159.0萬例，其中：手足口病發(fā)病47.1萬例；報(bào)告死亡182人，其中：手足口病死亡128人。

（三）婦幼保健工作進(jìn)一步加強(qiáng)，孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率繼續(xù)下降。我國婦幼保健系統(tǒng)管理覆蓋面較廣，2007年全國孕婦產(chǎn)前檢查率達(dá)90.9%、產(chǎn)后訪視率86.7%、住院分娩率91.7%(其中:農(nóng)村住院分娩率88.8%)，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率74.4%、7歲以下兒童保健管理率75.9%。2008年，由中央財(cái)政支持的“降消項(xiàng)目”擴(kuò)大到中、西部所有農(nóng)村地區(qū)，并提高住院分娩補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)。

孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率繼續(xù)下降。據(jù)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測統(tǒng)計(jì)，孕產(chǎn)婦死亡率由2007年36.6/10萬下降到2008年34.2/10萬，嬰兒死亡率由2007年15.3‰下降到2008年14.9‰。2007年，城市孕產(chǎn)婦死亡率25.2/10萬，農(nóng)村41.3/10萬；城市嬰兒死亡率7.7‰，農(nóng)村18.6‰。

（四）城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生狀況得到改善。通過創(chuàng)建衛(wèi)生城市和衛(wèi)生村鎮(zhèn)活動(dòng)以及農(nóng)村改廁、安全飲用水工程等，城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生狀況得到改善。截止2007年底,農(nóng)村累計(jì)改水受益人口達(dá)到8.8

億人，占農(nóng)村總?cè)丝诘?2.1%；6.0億農(nóng)村人口飲用自來水，自來水普及率62.7%；1.4億戶農(nóng)村家庭使用衛(wèi)生廁所，衛(wèi)生廁所普及率57.0%。截止2008年11月底，全國共命名101個(gè)國家衛(wèi)生城市、25個(gè)國家衛(wèi)生區(qū)和316個(gè)國家衛(wèi)生鎮(zhèn)。

（五）加大衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度。據(jù)2007年統(tǒng)計(jì)，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督1609.9萬戶次，合格率為91.1%；糧食、肉、蛋等食品抽樣監(jiān)測116.0萬件，合格率為88.4%；食品衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案28.9萬件?；瘖y品經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督16.9萬戶次，合格率為92.7%；化妝品樣品監(jiān)測3.1萬件，合格率為95.2%；化妝品衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案3735件。生活飲用水(供水)經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督17.3萬戶次，合格率為85.7%；供水抽樣監(jiān)測31.6萬件，合格率88.6%；生活飲用水衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案2345件。公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督222.8萬戶次，合格率為91.1%；公共場所衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案4.1萬件。此外，職業(yè)衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案6735件，放射衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案2341件，醫(yī)療服務(wù)行政處罰并結(jié)案9.6萬件，采供血行政處罰并結(jié)案434件，傳染病防治行政處罰并結(jié)案2.6萬件。

三、醫(yī)療服務(wù)

大力加強(qiáng)城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，衛(wèi)生服務(wù)利用增加，醫(yī)療服務(wù)效率提高，因物價(jià)上漲病人醫(yī)療費(fèi)用漲幅回升。

（一）著力加強(qiáng)城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

2008年，中央安排專項(xiàng)投資111億元支持農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。其中：第4季度新增投資48億元支持157所縣級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、5978個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5547個(gè)村級衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，新增投資10億元建設(shè)100所地市級以上中醫(yī)院。

以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到加強(qiáng)。2008年底，全國1948個(gè)縣及縣級市共建有醫(yī)院8877所、婦幼保健院(所、站)1995所、疾病預(yù)防控制中心2295所、衛(wèi)生監(jiān)督所1696個(gè)。全國3.35萬個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.93萬個(gè)(其中政府辦3.8萬個(gè))、床位82.0萬張、人員105.0萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員87.4萬人。與上年比較，除縣及縣級市衛(wèi)生監(jiān)督所增加外，醫(yī)院、婦幼保健機(jī)構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機(jī)構(gòu)數(shù)有所減少(主要原因是機(jī)構(gòu)合并和鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并)，床位數(shù)及人員數(shù)都在增加。2007年底，全國61.3萬個(gè)行政村共設(shè)村衛(wèi)生室61.4萬個(gè)，88.7%的行政村設(shè)有衛(wèi)生室；村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師11.0萬人,鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員93.2萬人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.06人。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)快速發(fā)展,衛(wèi)生服務(wù)能力得到加強(qiáng)。2008年底，全國城市6546個(gè)街道中，3704個(gè)街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（占街道總數(shù)的57%），衛(wèi)生人員數(shù)達(dá)13.4萬人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員11.1萬人),平均每個(gè)中心36人。規(guī)模小的街道和社區(qū)居委會一般設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2008年底，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.4萬個(gè)，衛(wèi)生人員7.2萬人，平均每站3人。與上年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)增加910個(gè)，衛(wèi)生人員增加約2.9萬人。

（二）門診和住院工作量繼續(xù)增加。據(jù)前3季度數(shù)據(jù)測算，2008年全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)（不包括診所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室）診療人次預(yù)計(jì)達(dá)29.1億人次，比上年增加0.7億人次，增長2.5%；全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)入院人數(shù)預(yù)計(jì)達(dá)10500萬人，比上年增加673萬人，增長6.8%。

2008年全國醫(yī)院診療人次預(yù)計(jì)達(dá)16.9億人次(其中公立醫(yī)院15.3億人次，占醫(yī)院總數(shù)的90.5%)，入院人數(shù)6800萬人(其中公立醫(yī)院6230萬人，占91.5%)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加0.5億人次(增長3.0%)，入院人數(shù)增加313萬人(增長4.8%)。醫(yī)院中，縣及縣級市醫(yī)院門診量由2007年5.4億人次增加到2008年5.6億人次,入院人數(shù)由2901萬人增加到3130萬人。

2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次預(yù)計(jì)達(dá)7.6億人次，與上年基本持平；入院人數(shù)3050萬人，比上年增加388萬人(增長14.6%)。2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次預(yù)計(jì)達(dá)2.5億人次，入院人數(shù)97.5萬人。與上年比較，診療人次增加0.3億人次(增長8.7%)，入院人數(shù)23.2萬

人(增長31.2%)。

（三）醫(yī)療服務(wù)效率提高。據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院病床使用率為80.8％(其中：公立醫(yī)院84.0％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率達(dá)到54.1%。與上年相比，醫(yī)院病床使用率提高2.6個(gè)百分點(diǎn)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率提高5.7個(gè)百分點(diǎn)。2008年醫(yī)院出院者平均住院日為10.5日，比上年平均縮短0.3日。

據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計(jì)，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.0人次、擔(dān)負(fù)住院1.8床日，與上年基本持平。公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療6.1人次、擔(dān)負(fù)住院1.9床日，工作負(fù)荷略高于醫(yī)院平均值。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療7.4人次、擔(dān)負(fù)住院1.0床日；與上年相比，門診減少0.3人次，住院增加0.1床日。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負(fù)診療11.9人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站14.3人次。

（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計(jì)，公立醫(yī)院入院與出院診斷符合率為98.5%，住院手術(shù)前后診斷符合率99.0%，醫(yī)院感染率1.2%，無菌手術(shù)甲級愈合率95.3%，無菌手術(shù)感染率0.8%。與上年相比，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高。

（五）病人醫(yī)療費(fèi)用漲幅回升。據(jù)2008年前3季度衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，門診病人人均醫(yī)療費(fèi)146.5元，比2007年增加10.4元(當(dāng)年價(jià)格,下同),上漲7.6%；住院病人人均醫(yī)療費(fèi)用5446.5元,比上年增加472.7元，上漲9.5%。費(fèi)用的回升主要受物價(jià)上漲影響，2008年前3季度全國居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)107.0%。如果扣除物件上漲因素，人均門診費(fèi)用為136.2元，僅比去年增加0.1元；人均住院費(fèi)用5065.2元，比去年增加91.4元，上漲1.8%。

從五級綜合醫(yī)院看，2008年部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用260.5元，比上年減少21.0元(當(dāng)年價(jià)格,下同)，下降7.5%。下降的主要原因是2008年廣東中山大學(xué)5所附屬醫(yī)院由省屬調(diào)整為部管醫(yī)院，如扣除該因素，部屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用為279.2元，與上年基本持平。省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用比上年分別增加13.6元、13.1元、14.2元和7.6元，分別上漲6.8%、9.4%、12.6%、8.2%。部、省、地級市、縣級市縣屬綜合醫(yī)院人均住院費(fèi)用比上年分別增加729元、983元、744元、431元、211元，分別上漲5.6%、9.6%、12.6%、11.4%和8.5%?？鄢齼r(jià)格影響因素，部、省屬醫(yī)院人均門診費(fèi)用分別下降13.9%、0.7%，地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲1.8%、4.7%、0.6%;部屬醫(yī)院人均住院費(fèi)用下降1.8%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.0%、4.7%、3.6%、0.9%。

藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比重上升。2008年前3季度，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人藥費(fèi)比重為50.0%，與上年持平；住院病人藥費(fèi)比重44.2%，上升1個(gè)百分點(diǎn)。部、省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院門診藥費(fèi)比重分別為56.9%、52.9%、50.3%、49.5%和44.4%，住院病人藥費(fèi)比重差異不大。

四、醫(yī)療保障制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

（一）參加新農(nóng)合人口達(dá)8.14億人。截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(市、區(qū))達(dá)2729個(gè)，參加新農(nóng)合人口8.14億人，參合率達(dá)91.5%，越來越接近新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全覆蓋目標(biāo)。與上年相比，開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))增加278個(gè)，參合人口增長12.1%，參合率增長5.3個(gè)百分點(diǎn)。中央和地方政府對參合農(nóng)民的補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)由人均40元提高到80元，農(nóng)民繳費(fèi)也相應(yīng)提高。截止2008年9月底，全國新農(nóng)合本已籌資710.0億元，其中：中央財(cái)政補(bǔ)助資金246.1億元，地方財(cái)政補(bǔ)助資金340.7億元，農(nóng)民個(gè)人繳費(fèi)118.3億元。前3季度全國新農(nóng)合基金支出總額為429.1億元，累計(jì)受益3.7億人次。參合農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)有所減輕，就診率尤其是住院率提高。

（二）擴(kuò)大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋面。2007年，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市79個(gè)，參保人數(shù)達(dá)4291萬人。2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)城市新增229個(gè)，其參保人數(shù)將大大增加。2007年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)1.8億人，全年基金收入2214.2億元，基金支出1551.7億元。

（三）積極開展醫(yī)療救助工作。據(jù)民政部2008年前3季度統(tǒng)計(jì),全國城市醫(yī)療救助支出18.3億元，救助447萬人次，人均救助水平409元;農(nóng)村醫(yī)療救助支出32.6億元，醫(yī)療救助4869萬人次。2007年農(nóng)村醫(yī)療救助中，資助參加新農(nóng)合資金占19%,人均資助參合水平19元；大病救助資金占81%，人均資助大病水平543元。2008年前3季度的醫(yī)療救助支出已超過2007年，政府投入的增加保障了各地醫(yī)療救助工作的開展。

2008年統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，我國衛(wèi)生資源總量增加，政府投入加大，衛(wèi)生服務(wù)能力和效率提高，醫(yī)療服務(wù)利用增加。這是各級政府和衛(wèi)生行政部門貫徹落實(shí)以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，大力加強(qiáng)公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極推進(jìn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度所取得的成效，也是衛(wèi)生系統(tǒng)積極采取各項(xiàng)措施，嚴(yán)格醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和挖掘潛力的結(jié)果。應(yīng)該看到的是，這些成就的取得，是在醫(yī)改方案還沒有出臺，體制、機(jī)制還沒有改變之前。我們相信，加快改革體制，不斷完善機(jī)制，健全各種制度，將有效解決群眾看病就醫(yī)問題，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。

(衛(wèi)生部統(tǒng)計(jì)信息中心)

第四篇：我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革與發(fā)展

我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險(xiǎn)制度一直是群眾關(guān)心的熱點(diǎn)和焦點(diǎn)之一。建立與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是解決民生問題、構(gòu)建和諧社會的重要的、基礎(chǔ)的工作。

關(guān)于我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革和發(fā)展問題，將主要從以下四個(gè)方面進(jìn)行講述：我國醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策；醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理；黨中央、國務(wù)院新出臺的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務(wù)。

第一章 我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個(gè)階段

一般地，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)分為三個(gè)階段：計(jì)劃體制階段，市場經(jīng)濟(jì)階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計(jì)劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫(yī)療保障體系的，雖然當(dāng)時(shí)孫中山先生提出了“三民主義”，作為當(dāng)時(shí)很重要的一個(gè)民生問題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時(shí)期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務(wù)院非常重視民生建設(shè)。1951年，中國可以說是百廢俱興，內(nèi)戰(zhàn)還沒有結(jié)束，朝鮮戰(zhàn)爭又開始了，在這樣的環(huán)境下，國務(wù)院出臺了《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》，直到現(xiàn)在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關(guān)于企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的條款，也就是后來的勞保醫(yī)療。1953年，國務(wù)院又頒發(fā)了《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來的公費(fèi)醫(yī)療。公費(fèi)醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)起到了很重要的作用。在城市，有關(guān)勞動(dòng)關(guān)系的，主要是這兩種辦法。

總結(jié)各地經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，在60年代末，我國開始在全國農(nóng)村實(shí)施農(nóng)村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經(jīng)有97%的農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。當(dāng)時(shí)的農(nóng)村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊(duì)給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來。其實(shí)也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農(nóng)村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構(gòu)成了我國計(jì)劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應(yīng)該說，這樣一套體制，在當(dāng)時(shí)缺醫(yī)少藥的條件下，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項(xiàng)關(guān)于平均期望壽命的抽樣調(diào)查。當(dāng)時(shí)，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當(dāng)時(shí)，能和我國的情況進(jìn)行比較的是亞洲大國印度，而當(dāng)時(shí)印度的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達(dá)到62歲（現(xiàn)在我國的平均期望壽命已經(jīng)達(dá)到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場經(jīng)濟(jì)階段

一、計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場經(jīng)濟(jì)條件

在市場經(jīng)濟(jì)條件下，計(jì)劃體制時(shí)期的醫(yī)療保障制度出現(xiàn)了問題，就是所謂“白條現(xiàn)象”。90年代，北京人事和勞動(dòng)系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關(guān)于“白條現(xiàn)象”。在計(jì)劃體制時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當(dāng)時(shí)，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時(shí)，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進(jìn)行結(jié)算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結(jié)賬，出現(xiàn)欠費(fèi)問題，而且欠費(fèi)達(dá)到當(dāng)時(shí)醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現(xiàn)了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時(shí)，需要壓支票或者個(gè)人預(yù)交押金，現(xiàn)在很多地方還在實(shí)行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個(gè)人的白條。至于金額，現(xiàn)在也無法統(tǒng)計(jì)清楚。1997年，曾經(jīng)在上海紡織系統(tǒng)做過一項(xiàng)抽樣調(diào)查，雖然上海的經(jīng)濟(jì)條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達(dá)12億。隨著合同關(guān)系的取消，計(jì)劃體制時(shí)期的公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無法繼續(xù)運(yùn)轉(zhuǎn)了。

為什么公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場經(jīng)濟(jì)條件下就出現(xiàn)欠錢的現(xiàn)象，而在計(jì)劃體制下就不出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象？如果能夠找到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下不欠錢的規(guī)律，在市場經(jīng)濟(jì)條件下是否適用？研究發(fā)現(xiàn)，在計(jì)劃體制下，其實(shí)也并不是不存在欠錢現(xiàn)象。1953年，我國實(shí)施了公費(fèi)醫(yī)療制度。1956年，財(cái)政部和衛(wèi)生部向國務(wù)院提交了一份緊急報(bào)告，是《關(guān)于公費(fèi)醫(yī)療超支的緊急報(bào)告》。當(dāng)時(shí)，總理批示了三條意見：第一，要嚴(yán)格管理，堅(jiān)決不能出現(xiàn)超支；第二，要研究經(jīng)費(fèi)下一步怎樣增加；第三，請國家紀(jì)委主任、副總理李富春同志結(jié)合社會主義工商制度改造整體研究這個(gè)問題?，F(xiàn)在，我國的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實(shí)在50年代就是由國家紀(jì)委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結(jié)合社會主義工商制度改造來研究這個(gè)問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當(dāng)時(shí)，如果出現(xiàn)超支、欠錢的情況，只要國家紀(jì)委一聲令下，藥品就實(shí)行降價(jià)。從1957年到1975年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生價(jià)格大降七次，小降十三次，共降價(jià)二十次。每次降價(jià)之前，都有一份財(cái)政部和衛(wèi)生管理部門的醫(yī)療超支報(bào)告。1956年的掛號費(fèi)是1元，1975年降到5分；1957年的住院費(fèi)是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實(shí)行這樣的價(jià)格，除了檢疫病房。通過這種降價(jià)的方式，支持了公費(fèi)和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場經(jīng)濟(jì)條件下，企業(yè)要按照成本核算經(jīng)濟(jì)利潤，醫(yī)院也要通過增收節(jié)支來發(fā)獎(jiǎng)金，這都要以一定的市場價(jià)格為基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，從1980年到1996年，我國醫(yī)療費(fèi)用增長26倍，而同期財(cái)政增長8倍，財(cái)政根本無法負(fù)擔(dān)如此重的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，企業(yè)也無法負(fù)擔(dān)。同時(shí)，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，勞動(dòng)力市場出現(xiàn)了人員流動(dòng)現(xiàn)象。計(jì)劃體制下的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度，對于私營企業(yè)、民營企業(yè)和勞動(dòng)力流動(dòng)來說，已經(jīng)難以適應(yīng)。到80年代末、90年代初，公費(fèi)醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實(shí)亡。

