第一篇：社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度與操作手冊(cè)-目錄

目錄

社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理委員會(huì)

第一部分醫(yī)保制度與操作流程

1社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理制度

2社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)管理辦公室制度

附2-1網(wǎng)上“醫(yī)保辦”共享瀏覽說明

3醫(yī)保辦主任職責(zé)

4醫(yī)保辦副主任及干事職責(zé)與流程

附4-1辦理單位變更綁定流程：

附4-2辦理異地綁定流程

5藥劑科工作人員醫(yī)保工作管理制度

6信息科技術(shù)人員醫(yī)保工作職責(zé)

7物價(jià)辦醫(yī)保工作管理職責(zé)

8財(cái)務(wù)科醫(yī)保會(huì)計(jì)管理工作職責(zé)與流程

附8-1財(cái)務(wù)科次月10日前上交區(qū)社保局醫(yī)?？频臄?shù)據(jù)表

附8-2財(cái)務(wù)科次月10日前上交區(qū)社保局兒?？频臄?shù)據(jù)表

附8-3財(cái)務(wù)科次月10日前上交區(qū)社保局工傷科的數(shù)據(jù)表

9采購(gòu)部人員醫(yī)保管理工作職責(zé)

10門診部收費(fèi)處組長(zhǎng)醫(yī)保管理工作職責(zé)與流程

附10-1辦理單位已授權(quán)的個(gè)人綁定流程

11門診部收費(fèi)員/掛號(hào)員醫(yī)保工作職責(zé)與流程

附11-1門診掛號(hào)轉(zhuǎn)診（住院醫(yī)保、農(nóng)民工醫(yī)保門診已綁定我院未轉(zhuǎn)診患者）掛號(hào)員操作流程

附11-2少兒參保人捆綁醫(yī)院或社康中心普通門診記賬操作辦法 12農(nóng)民工及住院醫(yī)保（少兒）門診管理辦法與就診流程

13住院部收費(fèi)組長(zhǎng)醫(yī)保工作管理職責(zé)

14住院收費(fèi)處醫(yī)保工作人員職責(zé)與流程

附14-1通過身份證號(hào)查詢參保信息

附14-2農(nóng)民工醫(yī)保住院綁定我院辦理住院操作流程

附14-3自行轉(zhuǎn)診記賬住院辦理流程

附14-4非綁定急診住院辦理流程

15門診部主任醫(yī)保管理工作制度

16急診科、門診部各科醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保工作職責(zé)與流程

附16-1綜合醫(yī)保大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單審批流程

附16-2農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保（少兒醫(yī)保）大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單審批流程 附16-3農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保（少兒醫(yī)保）大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單審批流程 附16-4關(guān)于生育醫(yī)保待遇及就診新要求

附16-5關(guān)于婦科、產(chǎn)科辦理醫(yī)保手續(xù)新指南

附16-6社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人受傷證明書（見附表）

17工傷醫(yī)保骨外科/普外科門診工作職責(zé)與流程

附17-1工傷醫(yī)保大型設(shè)備檢查治療申請(qǐng)單審批流程

18導(dǎo)醫(yī)組、客服部工作人員醫(yī)保職責(zé)與流程

附18-1單位變更綁定流程之

一、單位變更綁定流程之二

附18-2單位已授權(quán)個(gè)人綁定流程

附18-3單位首次綁定流程

附18-4農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診就醫(yī)流程

附18-5農(nóng)民工醫(yī)保、住院醫(yī)保、少兒醫(yī)保門診轉(zhuǎn)診流程

附18-6綜合醫(yī)保、生育醫(yī)保門診就醫(yī)流程

附18-7工傷醫(yī)保門診就醫(yī)流程

19社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)辦理入/出住院手續(xù)操作流程

附19-1辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院流程前部分

附19-2十日內(nèi)再住院審批流程：

附19-3工傷醫(yī)保辦理住院流程前部分

20關(guān)于實(shí)施醫(yī)保入住院審核規(guī)程

21參保人就醫(yī)核驗(yàn)社會(huì)保障卡及其他證件管理與流程

附21-1參?；颊呶兴舜_藥就醫(yī)流程

附21-2無(wú)社?？ㄩT診就醫(yī)流程

22社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)義務(wù)告知制度與操作

附22-1消費(fèi)收據(jù)溫馨提示

附22-2轉(zhuǎn)診報(bào)銷準(zhǔn)備資料提示條

23住院部各科科主任、護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)保工作管理制度

附23-1辦理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)住院流程后部分

附23-2無(wú)社?？ㄗ≡毫鞒?/p>

附23-3醫(yī)保住院病友告知書

24住院部醫(yī)保質(zhì)控員工作管理職責(zé)

25住院部醫(yī)護(hù)人員醫(yī)保工作管理制度

26工傷醫(yī)療保險(xiǎn)管理與操作流程

附26-1工傷醫(yī)保辦理住院流程

附26-2工傷醫(yī)保辦理康復(fù)流程

附26-3工傷醫(yī)保大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目單審批存放流程

27醫(yī)保住院費(fèi)用核對(duì)與病歷管理辦法與流程

28社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)門診部醫(yī)療文書存放工作職責(zé)與流程

29社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)學(xué)習(xí)宣傳制度

30社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)員工培訓(xùn)與考試制度

31社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診及住院基本信息、醫(yī)療項(xiàng)目及費(fèi)用錄入管理制度 32社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用分析和控制、每千門診住院人次、醫(yī)保費(fèi)用統(tǒng)計(jì)管理制度 33社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)藥品與診療項(xiàng)目申請(qǐng)及準(zhǔn)入管理制度與流程

