第一篇：第十七章 子宮、附件腫瘤婦女的護理

第十七章：子宮、附件腫瘤婦女的護理

第一節(jié)：子宮頸癌

病例：某女，40歲，性生活后不規(guī)則陰道出血3個月。婦科檢查：陰道少量血性分泌物，宮頸輕度糜爛，有接觸性出血，子宮正常大小，雙側(cè)附件未見異常。

子宮頸癌是婦科最常見的婦科惡性腫瘤。

? 病因：早婚、早育、多產(chǎn)、宮頸慢性炎癥及有性亂史者宮頸癌的發(fā)病率明顯增高。此外，某些病毒，如人乳頭瘤病毒（HPV）感染是宮頸癌的主要危險因素。

? 病理：宮頸癌的病變多發(fā)生在宮頸外口的原始鱗-柱交接部與生理性鱗-柱交接部所形成的移行帶區(qū)。

以“鱗癌”為主。

3個階段：宮頸不典型增生-原位癌-宮頸浸潤癌

? 宮頸浸潤癌分為4種類型：

? 外生型：此型最為常見，狀如菜花。

? 內(nèi)生型：浸潤型，宮頸表面光滑。

? 潰瘍型：壞死脫落

? 頸管型：隱藏在宮頸管內(nèi)

? 轉(zhuǎn)移途徑：主要為直接蔓延（最常見）和淋巴轉(zhuǎn)移。

?

早期：不典型；

晚期：陰道流血、排液、米湯樣惡臭白帶；疼痛、宮頸贅生物。

? 診斷檢查：

? 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查：早期篩查主要方法，在移行帶區(qū)刮片。

巴氏分級：I級正常，II級炎癥、III級可疑癌、IV級高度可疑癌、V級癌細(xì)胞陽性

? 宮頸碘試驗：碘不著色區(qū)為宮頸病變危險區(qū)。

?

? 處理：對CIN I級者：按炎癥處理，每3~6個月隨訪刮片檢查結(jié)果，必要時再次活檢；對CIN II級者，用電熨、冷凍等物理療法，術(shù)后每3~6個月隨訪1次；

對CIN III級者，主張子宮全切除術(shù)。對有生育要求的年輕患者，可行宮頸錐形切除術(shù)，術(shù)后定期隨訪。

? 一般護理：

? 鼓勵攝入足夠的營養(yǎng)；

? 維持個人衛(wèi)生

? 提供預(yù)防保健知識：30歲以上的婦女定期防癌普查，一般1~2年普查一次，常規(guī)

做宮頸刮片。

? 協(xié)助術(shù)后的康復(fù)：

? 按照醫(yī)囑術(shù)后48~72h去除引流管；

? 術(shù)后7~14天拔除尿管，防止尿潴留的發(fā)生。

第二節(jié)：子宮肌瘤

病例：某女，45歲。平時月經(jīng)規(guī)律，月經(jīng)量較大，經(jīng)期延長，自訴于下腹正中可捫及物塊。婦科檢查：白帶增多。

女性生殖器中最常見的良性腫瘤。育齡期婦女：30~50歲

? 按照肌瘤與肌壁的關(guān)系分為3類：

? 肌壁間肌瘤：最為常見的類型，肌瘤被肌層包繞。

? 漿膜下肌瘤：突出于子宮的表面。

? 黏膜下肌瘤：向?qū)m腔方向生長。

? 病理：球形實質(zhì)性結(jié)節(jié)，假包膜，質(zhì)硬，切面白色，螺旋狀。

?

? 臨床表現(xiàn)：

? 月經(jīng)改變：最常見的癥狀。經(jīng)量過多，經(jīng)期延長，周期縮短。多見于黏膜下肌瘤。導(dǎo)致繼發(fā)貧血、乏力、心悸。

? 下腹包塊：子宮>3個月妊娠大，可在腹部捫及。多見于漿膜下肌瘤。

? 壓迫癥狀：壓迫膀胱-尿頻、尿潴留。

? 白帶增多：若有感染，出現(xiàn)大量膿樣白帶。

? 腹痛、腰酸、下腹墜脹：漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時出現(xiàn)急性腹痛。

? 不孕、流產(chǎn)：肌瘤壓迫輸卵管。

? 處理原則：

? 保守治療：使用雄激素，每月<300mg

? 手術(shù)治療：肌瘤切除：有生育要求，排除癌前病變。

子宮切除術(shù)：>孕10周，癥狀明顯，保守治療不佳。

? 護理措施：觀察病情，認(rèn)真護理

? 出血多者：觀察生命體征，止血、補液、抗感染。

? 有壓迫癥狀者：導(dǎo)尿、軟化大便。

? 手術(shù)治療者：腹部、陰道的手術(shù)護理。

? 腫瘤脫出者：保持清潔，防止感染。

? 合并妊娠者：保守治療/ 剖宮產(chǎn)。

? 子宮內(nèi)膜異位癥：以卵巢及宮骶韌帶最常見。

第三節(jié)：子宮內(nèi)膜癌

某女，55歲。絕經(jīng)6年，近半個月陰道間斷少量出血。婦科檢查：宮頸光滑，宮體稍大且軟，附件未捫及。行診斷性刮宮術(shù)刮出多量較脆內(nèi)膜。

發(fā)生于子宮內(nèi)膜的一組上皮性惡性腫瘤。以“腺癌”最常見。

是女性生殖器常見的三大惡性腫瘤之一，多見于老年婦女。生長緩慢，轉(zhuǎn)移較晚。? 病因：

? 長期持續(xù)的雌激素刺激；

? 常與肥胖、高血壓、糖尿病伴隨。

? 分期：

? 0期：原位癌

? I期：局限于宮體：Ia期：宮腔長度<8cm;Ib期：宮腔長度>8cm

? II期：累及宮頸

? III期：擴至子宮外，未超真骨盆

? IV期：超出真骨盆，侵犯膀胱/直腸。

? 轉(zhuǎn)移途徑：淋巴轉(zhuǎn)移為主要途徑。血行轉(zhuǎn)移：發(fā)生于晚期。

? 臨床表現(xiàn)：

?（最典型：絕經(jīng)后陰道出血）

? 有漿液性、膿血性分泌物，有惡臭。

? 疼痛：晚期出現(xiàn)

? 處理原則：

? 手術(shù)為主（首選），輔以激素、放療或化療。

? 保守治療：放射治療、化學(xué)治療、激素治療：孕激素/抗雌激素

? 診斷檢查：分段診斷性刮宮：可確診。

三步：環(huán)刮宮頸管-探宮腔-搔刮宮腔內(nèi)膜。

? 健康教育：嚴(yán)格掌握雌激素的用藥指征。

? 協(xié)助病人配合治療：

? 行手術(shù)治療者：執(zhí)行腹部及陰道手術(shù)的護理；

? 接受放療、化療者的護理；

? 孕激素治療：劑量大/周期長-耐心配合；

? 三苯氧胺/他莫昔芬治療者：副反應(yīng)-類圍絕經(jīng)期

名詞解釋：

? 分段診斷性子宮：是刮取子宮內(nèi)膜組織的方法。行分段診斷性刮宮時要求先環(huán)刮宮頸管，后探宮腔，再搔刮子宮內(nèi)膜，將所得標(biāo)本分瓶做好標(biāo)記，送病理檢查。此方法是目前早期診斷子宮內(nèi)膜癌最常用且最有價值的診斷方法。

宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）：子宮頸移行帶是子宮頸癌的好發(fā)部位，在移行帶形成的過程中，宮頸上皮化生過度活躍，在病毒或精液蛋白及其他致癌物質(zhì)的刺激下，使未成熟的化生鱗狀上皮或增生的鱗狀上皮細(xì)胞出現(xiàn)間變或不典型的表現(xiàn)，即發(fā)生不同程度的細(xì)胞分化不良，排列紊亂，細(xì)胞核異常，有絲分裂增加，即形成宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）。大題：

? 簡述子宮頸癌病人的早期癥狀。

答：早期病人常無明顯癥狀和體征，一旦出現(xiàn)癥狀主要有接觸性出血，表現(xiàn)為性交后或雙合診檢查后有少量出血。

? 列舉診斷子宮頸癌的輔助檢查方法。

? 子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查；

? 碘試驗；

? 陰道鏡檢查；

? ? 宮頸和宮頸管活體組織檢查，這是確診子宮頸癌前病變和宮頸癌的最可靠方法 簡述CIN病人的處理原則。（見上）?