在農(nóng)村，隨著土地承包責(zé)任制的實(shí)施，集體經(jīng)濟(jì)越來越萎縮。到80年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀(jì)委頒發(fā)了《關(guān)于禁止亂收費(fèi)的通知》，通知中把農(nóng)合收費(fèi)列為亂收費(fèi)，農(nóng)合進(jìn)一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農(nóng)村人口。除了幾個(gè)堅(jiān)持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農(nóng)村合作醫(yī)療制度徹底垮臺了。

二、市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)

我國進(jìn)入市場經(jīng)濟(jì)體制改革時(shí)期提出的任務(wù)，就是要進(jìn)行適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點(diǎn)。從80年代末開始，我國就進(jìn)行了一系列探索，包括公費(fèi)醫(yī)療是不是和個(gè)人掛鉤，由個(gè)人負(fù)擔(dān)一部分，按比例進(jìn)行報(bào)銷等。當(dāng)時(shí)北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設(shè)一個(gè)副食店有十幾個(gè)人，如果有一個(gè)人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負(fù)擔(dān)不起昂貴的治療費(fèi)用。所以，當(dāng)時(shí)就出現(xiàn)了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯(lián)合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫(yī)療制度進(jìn)一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進(jìn)行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經(jīng)濟(jì)體制。當(dāng)時(shí)，市場經(jīng)濟(jì)體制建設(shè)提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關(guān)于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度和醫(yī)療保險(xiǎn)制度”，直到現(xiàn)在都是按照這樣的機(jī)制進(jìn)行的，包括我國的養(yǎng)老保險(xiǎn)制度。在這個(gè)要求中，第一次提出“社會保險(xiǎn)”的概念，建立一個(gè)社會保險(xiǎn)制度來解決社會保障問題。關(guān)于建立社會統(tǒng)籌，同時(shí)建立一個(gè)個(gè)人賬戶，國務(wù)院專門成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由彭佩云同志擔(dān)任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導(dǎo)，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進(jìn)行試點(diǎn)，俗稱“兩江試點(diǎn)”。當(dāng)時(shí)，國務(wù)院體改委、財(cái)政部、衛(wèi)生部和勞動(dòng)部四部門組成了改革核心部門，由國務(wù)院在1993年轉(zhuǎn)發(fā)了四部門《關(guān)于下一步醫(yī)改的指導(dǎo)意見》，在兩江進(jìn)行試點(diǎn)。一年以后，試點(diǎn)工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務(wù)院在鎮(zhèn)江召開了“關(guān)于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)改革試點(diǎn)”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點(diǎn)工作進(jìn)行了總結(jié)，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標(biāo)準(zhǔn)，這三條標(biāo)準(zhǔn)仍然是現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標(biāo)準(zhǔn)：（1）老百姓是不是看得起??；（2）醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)費(fèi)是不是能夠自身運(yùn)轉(zhuǎn)，不加重財(cái)政和企業(yè)的負(fù)擔(dān)；（3）是不是促進(jìn)了醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)改革。彭佩云同志用這三條標(biāo)準(zhǔn)，檢驗(yàn)了鎮(zhèn)江和九江的試點(diǎn)工作。醫(yī)改之前，大多數(shù)職工因?yàn)榻?jīng)濟(jì)原因而不能就醫(yī)、看病的高達(dá)50%以上。改革以后，這個(gè)比率降到了個(gè)位數(shù)，應(yīng)該說改革取得了很明顯的進(jìn)展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問題。醫(yī)改以后，根據(jù)兩地財(cái)政和各單位反映，不僅沒有加重負(fù)擔(dān)，反而減輕了負(fù)擔(dān)，包括經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和社會負(fù)擔(dān)，而且沒有出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象。另外，在這兩個(gè)城市都進(jìn)行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，開始進(jìn)行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的發(fā)展。所以，從這兩個(gè)試點(diǎn)的結(jié)果來看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴(kuò)大試點(diǎn)，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫(yī)療改革試點(diǎn)的擴(kuò)大，直接導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用超支。醫(yī)療費(fèi)用快速增長，其結(jié)果就是欠費(fèi)現(xiàn)象的出現(xiàn)。在當(dāng)時(shí)，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險(xiǎn)基金赤字一個(gè)億，當(dāng)時(shí)的大連市市長***說：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了?！?/p>

經(jīng)過反復(fù)研究和討論，我國采取了社會統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶分離的模式，同時(shí)設(shè)置了起付線、封頂線和個(gè)人自付線。采取這個(gè)辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎(chǔ)上，在1998年底頒布了44號文件，同時(shí)在北京召開了醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革大會，宣告我國正式啟動(dòng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革。經(jīng)過三年左右的時(shí)間，醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)在全國所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來，目前運(yùn)轉(zhuǎn)良好。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

黨中央、國務(wù)院非常重視農(nóng)村問題，每年1號文件都是關(guān)于“三農(nóng)問題”?！叭r(nóng)問題”中，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進(jìn)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點(diǎn)”。計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下的“老農(nóng)合”已經(jīng)跨掉，2003年提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，實(shí)際上采取個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)助相結(jié)合的辦法。當(dāng)時(shí)，財(cái)政補(bǔ)貼20元，個(gè)人繳5元，用25元建立一個(gè)低標(biāo)準(zhǔn)的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這個(gè)政策中，財(cái)政補(bǔ)貼占到80%。這個(gè)政策出臺之后，“新農(nóng)合”很快在全國普及。另外，在20元的財(cái)政補(bǔ)貼中，中央財(cái)政補(bǔ)貼一半，各地積極性也很高。經(jīng)過三年的試點(diǎn)，到2007年，新農(nóng)合在全國全面實(shí)施。到2008年，新農(nóng)合已經(jīng)全面覆蓋，參加新農(nóng)合的農(nóng)村人口已經(jīng)達(dá)到八億一千五百萬，而目前我國的農(nóng)村人口有八億二千萬，應(yīng)該說已經(jīng)全面覆蓋了。

“新農(nóng)合”和“老農(nóng)合”相比，有以下三個(gè)特點(diǎn)：

第一，老農(nóng)合只管門診、小病，不管住院、大病，新農(nóng)合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，正逐步地向門診、小病擴(kuò)展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報(bào)銷的。新農(nóng)合實(shí)行之初，報(bào)銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，報(bào)銷比例在逐步增加。

第二，老農(nóng)合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農(nóng)合是建立了一個(gè)基金。盡管這個(gè)基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進(jìn)行基金的平衡預(yù)算管理。

第三，老農(nóng)合是與村民進(jìn)行結(jié)算，新農(nóng)合進(jìn)行社會化服務(wù)，直接與醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算?，F(xiàn)在，村醫(yī)問題也是一個(gè)很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問題，也是人力資源和社會保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問題。

以上這三個(gè)特點(diǎn)，說明新農(nóng)合已經(jīng)具備了保險(xiǎn)的職能。保險(xiǎn)是保風(fēng)險(xiǎn)，風(fēng)險(xiǎn)就是因病致貧。其次，新農(nóng)合形成了基金。有無基金是社會保險(xiǎn)和風(fēng)險(xiǎn)管理的一個(gè)重要區(qū)別。最后，新農(nóng)合形成了社會化管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險(xiǎn)的基本性質(zhì)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，農(nóng)村實(shí)行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學(xué)生），家庭困難的人（包括沒有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進(jìn)行研究，并于2007年由國務(wù)院發(fā)布了10號文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，并從2007年開始進(jìn)行試點(diǎn)。2009年，經(jīng)國務(wù)院批準(zhǔn)，社會保障部和財(cái)政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)小組組長吳儀同志講：“這項(xiàng)制度是一個(gè)兜底的保險(xiǎn)制度?！甭毠び辛酥贫龋r(nóng)民有了制度，最后這項(xiàng)制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領(lǐng)導(dǎo)進(jìn)行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫(yī)療保障制度的主體就是社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這項(xiàng)制度由三部分構(gòu)成，一個(gè)是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，一個(gè)是新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！睆闹贫葘用嫔现v，到2007年，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋到全部人口，實(shí)現(xiàn)了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時(shí)候，國家要給予幫助”。

三、市場經(jīng)濟(jì)條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容

在以上三項(xiàng)制度的探索過程中，同時(shí)還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場經(jīng)濟(jì)是競爭的經(jīng)濟(jì)，人們都在競爭，這個(gè)過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個(gè)安全網(wǎng)。當(dāng)時(shí)，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個(gè)密不透風(fēng)的網(wǎng)，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠?yàn)樗麄兲峁┽t(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農(nóng)村醫(yī)療救助制度，從2005年開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現(xiàn)在，已經(jīng)形成了覆蓋全國的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項(xiàng)功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險(xiǎn)或新農(nóng)合；（2）在自付率高的情況下進(jìn)行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實(shí)物服務(wù)。這是一項(xiàng)兜底的制度。