附33之1-10表（見附表）

34門診大型設(shè)備檢查治療項(xiàng)目核準(zhǔn)登記管理制度

附34-1：大型設(shè)備檢查、治療項(xiàng)目單審批存放流程

35關(guān)于完善產(chǎn)科入出院程序的通知

36住院病歷召回管理辦法

附36-1住院病歷召回處理表（見附表）

附36-2醫(yī)院網(wǎng)上協(xié)同操作流程

37參保人現(xiàn)金報(bào)銷管理制度與操作流程

附37-1報(bào)銷流程

38社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作與社保部門聯(lián)系制度

39社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)獎(jiǎng)懲制度

附39-1院內(nèi)管理實(shí)施獎(jiǎng)懲通報(bào)流程

附39-2院外管理實(shí)施獎(jiǎng)懲通報(bào)流程

第二部分：崗前培訓(xùn)與醫(yī)保宣傳

A深圳社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)與臨床實(shí)際操作

B深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)新版藥品目錄說明

C深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和生活服務(wù)設(shè)施不列入基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金償付范圍說明

D深圳市工傷醫(yī)療保險(xiǎn)基本知識(shí)宣傳

E深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)溫馨提示

F深圳市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)參保人門診就醫(yī)、住院須知

J少兒醫(yī)保并入住院醫(yī)保相關(guān)操作規(guī)程

附表：

附12-3農(nóng)民工醫(yī)保、住院/少兒醫(yī)保門診就診流程

附16-6社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)受傷證明書

附18-8住/農(nóng)醫(yī)保用人單位變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

附18-9參保單位委托證明書

附18-10個(gè)人住院/少兒/農(nóng)民工醫(yī)保變更選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)表

附22-1醫(yī)保住院一次性及手術(shù)材料使用同意書

附33-1深圳中海醫(yī)院新藥入庫(kù)清單

附33-2深圳中海醫(yī)院新藥申請(qǐng)表

附33-3深圳中海醫(yī)院新藥準(zhǔn)入審核表

附33-4深圳中海醫(yī)院藥品定價(jià)通知單

附33-5深圳中海醫(yī)院藥品調(diào)價(jià)通知單

附33-6深圳中海醫(yī)院診療項(xiàng)目申請(qǐng)單

附33-7深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料申請(qǐng)單

附33-8深圳中海醫(yī)院診療項(xiàng)目通知單

附33-9深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料定價(jià)通知單

附33-10深圳中海醫(yī)院一次性醫(yī)用材料調(diào)價(jià)通知單

附36-1住院病歷召回處理表

第二篇：關(guān)于社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

什么是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

就是國(guó)家通過立法，強(qiáng)制性地由國(guó)家、單位和個(gè)人繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，當(dāng)個(gè)人因疾病需要獲得筆削的醫(yī)療服務(wù)時(shí)，由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按規(guī)定提供一倆費(fèi)用補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保險(xiǎn)制度。

最新的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革政策文件是什么？

1997年以來(lái)，根據(jù)黨中央、國(guó)務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)關(guān)于醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的指示精神，國(guó)務(wù)院職工醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組組織有關(guān)部委，就職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的若干重大問題進(jìn)行了深入細(xì)致的調(diào)查、研究和分析。在此基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院于1998年12月14日頒布了《國(guó)務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)〖1998〗44號(hào)，以下簡(jiǎn)稱《決定》），明確了城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的任務(wù)、原則和主要政策，決定在全國(guó)范圍內(nèi)進(jìn)行城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

國(guó)務(wù)院《決定》包括哪些方面的內(nèi)容？

《決定》主要的內(nèi)容包括七個(gè)方面：

一是明確了改革的任務(wù)和原則。

二是確定了覆蓋范圍、統(tǒng)籌層次和繳費(fèi)的控制比例。

三是制定了醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人帳戶的主要政策。

四是規(guī)范了基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的管理和監(jiān)督機(jī)制。

五是提出了配套推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)改革和加強(qiáng)醫(yī)療服務(wù)管理的要求。

六是規(guī)定了有關(guān)人員的醫(yī)療待遇。

七是提出了改革工作的組織領(lǐng)導(dǎo)和具體要求。

這些內(nèi)容基本上制定了新的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的大致框架，奠定了將來(lái)統(tǒng)一全國(guó)制度的基礎(chǔ)，便于各地在制定改革方案時(shí)有所遵循，同時(shí)也給各地留下了根據(jù)實(shí)際作出具體規(guī)定的空間。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度與現(xiàn)行的公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度有什么根本區(qū)別？

建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，是對(duì)現(xiàn)行公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的制度創(chuàng)新和機(jī)制轉(zhuǎn)換：

一是改變過去國(guó)家承擔(dān)無(wú)限責(zé)任為保障職工基本醫(yī)療，實(shí)現(xiàn)福利保障到社會(huì)保險(xiǎn)的轉(zhuǎn)

變。

二是改變過去國(guó)家和企業(yè)包攬職工醫(yī)療費(fèi)為單位和個(gè)人共同繳費(fèi)，增加了個(gè)人自我保障責(zé)任，實(shí)現(xiàn)權(quán)利與義務(wù)的統(tǒng)一。

三是改變過去各個(gè)單位分散管理為社會(huì)化管理，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌共濟(jì)。四是實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人帳戶相結(jié)合，建立醫(yī)、患、保三方制約機(jī)制。

為什么所有的單位和職工都要參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)？

一是體現(xiàn)了社會(huì)保險(xiǎn)的強(qiáng)制性，是國(guó)家規(guī)定的勞動(dòng)者基本權(quán)益。原有公費(fèi)醫(yī)療制度僅覆蓋機(jī)關(guān)、事業(yè)單位人員，勞保醫(yī)療制度僅覆蓋國(guó)有企業(yè)單位職工，而對(duì)非國(guó)有經(jīng)濟(jì)單位職工沒有規(guī)定。不能保證這部分人的基本醫(yī)療水平，不利于多種經(jīng)濟(jì)成份的共同發(fā)展。

二是均衡企業(yè)負(fù)擔(dān)，創(chuàng)造公平競(jìng)爭(zhēng)的社會(huì)環(huán)境的需要。

三是建立統(tǒng)一的勞動(dòng)力市場(chǎng)，促進(jìn)勞動(dòng)者合理流動(dòng)的需要。

四是基金統(tǒng)籌調(diào)劑，防范風(fēng)險(xiǎn)的需要。

為什么基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)要由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān)？