? 簡介子宮頸癌術(shù)后病人的尿管護理內(nèi)容。

答：宮頸癌根治術(shù)涉及范圍廣，病人術(shù)后反應(yīng)也較一般腹部手術(shù)者大。通常按醫(yī)囑于術(shù)后7~14天拔除尿管，拔除尿管前3天開始夾管，每2h開放1次，定時間斷放尿以訓(xùn)練膀胱功能，促進正常排尿功能的恢復(fù)。病人于拔管后1~2h排尿1次；如不能自解應(yīng)及時處理，必要時重新留臵尿管。拔管后4~6h測殘余尿量1次，如超過100ml則需繼續(xù)留臵尿管；少于100ml者每日測1次，2~4次均在100ml以內(nèi)者，說明膀胱功能已恢復(fù)。

? 列條說明子宮頸癌術(shù)后病人出院指導(dǎo)內(nèi)容。

答：主要內(nèi)容有：

? 鼓勵病人及家屬積極參與出院計劃的制定過程；

? 凡手術(shù)治療者，必須見到病理報告單才可決定出院日期，如果有淋巴轉(zhuǎn)移，則需接受放療和化療，以提高5年存活率。

? 向出院病人說明認(rèn)真隨訪的重要性：出院后第1年內(nèi)，出院后1個月行首次

3隨訪，以后每2~3個月復(fù)查1次；出院后第2年，每3~6個月復(fù)查一次；出院后第3~5年，每半年復(fù)查1次；第6年開始，每年復(fù)查1次；

? 病人出現(xiàn)任何癥狀均應(yīng)及時隨訪；

? 幫助病人調(diào)整自我，協(xié)助其重新評價自我能力，根據(jù)病人具體狀況提供有關(guān)

術(shù)后生活方式的指導(dǎo)。

? 簡述子宮肌瘤病人的處理原則。

答：依據(jù)子宮肌瘤病人的年齡、臨床癥狀、肌瘤大小等情況進行全面考慮，歸納為：

? 隨訪觀察（肌瘤小、癥狀不明顯或接近絕經(jīng)期等）

? 藥物治療（適用于肌瘤小于妊娠2個月子宮大小、癥狀不明顯、近絕經(jīng)期或

全身情況不能勝任手術(shù)者）

? 手術(shù)治療（肌瘤小于2個月妊娠子宮大小，癥狀明顯、疑有惡變或手術(shù)治療

效果不佳者）

? 簡述子宮內(nèi)膜癌病人的臨床表現(xiàn)。

答：子宮內(nèi)膜癌病人早期無明顯癥狀，若出現(xiàn)癥狀為：

? 不規(guī)則陰道流血或絕經(jīng)后再現(xiàn)的持續(xù)性或間歇性流血；

? 陰道排液，早期呈漿液性或漿液血性，晚期合并感染呈膿性或膿血性； ? 晚期病人可出現(xiàn)下腹部及腰骶部疼痛。

第二篇：《NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》解讀

《2012

NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南》解讀

**大學(xué)**紀(jì)念醫(yī)院

近日，國際腫瘤綜合協(xié)作網(wǎng)（National

Comprehensive

Cancer

Network，NCCN）公布了《2012

NCCN子宮腫瘤臨床實踐指南（第二版）》?，F(xiàn)對新版指南進行簡要解讀。

一、2012年指南（第二版）內(nèi)容主要更新

1、對患者進行治療前評估時，非必要性檢查中修改了年輕患者接受遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷的年齡指征。新版指南將2011年指南中“年齡＜50歲”且有顯著家族史或高危型病理因素的女性可考慮接受遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷，更改為“年齡＜55歲”。新版指南還特別指出有必要對所有患者的病理學(xué)標(biāo)本進行免疫組化染色，對于年齡＜55歲的患者更為必要。如果患者有Lynch綜合癥，則有必要每年進行1次內(nèi)膜活檢直到她們接受子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)為止。

2、對于病灶局限于子宮的內(nèi)膜樣癌患者，新版指南指出，如果這些患者不能接受手術(shù)治療，除可行腫瘤靶向放療外，部分患者也可接受內(nèi)分泌治療，選擇藥物治療者需密切隨訪，每3-6月進行1次內(nèi)膜活檢。

3、對于病灶局限于子宮且可手術(shù)治療的內(nèi)膜樣癌患者，2011版指南推薦行系統(tǒng)淋巴結(jié)切除術(shù)（包括盆腔和腹主動脈旁淋巴結(jié)），新版指南指出，部分患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。

4、對于有高危因素的IB期內(nèi)膜癌患者，如果腫瘤為低分化（G3），2011版指南推薦的術(shù)后輔助治療方式為觀察或盆腔放療和/或陰道近距離放療±化療（支持進行化療的證據(jù)等級為2B級）。新版指南指出，支持觀察和化療的證據(jù)等級都是2B級。

5、當(dāng)活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的病理類型為漿液性乳頭狀腺癌、透明細(xì)胞癌或癌肉瘤時，2011年指南推薦直接手術(shù)，新版指南則指出，術(shù)前可根據(jù)情況進行CA125檢測，必要時可行CT/MRI檢查。對于伴有肌層浸潤的IA期患者及IB期、Ⅱ期、接受滿意細(xì)胞減滅術(shù)的Ⅲ和Ⅳ患者，2011年指南推薦術(shù)后進行化療±腫瘤部位放療或全盆腹腔放療±陰道近距離放療，新版指南明確指出支持第二種做法的證據(jù)質(zhì)量等級為3級。此外，新版指南還特別說明對于癌肉瘤患者，多數(shù)患者可接受與低分化子宮內(nèi)膜樣腺癌相同的治療方法。

6、進行術(shù)后子宮標(biāo)本病理學(xué)檢查時，2011年指南提出可考慮針對錯配修復(fù)機制進行遺產(chǎn)學(xué)篩查以確定患者是否存在遺產(chǎn)性癌綜合癥，如Lynch綜合癥/NHPCC綜合癥。而新版指南則明確提出對于年齡＜55且有內(nèi)膜癌家族史和/或高危病理因素的患者，可考慮進行篩查。

7、對于I期子宮平滑肌肉瘤和未分化肉瘤患者，2011年指南推薦的術(shù)后輔助治療方式有三種，分別為①觀察；②化療；③盆腔放療和/或近距離放療，其中支持②③的證據(jù)質(zhì)量等級均為2B級，2012年指南則指出支持選擇③的證據(jù)質(zhì)量等級為3級。對于Ⅱ期和Ⅲ期患者，2011年指南推薦術(shù)后進行針對腫瘤部位的放療或化療，其中支持化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B級，新版指南將其等級修訂為2A級。

8、子宮肉瘤患者治療結(jié)束后進行隨訪時，新版指南明確指出胸部X線檢查或CT檢查可每6-12個月進行1次，共維持5年。

9、可供子宮癌肉瘤選擇的其他化療藥物中，新版指南在2011年指南的基礎(chǔ)上增加了替莫唑胺（Temozolomide）。

10、放療原則中，新版指南明確指出盆腔放療的治療靶區(qū)應(yīng)包括陰道旁組織。此外，進行高劑量率近距離放療時，如果是在盆腔外照射基礎(chǔ)上進行的強化，舊版指南推薦的計量分割方式為5-6Gy/次，分2次進行，而新版指南推薦的方法為4-6Gy/次，分2-3次進行。

11、對于發(fā)生復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的子宮腫瘤患者及具有高危因素的子宮內(nèi)膜癌患者，新版指南指出，當(dāng)患者有使用紫杉醇的禁忌癥時，可使用多烯紫杉醇。此外，新版指南還指出，如果患者使用細(xì)胞毒性藥物化療后仍發(fā)生進展，可使用貝伐單抗（支持使用該藥的證據(jù)質(zhì)量等級為2B）。

對于子宮內(nèi)膜癌的治療，目前的爭議主要存在于以下幾個方面：①淋巴結(jié)切除術(shù)的價值和地位？②年輕患者能否保留卵巢？③孕激素治療的指征和效果。新版指南在總結(jié)近期臨床證據(jù)的基礎(chǔ)上對上述問題進行了討論，并推薦了處理意見。現(xiàn)將討論部分新增內(nèi)容摘錄如下：