另外，我國還建立了企業(yè)補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內(nèi)，在稅前列支4%建立補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)，北京市92%的企業(yè)都建立了補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元?jiǎng)?。對這些人的保障，不能通過簡單的醫(yī)療保障來解決，而是建立了離休人員經(jīng)費(fèi)管理辦法。離休人員是建國之前已經(jīng)工作，而現(xiàn)在都已經(jīng)退下來的，所以今后不會產(chǎn)生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災(zāi)害，比如抗洪、搶險(xiǎn)、地震等，部隊(duì)?wèi)?zhàn)士、民兵和工作人員在平時(shí)和戰(zhàn)時(shí)都會產(chǎn)生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人。現(xiàn)在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，建立了公務(wù)員醫(yī)療保障制度。同時(shí)，在軍隊(duì)也建立了相銜接的醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業(yè)健康保險(xiǎn)。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，只有財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)或人壽保險(xiǎn)附加險(xiǎn)。2004年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于進(jìn)一步推進(jìn)我國商業(yè)保險(xiǎn)的決定》，其中就談到了要建立我國的商業(yè)健康保險(xiǎn)。2004年，我國建立了四家專門的健康保險(xiǎn)公司，目前已經(jīng)有一百多種產(chǎn)品經(jīng)過保監(jiān)會批準(zhǔn)，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個(gè)以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)開始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏删?，主要有以下幾個(gè)方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農(nóng)合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現(xiàn)在的100元，其中由政府補(bǔ)助80元，家庭繳20元，這是一個(gè)非常快速的提高。隨著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國有企業(yè)改革，維護(hù)了社會穩(wěn)定。如果沒有這些制度，出現(xiàn)在90年代末、21世紀(jì)初的減員增效，導(dǎo)致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農(nóng)合是解決“三農(nóng)問題”的一項(xiàng)重要措施，讓農(nóng)民也能享受報(bào)銷，逐步建立了醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)管理體系，逐步實(shí)現(xiàn)由社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)院直接進(jìn)行結(jié)算。

在改革推進(jìn)的過程，我們進(jìn)行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩(wěn)步前進(jìn)的，是成功的。醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革過程中，我們可以得出一些經(jīng)驗(yàn)或者一般規(guī)律，主要是要適應(yīng)中國的基本國情。從1993年開始進(jìn)行研究探索的時(shí)候，國務(wù)院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個(gè)方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認(rèn)的。所以，在醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的時(shí)候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認(rèn)為我國是一個(gè)社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現(xiàn)在我們更進(jìn)一步地認(rèn)識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個(gè)國家的競爭力，影響整個(gè)國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展。所以，初級階段的概念在相當(dāng)長的時(shí)候內(nèi)，還是需要堅(jiān)持的，正如小平同志講的“一百年不動(dòng)搖”。盡管現(xiàn)在我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平已經(jīng)很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的要求。社會主義市場經(jīng)濟(jì)是我國的一項(xiàng)基本國策，所有的工作都要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學(xué)者認(rèn)為，醫(yī)療保障體系應(yīng)該回到計(jì)劃經(jīng)濟(jì)的要求，由國家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來，直接下令降價(jià)就可以了。但是，我們認(rèn)為這不符合市場經(jīng)濟(jì)的要求和規(guī)律，應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持走市場經(jīng)濟(jì)道路。

第三，要適應(yīng)我國城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。這是一個(gè)客觀存在的事實(shí)，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認(rèn)為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認(rèn)為，如果沒有不同的制度才是不公平，因?yàn)樵诓黄胶獾臓顟B(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時(shí)期，要適應(yīng)變化。國務(wù)院法制辦和人大法工委在討論社會保險(xiǎn)法的時(shí)候，有人認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴(yán)謹(jǐn)?shù)?，醫(yī)療保險(xiǎn)沒法實(shí)行。但是，在醫(yī)療保險(xiǎn)改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應(yīng)這種快速的變化，如果法律不適應(yīng)這種變化，醫(yī)療保險(xiǎn)制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革經(jīng)驗(yàn)中提出了“小步快走不停步，堅(jiān)決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點(diǎn)，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點(diǎn)，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時(shí)進(jìn)行調(diào)整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經(jīng)驗(yàn)。

3、所有的改革都是經(jīng)過試點(diǎn)總結(jié)、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個(gè)理念就全部實(shí)施。而且，在試點(diǎn)過程中，一定要明確試點(diǎn)的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結(jié)和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點(diǎn)，是當(dāng)時(shí)李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策?，F(xiàn)在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴(yán)肅性，黨中央是至高無上的，中央發(fā)出號令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認(rèn)為，醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵(lì)各地進(jìn)行探索，在各地探索的基礎(chǔ)上進(jìn)行歸納總結(jié)，然后把經(jīng)驗(yàn)再進(jìn)行規(guī)范，再讓地方進(jìn)行探索。但是，我們認(rèn)為，對于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國進(jìn)入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險(xiǎn)工作會上，胡曉義部長的報(bào)告題目就叫《走向全民醫(yī)?！贰Ｔ谶@次的醫(yī)改方案中，黨中央、國務(wù)院明確了我國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計(jì)、原則、框架和實(shí)施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務(wù)有三個(gè)：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫(yī)療保障體系。

最近有一些學(xué)者認(rèn)為，我國的醫(yī)療保障體系太碎片化。實(shí)際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個(gè)框架總結(jié)為 “三縱三橫”。“三縱”是以社會保險(xiǎn)制度為主體，目前社會保險(xiǎn)制度由三項(xiàng)保險(xiǎn)制度構(gòu)成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！叭龣M”是一個(gè)多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系。社會醫(yī)療救助體系的核心是社會醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會、紅十字會、基金會等。在市場經(jīng)濟(jì)條件下，對于一部分特殊人群（包括公務(wù)員），還要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)體系，包括公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險(xiǎn)，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間?！叭v三橫”構(gòu)成了我國的整個(gè)醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進(jìn)行整合。很多地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)開始進(jìn)行探索，比如珠三角、長三角地區(qū)的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進(jìn)行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當(dāng)長的時(shí)間內(nèi)，這種整合還要適應(yīng)我國的二元體制結(jié)構(gòu)，適應(yīng)我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進(jìn)行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策和運(yùn)作

醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策，大多數(shù)是由地方實(shí)施操作的。以下關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策的介紹，將從主體角度進(jìn)行，有些方面不進(jìn)行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)

一、醫(yī)療保險(xiǎn)的內(nèi)容

在80年代以前的文獻(xiàn)（不包含我國的文獻(xiàn)）中，關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險(xiǎn)是工人階級和資產(chǎn)階級斗爭的成果”。1893年，當(dāng)時(shí)的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國醫(yī)療保險(xiǎn)法典。這個(gè)法典具有標(biāo)志性的意義，它使世界上第一次出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)。俾斯麥說：“醫(yī)療保險(xiǎn)法是一道革命的防火墻，如果沒有這個(gè)的話，工人階級運(yùn)動(dòng)的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現(xiàn)工人階級和資產(chǎn)階級的斗爭之后，開始出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這場斗爭是完善醫(yī)療制度的一個(gè)過程，也是完善市場經(jīng)濟(jì)的一個(gè)過程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)之前，醫(yī)療責(zé)任完全是個(gè)人責(zé)任，看病與企業(yè)主、政府沒有關(guān)系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險(xiǎn)法典之后，雇主要承擔(dān)一半的責(zé)任?，F(xiàn)在，全世界167個(gè)地區(qū)中，已經(jīng)有130多個(gè)地區(qū)實(shí)施了社會保險(xiǎn)制度。在大多數(shù)國家，雇員和雇主繳費(fèi)是一半對一半，在我國雇員繳費(fèi)相對較少。雇主承擔(dān)一半責(zé)任，就是從這個(gè)時(shí)候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業(yè)保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上建立了醫(yī)療保險(xiǎn)(Medicare)和醫(yī)療補(bǔ)貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國《國民健康服務(wù)法》的發(fā)布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產(chǎn)生，都應(yīng)看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險(xiǎn)制度是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會兵器，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制下用不著保險(xiǎn)制度。保險(xiǎn)制度是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的制度，是適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)條件下的制度，是市場經(jīng)濟(jì)條件下的社會兵器。市場經(jīng)濟(jì)是競爭的經(jīng)濟(jì)，存在很多不穩(wěn)定因素，社會需要保險(xiǎn)制度。在90年代后期的亞洲金融危機(jī)以及現(xiàn)在的全球金融風(fēng)暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問題，是不會大筆花錢的，因?yàn)槲覈狈︶t(yī)療保障制度。所以，要拉動(dòng)內(nèi)需，就需要有社會心理保障。同時(shí)，每一次大的社會保障制度的建設(shè)和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險(xiǎn)的改革，都與經(jīng)濟(jì)危機(jī)緊密結(jié)合在一起。1893年俾斯麥的改革，實(shí)際上是為了解決十九世紀(jì)后期金融危機(jī)下的需求，而那次的金融危機(jī)直接導(dǎo)致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險(xiǎn)為主體、社會醫(yī)療保險(xiǎn)為輔助的美國式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎(chǔ)上建立起來的。英國的《國民健康服務(wù)法》，是經(jīng)歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經(jīng)濟(jì)危機(jī)的情況下，提出了全民醫(yī)療保險(xiǎn)的概念。我國的醫(yī)療保險(xiǎn)改革，也是在經(jīng)歷危機(jī)的沖擊后建立起來的。特別是在現(xiàn)在金融危機(jī)的情況下，黨中央、國務(wù)院加快、加強(qiáng)我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建設(shè)，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動(dòng)內(nèi)需的同時(shí)，保障全體公民的健康，特別是在新世紀(jì)提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險(xiǎn)籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，可以說醫(yī)療保險(xiǎn)是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個(gè)重要組成部分，同時(shí)也是一種新的管理模式。