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和個(gè)人共同繳納，是這次醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的一個(gè)重點(diǎn)。這不僅可以擴(kuò)大醫(yī)療保障資金的來(lái)源，更重要的是明確了單位和職工的責(zé)任，增強(qiáng)個(gè)人自我保障的意識(shí)。這也是大多數(shù)國(guó)家社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的做法。我國(guó)近幾年來(lái)各地的改革也普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法，職工自我保障的意識(shí)和經(jīng)濟(jì)承受能力在逐步增強(qiáng)。為此，《決定》明確規(guī)定，基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由單位和職工共同繳納，用人單位繳費(fèi)率控制在職工工資總額的6％左右，職工繳費(fèi)率一般為本人工資收入的2％。規(guī)定職工個(gè)人繳費(fèi)，是為了增加個(gè)人自我保障責(zé)任，增強(qiáng)節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用的意識(shí)。這是國(guó)外社會(huì)保障發(fā)展的趨勢(shì)。我國(guó)近幾年來(lái)也普遍實(shí)行了個(gè)人承擔(dān)部分醫(yī)療費(fèi)用的辦法。這次確定職工個(gè)人繳納本人工資2％的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，職工在心理和經(jīng)濟(jì)上都能承受得起。

為什么要實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合？

建立統(tǒng)籌基金，是為了保證職工得了大病，其高額診療費(fèi)用個(gè)人難以承擔(dān)，需要由社會(huì)群體互助共濟(jì)，共擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，體現(xiàn)社會(huì)公平的原則。這種統(tǒng)籌基金不同于過去實(shí)行的單位統(tǒng)籌，它的社會(huì)化程度高，因而能夠承擔(dān)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)，有利于勞動(dòng)力的合理流動(dòng)，有利于減輕企業(yè)的社會(huì)負(fù)擔(dān)，也可以解決目前部分單位事實(shí)上已經(jīng)無(wú)法保障職工基本醫(yī)療的問題。

實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶，建立職工個(gè)人自我積累機(jī)制，有利于強(qiáng)化職工的自我保健意識(shí)，促使職工在年輕健康時(shí)，就為自己年老、有病時(shí)儲(chǔ)蓄醫(yī)療費(fèi)。此外，還能增強(qiáng)職工的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，提高個(gè)人責(zé)任感，使職工把原來(lái)的“看病不花自己的錢不心疼”的醫(yī)療消費(fèi)心理，轉(zhuǎn)變?yōu)樽晕壹s束的醫(yī)療消費(fèi)行為。

設(shè)立社會(huì)統(tǒng)籌醫(yī)療基金是為了使一定區(qū)域范圍內(nèi)的社會(huì)群體間的互助共濟(jì)分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，來(lái)解決職工患“大病”時(shí)的高額診療費(fèi)用問題，以體現(xiàn)社會(huì)公平原則；實(shí)行個(gè)人醫(yī)療帳戶，目的是建立職工個(gè)人自我積累機(jī)制，以利于強(qiáng)化職工的個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用意識(shí)，提高個(gè)人責(zé)任感，強(qiáng)化醫(yī)療消費(fèi)行為的自我約束。

基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人帳戶相結(jié)合，將社會(huì)保險(xiǎn)和儲(chǔ)蓄保險(xiǎn)兩種模式有機(jī)結(jié)合起來(lái)，實(shí)現(xiàn)了“橫向”社會(huì)共濟(jì)保障和“縱向”個(gè)人自我保障的有機(jī)結(jié)合，既有利于發(fā)揮社會(huì)統(tǒng)籌共濟(jì)性的長(zhǎng)處，也有利于發(fā)揮個(gè)人帳戶具有激勵(lì)作用和制約作用的優(yōu)點(diǎn)，比較符合我國(guó)的國(guó)情，容易為廣大職工接受。這種醫(yī)療保險(xiǎn)模式，符合中國(guó)國(guó)情，是具有中國(guó)特色的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

第三篇：東莞市統(tǒng)一社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

東莞市統(tǒng)一社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

摘要： 本文針對(duì)東莞市統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在的問題，提出了今后需要加強(qiáng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制四位一體的聯(lián)動(dòng)協(xié)同改革機(jī)制建設(shè)，補(bǔ)充了針對(duì)外來(lái)務(wù)工人員保險(xiǎn)需求的條款的建議，以期東莞市統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度更完善。

關(guān)鍵詞： 醫(yī)療保險(xiǎn) 門診統(tǒng)籌 四位一體隨著東莞市社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平和城鄉(xiāng)統(tǒng)籌一體化程度的提高，財(cái)政對(duì)社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的支持能力明顯提高，東莞市政府決定從2008年7月1日起在全市范圍內(nèi)實(shí)施統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。東莞不僅是中國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，也是外來(lái)務(wù)工人員比較集中的地區(qū)，采取統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)全國(guó)的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)具有重要的借鑒意義。

一、東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度概述東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度覆蓋全市職工、按月領(lǐng)取養(yǎng)老金和失業(yè)金人員、靈活就業(yè)人員，以及城鄉(xiāng)居民，參保范圍基本實(shí)現(xiàn)了全覆蓋，統(tǒng)一的全民基本醫(yī)療保險(xiǎn)框架體系基本形成。

1、基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)和分配使用（1）醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌資標(biāo)準(zhǔn)。東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用按照多方籌資、財(cái)政補(bǔ)貼的原則，以上全市職工月平均工資的3%為基本標(biāo)準(zhǔn)，建立覆蓋住院和門診的醫(yī)保統(tǒng)籌基金，其中住院部工程期刊/gcsfb/分為2%，門診為1%。不同的人群按照不同的補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)由各級(jí)財(cái)政進(jìn)行補(bǔ)貼。其中用人單位辦理參保的，由用人單位承擔(dān)住院和門診0.3%的部分，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%，個(gè)人負(fù)擔(dān)0.5%的部分；靈活就業(yè)人員負(fù)擔(dān)住院的全部保險(xiǎn)費(fèi)用和門診的0.8%，財(cái)政補(bǔ)貼0.2%；居民參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)財(cái)政補(bǔ)貼力度最大，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)一半保險(xiǎn)費(fèi)用，另一半由財(cái)政補(bǔ)貼負(fù)擔(dān)。從財(cái)政補(bǔ)貼標(biāo)準(zhǔn)看，財(cái)政補(bǔ)貼主要集中在居民補(bǔ)貼部分，就業(yè)人員財(cái)政補(bǔ)貼統(tǒng)一為平均工資額度的0.2%。