1、如果內(nèi)膜樣腺癌患者沒有手術(shù)禁忌癥，則應(yīng)接受包括腹腔沖洗及腹水細(xì)胞學(xué)檢查、子宮+雙側(cè)附件切除術(shù)、盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)在內(nèi)的全面分期手術(shù)。目前已有證據(jù)顯示，與僅接受淋巴結(jié)活檢或取樣的患者相比，接受系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)的內(nèi)膜癌患者預(yù)后可得到改善。對于有中-高危復(fù)發(fā)因素的患者，系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)也可改善她們的預(yù)后。因此，NCCN專家組推薦，只要患者沒有手術(shù)禁忌癥、醫(yī)生也有能力完成手術(shù)，則應(yīng)進行包括盆腔和腹主動脈旁的系統(tǒng)性淋巴結(jié)切除術(shù)。

由于盆腔淋巴結(jié)陰性而腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性的內(nèi)膜癌患者發(fā)生率高達(dá)10～35%，而且腸系膜下動脈水平以上發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險也很高，因此，NCCN專家組指出治療內(nèi)膜癌時，應(yīng)常規(guī)行腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，切除上界需達(dá)到腎血管水平。

早期患者是否應(yīng)該應(yīng)該接受淋巴結(jié)切除術(shù)？此問題極具爭議。圍繞這一問題產(chǎn)生的諸多爭論，主要源自兩項大規(guī)模隨機對照試驗—MRC

ASTEC

trial和NCT00482300。新版指南中，專家組對這兩項研究進行了點評，指出這兩項研究都具有局限性，如患者的選擇、淋巴結(jié)切除術(shù)的范圍不統(tǒng)一、術(shù)后輔助治療的指征不明確、缺少集中病理學(xué)檢查、完成手術(shù)的醫(yī)生包括非婦科腫瘤專科醫(yī)生以及統(tǒng)計學(xué)效能不高等。目前北美國家的內(nèi)膜癌治療指南中仍推薦早期患者也接受淋巴結(jié)切除術(shù)，原因是專家組認(rèn)為現(xiàn)有推薦不切除淋巴結(jié)的證據(jù)尚不確切，而且淋巴結(jié)切除術(shù)的確可發(fā)現(xiàn)發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者，這為術(shù)后輔助治療的選擇提供了證據(jù)，因此，沒有必要對現(xiàn)行指南進行修改。

2、對于絕經(jīng)前IA和IB期內(nèi)膜癌患者，有研究者進行了一項為期16年的大規(guī)模隨訪試驗，結(jié)果顯示這些患者保留卵巢后，腫瘤相關(guān)性死亡率不會增加。

3、內(nèi)膜癌激素治療的適應(yīng)癥包括：①子宮內(nèi)膜不典型增生或要求保留生育功能的高分化（G1）內(nèi)膜癌年輕患者；②無法接受手術(shù)的患者。新版指南特別指出，雖然激素治療后內(nèi)膜活檢未發(fā)現(xiàn)病變的年輕女性可獲得妊娠，但內(nèi)膜病變的復(fù)發(fā)率很高，可達(dá)44%。

二、分期。

根據(jù)FIGO

2009子宮內(nèi)膜癌和子宮肉瘤分期標(biāo)準(zhǔn)。

2009年FIGO子宮內(nèi)膜癌分期

分期

定義

Ⅰ

腫瘤局限于子宮體

Ⅰa

腫瘤浸潤深度＜1/2肌層

Ⅰb

腫瘤浸潤深度≥1/2肌層

Ⅱ

腫瘤侵犯宮頸間質(zhì)，但無宮體外蔓延

Ⅲ

腫瘤局部和(或)區(qū)域擴散

Ⅲa

腫瘤累及漿膜層和(或)附件

Ⅲb

陰道和(或)宮旁受累

Ⅲc

盆腔淋巴結(jié)和(或)腹主動脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

Ⅲc1

盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅲc2

腹主動脈旁淋巴結(jié)陽性和(或)盆腔淋巴結(jié)陽性

Ⅳ

腫瘤侵及膀胱和(或)直腸黏膜，和(或)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa

腫瘤侵及膀胱或直腸黏膜

Ⅳb

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔內(nèi)和(或)腹股溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

2009年FIGO子宮平滑肌肉瘤和子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤分期

分期

定義

I

腫瘤局限于子宮

Ia

腫瘤最大直徑≤5cm

Ib

腫瘤最大直徑＞5cm

Ⅱ

腫瘤擴散到盆腔

Ⅱa

侵犯附件

Ⅱb

侵犯子宮外的盆腔內(nèi)組織

Ⅲ

腫瘤擴散到腹腔

Ⅲa

一個病灶

Ⅲb

多個病灶

Ⅲc

侵犯盆腔和/或主動脈旁淋巴結(jié)

Ⅳ

腫瘤侵犯膀胱和/或直腸或有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

Ⅳa

腫瘤侵犯膀胱和/或直腸

Ⅳb

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移

注：診斷為Ⅲ期腫瘤時，腫瘤病灶必須浸潤腹腔內(nèi)組織而不是僅僅突向腹腔；

子宮癌肉瘤的分期和子宮內(nèi)膜癌相同。

三、2012

NCCN子宮腫瘤診療指南主要內(nèi)容

對于子宮腫瘤患者，術(shù)前建議進行的輔助檢查除血常規(guī)、內(nèi)膜活檢、胸片外還推薦進行宮頸細(xì)胞學(xué)檢查。非必要性檢查包括肝腎功檢查、生化檢查。如果患者較年輕（＜55歲）且有子宮腫瘤家族史或高危型病理因素，可考慮進行遺產(chǎn)學(xué)咨詢和基因診斷。

（一）子宮內(nèi)膜癌

1.子宮內(nèi)膜樣腺癌的初始治療：對于子宮內(nèi)膜癌，治療前大致可分三種情況：腫瘤局限于子宮體；腫瘤侵犯宮頸；腫瘤超出子宮外。

當(dāng)腫瘤局限于子宮時，如果患者無法接受手術(shù)，可行腫瘤靶向放療或內(nèi)分泌治療；能手術(shù)者，手術(shù)時需要行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查、全子宮+雙附件切除+系統(tǒng)性盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)（非隨機活檢）。部分患者可能不適合做淋巴結(jié)切除術(shù)。術(shù)后輔助治療見下述。

懷疑或有肉眼可見宮頸受侵：行宮頸活檢或MRI，若結(jié)果陰性，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮時相同。若檢查結(jié)果宮頸陽性或?qū)m頸已有肉眼可見的浸潤病灶，能手術(shù)者直接行廣泛子宮+雙附件+盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，術(shù)中行腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，或先行放療（A點75-80Gy）后再行子宮+雙附件+腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)；不能手術(shù)者則行腫瘤靶向放療。

懷疑腫瘤擴散到子宮外：選擇性行CA125，MRI/CT檢查，若檢查結(jié)果確定腫瘤局限于子宮者，手術(shù)方式與腫瘤局限于子宮時相同。若病變已超出了子宮但局限于腹腔內(nèi)（包括腹水陽性、大網(wǎng)膜、淋巴結(jié)、卵巢、腹膜轉(zhuǎn)移）時，行子宮+雙附件+腹腔細(xì)胞學(xué)檢查+腫物切除±盆腔及腹主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，以達(dá)到切除所有可見病灶的最終手術(shù)目標(biāo)。病變超出子宮但局限在盆腔內(nèi)（轉(zhuǎn)移至陰道、膀胱、腸/直腸/宮旁），推薦放療±手術(shù)+陰道近距離放療±化療。病變超出腹腔或轉(zhuǎn)移到肝臟：考慮姑息性子宮+雙附件切除±放療±激素治療±化療。

2．子宮內(nèi)膜樣腺癌完成手術(shù)分期后的治療

I期患者的術(shù)后治療需結(jié)合患者有無高危因素（高危因素包括：年齡、淋巴脈管間隙浸潤、腫瘤大小、子宮下段或?qū)m頸腺體浸潤）。

Ⅰa期無高危因素者，G1級術(shù)后可觀察。G2和G3可觀察或加用陰道近距離放療；Ⅰa期G1級有高危因素者，可觀察或加用陰道近距離放療；Ⅰa期G2～3級有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療（盆腔放療為2B級證據(jù)）。Ⅰb期G1～2級無高危因素者，可觀察或陰道近距離放療；Ⅰb期G3級無高危因素及Ⅰb期G1～2級有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療。Ⅰb期G3級有高危因素者，可觀察或陰道近距離放療和/或盆腔放療±化療（支持觀察和化療的證據(jù)質(zhì)量等級為2B）。