最后，在市場經(jīng)濟(jì)條件下，醫(yī)療保險(xiǎn)是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個(gè)弱勢群體，他們想要維護(hù)自己權(quán)利。馬克思曾經(jīng)說：“全世界無產(chǎn)者聯(lián)合起來”?，F(xiàn)在，我國的弱勢群體也聯(lián)合起來了，他們是相對強(qiáng)勢群體而言的。所有的病人需要找到一個(gè)組織，他們在參加保險(xiǎn)之后，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就應(yīng)該為所有參保人的利益和醫(yī)生進(jìn)行談判。所以，現(xiàn)在的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，盡管實(shí)力還很弱，但是一定要樹立一個(gè)觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥廠、提供服務(wù)者進(jìn)行談判。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的特點(diǎn)

社會保險(xiǎn)有五大險(xiǎn)種，大致分成兩類。一類是全民保險(xiǎn)，包括養(yǎng)老保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)。我國憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時(shí)候，有權(quán)得到國家的幫助。所以，國家要建立相應(yīng)的保險(xiǎn)制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動(dòng)關(guān)系的人建立的保險(xiǎn)，包括工傷險(xiǎn)、生育險(xiǎn)和失業(yè)險(xiǎn)。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險(xiǎn)分為購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)和不購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)。對于購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險(xiǎn)，比如醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)中的醫(yī)療服務(wù)部分，生育保險(xiǎn)中的孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)要代表參保人與藥店進(jìn)行定點(diǎn)談判和結(jié)算管理。

醫(yī)療保險(xiǎn)是世界的一大難題，其難點(diǎn)就在于對醫(yī)生的管理。曾經(jīng)有一位澳大利亞的專家與我們進(jìn)行討論，討論的問題是醫(yī)院里什么設(shè)備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結(jié)論是醫(yī)生的筆，因?yàn)獒t(yī)生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結(jié)算管理來調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用。第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)的主要政策和運(yùn)作

一、醫(yī)療保險(xiǎn)主要政策

（一）職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國的職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當(dāng)時(shí)，我國的企業(yè)分為國有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來，出現(xiàn)了私營企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，從1998年到現(xiàn)在，我國的企業(yè)分類已經(jīng)發(fā)生了三次變化，以后會如何分類還是個(gè)未知數(shù)。關(guān)于機(jī)關(guān)單位的分類沒有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進(jìn)行覆蓋。關(guān)于事業(yè)單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位?，F(xiàn)在的分類是很不清晰的，有的參照公務(wù)員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權(quán)、組織和管理。我國的社團(tuán)，現(xiàn)在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團(tuán)下一步應(yīng)該怎么辦，現(xiàn)在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的?，F(xiàn)在，我國出現(xiàn)了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進(jìn)行了注冊，但是覆蓋權(quán)不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，目前都由人力資源和社會保障部進(jìn)行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農(nóng)民工，這些是說不清的。盡管出現(xiàn)了這樣一些新的概念，但是在我國現(xiàn)行政策下，都能進(jìn)行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執(zhí)行的時(shí)候，需要進(jìn)一步認(rèn)識問題、規(guī)范問題、解決問題。

關(guān)于保險(xiǎn)基金的籌集，我國規(guī)定由用人單位和個(gè)人共同繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，個(gè)人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費(fèi)率由各地規(guī)定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等?；I集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個(gè)人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個(gè)人賬戶包括了個(gè)人繳費(fèi)和單位繳費(fèi)中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費(fèi)的剩余部分，其中退休人員不繳費(fèi)。這樣就容易出現(xiàn)問題。如果繳費(fèi)的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節(jié)約。但是，對于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現(xiàn)在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團(tuán)只有1比1.5。根據(jù)測算，參保人員和職工比例達(dá)到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關(guān)于醫(yī)療費(fèi)用的支付，有起付線、封頂線和個(gè)人分擔(dān)。個(gè)人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開的，個(gè)別地方也將它們統(tǒng)一起來。個(gè)人賬戶主要負(fù)責(zé)門診費(fèi)用，是起付線下的自付政策。除個(gè)人賬戶以外，保險(xiǎn)基金基本為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認(rèn)為，個(gè)人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結(jié)余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚(yáng)棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進(jìn)行運(yùn)轉(zhuǎn)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，是個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助相結(jié)合，個(gè)人繳費(fèi)從5元起步，現(xiàn)在已經(jīng)到20元，財(cái)政補(bǔ)助已經(jīng)到80元。國家決定，到2010年，新農(nóng)合的政府補(bǔ)助將達(dá)120元，家庭繳費(fèi)30元。目前，我國財(cái)政出現(xiàn)了困難，2009年前四個(gè)月的財(cái)政為負(fù)增長，五月份全國財(cái)政平均增加百分之四點(diǎn)幾。在這樣的經(jīng)濟(jì)情況下，國務(wù)院決定2010年增加新農(nóng)合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機(jī)風(fēng)險(xiǎn)的勇氣和承諾，是抗擊金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。中央財(cái)政補(bǔ)助，采取對于中西部地區(qū)補(bǔ)助一半，對于東部地區(qū)補(bǔ)助一部分的政策。社會醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)幫助貧困人員參保，由縣級統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現(xiàn)在也開始進(jìn)行門診統(tǒng)籌試點(diǎn)，目前已在全國30%的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)

2007年，國務(wù)院發(fā)布了20號文件，開始實(shí)施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)，參保人員是一老一小、大學(xué)生和無職業(yè)人群，籌資包括個(gè)人繳費(fèi)和政府補(bǔ)助。政府補(bǔ)助的標(biāo)準(zhǔn)與新農(nóng)合是一致的。家庭繳費(fèi)分為兩個(gè)檔次，這是根據(jù)城鎮(zhèn)人員的不同需求。據(jù)我國的醫(yī)療保險(xiǎn)測算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費(fèi)占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金的60%，雖然人數(shù)只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現(xiàn)在全國的平均繳費(fèi)水平約為90元，政府補(bǔ)助80元，個(gè)人繳費(fèi)10元。對于成年人，平均每人一年繳費(fèi)達(dá)270多元。關(guān)于統(tǒng)籌層次，我國提出了以地市級進(jìn)行統(tǒng)籌管理。現(xiàn)在有些地方實(shí)行縣級統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑壗y(tǒng)籌。醫(yī)療費(fèi)用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規(guī)定，要探索門診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險(xiǎn)的目標(biāo)

現(xiàn)在，我國參加新農(nóng)合的人數(shù)已經(jīng)達(dá)到81500萬，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)在2008年達(dá)到了31800萬。今后三年，各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的參保人數(shù)都要力爭超過90%，這個(gè)任務(wù)是相當(dāng)巨大的。2009年，社保部給各地提出任務(wù)，要求有7200萬人參保，前五個(gè)月僅完成了任務(wù)量的17%，這與醫(yī)改方案出臺比較晚有關(guān)，與金融危機(jī)導(dǎo)致的農(nóng)民工參保人下降也有關(guān)。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務(wù)。

目前，職工醫(yī)療保險(xiǎn)的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務(wù)員的補(bǔ)助情況不同，但是公務(wù)員的給付水平基本能夠達(dá)到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)的住院給付率約為50%；新農(nóng)合的住院給付水平為38%左右。經(jīng)過三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險(xiǎn)的保障水平要達(dá)到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險(xiǎn)達(dá)到65%，新農(nóng)合也要達(dá)到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動(dòng)性問題和可持續(xù)問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個(gè)人都參保，堅(jiān)決不參保的除外。在二元結(jié)構(gòu)下，不能簡單地用參保繳費(fèi)水平來評價(jià)參保的公平性，而是要逐步調(diào)整參保水平。如果今后的給付水平都達(dá)到了一定要求，這才算公平。同時(shí)，這里的公平只是基本醫(yī)療保險(xiǎn)的公平，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不存在公平性問題?，F(xiàn)在，流動(dòng)性問題很突出，主要是農(nóng)民工問題和居住遷徙問題?？沙掷m(xù)問題，主要是醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力需要提高，各項(xiàng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)需要補(bǔ)充。針對以上這些問題，醫(yī)改方案都做了相應(yīng)的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理