（2）醫(yī)?；鸬姆峙涫褂?。醫(yī)保基金實(shí)行全市統(tǒng)籌使用，住院基金用于按照規(guī)定支付參保人員住院及部分特定門診的基本醫(yī)療費(fèi)用，門診基金用于支付門診基本醫(yī)療費(fèi)用。參保人從連續(xù)參保并足額繳費(fèi)后的第3個(gè)月起可按規(guī)定享受以上保險(xiǎn)待遇。基金對(duì)住院和特定門診的基本費(fèi)用保險(xiǎn)水平較高，最高支付限額為每人4萬(wàn)元（2009年調(diào)整為10萬(wàn)元），住院部分按95%核付（2009年按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的為100%），特定門診按60%（按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的按65%）核付。2009年1月1日以后以上比例分別提高15個(gè)百分點(diǎn)，同時(shí)對(duì)具體病種及核付標(biāo)準(zhǔn)也進(jìn)行了明確，對(duì)于符合特定要求的基本門診費(fèi)用按照60%核付。

東莞市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施定點(diǎn)雙向逐級(jí)轉(zhuǎn)診制度，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心負(fù)責(zé)具體轉(zhuǎn)診手續(xù)，二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)院支付比例分別降低10%和20%，并且轉(zhuǎn)到非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的保險(xiǎn)基金不予支付，到上級(jí)醫(yī)院非轉(zhuǎn)診的急診就醫(yī)支付比例降低10%，但在指定門診服務(wù)時(shí)間之外的急診按照統(tǒng)籌基金規(guī)定支付。同時(shí)規(guī)定中草藥每方劑10元以內(nèi)、單處方3劑以內(nèi)的按基本規(guī)定支付，規(guī)定范圍內(nèi)120元以下的診療項(xiàng)目和醫(yī)用材料也按基本規(guī)定支付。

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)督管理東莞市統(tǒng)一的社會(huì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是在原職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和居民大病統(tǒng)籌保險(xiǎn)模式的基礎(chǔ)上，對(duì)門診統(tǒng)籌的全新運(yùn)作探索，在保險(xiǎn)監(jiān)督管理方面其強(qiáng)調(diào)了門診醫(yī)保費(fèi)用的監(jiān)管革新：一是對(duì)異地定居的退休人員，每年一次性撥付門診費(fèi)用后不再參與東莞市門診統(tǒng)籌；二是對(duì)特定門診進(jìn)行分類管理，將慢性和需要持續(xù)門診治療的疾病劃分為以藥物治療和醫(yī)療技術(shù)診療為主的兩類，由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)治療管理；三是在定點(diǎn)醫(yī)療、逐級(jí)轉(zhuǎn)診和雙向轉(zhuǎn)診制度基礎(chǔ)上，充分尊重醫(yī)務(wù)人員的診療方案，按照總量控制、定額結(jié)算（包干）方式限額結(jié)算門診基本醫(yī)療費(fèi)用，基本藥品目錄和診療項(xiàng)目是保障參保人員基本醫(yī)療的基礎(chǔ)。

3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)的組織實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度涉及到財(cái)政、衛(wèi)生、醫(yī)療和社保等多家政府機(jī)構(gòu)，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制特別強(qiáng)調(diào)各有關(guān)部門的職能作用及其密切配合、加強(qiáng)協(xié)調(diào)的組織實(shí)施機(jī)制建設(shè)。社保部門負(fù)責(zé)醫(yī)保制度的組織實(shí)施和配套管理辦法，衛(wèi)生管理部門負(fù)責(zé)加強(qiáng)醫(yī)療救治機(jī)構(gòu)，特別是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的建設(shè)和管理，財(cái)政部門負(fù)責(zé)落實(shí)各項(xiàng)經(jīng)費(fèi)和財(cái)政補(bǔ)貼，而各級(jí)政府及相

關(guān)部門主要做好宣傳發(fā)動(dòng)工作。同時(shí)，為了保證基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施，東莞市統(tǒng)一的基本醫(yī)療體制強(qiáng)調(diào)了6種基金不予支付的情況，即不能體育論文發(fā)表/tylwfabiao/出示有效身份證明材料的、超出支付范圍的、涂改與冒用的、因參保者個(gè)人要求住院和提出不適合診療要求而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，以及門診急診外自行到指定門診就醫(yī)點(diǎn)以外的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)的。另外，應(yīng)參保而未參?；騾⒈：筮B續(xù)中斷繳費(fèi)3個(gè)月（含3個(gè)月）以上的人員，從應(yīng)參保或中斷繳費(fèi)之月起計(jì)征醫(yī)保費(fèi)并按有關(guān)規(guī)定收取滯納金，其醫(yī)保待遇從辦理參保手續(xù)并繳費(fèi)手續(xù)之月起按新參保人計(jì)算，中斷期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)基金不予核付。