Ⅱ期：全面手術(shù)分期后，腫瘤為G1時，術(shù)后可行陰道近距離放療和/或盆腔放療。G2級陰道近距離放療加盆腔放療。G3級則加盆腔放療+陰道近距離放療±化療（支持化療的證據(jù)質(zhì)量為2B）。

Ⅲa期：全面手術(shù)分期后，無論腫瘤分化程度如何都可選擇：①化療±放療或②腫瘤靶向放療±化療或③盆腔放療±陰道近距離放療。

Ⅲb、Ⅲc1、Ⅲc2期：術(shù)后加化療和/或腫瘤靶向放療。

Ⅳa、Ⅳb期：若減滅術(shù)后無肉眼殘存病灶或顯微鏡下腹部病灶時，行化療±放療。

3.子宮內(nèi)膜樣腺癌不全手術(shù)分期后的治療

不全手術(shù)分期指沒有進行全面的手術(shù)分期如沒有切除附件或淋巴結(jié)等。處理方法如下：①對于Ⅰa期，無肌層浸潤、G1～2級者，術(shù)后可觀察。②Ⅰa期，肌層浸潤＜50%、G1～2級者，可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，可選擇觀察或補充陰道近距離放療±盆腔放療。若影像學(xué)檢查結(jié)果陽性，可進行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。③Ⅰa、G3級，Ⅰb，Ⅱ期：可進行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。也可選擇先行影像學(xué)檢查，若影像學(xué)檢查結(jié)果陽性，進行再次手術(shù)分期或病理學(xué)證實轉(zhuǎn)移，然后參照已進行全面手術(shù)分期后的輔助治療做相應(yīng)的處理。若影像學(xué)檢查結(jié)果陰性，行盆腔放療+陰道近距離放療±腹主動脈旁放療，其中對于G3者，可±化療（化療為2B級證據(jù)）。

4.子宮內(nèi)膜癌患者初治結(jié)束后的隨訪

前2年每3-6月體檢1次，以后每半年1次；陰道細(xì)胞學(xué)檢查前2年每6月1次，以后每年1次（2B級證據(jù)）；健康宣教。必要時查CA125。胸片檢查每年1次（2B級證據(jù)）。有臨床指征行CT/MRI檢查。對＜55歲具有明顯家族史和（或）有高危病理學(xué)因素的患者可考慮行遺傳咨詢。

5.子宮內(nèi)膜樣腺癌復(fù)發(fā)的治療

復(fù)發(fā)后的治療與復(fù)發(fā)位置、既往是否接受過放療相關(guān)。

（1）

影像學(xué)檢查證實沒有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的局部復(fù)發(fā)：①復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者，可選擇盆腔放療+陰道近距離放療和/或手術(shù)切除±術(shù)中放療。如病灶局限于陰道，可術(shù)后行腫瘤靶向放療±陰道近距離放療±化療；如病灶超出陰道，到達(dá)盆腔淋巴結(jié)或腹主動脈旁或髂總淋巴結(jié)者行腫瘤插植放療±陰道近距離放療±化療。當(dāng)復(fù)發(fā)位于上腹部，殘留病灶較小時可選擇化療±腫瘤靶向放療，而上腹部巨大復(fù)發(fā)灶時，按如下（3）播散性病灶處理。②復(fù)發(fā)位置既往接受過放療者，若原來僅接受過陰道近距離放療，其處理方法與復(fù)發(fā)位置既往未接受過放療者相同。若原來接受過盆腔外照射放療，手術(shù)切除±術(shù)中放療或激素治療或化療。

（2）

孤立轉(zhuǎn)移灶：考慮手術(shù)切除±腫瘤靶向放療，對于不能切除的病灶或再次復(fù)發(fā)者，按如下（3）播散性病灶處理。

（3）

播散性病灶：①無癥狀或為G1級腫瘤的播散性病灶可行激素治療，仍繼續(xù)進展時則行化療，化療后再進展則支持治療或進行臨床試驗；②有癥狀或G2～3級或巨塊病灶時行化療和/或姑息性放療。再進展則支持治療或進行臨床試驗。

6.特殊類型子宮內(nèi)膜癌的治療（病理活檢示漿液性乳頭狀癌、透明細(xì)胞癌、癌肉瘤）

手術(shù)分期如同卵巢癌，包括子宮雙附件切除，盆腔、腹主動脈旁淋巴結(jié)切除，腹腔細(xì)胞學(xué)檢查，大網(wǎng)膜切除，腹膜表面活檢（包括橫膈下）及腫瘤減滅術(shù)。術(shù)后如為Ⅰa

期無肌層浸潤，術(shù)后可觀察或化療或腫瘤靶向放療；如為Ⅰa期有肌層浸潤、Ⅰb期、Ⅱ期和滿意腫瘤減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期患者，可選擇行：①化療±腫瘤靶向放療或②全盆腹腔放療（3級證據(jù)）±陰道近距離放療（3級證據(jù)）；若為不滿意的腫瘤減滅術(shù)后的Ⅲ、Ⅳ期患者則行化療。

7.復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移或高?；颊叩娜碇委?/p>

包括激素治療和化療。激素治療包括芳香酶抑制劑、孕激素類、他莫昔芬等，僅適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌。在患者能耐受的情況下，化療推薦多藥聯(lián)合方案?？蛇x擇的方案如順鉑/多柔比星（1

類證據(jù)），順鉑/多柔比星/紫杉醇（1

類證據(jù)），異環(huán)磷酰胺+紫杉醇（用于癌肉瘤，1

類證據(jù)），卡鉑/紫杉醇，單藥如順鉑、卡鉑、多柔比星，脂質(zhì)體阿霉素，紫杉醇、多烯紫杉醇（2B級證據(jù)）、貝伐單抗（2B級證據(jù)）、順鉑/異環(huán)磷酰胺（用于癌肉瘤），異環(huán)磷酰胺單藥（用于癌肉瘤）等。需要注意的是如果有使用紫杉醇的禁忌癥，可使用多烯紫杉醇。當(dāng)患者接受細(xì)胞毒性藥物化療后腫瘤仍發(fā)生進展，可考慮使用貝伐單抗。

（二）子宮肉瘤

1.術(shù)前處理及治療方式：治療前大致可把子宮肉瘤分為腫瘤局限在子宮或已擴散到子宮外：

（1）

腫瘤局限于子宮：

能手術(shù)者行全宮+雙側(cè)附件切除，子宮外病灶的手術(shù)切除宜個體化，對于生育年齡患者是否行卵巢切除需個體化、可行生育咨詢。不能手術(shù)的患者可選擇行①盆腔放療±陰道近距離放療和/或②化療或③激素治療。

（2）

已知或懷疑子宮外病變：根據(jù)癥狀和指征行MRI或CT檢查，是否手術(shù)根據(jù)癥狀、病變范圍、病灶的可切除性來決定，能手術(shù)者行全宮雙附件切除和/或轉(zhuǎn)移病灶的局部切除。不能手術(shù)者見如下（2.術(shù)后處理）。

2.術(shù)后處理：

（1）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤：Ⅰ期可僅觀察或激素治療（2B級證據(jù)）；Ⅱ、Ⅲ和Ⅳa期行激素治療±腫瘤靶向放療；Ⅳb期行激素治療±姑息性放療。

（2）

子宮平滑肌肉瘤或未分化肉瘤：Ⅰ期可選擇：①觀察或②考慮化療（2B級證據(jù)）或③考慮盆腔放療和/或陰道近距離放療（3級證據(jù)）；Ⅱ和Ⅲ期可選擇：①考慮腫瘤靶向放療或②考慮化療；Ⅳa

期行化療和/或放療；Ⅳb

期行化療±姑息性放療。

3.術(shù)后隨訪：

前2年每3月體檢一次，以后每半年或1年體檢一次；胸片或肺CT每6-12個月1次，共維持5年。有臨床指征行CT/MRI檢查。有臨床指征行其他影像學(xué)檢查。需進行健康宣教。