醫(yī)療保險(xiǎn)是世界性的難題，其難點(diǎn)在于醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)管理。在公費(fèi)醫(yī)療保險(xiǎn)時(shí)期，醫(yī)療服務(wù)管理也叫做報(bào)銷制度，現(xiàn)在一些文件中也經(jīng)常出現(xiàn)報(bào)銷比例以及報(bào)銷方式的規(guī)定。實(shí)際上，報(bào)銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個(gè)人先繳費(fèi)，繳費(fèi)后憑發(fā)票到單位報(bào)銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現(xiàn)了報(bào)銷制度?，F(xiàn)在，實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)院或醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量，同時(shí)按照協(xié)議進(jìn)行付費(fèi)，付費(fèi)的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)就成了所有參保人員付費(fèi)的管理者，同時(shí)也是購買醫(yī)療服務(wù)的管理者，這是社會化服務(wù)。所以，現(xiàn)在一般不提報(bào)銷，而是由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方按協(xié)議付費(fèi)。

第二節(jié) 醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)的新要求

這次的醫(yī)改意見中，對于醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)提出了新的要求：

（一）要求強(qiáng)化醫(yī)療保障對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)等參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價(jià)制度。

（三）要實(shí)現(xiàn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算。

（四）要積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式。

現(xiàn)在，我國實(shí)行按服務(wù)付費(fèi)，在這種方式下，醫(yī)院會多提供服務(wù)，不管有用沒用。

按人頭付費(fèi)，主要是針對社區(qū)服務(wù)，比如把社區(qū)服務(wù)出包給社區(qū)服務(wù)站，整個(gè)社區(qū)一年的費(fèi)用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務(wù)站的收入。如果大家都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務(wù)站的虧損。當(dāng)然，這項(xiàng)付費(fèi)方式是需要一套制度作為保證的。

現(xiàn)在，國際上大多數(shù)發(fā)達(dá)國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區(qū)，都實(shí)行DRGs支付方式，就是按病種付費(fèi)，治不好不付費(fèi)。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費(fèi)用，當(dāng)然各地是有差異的，醫(yī)院負(fù)責(zé)把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術(shù)情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風(fēng)濕性闌尾炎、闌尾移位等，價(jià)格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴(yán)重的話，闌尾炎還可能導(dǎo)致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術(shù)與否、有無穿孔、歲數(shù)大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費(fèi)。

總額預(yù)付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機(jī)構(gòu)一年的費(fèi)用，要求把所有的病人都治好。當(dāng)然，這個(gè)過程中，醫(yī)院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時(shí)間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質(zhì)量管理。

（五）要鼓勵(lì)地方積極探索，建立醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機(jī)制和付費(fèi)方式改革。

1、談判機(jī)制的建立

在按服務(wù)付費(fèi)的情況下，藥費(fèi)都是由國家定的。改革之后，要通過談判機(jī)制，對于費(fèi)用金額、給付方式以及醫(yī)療質(zhì)量等加以明確。實(shí)際上，這是醫(yī)改意見中指出的一個(gè)重要的發(fā)展方向。1998年國務(wù)院發(fā)布的44號文件中，對于按服務(wù)付費(fèi)下的管理機(jī)制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個(gè)目錄，藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄和醫(yī)療服務(wù)住院標(biāo)準(zhǔn)。這是一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)化管理。現(xiàn)在已經(jīng)不再按服務(wù)付費(fèi)，這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)就成為了醫(yī)療機(jī)構(gòu)和病人之間協(xié)商的標(biāo)準(zhǔn)。也就是說，如果病人對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)有另外的要求，要自付或通過商業(yè)保險(xiǎn)提供費(fèi)用，不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇內(nèi)。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)，如果因?yàn)榕绿鄱笫褂酶邫n止疼泵（單價(jià)一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實(shí)際上是一個(gè)談判機(jī)制，它是通過談判產(chǎn)生的?，F(xiàn)在，談判工作做得還不夠，但是已經(jīng)形成了一套機(jī)制。

價(jià)格管理，就是指給付辦法。實(shí)際上，已經(jīng)出臺了關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)給付辦法改革的指導(dǎo)意見，目的就是要進(jìn)行價(jià)格管理。當(dāng)然，在這個(gè)過程中，介入價(jià)格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫(yī)療服務(wù)。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經(jīng)辦機(jī)構(gòu)代表參保人的利益購買買得起的服務(wù)。在80年代末，衛(wèi)生部就開始研究基本醫(yī)療問題，但是對于什么是基本醫(yī)療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療由付費(fèi)人說了算。這不是一個(gè)醫(yī)療技術(shù)問題，而是一個(gè)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)問題。所以，基本醫(yī)療的概念應(yīng)該是醫(yī)療保險(xiǎn)部門代表所有參保人的利益，根據(jù)預(yù)算和支付能力進(jìn)行的活動(dòng)。

判斷醫(yī)療服務(wù)的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時(shí)候病人并不知道哪里的服務(wù)好，所以還需要介入質(zhì)量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進(jìn)行衡量，而需要一套治療標(biāo)準(zhǔn)。

2、付費(fèi)方式改革

醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算是核心問題，是帶有導(dǎo)向性的問題。不管用哪種方法進(jìn)行結(jié)算，它的方向都是在社會化服務(wù)的基礎(chǔ)上，調(diào)動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療費(fèi)用的積極性。醫(yī)生和病人面對面時(shí)，任何管理都是無效的。世界市場經(jīng)濟(jì)國家中，除了中國，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國是按照雇員模式對醫(yī)生進(jìn)行管理。我們要調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費(fèi)用。如果醫(yī)生的積極性不能調(diào)動(dòng)起來，醫(yī)療保險(xiǎn)提再高都是不夠的?，F(xiàn)在，我們開始對結(jié)算方式進(jìn)行改革。實(shí)際上，不能通過一個(gè)結(jié)算辦法解決所有問題，這些結(jié)算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結(jié)算方法，而所有結(jié)算方法的方向都是為了調(diào)動(dòng)醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)算是一個(gè)博弈的過程，是醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算方式和醫(yī)生之間的博弈。對于闌尾炎，假設(shè)正常情況下七天出院，在采取按服務(wù)付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院時(shí)間越長越好，因?yàn)橹灰∪俗≡?，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報(bào)酬；在采取按病種付費(fèi)的結(jié)算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時(shí)不出問題就可以回家，三天以后去門診復(fù)查，七天拆線。對于居住地離醫(yī)院比較遠(yuǎn)的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預(yù)付結(jié)算方式是比較好的。在我國，有一個(gè)地方實(shí)行總額預(yù)付結(jié)算方式，第一年醫(yī)院沒反應(yīng)過來，第二年開始適應(yīng)，第三年出現(xiàn)到十一月不接收手術(shù)、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因?yàn)槭中g(shù)的錢已經(jīng)消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應(yīng)該接收的重病人和手術(shù)都完成，在考核工作量的同時(shí)，考核工作質(zhì)量。所以，這里存在醫(yī)生和結(jié)算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險(xiǎn)專家曾經(jīng)說過：“一般來說，一種付費(fèi)辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進(jìn)一步的改革。”這句話說明了付費(fèi)方式的長期性。當(dāng)然，所有的改革都離不開信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)療保險(xiǎn)目前還沒有進(jìn)入到精算時(shí)代，信息的標(biāo)準(zhǔn)化程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務(wù)代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內(nèi)收集信息，到1978年開始制定出這個(gè)辦法，在全國三分之一的地區(qū)開始實(shí)施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時(shí)間更長。我國的信息收集還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。

同時(shí)，付費(fèi)方式的改革還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來進(jìn)行，要與相關(guān)部門一起進(jìn)行改革，特別是在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標(biāo)準(zhǔn)控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務(wù)

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務(wù)。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關(guān)文件。2006年6月30日國務(wù)院第141次常務(wù)會決定成立一個(gè)部際協(xié)調(diào)小組。2008年9月，國務(wù)院常務(wù)會對協(xié)調(diào)小組提出的意見進(jìn)行審議。這份意見的提出，歷時(shí)兩年多的時(shí)間。這兩年多的時(shí)間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調(diào)小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網(wǎng)上發(fā)布信息，征求全社會意見。有人說，文件內(nèi)容看不懂。實(shí)際上，中央文件都是經(jīng)過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)小組對意見進(jìn)行了修改，特別是針對“看不懂”現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)小組認(rèn)為，民眾看不懂主要是因?yàn)橐庖娚婕皶r(shí)間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個(gè)短期的實(shí)施方案，這個(gè)實(shí)施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務(wù)院向社會公布了今后三年的醫(yī)改實(shí)施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設(shè)計(jì)、目標(biāo)和體系。一個(gè)改革方案，如果沒有頂層設(shè)計(jì)，是會出現(xiàn)問題的。醫(yī)療保險(xiǎn)改革的目標(biāo)是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向社會提供”。一個(gè)國家的公共產(chǎn)品，主要包括外交、國防、基礎(chǔ)教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國家公共產(chǎn)品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫(yī)療制度作為國家公共產(chǎn)品向社會提供”就出現(xiàn)了歧義，對于國家是不是應(yīng)該把基本醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向社會提供，以及財(cái)政承擔(dān)的責(zé)任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務(wù)院明確提出，要將其作為公共產(chǎn)品向社會提供，這是非常重要的。在整個(gè)社會主義市場經(jīng)濟(jì)建設(shè)的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險(xiǎn)是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的?！八牧喊酥?，都需要包括管理體制、新型機(jī)制、投入機(jī)制、價(jià)位機(jī)制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學(xué)、倫敦經(jīng)濟(jì)學(xué)院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關(guān)的有八條，他們建議用十到十五年的時(shí)間進(jìn)行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項(xiàng)保險(xiǎn)制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時(shí)間，把醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平逐步提高到80%左右?，F(xiàn)在，我國醫(yī)療保險(xiǎn)的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)是50%，新農(nóng)合38%。國際上一般認(rèn)為，自付率20%是一條需方控制線，這是經(jīng)過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經(jīng)濟(jì)和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進(jìn)行測算的依據(jù)，是我國2000年到2006年數(shù)據(jù)，而這段時(shí)期是我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展時(shí)期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個(gè)制度。如果我國的經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度慢下來，就需要更長的時(shí)間。所以，這是要考慮經(jīng)濟(jì)發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第五，逐步建立門診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門診擴(kuò)展。第六，要改革醫(yī)療費(fèi)用給付辦法。第七，要整合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。第八，要強(qiáng)化和建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務(wù)