第四篇：論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

論我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

【摘要】醫(yī)療保險(xiǎn)制度是現(xiàn)代國(guó)家最重要的社會(huì)經(jīng)濟(jì)制度之一,事關(guān)廣大人民群眾最根本的利益。自20世紀(jì)90年代開始,經(jīng)過十多年的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革與發(fā)展,我國(guó)已初步建立由城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)共同組成的覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障制度。我國(guó)新醫(yī)改方案推行以來(lái),用最短的時(shí)間編織了世界最大全民醫(yī)保網(wǎng),惠及千千萬(wàn)萬(wàn)的民眾，但其在運(yùn)行過程仍還存在諸多尚未解決的問題。如何加強(qiáng)和完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度,構(gòu)建和諧社會(huì),是擺在我們面前的一項(xiàng)重要任務(wù)。本文主要圍繞我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度不健全，不完善，缺乏相關(guān)的法律法規(guī)保障這一問題，從構(gòu)建全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度服務(wù)于建設(shè)社會(huì)主義和諧社會(huì)角度出發(fā)進(jìn)行具體論述，通過分析自身的發(fā)展現(xiàn)狀以及對(duì)比日本和韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，根據(jù)當(dāng)前國(guó)情,提出更新觀念、加快立法、創(chuàng)新機(jī)制和體制等對(duì)策。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)療保險(xiǎn) 制度 法律 【正文】

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是社會(huì)保障體系的重要組成部分，是由用人單位和職工共同參加的一種社會(huì)保險(xiǎn)。按照用人單位和職工的承受能力來(lái)確定參保人員的基本醫(yī)療保障水平。基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行個(gè)人帳戶與統(tǒng)籌基金相結(jié)合，保障廣大參保人的基本醫(yī)療需求，主要用于支付一般的門診、急診、住院等費(fèi)用，具有廣泛性、共濟(jì)性、強(qiáng)制性的特點(diǎn)。一方面，完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度是完善社會(huì)保障體系的重要內(nèi)容，通過制度保障和政府補(bǔ)助釋放了居民醫(yī)療需求，擴(kuò)大了醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的消費(fèi)人群和資金來(lái)源，對(duì)國(guó)民經(jīng)濟(jì)又好又快發(fā)展有促進(jìn)作用。另一方面，完善健全的醫(yī)療保險(xiǎn)制度有利于社會(huì)保障體系的完整，為老百姓構(gòu)筑社會(huì)安全網(wǎng)，有助于解除居民的后顧之憂，增強(qiáng)居民消費(fèi)的信心，拉動(dòng)國(guó)內(nèi)消費(fèi)需求，從而有利于促進(jìn)經(jīng)濟(jì)增長(zhǎng)方式的轉(zhuǎn)變進(jìn)一步促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)和中醫(yī)藥的健康發(fā)展。隨著改革的不斷深入，市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的進(jìn)一步建立，各行各業(yè)都在進(jìn)行改革調(diào)整，引進(jìn)一些國(guó)外先進(jìn)的管理模式，但要很好地應(yīng)用于中國(guó)，也還要一個(gè)過程。要結(jié)合中國(guó)的國(guó)情制定和完善一些法律制度，醫(yī)療保險(xiǎn)制度也需要相關(guān)的法律來(lái)保證全民參保，籌資體系和支付系統(tǒng)的公平性、公正性。因此更新觀念，加快相關(guān)的立法，創(chuàng)新機(jī)制和體制顯得至關(guān)重要。接下來(lái)，通過我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展和日本以及韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展現(xiàn)狀的分析，提出相關(guān)對(duì)策以期對(duì)完善健全我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有所幫助。

一、國(guó)內(nèi)外醫(yī)療保險(xiǎn)制度發(fā)展現(xiàn)狀分析

1、我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度（1）公費(fèi)醫(yī)療制度

是根據(jù)1952年政務(wù)院發(fā)布的《關(guān)于全國(guó)各級(jí)人民政府、黨派、團(tuán)體及所屬事業(yè)單位的國(guó)家工作人員實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療預(yù)防的指示》建立起來(lái)的。醫(yī)療費(fèi)用由各級(jí)人民政府領(lǐng)導(dǎo)的衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，按照各單位編制人數(shù)比例分配，統(tǒng)收統(tǒng)支，不能分給個(gè)人。門診、住院所需的診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、住院費(fèi)、門診費(fèi)或住院期間經(jīng)醫(yī)師處方的藥費(fèi)，由醫(yī)療費(fèi)撥付，住院的膳食費(fèi)、就醫(yī)的路費(fèi)由個(gè)人負(fù)擔(dān)。公費(fèi)醫(yī)療制度是我國(guó)對(duì)享受對(duì)象實(shí)行的一種免費(fèi)醫(yī)療保障制度。由于公費(fèi)醫(yī)療的經(jīng)費(fèi)主要來(lái)源于各級(jí)財(cái)政，因此，這項(xiàng)制度實(shí)質(zhì)上是國(guó)家或政府保險(xiǎn)型的保險(xiǎn)制（2）勞保醫(yī)療制度

勞保醫(yī)療制度是根據(jù)1951年政務(wù)院頒布的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例》及1953年勞動(dòng)部公布試行的《勞動(dòng)保險(xiǎn)條例實(shí)施細(xì)則修正草案》等相關(guān)法規(guī)、政策建立和發(fā)展起來(lái)的。勞保醫(yī)療制度是我國(guó)五十年代初建立起來(lái)的另一種福利型醫(yī)療社會(huì)保險(xiǎn)，它是我國(guó)勞動(dòng)保險(xiǎn)制度的有機(jī)組成部分，是對(duì)企業(yè)職工實(shí)行免費(fèi)、對(duì)職工家屬實(shí)行半費(fèi)的一種企業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

（3）城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度對(duì)我國(guó)社會(huì)主義事業(yè)的建設(shè)和發(fā)展發(fā)揮了積極的作用。一方面，它徹底改變了舊中國(guó)缺醫(yī)少藥的歷史，較好地保障了職工的基本醫(yī)療，提高了職工的健康水平。另一方面，公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度的實(shí)施，極大地調(diào)動(dòng)了職工的生產(chǎn)積極性，促進(jìn)了經(jīng)濟(jì)建設(shè)，維護(hù)了社會(huì)穩(wěn)定。但是 在建立社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制和國(guó)有企業(yè)改革的過程中，這種傳統(tǒng)醫(yī)療保障體制的問題也日益突出：一是職工醫(yī)療費(fèi)用由國(guó)家和單位包攬，缺乏合理的醫(yī)療費(fèi)用籌措機(jī)制和穩(wěn)定的資金來(lái)源。二是醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過快。三是醫(yī)療保障管理和服務(wù)的社會(huì)化程度低，覆蓋面亟待拓寬。因此，1994年，國(guó)務(wù)院決定在江蘇鎮(zhèn)江、江西九江開展基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度試點(diǎn)，以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度取代公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度；1996年，試點(diǎn)范圍擴(kuò)大到40多個(gè)城市；1998年，在總結(jié)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，國(guó)務(wù)院印發(fā)《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》（國(guó)發(fā)［1998］44號(hào)），在全國(guó)范圍內(nèi)推行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革。