4.復(fù)發(fā)的治療：

1.經(jīng)CT檢查胸、腹、盆腔均陰性的陰道局部復(fù)發(fā)：既往未接受放療者，可選擇①手術(shù)探查加病灶切除±術(shù)中放療或②腫瘤靶向放療。若選擇方案①者，根據(jù)術(shù)中情況確定補充治療，病灶僅局限在陰道時，術(shù)后行腫瘤靶向放療+陰道近距離放療。病灶擴散到陰道外，但僅限于盆腔時，術(shù)后行腫瘤靶向放療。若已擴散至盆腔外，可行化療，子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤可行激素治療；局部復(fù)發(fā)既往曾接受放療者，可選擇①手術(shù)探查加病灶切除±術(shù)中放療±化療或②化療或③激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）或④腫瘤靶向放療。

2.孤立轉(zhuǎn)移灶：可切除者可考慮手術(shù)切除加術(shù)后化療或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤），或化療±姑息性放療，或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）；不可切除病灶行化療±姑息性放療，或激素治療（僅限于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤）。

3.播散性轉(zhuǎn)移：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤行激素治療或支持治療，其他肉瘤行化療±姑息性放療或支持治療。

4.全身治療：包括化療和激素治療。強烈推薦子宮癌肉瘤患者入組參與臨床試驗?；熕幬锟蓡斡没蚵?lián)合，推薦藥物包括多柔比星，吉西他濱/多西紫杉醇，其他可選擇的單藥（均為2B級證據(jù)）有達(dá)卡巴嗪、多西紫杉醇、表柔比星、吉西他濱、異環(huán)磷酰胺、脂質(zhì)體阿霉素、紫杉醇、替莫唑胺等。激素治療僅適用于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤，包括醋酸甲羥孕酮，醋酸甲地孕酮，芳香酶抑制劑，GnRH

拮抗劑，他莫昔芬，支持使用后三種藥物的證據(jù)質(zhì)量等級均為2B級。

第三篇：腫瘤護理論文專題

腫瘤護理論文

醫(yī)學(xué)上講癌癥就是所有惡性腫瘤的統(tǒng)稱。機體任何部位的任何組織都會發(fā)生腫瘤，可發(fā)生良性瘤，也可發(fā)生惡性瘤，腫瘤種類繁多。特性各異，良性腫瘤是某種組織的異常增殖，形成一個腫塊，漸漸增大膨脹生長，增大后可壓迫器官，影響器官的功能，性腫瘤不會產(chǎn)生腫瘤轉(zhuǎn)移。惡性腫瘤則相反，生長迅速，主要以浸潤方式生長，并可借助于淋巴道、血道或腔道，使瘤細(xì)胞轉(zhuǎn)移到人體其他組織器官。用顯微鏡觀察腫瘤細(xì)胞的形狀、大小、細(xì)胞核的特點以及腫瘤的周圍侵犯、轉(zhuǎn)移等，可以確定診斷。

而良性腫瘤與惡性腫瘤之間有時并無絕對界限，有些腫瘤的表現(xiàn)可介于兩者之間，要積極治療腫瘤的同時，病人對疼痛的耐受程度以及身心所處的狀態(tài)也是影響預(yù)后的兩大重要因素。1 疼痛反應(yīng)分級

1.1標(biāo)準(zhǔn) 采用美國國立癌癥研究所制定的分級標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級： 腱反射消失或感覺麻木，但不影響功能；Ⅱ級： 感覺缺失或感覺麻木，影響功能但不影響日常生活活動；Ⅲ級：感覺缺失或感覺麻木，影響日常生活活動；Ⅳ級：長期感覺缺失，影響功能。

1.2藥物反應(yīng) 常見化療藥物如紫杉醇類藥物，在不同濃度下可以表現(xiàn)出多種不同的作用，臨床反應(yīng)特征是肢端呈手套-襪套狀的麻木、灼熱感、蟻行感，深腱反射消失，紫杉醇所致肌肉、關(guān)節(jié)痛癥狀出現(xiàn)快，進一步發(fā)展則可產(chǎn)生運動神經(jīng)受損；鉑類藥物臨床癥狀包括四肢麻木、溫度覺和痛覺感覺異常、腱反射消失、精細(xì)觸覺和本體感覺敏感度下降、共濟失調(diào)、高音 聽力喪失等。奧沙利鉑是第三代鉑類衍生物，一類是在給藥后24-48h發(fā)生的急性反應(yīng)，主要表現(xiàn)為四肢感覺障礙和麻木，急性咽喉感覺障礙，遇冷后癥狀加重.另一類是慢性的累積反應(yīng)，其臨床癥狀和順鉑所致的相似，累積用藥劑量越多感覺障礙持續(xù)時間越長[2]。長春新堿典型的表現(xiàn)為肌肉軟弱，肢端對稱性感覺異常，麻木或針刺感由指尖開始向心性發(fā)展，下頜疼痛，深腱反射消失，可因腸麻痹引起腹痛、便秘、尿潴留和體位性低血壓。阿霉素主要的臨床表現(xiàn)為可逆性的嚴(yán)重脫發(fā)。藥物治療 在抗腫瘤藥物毒性的藥物治療中，一些抗氧化劑或細(xì)胞膜保護劑經(jīng)過臨床驗證，具有一定療效，如阿米福汀、還原性谷胱甘肽、維生素E、鋰鹽等[3]。了解不同化療藥物的特性，紫杉醇聯(lián)合鉑類是各種惡性腫瘤術(shù)后化療應(yīng)用最廣泛的化療方案，紫杉醇尤其在大劑量應(yīng)用時可產(chǎn)生快速的、比較常見的不良反應(yīng)，一般在用藥后2-3d出現(xiàn)癥狀，用藥后5-6d可自行減輕或消失，隨著化療療程的增多和個體差異，癥狀減輕或消失時間會延長。護理人員要向患者解釋藥物的正常反應(yīng)，消除患者的思想顧慮，嚴(yán)重時應(yīng)用鎮(zhèn)痛劑緩解疼痛，改善精神狀態(tài)和睡眠。應(yīng)用奧沙利鉑化療的患者要禁止接觸冷的物品，禁止飲用冷水，從化療當(dāng)天即囑患者戴手套，以免遇冷加重肢體麻木癥狀。洗漱均用溫開水，使用奧沙利鉑化療期間如藥物外滲，不得按常規(guī)冰敷，應(yīng)局部封閉。對肢體麻木較重者，可采取按摩、熱敷等護理措施減輕癥狀，并協(xié)助日常起居，防止跌倒。應(yīng)用長春新堿藥物時，注意評估腹痛、便秘、排尿等自主神經(jīng)損傷情況，鼓勵多吃蔬菜、水果和粗纖維食物，保持力所能及的體力活動，指導(dǎo)患者養(yǎng)成定時排便的習(xí)慣，必要時應(yīng)用緩瀉劑或灌腸，加強陪護，嚴(yán)防虛脫。臨床護理 在化療不同的階段進行動態(tài)的神經(jīng)損傷情況的評估，護理人員要認(rèn)真觀察病情，多和患者交談和溝通，注意聽患者的主訴，了解患者有無四肢麻木、感覺異常、肌肉關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，并進行準(zhǔn)確的分級，如發(fā)生嚴(yán)重的反應(yīng)癥狀，應(yīng)及時通知醫(yī)生給予相應(yīng)治療，暫?；熁蚋鼡Q化療藥物。

3.1口腔護理 在放療前仔細(xì)檢查口腔牙齒，先去掉假牙、金牙，減少口腔粘膜反應(yīng)。齲齒在放療前修補不能修補的牙齒或殘根應(yīng)給予拔除。指導(dǎo)患者每天飲水量保持250ml以上，使口腔黏膜保持濕潤。此外，為了保持口腔清潔，可白配淡鹽水漱口。餐后用軟毛刷、含氟牙膏刷牙，并用多貝氏液含漱，每次含漱至少1 min，用鼓頰和吸吮交替動作漱口1 min或2 min，以清除食物殘渣；其它措施包括：給予霧化吸人；采用潰瘍局部白噴涂兩瓜霜噴劑；口腔潰瘍疼痛影響進食者，餐前30min用含利多卡因、地塞米松的漱口液含漱，可減輕疼痛增加食欲，并可大大減輕或延遲放射性口炎的發(fā)生。