一、今后三年的新任務(wù)

今后三年，我國醫(yī)改的主要任務(wù)有以下幾個(gè)：

（一）快速擴(kuò)大覆蓋面。國務(wù)院明確提出，三項(xiàng)醫(yī)療保障制度的覆蓋人數(shù)要擴(kuò)大到90%以上，目前已經(jīng)達(dá)到84%。這84%中，有一些是重復(fù)計(jì)算的。如果要達(dá)到90%以上的目標(biāo)，是有可能完成的。但是，這個(gè)目標(biāo)還有“均”的問題，城鎮(zhèn)完成目標(biāo)的壓力是很大的?，F(xiàn)在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個(gè)城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數(shù)的擴(kuò)展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務(wù)。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現(xiàn)在，全國還有64個(gè)城市沒有啟動(dòng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，要求在2009年上半年全部啟動(dòng)。目前已經(jīng)有42個(gè)城市啟動(dòng)，其余的將在2009年7月全部啟動(dòng)，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進(jìn)，已經(jīng)啟動(dòng)的城市的參保率必須達(dá)到80%，新啟動(dòng)的城市的參保率要達(dá)到50%以上?，F(xiàn)在，還有相當(dāng)多的人沒有加入醫(yī)療保險(xiǎn)行列，針對這部分人群要制定相應(yīng)的措施。2008年10月，國務(wù)院下發(fā)文件，規(guī)定大學(xué)生要全部參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。在2009年9月1日新學(xué)年之前，各地要全面啟動(dòng)大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)的工作。

（四）現(xiàn)在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業(yè)，關(guān)鍵是破產(chǎn)企業(yè)。按照2008年7月1日實(shí)施的《新破產(chǎn)法》，之前關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)是不能參保的。我國第一家破產(chǎn)企業(yè)，是于1988年破產(chǎn)的原沈陽市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產(chǎn)企業(yè)都不能參保，因?yàn)楫?dāng)時(shí)還沒有醫(yī)療保險(xiǎn)制度。這些破產(chǎn)企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業(yè)職工，全國共計(jì)有近九百萬人員沒有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下?lián)芪灏賰|財(cái)政資金，根據(jù)各省沒有參保的人數(shù)，實(shí)行“獎(jiǎng)補(bǔ)結(jié)合”政策，另外還可以動(dòng)用醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余資金，在2009年年底之前，把所有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實(shí)行社會化管理，與企業(yè)脫鉤。在國務(wù)院常務(wù)會上，大家就這問題達(dá)成統(tǒng)一意見，認(rèn)為這是一項(xiàng)德政，是當(dāng)前應(yīng)對金融危機(jī)的一項(xiàng)重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書正在簽訂之中，已經(jīng)完成了二十七個(gè)省市。2009年6月底，所有財(cái)政資金將全部下?lián)艿轿?。李部長在動(dòng)員會上講到：“錢要下去，人要進(jìn)來，納入社會化管理”。這項(xiàng)工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問題。關(guān)于這部分人員，關(guān)鍵在于定義不清。當(dāng)初認(rèn)為，一周之內(nèi)工作三個(gè)小時(shí)以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫(yī)療保險(xiǎn)全部由個(gè)人繳納，就會出現(xiàn)參加不起的情況?，F(xiàn)在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)或者居民醫(yī)療保險(xiǎn)。居民醫(yī)療保險(xiǎn)一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險(xiǎn)。另外，對于困難就業(yè)群體，政府將運(yùn)用再就業(yè)資金幫助他們繳費(fèi)，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險(xiǎn)。這樣，這部分人員在退休時(shí)，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關(guān)鍵是地方如何實(shí)施。各省、市、縣要結(jié)合各地實(shí)際開展工作。這項(xiàng)工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險(xiǎn)種的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)和職工醫(yī)療保險(xiǎn)中會出現(xiàn)銜接問題，有關(guān)部門正在制定配套文件，以解決這個(gè)問題。

對于農(nóng)民工，有長期穩(wěn)定勞動(dòng)關(guān)系的參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)，參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)可以采取“低門檻，保大病，保當(dāng)期，雇主繳費(fèi)”的辦法；對于勞動(dòng)關(guān)系不穩(wěn)定的（一年以內(nèi)），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)或原籍所在地的新農(nóng)合。另外，各城市不得禁止農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)。有了這么多的可選項(xiàng)，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農(nóng)民工在原籍是否參加了新農(nóng)合；如果參加了新農(nóng)合，年初已經(jīng)繳費(fèi)的，在工作地是否還需繳費(fèi)；已經(jīng)參加新農(nóng)合并繳費(fèi)的，如果雇主又繳費(fèi)，能否享受雙重保險(xiǎn)等。原則上，不能雙重參保。由于地點(diǎn)不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，如何保障農(nóng)民工的權(quán)益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險(xiǎn)登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右。由于每個(gè)人繳納的保費(fèi)不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補(bǔ)助和繳費(fèi)水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險(xiǎn)管理辦法，計(jì)算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現(xiàn)在又出現(xiàn)了在崗職工平均工資。這不是一個(gè)就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的104報(bào)表口徑統(tǒng)計(jì)出來的。而104報(bào)表實(shí)際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位的工資統(tǒng)計(jì)出來的，明顯高于社會平均工資?，F(xiàn)在，社會平均工資的概念已經(jīng)不再使用了，各地也在創(chuàng)造經(jīng)驗(yàn)，考慮是不是能夠以平均繳費(fèi)工資為基數(shù)計(jì)算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右的目標(biāo)，我們要用兩年左右的時(shí)間達(dá)到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時(shí)間，將職工醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險(xiǎn)給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費(fèi)部分。同時(shí)，要探索門診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險(xiǎn)，實(shí)際上還是帶有一定的福利性質(zhì)，這種福利性質(zhì)關(guān)鍵體現(xiàn)在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經(jīng)說：“不患寡，而患不均?！辈慌麓龅?，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數(shù)據(jù)，然后再往上漲?，F(xiàn)在，很多地方還是從社區(qū)服務(wù)起步，從20%、30%的報(bào)銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個(gè)門診的封頂線，關(guān)于門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見還在征求各部委意見，很快會下發(fā)。

二、今后十年的新任務(wù)

到2020年，還有十年時(shí)間，這十年提出的任務(wù)，是要建立一個(gè)比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個(gè)人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機(jī)制，實(shí)現(xiàn)社會互助共濟(jì)。隨著社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實(shí)現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現(xiàn)在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個(gè)百分點(diǎn)的城鎮(zhèn)化率，未來十年的目標(biāo)是能夠?qū)崿F(xiàn)的。但是，如果經(jīng)濟(jì)增長率和城鎮(zhèn)化率達(dá)不到期望水平，這個(gè)目標(biāo)是很難實(shí)現(xiàn)的。根據(jù)世界銀行的一份統(tǒng)計(jì)表，實(shí)現(xiàn)一個(gè)國家的制度統(tǒng)一，包括臺灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個(gè)基礎(chǔ)指標(biāo)：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達(dá)到85%以上。如果按照8%的經(jīng)濟(jì)增長率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標(biāo)就能夠?qū)崿F(xiàn)。否則，目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)就可能出現(xiàn)問題。目前，我國有些地方已經(jīng)達(dá)到了這個(gè)比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發(fā)達(dá)地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進(jìn)，這些地方也正在進(jìn)行積極探索。隨著我國國民經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，會比較快地實(shí)現(xiàn)這一天。

在美國，希拉里曾經(jīng)實(shí)行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應(yīng)對金融危機(jī)的一個(gè)主要政策，就是在美國進(jìn)行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現(xiàn)在也沒具體實(shí)施方案，壓力是相當(dāng)大的。美國的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，而我國醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到16.7%，我國的財(cái)政將可能支持不了。美國的醫(yī)療保障費(fèi)用總額占到GDP的16.7%，同時(shí)，美國占據(jù)了高科技的醫(yī)療器械市場和藥品市場，美國用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)。