目前，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在全國(guó)普遍建立，基本完成了公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度向基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的轉(zhuǎn)軌。同時(shí)，適應(yīng)我國(guó)經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)調(diào)整、就業(yè)格局轉(zhuǎn)變、城鎮(zhèn)化水平提高以及農(nóng)村勞動(dòng)力轉(zhuǎn)移，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍逐步從國(guó)有集體單位擴(kuò)大到了非公經(jīng)濟(jì)組織，從正規(guī)就業(yè)人員擴(kuò)大到了靈活就業(yè)人員，在制度覆蓋范圍上打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份勞動(dòng)者之間的界限。2007年7月，國(guó)務(wù)院開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)，將醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋范圍由從業(yè)人員擴(kuò)大到學(xué)生、兒童、老人等城鎮(zhèn)非從業(yè)人員。與此同時(shí)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也從局部試點(diǎn)走向全面推開，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度逐步建立。截至2008年9月，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到1.98億人，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保7594萬(wàn)人，新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保8.15億人。在覆蓋面不斷擴(kuò)大的基礎(chǔ)上，醫(yī)療保險(xiǎn)的受益人群持續(xù)增加，保障水平穩(wěn)步提高，基本實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。

2、日本醫(yī)療保險(xiǎn)制度

日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度從德國(guó)引進(jìn)，二戰(zhàn)后又吸取了美國(guó)的一些做法，并結(jié)合本國(guó)的實(shí)際制定了一系列有關(guān)法律和政策，逐步形成了自己獨(dú)特的醫(yī)療保險(xiǎn)制度———社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

日本的社會(huì)型醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)主要表現(xiàn)在：首先，健康保險(xiǎn)體系覆蓋率高。日本政府規(guī)定居民必須全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)，因此日本各種健康保險(xiǎn)總體人群覆蓋率達(dá)到100%，堪稱“世界之最”。其次，健康保險(xiǎn)體系成本低增長(zhǎng)、高產(chǎn)出。日本健康保險(xiǎn)支出僅占GDP百分比的6.9%，遠(yuǎn)低于其他發(fā)達(dá)國(guó)家；但是健康結(jié)果指標(biāo)遙遙領(lǐng)先，如嬰兒的死亡率最低、男女平均壽命均高于其他發(fā)達(dá)國(guó)家。第三，多渠道政府監(jiān)管、管辦分離。日本的健康保險(xiǎn)體系由針對(duì)不同人群的近十個(gè)先后發(fā)布的法律進(jìn)行規(guī)范，由厚生省、大藏省等多個(gè)政府部門分別進(jìn)行監(jiān)管，并由相應(yīng)類似相互制保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)或組織進(jìn)行具體運(yùn)營(yíng)管理，實(shí)行收支兩條線。第四，醫(yī)療行為立法嚴(yán)格、制度較為健全。日本僅涉及到醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)務(wù)人員權(quán)利義務(wù)等方面的立法就有14種。例如，日本承擔(dān)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（醫(yī)院、診所和藥房等）必須首先向健康保險(xiǎn)組織提出申請(qǐng)，取得為被保險(xiǎn)者提供醫(yī)療服務(wù)的資格，然后與健康保險(xiǎn)組織簽訂服務(wù)合同。醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用向?qū)彶闄C(jī)構(gòu)申報(bào)結(jié) 3

算前會(huì)進(jìn)行嚴(yán)格內(nèi)部檢查和把關(guān)，仔細(xì)檢查每位參?；颊邫z查通知單的內(nèi)容是否合理，因?yàn)橐坏┯蓪彶闄C(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)醫(yī)院差錯(cuò)，將大大影響醫(yī)院的聲譽(yù)和保險(xiǎn)金的支付保障。第五，鼓勵(lì)預(yù)防保健支出。日本的健康保險(xiǎn)體系將預(yù)防保險(xiǎn)納入附加給付范圍，鼓勵(lì)健康保險(xiǎn)。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)體系龐大，其嚴(yán)密性和系統(tǒng)性值得我國(guó)借鑒。

3、韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要為參保人提供服務(wù)和現(xiàn)金兩方面的保障：（1）醫(yī)療服務(wù)。（2）現(xiàn)金優(yōu)惠。參保人因緊急狀況，可以享受非國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的醫(yī)療服務(wù)以及在其他狀況下可以享受醫(yī)療補(bǔ)貼。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系分為5個(gè)部分，其中健康福利部（MOHW）為政府部門，負(fù)責(zé)頒布法律、制定政策以及管理和監(jiān)督全國(guó)健康保險(xiǎn)公司（NHIC）。NHIC是非營(yíng)利組織，負(fù)責(zé)執(zhí)行健康福利部的政策，管理全國(guó)健康保險(xiǎn)計(jì)劃，并根據(jù)健康保險(xiǎn)審核評(píng)價(jià)機(jī)構(gòu)（HIRA）的審核結(jié)果，將醫(yī)保費(fèi)用支付給醫(yī)療機(jī)構(gòu)。HIRA為中立機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審查醫(yī)療費(fèi)用、評(píng)價(jià)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量，并接受醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保結(jié)算申請(qǐng)并將結(jié)果報(bào)告給NHIC.參保者按規(guī)定繳納保險(xiǎn)費(fèi)至醫(yī)療機(jī)構(gòu)，就醫(yī)時(shí)自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用。醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)提供醫(yī)療服務(wù)，除收取參保者繳納的費(fèi)用外，還可以向全國(guó)健康保險(xiǎn)公司結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用。

韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的優(yōu)勢(shì)表現(xiàn)如下：第一，全民覆蓋，保障公平。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的優(yōu)勢(shì)是覆蓋了全體公民，不僅使絕大部分企業(yè)職工和個(gè)體經(jīng)營(yíng)者享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，還為小部分貧困人員提供必要的醫(yī)療救助。種有區(qū)別的繳費(fèi)制度，既實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，又保障了弱勢(shì)群體利益，實(shí)現(xiàn)了一定程度的公平。第二，科學(xué)管理，有效監(jiān)督。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)作并不由政府部門直接執(zhí)行，而主要由作為非營(yíng)利組織的NHIC承擔(dān)，因而避免了政府管理的低效。政府部門的主要職責(zé)是對(duì)整個(gè)醫(yī)療體系進(jìn)行監(jiān)督、立法及制定政策，起到了良好的宏觀調(diào)控作用。同時(shí)，中立的HIRA分別對(duì)NHIC的管理及對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)進(jìn)行審查，進(jìn)一步規(guī)范了管理。整個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)體系形成了各主體相互制衡和監(jiān)督的局面，提高了運(yùn)作的高效性和科學(xué)性。第三，注重預(yù)防，促進(jìn)全民健康。政府實(shí)施的各 4

項(xiàng)健康計(jì)劃大大降低了國(guó)民的患病率，自然減少了醫(yī)療成本和負(fù)擔(dān)，做到防患于未然。

二、對(duì)策

中國(guó)、日本和韓國(guó)同為東亞國(guó)家,在文化傳統(tǒng)、人口結(jié)構(gòu)、等方面有許多相似之處,本文分別對(duì)中國(guó)、日本和韓國(guó)的醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行比較分析,并借鑒日本和韓國(guó)經(jīng)驗(yàn),針對(duì)中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度現(xiàn)存的制度不健全不完善，缺乏相關(guān)法律保障的問題,提出如下對(duì)策建議。

1、堅(jiān)持廣泛而公平的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃基本覆蓋了該國(guó)絕大多數(shù)人群，對(duì)少數(shù)特別困難的貧困人群實(shí)行免費(fèi)醫(yī)療，而對(duì)絕大多數(shù)人采取根據(jù)各自收入的多少繳納保險(xiǎn)費(fèi)的辦法。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)老年人的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)投入加大，由于其公平性和有效性，在一定程度上促進(jìn)了韓國(guó)和日本的政治穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)發(fā)展。我國(guó)第3次衛(wèi)生普查結(jié)果顯示：44.8%的城鎮(zhèn)人口和79.1%的農(nóng)村人口沒有任何醫(yī)療保障，這說明我國(guó)醫(yī)療保障的公平性有待提高。靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工等群體的醫(yī)療保障問題亟待解決，而新型農(nóng)村合作醫(yī)療對(duì)大病重病的農(nóng)民保障不足等問題依然存在。政府必須加大對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)體制的投入，在未來(lái)兩年解決困難群體醫(yī)療保障問題，同時(shí)提高對(duì)農(nóng)民的保障程度，維護(hù)社會(huì)公平，促進(jìn)社會(huì)穩(wěn)定發(fā)展。

2、加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法工作，完善醫(yī)療保險(xiǎn)的管理和監(jiān)督。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)體系的運(yùn)行有法可依，主要是《國(guó)民健康保險(xiǎn)法案》和《國(guó)民健康保險(xiǎn)資金穩(wěn)定特別法案》。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)法律主要有《國(guó)民健康保險(xiǎn)法》和著名的“社會(huì)福利六法”等36項(xiàng)。我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度缺乏法律支持，解決醫(yī)患糾紛沒有執(zhí)法依據(jù)，面對(duì)欺詐騙保現(xiàn)象也沒有法律制裁。早在十屆全國(guó)人大五次會(huì)議上就有代表提出制定《醫(yī)療保險(xiǎn)法》，但至今仍未有文件出臺(tái)。缺乏法律保障是我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的一大不足，必須加快醫(yī)療保險(xiǎn)立法步伐。

3、健全公共預(yù)防保健體系。韓國(guó)的預(yù)防保健機(jī)構(gòu)由衛(wèi)生中心、準(zhǔn)衛(wèi)生中心和初級(jí)衛(wèi)生保健站3級(jí)網(wǎng)絡(luò)組成，衛(wèi)生中心費(fèi)用由政府撥款。日本的醫(yī)療保險(xiǎn)都是以預(yù)防為主，重點(diǎn)在于繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)疾病的預(yù)防。我國(guó)在中醫(yī)預(yù)防保健方面存在從業(yè)人員不足、結(jié)構(gòu)不合理、服務(wù)技術(shù)缺乏、服務(wù)手段偏少等問題，亟需建立一 5

套符合我國(guó)國(guó)情的以預(yù)防為主的疾病預(yù)防策略和服務(wù)體系。

4、革新觀念，探索合理的醫(yī)療改革道路。以自由市場(chǎng)為導(dǎo)向的醫(yī)療體系在發(fā)展中會(huì)遇到各種問題，而公立醫(yī)院市場(chǎng)化在我國(guó)也頗有非議。國(guó)務(wù)院常務(wù)會(huì)議強(qiáng)調(diào)公立醫(yī)院改革的原則是：堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，通過改革，構(gòu)建布局合理、結(jié)構(gòu)優(yōu)化、富有效率的公立醫(yī)院服務(wù)體系。韓國(guó)和日本的醫(yī)療保障制度給我們提供了學(xué)習(xí)的范本，也給我們提供了前車之鑒，我國(guó)要在現(xiàn)有基礎(chǔ)上探索出適合中國(guó)國(guó)情的醫(yī)療改革道路，更新舊有觀念，創(chuàng)新體制和法制。