3.2飲食護理 放療期間患者口干，味覺減退，咽后壁充血、疼痛，不敢進食，易導(dǎo)致機體抵抗力下降，白細(xì)胞降低。此時應(yīng)多做患者的思想工作，在配合用止痛劑的基礎(chǔ)上鼓勵患者宜進食高熱量、高蛋白、多維生素飲食，如魚類、蛋類、家禽類、豆制品、牛奶，以及新鮮的蔬菜、水果，以軟食、微溫或涼為宜，避免辛辣刺激、油炸食品；避免過甜、過酸、過咸，防止加重對口腔粘膜的刺激。高蛋F1、高維生素、易消化飲食；酌情靜脈滴注抗生素及營養(yǎng)物質(zhì)如氨基酸、葡萄糖、維生素等。

3.3加強基礎(chǔ)護理 疼痛、出汗多時，要及時更換衣褲和被褥，保持環(huán)境清潔、安靜，給病人創(chuàng)造一個溫馨的休養(yǎng)環(huán)境。做好放射區(qū)皮膚護理存放射期間照射區(qū)內(nèi)皮膚可出現(xiàn)不同程度脫屑、瘙癢、局部滲等不良反應(yīng)。囑患者存放射區(qū)禁止用手搔、抓、撓，禁肥皂及涂抹帶刺激性的藥物，禁貼膠布，以防皮膚破潰而引起感染。

給病人皮下、靜脈或椎管內(nèi)插管，持續(xù)少量鎮(zhèn)痛泵給藥，要了解病人用藥后的反應(yīng)，遵醫(yī)囑及時調(diào)整用量。保持導(dǎo)管在位通暢，防止滑脫。注意無菌操作，防止感染。

指導(dǎo)患者及家屬加強保護意識，防止受傷。四肢感覺異常較輕者，應(yīng)保持四肢清潔，可戴手套、穿襪子保護。感覺異常較重者，要避免受壓和冷熱刺激，冬季禁止直接使用熱水袋保暖，防止?fàn)C傷，外出注意穿暖和的衣服，尤其保護好手指、腳趾。指導(dǎo)患者對感覺異常部位多按摩，適量活動，上下樓梯和外出活動時要有專人陪護，防止意外傷害發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量。心理護理 放射反應(yīng)及行發(fā)癥常使患者出現(xiàn)焦慮、恐懼心理，惡性腫瘤患者在承受了手術(shù)治療的打擊后，又要在術(shù)后較短的時間內(nèi)再次承受化療帶來的痛苦，給患者帶來了巨大的精神壓力，對其心理護理是十分重要的。應(yīng)經(jīng)常與患者交流，了解其心理狀態(tài)，幫助他們克服焦慮、恐懼等不良心理。向患者解釋，鼓勵其樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，減輕心理負(fù)擔(dān)，以良好的心態(tài)積極配合治療。同時取得家屬的配合共同關(guān)心愛護患者，對于患者 順利完成化療至關(guān)重要。

本文就腫瘤科住院癌癥患者60例的心理調(diào)查分析及心理護理報告如下：

住院癌癥患者60例，其中男38例，女22例；年齡16～78歲。文化程度：文盲16例，小學(xué)20例，初中15例，中專2例，大專2例。食管癌15例，肺癌11例，賁門癌9例，肝癌5例，其余為乳腺癌、胃癌、胰腺癌等。

采用經(jīng)典的漢密頓焦慮理表（HAMA）和漢密頓抑郁量表（HAMD），由專人在床邊用交談與觀察相結(jié)合的方式，分別按HAMA中的14項和HAMD中的24項內(nèi)容對患者進行檢查后評分。

對60例癌癥患者HAMA中的14項和HAMD中的24項內(nèi)容評分，其中有：發(fā)生焦慮40例（66.7%），抑郁發(fā)生46例（76.7%），體重減輕37例（80.4%），認(rèn)識障礙有罪感31例（67.4%），入睡困難39例（84.8%），能力減退45例（97.8%），焦慮、抑郁并存并存37例（61.7%）。

國內(nèi)外 文獻(xiàn) 報道絕大多數(shù)癌癥患者存在不同程度的心理障礙，而且遠(yuǎn)比非癌性疾病患者的發(fā)生率為高。作者認(rèn)為采用經(jīng)典的HAMA和HAMD由專人用交談與觀察相結(jié)核檢查病人后評分的方法較好，比自評量表由病人自己評分的方法陽性率及其精確性要高，不僅可以具體反映出患者心理障礙的臨床特點，以便針對性地采取心理 治療 和心理護理措施，是針對性治療和護理的依據(jù)和重點［1］。本組調(diào)查表明絕大多數(shù)癌癥患者存在不同程度的心理障礙，而且大多數(shù)患者焦慮和抑郁并存。正如國內(nèi)腫瘤權(quán)威人士指出：大多數(shù)患者焦慮從確診時起都有一個心理難以承受的反應(yīng)期。他們往往懷疑、否認(rèn)、痛苦、絕望、拒絕治療、甚至自殺。因此要調(diào)動患者的主觀能動性，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。故對癌癥患者進行心理治療和心理護理尤為重要，應(yīng)列為癌癥綜合治療和整體護理的重要措施之一。5 健康教育 癌痛不僅是病人的身體問題，而且也是心理問題和家庭社會問題?；颊吲c家屬的和諧關(guān)系，有利于癌性疼痛的改善。家屬對疼痛治療的顧慮與患者的顧慮有關(guān)，我們重視家屬在疼痛治療中的作用，由原來的“以病人為中心”擴展到“以家庭為中心”，通過對腫瘤病人的家屬同步實施癌痛相關(guān)知識宣教，針對病人及家屬制定個體化的護理教育方案，使家屬共同參與對病人癌痛的護理，配合病人適當(dāng)?shù)厥褂梅撬幬镦?zhèn)痛法來緩解疼痛，家屬的積極參與可提高病人治療信心及生活質(zhì)量。

總之，成功地評估、控制疼痛有賴于良好的護患關(guān)系，取得病人的信任是基礎(chǔ)，讓病人及家屬共同參與疼痛的管理是關(guān)鍵，嚴(yán)格遵守有效控制疼痛的指導(dǎo)原則，掌握正確的評估方法，實施有效的止痛措施和完善的護理，真正解除患者的痛苦。因此，對癌癥患者的護理就是對疼痛的護理，需要護士具備處理癌痛的多方知識，掌握正確評估方法和治療技術(shù)及恰當(dāng)?shù)淖o理方法，對癌痛患者采取藥物及非藥物鎮(zhèn)痛的綜合護理手段，并對病人及家屬進行癌性疼痛的知識宣教癌癥患者是一個特殊的群體，特別需要人間的溫暖、社會的尊重、醫(yī)院 精心的醫(yī)護和親友的關(guān)懷，給予他們更多更加人性化的關(guān)愛。我們在對癌癥患者進行常規(guī)治療護理的同時給予心理護理，通過提高患者對疾病的認(rèn)識，幫助患者穩(wěn)定情緒，減輕恐懼心理，配合治療，使他們在心理上正確面對疾病和接受挑戰(zhàn)，最后達(dá)到提高生活質(zhì)量的目的，使他們舒適、有尊嚴(yán)的度過人生的困難階段。因此在醫(yī)護人員中樹立癌癥可治的信心，不應(yīng)放棄對病人的支持，要具有高度的同情心和責(zé)任感，采取各種有效措施，減輕病人的痛苦，并以自己飽滿的情緒感染病人，提高病人的生存質(zhì)量。

第四篇：子宮肌瘤護理查房1

2011年婦產(chǎn)科護理查房

時間：

2011年3月11日 地點：

醫(yī)生辦公室 主持人：

李蓁 胡飛英 主查學(xué)生： 胡彬彬 楊超

參加人員： 胡彬彬 楊超 卓秋紅 林素姐 等婦產(chǎn)科實習(xí)生 病例診斷： 子宮肌瘤

目的：通過對子宮肌瘤臨床病例的討論，應(yīng)用護理程序?qū)υ摶颊哌M行護理評估、診斷、計劃、實施、評價，掌握該疾病的相關(guān)定義、病因、分類、臨床表現(xiàn)、治療、護理措施、健康指導(dǎo)等，以便更好地護理同種的病人，達(dá)到預(yù)期的護理目標(biāo)，促進患者早日康復(fù)。

疾病知識簡介

1.定義：子宮肌瘤（Hysteromyoma）又稱子宮平滑肌瘤，是女性生殖器最常見的一種良性腫瘤。多無癥狀，少數(shù)表現(xiàn)為陰道出血，腹部觸及腫物以及壓迫癥狀等。如發(fā)生蒂扭轉(zhuǎn)或其他情況時可引起疼痛。