總體而言，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫(yī)保時(shí)代，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。從1998年到現(xiàn)在，醫(yī)療社會保險(xiǎn)才實(shí)行11年，還需要一個(gè)成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀思想進(jìn)行發(fā)展，靠人力資源和社會保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實(shí)事求是、探索發(fā)展。我們現(xiàn)在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實(shí)事求是、進(jìn)行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展成為適應(yīng)我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第五篇：我國公證制度的改革與發(fā)展

淺談我國公證制度的改革與發(fā)展

公證是經(jīng)過法律授權(quán)的公證人執(zhí)行權(quán)威性較高的證明類型活動(dòng)，這種證明過程在法律方面給予確認(rèn)，也能夠被稱作是國家證明及國家公證。我國的公證事業(yè)伴隨著改革開放以來社會主義現(xiàn)代化建設(shè)各項(xiàng)事業(yè)的發(fā)展也進(jìn)入到一個(gè)新的發(fā)展時(shí)期。但是，隨著我國市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展和生產(chǎn)力水平的不斷提高，我國公證事業(yè)的發(fā)展也遇到了瓶頸，公證行業(yè)在許多方面都呈現(xiàn)出與現(xiàn)代社會需求不甚切合的態(tài)勢。因而，公證制度的建設(shè)和完善必須要與如今的社會新形勢相結(jié)合，適應(yīng)市場經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，不斷與時(shí)俱進(jìn)。

（一）完善我國公證制度立法

根據(jù)我國公證制度實(shí)際情況，在進(jìn)行立法過程中應(yīng)該按照大陸法系國家標(biāo)準(zhǔn)，充分參考公證制度指導(dǎo)理念及設(shè)計(jì)思想，逐步完善我國公證制度立法，并能夠賦予公證制度相關(guān)立法代表我國對經(jīng)濟(jì)及社會活動(dòng)進(jìn)行適度干預(yù)權(quán)力，不斷明確公證立法價(jià)值取向，確保社會和諧穩(wěn)定，為構(gòu)建誠信社會風(fēng)氣營造良好基礎(chǔ)。

在修改我國民商事法律過程中，可以規(guī)定和國計(jì)民生有直接關(guān)系的重要事項(xiàng)都要經(jīng)過公證，以此來不斷規(guī)范及引導(dǎo)公民的法律意識。比如可以借鑒其他大陸法系國家法律體系中三類事項(xiàng)必須公證，直接列入我國相關(guān)法律法規(guī)中。并且在立法過程中就應(yīng)該特別說明公證本身的法律效力，一是法定必須進(jìn)行公證的事項(xiàng)而不進(jìn)行公證的，沒有相應(yīng)的法律效力；二是賦予相應(yīng)的公證類型文書直接具有法律效力，能夠作為法定規(guī)定的證據(jù)；三是能夠賦予一些公證類型證明具有強(qiáng)制執(zhí)行力度。同時(shí)也應(yīng)該在立法中明確規(guī)定公證機(jī)構(gòu)本身的性質(zhì)，也就是公益性質(zhì)或是非營利性質(zhì)，主要表現(xiàn)在公證進(jìn)行收費(fèi)和稅收兩個(gè)層面，為社會效益做出相應(yīng)的共享。

立法應(yīng)該給予公證機(jī)構(gòu)適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)利及事業(yè)單位法人地位，能夠自由支配公證機(jī)構(gòu)人，財(cái)及其物等資源，能夠獨(dú)立承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。在相關(guān)規(guī)定中，能夠充分參考法國，德國相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，確保三類必須進(jìn)行公證的事項(xiàng)，在進(jìn)行登記之前必須要通過公證手續(xù)。通過公證機(jī)構(gòu)認(rèn)定合格的，才能夠辦理相關(guān)登記手續(xù)，直接節(jié)省實(shí)體審查的過程。假如公證存在問題，就由公證機(jī)構(gòu)進(jìn)行相應(yīng)的民事賠償。在立法中還要逐步完善對公證員資格認(rèn)定的問題，合理控制公證機(jī)構(gòu)人員數(shù)量編制，研究分析合理的科學(xué)布局的有效綜合機(jī)制，以實(shí)際情況為主要區(qū)分公證區(qū)域標(biāo)準(zhǔn)，從管理體制上避免利益驅(qū)動(dòng)的影響作用，有效處理公證機(jī)構(gòu)之間出現(xiàn)的惡性不良競爭及公證質(zhì)量不高的問題。

（二）健全和完善公證工作組織體系。

公證活動(dòng)的具體組織者、實(shí)施者是公證機(jī)構(gòu)，公證組織機(jī)構(gòu)的改革是公證改革的重要內(nèi)容。從公證機(jī)構(gòu)組織機(jī)構(gòu)改革的情況來看，公證機(jī)構(gòu)的組織形式既要體現(xiàn)公證的基本屬性，又要能充分滿足社會各界對公證服務(wù)的需求和期待。

《公證法》確立了公證機(jī)構(gòu)是依法獨(dú)立行使公證職能、承擔(dān)民事責(zé)任的證明機(jī)構(gòu)的屬性，明確了公證機(jī)構(gòu)的公益性、非營利性，是符合我國公證工作改革和發(fā)展實(shí)際的。公證體制改革應(yīng)當(dāng)堅(jiān)持方向要明確，不能繼續(xù)模糊公證機(jī)構(gòu)的性質(zhì)和定位，要統(tǒng)一公證機(jī)構(gòu)體制的發(fā)展方向；也不能搞“一刀切”，要根據(jù)各地公證工作發(fā)展實(shí)際，在保障欠發(fā)達(dá)地區(qū)公證機(jī)構(gòu)生存和發(fā)達(dá)地區(qū)公證機(jī)構(gòu)發(fā)展的前提下，區(qū)分具體情況，分步驟推進(jìn)體制改革工作。

對事業(yè)體制公證處，一是要爭取有利于公證事業(yè)發(fā)展的管理模式。二是要確保事業(yè)體制公證處的人財(cái)物自主權(quán)。公證機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人要按照《公證法》規(guī)定產(chǎn)生，實(shí)行公證處主任負(fù)責(zé)制，進(jìn)一步理順?biāo)痉ㄐ姓C(jī)關(guān)和公證機(jī)構(gòu)的關(guān)系，確保公證機(jī)構(gòu)自主管理權(quán)，依法獨(dú)立開展業(yè)務(wù)。三是要加大保障力度。積極爭取各部門的理解和支持，并實(shí)行相對靈活的編制管理方式，努力提高公證員辦證積極性。

（三）提高公證工作的公信力。

公證質(zhì)量是公證工作的生命線，是公證公信力的直接體現(xiàn)，公證改革如果忽視公證質(zhì)量，一定是不成功的改革。要把提高公證質(zhì)量，維護(hù)公證公信力作為公證改革的首要目標(biāo)。

一是建立健全質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。應(yīng)當(dāng)制定發(fā)布各類公證事項(xiàng)的具體辦證細(xì)則，同時(shí)，對現(xiàn)有的辦證細(xì)則根據(jù)新頒布的法律法規(guī)進(jìn)行清理和修訂，以建立健全全國性的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)體系。二是完善公證監(jiān)控方式。當(dāng)前，各地公證監(jiān)控的主要方式是進(jìn)行公證質(zhì)量檢查，由于這種檢查主要是事后對公證卷宗進(jìn)行的抽樣檢查，其覆蓋面及對公證質(zhì)量的反應(yīng)度都有一定的局限性，建議盡快出臺公證信息化應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)，推進(jìn)公證信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和應(yīng)用軟件開發(fā)和推廣工作，把信息化手段應(yīng)用到公證質(zhì)量監(jiān)管過程當(dāng)中，實(shí)現(xiàn)事前預(yù)防、過程控制。三是完善公證質(zhì)量責(zé)任追究機(jī)制，建議司法部制定出臺公證質(zhì)量事故處理相關(guān)規(guī)定以及公證機(jī)構(gòu)和公證員違反行為處罰辦法，規(guī)范公證質(zhì)量責(zé)任的認(rèn)定、處理和追究。四是建立以辦證質(zhì)量為中心的考評和收入分配機(jī)制，在公證員考核獎(jiǎng)懲、收入分配制度的制訂過程中，圍繞公證質(zhì)量這一核心，真正將評先評優(yōu)、考核獎(jiǎng)懲、收入分配等與公證質(zhì)量掛鉤。

我們應(yīng)該在社會主義法治的建設(shè)過程中，準(zhǔn)確定位公證制度的法律價(jià)值和地位，從國情出發(fā)，借鑒其他國家的先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)和做法，做好公證制度的立法完善和功能完善，健全和完善公證工作組織體系，加強(qiáng)公證宣傳力度，提高公證工作的公信力，改造我國的公證員隊(duì)伍，提高執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)，使公證制度能夠吐故納新，煥發(fā)出新的生機(jī)和活力，從而更好地發(fā)揮其在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)中的獨(dú)特作用。