黨的十七大提出，到2020年要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的社會(huì)保障體系，這標(biāo)志著醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革進(jìn)入了新的歷史發(fā)展階段。當(dāng)前的工作重點(diǎn)之一是加快推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋工作，逐步覆蓋全體城鄉(xiāng)居民，不斷提升管理服務(wù)能力，為參保群眾提供方便、快捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。本文所提及的四點(diǎn)建議對(duì)健全和完善我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度有一定的幫助，讓我們基本經(jīng)驗(yàn)，深入學(xué)習(xí)貫徹科學(xué)發(fā)展觀，以百倍熱情，扎實(shí)工作，加快推進(jìn)我國(guó)基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，為全國(guó)人民病有所醫(yī)提供制度保障。

【參考文獻(xiàn)】

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[2]李國(guó)鴻、金安娜。韓國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)模式的特點(diǎn)與評(píng)價(jià)[J].國(guó)外醫(yī)學(xué)，2004，（01）。[3] 李巧莎《日本研究》2009年02期

[4]《社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)：制度選擇與管理模式》 許正中 社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社2002.5 [5]《醫(yī)療保險(xiǎn)》 仇雨臨 孫樹涵主編 中國(guó)人民大學(xué)出版社 2000.2

第五篇：我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

我國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)制度

1988年，中國(guó)政府開始對(duì)機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度和國(guó)有企業(yè)的勞保醫(yī)療制度進(jìn)行改革。1998年，中國(guó)政府頒布了《關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，開始在全國(guó)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度是指一個(gè)國(guó)家或地區(qū)按照保險(xiǎn)原則為解決居民防病治病問題而籌集、分配和使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金的制度。它是居民醫(yī)療保健事業(yè)的有效籌資機(jī)制，是構(gòu)成社會(huì)保險(xiǎn)制度的一種比較進(jìn)步的制度，也是目前世界上應(yīng)用相當(dāng)普遍的一種衛(wèi)生費(fèi)用管理模式。建立社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的十項(xiàng)基本原則

建立職工社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的十項(xiàng)基本原則是：

為城鎮(zhèn)全體勞動(dòng)者提供基本醫(yī)療保障；

國(guó)家、單位和職工三方合理負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用；

職工享受的基本醫(yī)療保障制度待遇與個(gè)人對(duì)社會(huì)的貢獻(xiàn)適當(dāng)掛鉤；

有利于減輕企事業(yè)單位的社會(huì)負(fù)擔(dān)；

建立對(duì)醫(yī)患雙方的制約機(jī)制，遏制浪費(fèi)；

逐步實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生資源的優(yōu)化配置與合理利用；

公費(fèi)、勞保醫(yī)療制度要按照統(tǒng)一的制度和政策同步改革；

實(shí)行政事分開，保證資金的合理使用；

職工醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入國(guó)家預(yù)算管理，?？顚Ｓ?；

實(shí)行屬地原則，行政、企業(yè)、事業(yè)單位都應(yīng)參加所在地的社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行當(dāng)?shù)亟y(tǒng)一的繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和改革方案。

一般來(lái)說基本醫(yī)療保險(xiǎn)是要繳費(fèi)滿十年（也有十五年的，視地區(qū)而定），退休后才能正常享受醫(yī)保待遇。

若你已繳夠年限，但未到退休年齡，是需要繼續(xù)繳費(fèi)的，才能保障你從繳費(fèi)滿十年到退休時(shí)這段時(shí)間的正常享受相關(guān)醫(yī)保待遇，否則，在這段時(shí)間無(wú)法享受醫(yī)保待遇。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式?；踞t(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。

為保障參保職工享有基本的醫(yī)療服務(wù)并有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長(zhǎng)，中國(guó)政府加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療服務(wù)的管理，制定了基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店進(jìn)行資格認(rèn)定并允許參保職工進(jìn)行選擇。為配合基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革，國(guó)家同時(shí)推動(dòng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品生產(chǎn)流通體制的改革。通過建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制和藥品生產(chǎn)流通的市場(chǎng)運(yùn)行機(jī)制，努力實(shí)現(xiàn)“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)”的目標(biāo)。

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)之外，各地還普遍建立了大額醫(yī)療費(fèi)用互助制度，以解決社會(huì)統(tǒng)籌基金最高支付限額之上的醫(yī)療費(fèi)用。國(guó)家為公務(wù)員建立了醫(yī)療補(bǔ)助制度。有條件的企業(yè)可以為職工建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。國(guó)家還將逐步建立社會(huì)醫(yī)療救助制度，為貧困人口提供基本醫(yī)療保障。

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革正穩(wěn)步推進(jìn)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋范圍不斷擴(kuò)大。到2001年底，全國(guó)97%的地市啟動(dòng)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)改革，參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的職工達(dá)7629萬(wàn)人。此外，公費(fèi)醫(yī)療和其他形式的醫(yī)療保障制度還覆蓋了一億多的城鎮(zhèn)人口，中國(guó)政府正在將這些人口逐步納入到基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。

醫(yī)療保險(xiǎn)制度的主要特征是什么

中國(guó)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌與個(gè)人賬戶相結(jié)合的模式。基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金原則上實(shí)行地市級(jí)統(tǒng)籌?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋城鎮(zhèn)所有用人單位及其職工；所有企業(yè)、國(guó)家行政機(jī)關(guān)、事業(yè)單位和其他單位及其職工必須履行繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的義務(wù)。目前，用人單位的繳費(fèi)比例為工資總額的6%左右，個(gè)人繳費(fèi)比例為本人工資的2%。單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)一部分用于建立統(tǒng)籌基金,一部分劃入個(gè)人賬戶；個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)計(jì)入個(gè)人賬戶。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶分別承擔(dān)不同的醫(yī)療費(fèi)用支付責(zé)任。統(tǒng)籌基金主要用于支付住院和部分慢性病門診治療的費(fèi)用，統(tǒng)籌基金設(shè)有起付標(biāo)準(zhǔn)、最高支付限額；個(gè)人賬戶主要用于支付一般門診費(fèi)用。