2.病因：子宮肌瘤確切病因不明，可能與體內(nèi)雌激素水平過高，長期受雌激素刺激有關(guān)。由于子宮肌瘤生長較快，當(dāng)供血不良時，可以發(fā)生不同變性。肌瘤愈大，缺血愈嚴(yán)重，則繼發(fā)變性愈多。3.分類： 根據(jù)肌瘤所在子宮的不同部位，而分為以下幾類：

（1）肌壁間肌瘤 肌瘤位于肌壁內(nèi)，周圍均為肌層所包圍，初發(fā)病時多為此類肌瘤，故最常見，約占60～70％。

（2）漿膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向漿膜而發(fā)展，并突出于子宮表面，與漿膜層直接接觸，約占20％。如突入闊韌帶兩葉之間生長，即為闊韌帶內(nèi)肌瘤。

（3）粘膜下肌瘤 肌壁間肌瘤向?qū)m腔內(nèi)生長，突出于子宮腔內(nèi)，與粘膜層直接接觸，約占10％-15%。此瘤可使子宮腔逐漸增大變形，并常有蒂與子宮相連，如蒂長可堵住子宮頸口或脫出于陰道內(nèi)。

（4）子宮頸肌瘤 較少見，肌瘤在子宮頸部位生長，因生長部位低，可嵌頓于盆腔內(nèi)，產(chǎn)生壓迫癥狀，手術(shù)切除困難，易損傷輸尿管、膀胱。子宮肌瘤常為多發(fā)性，并且以上不同類型肌瘤可同時發(fā)生在同一子宮上，稱為多發(fā)性子宮肌瘤。4.臨床表現(xiàn)：

（1）月經(jīng)改變：為最常見的癥狀，表現(xiàn)為月經(jīng)周期縮短、經(jīng)量增多、經(jīng)期延長、不規(guī)則陰道流血等。

（2）腹塊： 腹部脹大，下腹捫及腫物，伴有下墜感。（3）白帶增多：白帶增多，有時產(chǎn)生大量膿血性排液及腐肉樣組織排出伴臭味。

（4）疼痛：一般患者無腹痛，常有下腹墜脹、腰背酸痛等，當(dāng)漿膜下肌瘤蒂扭轉(zhuǎn)時，可出現(xiàn)急性腹痛肌瘤紅色變時，腹痛劇烈且伴發(fā)熱。

（5）壓迫癥狀：肌瘤向前或向后生長，可壓迫膀胱、尿道或直腸，引起尿頻、排尿困難、尿潴留或便秘。當(dāng)肌瘤向兩側(cè)生長，則形成闊韌帶肌瘤，其壓迫輸尿管時，可引起輸尿管或腎盂積水；如壓迫盆腔血管及淋巴管，可引起下肢水腫。

（6）不孕：肌瘤壓迫輸卵管使之扭曲，或使宮腔變形以致妨礙受精卵著床，導(dǎo)致不孕。

（7）繼發(fā)性貧血：若患者長期月經(jīng)過多可導(dǎo)致繼發(fā)性貧血，出現(xiàn)全身乏力、面色蒼白、氣短、心慌等癥狀。

病歷介紹

（）床，住院號（），（），女，（）歲，患者于入院前3年外院體檢查B超發(fā)現(xiàn)子宮實質(zhì)性占位，月經(jīng)無明顯改變，無尿頻、肛門墜脹感，無腹痛、發(fā)熱、納差、進行性消瘦，白帶正常，無異味，下腹未捫及腫物，未予重視。入院前12天于我院體檢發(fā)現(xiàn)子宮肌瘤明顯增大（較大約61×53mm），今要求入院手術(shù)治療，門診擬以“子宮多發(fā)性肌瘤”收住院。發(fā)病以來，患者食欲、睡眠好，精神好，大小便正常，體重?zé)o明顯增減。月經(jīng)史：14 4/30，lmp2011.01.28，pmp2010.12.28，無痛經(jīng)，白帶量少，無異味。既往無“肝炎、結(jié)核、傷寒”等傳染病史，無“糖尿病、心臟病、血液病、甲亢、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病”史，無射線輻射及毒物接觸史，無藥敏及食物過敏史，無外傷、輸血史，預(yù)防接種史不詳。入院時查體：T：36.6℃ P：80次/分 R：20次/分 BP：100/60mmHg。神志清楚，心肺無異常，腹微隆。婦檢：外陰陰道正常，宮頸輕度糜爛，無肥大，宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。雙側(cè)附件區(qū)未捫及明顯腫物，無壓痛。入院后給予完善血尿糞常規(guī)、血生化、凝血功能、白帶常規(guī)、輸血前免疫全套、CA125、AFP、CEATCT、胸片、心電圖及彩超等輔助檢查；并已將病情告知患方，其要求手術(shù)，簽字為證，于2011年2月11日07：30在腰麻下行“腹式全子宮切除術(shù)”，術(shù)程順利，術(shù)畢安返病房。查體：T：36.8℃ P：68次/分 R：21次/分 BP：110/64mmHg及予以一級護理，吸氧，心電監(jiān)護，留置導(dǎo)尿及消炎，補液，營養(yǎng)支持，禁食等處理。經(jīng)過8天精心治療后患者于2011-02-15出院。

一、護理評估：

（1）病史：了解病人的一般情況如年齡、職業(yè)、體重、藥物過敏史、婚育狀況、末次月經(jīng)、疾病史等。

（2）婦科情況：外陰：已婚已產(chǎn)式，發(fā)育正常，無白斑、潮紅，陰毛分布正常。

陰道：未見異常分泌物，粘膜無潮紅、出血點，后穹窿不飽滿。宮頸：輕度糜爛，觸之無出血，無肥大，宮口閉，未見組織物堵塞。宮體：宮體前位，如孕2+個月大，表面凹凸不平，質(zhì)硬，可活動，無壓痛。附件：左附件區(qū)可捫及一大小約2.5cm×2.0cm包塊，囊性感，表面光滑，無壓痛，活動度一般，右附件區(qū)無增厚、壓痛。

（3）心理社會評估：了解病人有無不適，告知手術(shù)的情況及術(shù)后的恢復(fù)情況，了解病人的心理反應(yīng)。

二、以上病史，提出以下護理診斷：

（1）焦慮：與擔(dān)心手術(shù)是否順利及術(shù)后恢復(fù)有關(guān)（2）知識缺乏：缺乏疾病發(fā)生，發(fā)展、治療及護理知識（3）自我形象紊亂：與手術(shù)切除子宮有關(guān)（4）疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)

（5）潛在并發(fā)癥：感染、下肢靜脈栓塞

三、護理措施：

（一）術(shù)前護理：

1.一般護理：病人術(shù)前應(yīng)補充高蛋白、高熱量、豐富維生素、易消化少渣飲食。

2.病情監(jiān)測：A.陰道流血：嚴(yán)密監(jiān)測生命體征，了解有無頭暈、乏力、眼花、面色蒼白等癥狀；觀察陰道出血的時間、量、色及性狀，正確評估陰道出血量。B.腹痛：注意觀察腹痛的部位、性質(zhì)、程度。

3.按醫(yī)囑查血常規(guī)、尿糞常規(guī)、血型交配等檢查，術(shù)前給予備皮、陰道沖洗、腸道灌洗及導(dǎo)尿等準(zhǔn)備。

4.心理護理：與患者及家屬交流，告知其手術(shù)的有關(guān)知識，緩解患者術(shù)前的緊張和焦慮。

（二）術(shù)后護理： 1.密切觀察病情變化：

（1）注意病人至清醒，每30分鐘測血壓、脈搏、呼吸一次共三次或至平穩(wěn)，或每小時測血壓、脈搏、呼吸一次共6次至平穩(wěn)。（2）注意輸液，輸血的速度及有否滲入皮下。

（3）持續(xù)導(dǎo)尿24小時，注意尿管通暢及尿顏色，必要時記錄尿量或24小時出入量。

（4）測體溫、脈搏、呼吸每日4次。三天無異常后改每日測1次。

（5）沙袋置腹部6小時取出，隨時觀察，注意切口有無滲血，并保持敷料干燥勿使脫落和移動。

2.環(huán)境：給病人提供安靜舒適的休息環(huán)境，限制陪伴避免高聲喧嘩。

3.臥位：給病人去枕平臥6小時。術(shù)后第二天應(yīng)采取半臥位，有利于腹腔引流，應(yīng)定時翻身,注意肢體的活動,以幫助病人的恢復(fù)。

4.心理護理：術(shù)后病人的疼痛與不適是術(shù)后前三天不良心理反應(yīng)的主要原因，護士應(yīng)協(xié)助病人減輕疼痛，解除不適。

5.疼痛的護理：主要措施有保持安靜的環(huán)境，6小時以后腹部捆腹帶，幫助創(chuàng)傷口的固定,有利于咳嗽及床上活動,半臥位以減輕腹部肌張力，以而減輕切口的疼痛，按醫(yī)囑給止痛藥。6.營養(yǎng)及飲食：術(shù)后6小時后可進流質(zhì)飲食，但應(yīng)避免牛奶，豆?jié){等產(chǎn)氣食物，以防腸脹氣。肛門排氣后改為半流質(zhì)再逐步進渡到普食。

7.預(yù)防并發(fā)癥：協(xié)助病人按時翻身擦背及早期活動，并注意觀察病人手術(shù)后第一次排尿、排氣、做好護理記錄。

四、護理評價: 1.病人自述疼痛減輕，無疼痛苦表情，并安靜入睡。2.病人能做一些力所能及的自我護理。

3.病人沒有口渴，皮膚干燥等體液不足的體征。

4.病人體溫維持正常，血漿指標(biāo)正常，切口無紅、腫、熱、痛征象。

五、健康教育：

1.飲食：病人出院后維持均衡的飲食，進食高熱量，高蛋白，易消化，含纖維多的食物，預(yù)防便秘。指導(dǎo)病人注意勞逸結(jié)合，保持心情愉快。

2.復(fù)診：定時服藥、定期復(fù)查，一般在術(shù)后一個月復(fù)查，如出現(xiàn)高熱、陰道出血、休克、異常分泌物或切口紅腫疼痛、化膿等情況應(yīng)立即就診。

3.休息：居室保持清潔通風(fēng)、注意個人衛(wèi)生，保持外陰清潔，保持心情愉快。

4.運動：術(shù)后2月內(nèi)避免提重物，抱小孩、拖地板、登高取物等動作，以防傷口裂開，半年內(nèi)避免從事增加盆腔充血的活動，如久坐、跳舞等。

5.性生活：術(shù)后6-12周內(nèi)避免性生活和陰道灌洗，避免引起感染。

提問：

胡飛英老師：

手術(shù)后病人送回病房，如何接收及指導(dǎo)病人家屬？ 楊超答：

1.首先應(yīng)觀察病人的神志，如大聲呼叫病人的名字，看病人有無反應(yīng)。

2.給予心電監(jiān)護，氧氣吸入，并觀察生命體征.。3.指導(dǎo)家屬為其活動雙下肢。4.給予去枕平臥6小時并禁食。

5.觀察切口敷料有無滲血、引流管有無通暢。李蓁老師：導(dǎo)尿管如何護理？ 胡彬彬答：

①在操作過程中注意保護病人，嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)操作原則。②每天會陰護理2次。

③每日定時更換集尿袋，及時排空集尿袋，并記錄尿量。

第五篇：顱內(nèi)腫瘤護理

顱內(nèi)腫瘤護理

顱內(nèi)腫瘤是神經(jīng)外科最常見的疾病之一，分原發(fā)和繼發(fā)兩大類，包括：神經(jīng)膠質(zhì)瘤、腦膜瘤、聽神經(jīng)鞘瘤、垂體腺瘤、顱咽管瘤及轉(zhuǎn)移瘤等。主要表現(xiàn)為頭痛、惡心、嘔吐、視盤水腫、可拌有神經(jīng)功能障礙、如肢體癱瘓、感覺掌礙、視力減退、精神癥狀和語言掌礙等。嚴(yán)重時可發(fā)生腦疝危及生命。聽神經(jīng)鞘瘤早期可出現(xiàn)耳鳴、耳聾、隨后出現(xiàn)三叉神經(jīng)痛，面神經(jīng)掌礙和小腦病變等癥狀。顱咽管瘤以生長發(fā)育延緩、多尿等分泌癥狀為主要特征，以手術(shù)治療為主，可輔助以放療、化療等。

一.護理措施 1.術(shù)前護理

（1）病情觀察：嚴(yán)密觀察病情變化，當(dāng)病人出現(xiàn)意識掌礙，瞳孔不等大

緩脈、血壓生高等癥狀時，提示有發(fā)生腦疝可能，應(yīng)立即報告醫(yī)生。保

持呼吸道通暢，迅速靜脈滴注脫水劑，并留置尿管，以了解脫水效果。做好術(shù)前特殊檢查及手術(shù)準(zhǔn)備。

（2）顱內(nèi)壓增高的護理：顱內(nèi)占位病變隨著病情發(fā)展均會出現(xiàn)顱內(nèi)高壓癥狀。嚴(yán)重著可由于呼吸道梗阻、劇烈咳嗽、用力排便等。導(dǎo)致顱內(nèi)壓聚然增高而發(fā)生腦疝。因此病人應(yīng)注意保暖，預(yù)防感冒：適當(dāng)應(yīng)用緩瀉劑，保持大便通暢。另外，還可以采取以下措施以降低顱內(nèi)壓：1）使用脫水劑以見輕腦:2）床頭抬高15~30度，以利顱內(nèi)靜脈回流，減輕腦水腫；3）充分給氧改善腦缺氧，使腦血管收縮，降低腦血流量；4）控制液體攝入量1000-2000毫升每天；5）高熱者立即降溫，防止肌體代謝增高，加重腦缺氧。

（3）注意保護病人：對出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀的病人應(yīng)視具體情況加以保護，如防止健忘病人走失；督促癲癇病人按時服藥；運動掌礙病人應(yīng)臥床休息；躁動病人給予適當(dāng)約束，放置床擋防止墜床，摔傷和自傷。

2.術(shù)后護理

（1）臥位：一般病人清醒后抬高床頭15-30度，以利于靜脈回流，減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓。

（2）病情觀察：嚴(yán)密觀察生命體癥及肢體活動，特別是意識及瞳孔的變化，術(shù)后24小時內(nèi)易出現(xiàn)顱內(nèi)出血及腦水腫引起腦疝等并發(fā)癥，當(dāng)病人意識由清醒轉(zhuǎn)為遲鈍或消失，伴對側(cè)肢體活動障礙加重，同時出現(xiàn)脈緩、血壓升高，要考慮顱內(nèi)出血或水腫的可能，應(yīng)及時向醫(yī)生報告。

（3）保持出入量平衡：術(shù)后靜脈補液時，注意應(yīng)控制液體的入量在1000-2000毫升。

（4）腦室引流的護理；腦室引流發(fā)的病人按腦室引流護理常規(guī)進行護理。（5）應(yīng)用脫水劑注意事項：見腦出血外科護理常部分。

（6）骨窗的護理：膠質(zhì)瘤術(shù)后，為了起到減呀的作用，一般將病人顱骨骨瓣祛除或游離，成為骨窗或游離骨瓣。骨瓣祛除后腦組織外只有頭皮保護，易受傷，應(yīng)加強保護。通過骨窗還可以直接觀察到顱內(nèi)壓變化情況，如

骨窗處張力較大或腦組織膨出，說明顱內(nèi)壓增高，應(yīng)采取措施降低顱內(nèi)壓。

（7）功能鍛煉：術(shù)后病人常有偏癱或失語，要加強病人肢體功能鍛煉和語言訓(xùn)練。協(xié)助病人肢體被動活動，按摩肌肉，防止肌肉萎縮。耐心輔導(dǎo)病人進行語言訓(xùn)練，指導(dǎo)病人從簡單發(fā)音開始，逐步練習(xí)多音節(jié)詞，鼓勵病人家屬建立信心，平時給病人聽音樂、廣播等，刺激其感覺中樞。

二、主要護理問題

1.腦組織灌輸異常----與腫瘤壓迫有關(guān) 2.潛在并發(fā)癥：顱內(nèi)出血----與手術(shù)有關(guān) 3.疼痛----與手術(shù)傷口有關(guān)

4.清理呼吸道無效---與長期臥床有關(guān)

5.生活自理能力缺陷----與手術(shù)后長期臥床有關(guān)

7.有皮膚完整性受損的危險----與臥床及軀體運動障礙有關(guān) 8.焦慮----與擔(dān)心疾病的預(yù)后有關(guān)