第一篇：2008年我國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況

2008年，各級衛(wèi)生部門認真貫徹十七大精神、學(xué)習(xí)實踐科學(xué)發(fā)展觀，繼續(xù)完善公共衛(wèi)生體系，大力加強重大疾病防治，全力以赴抗震救災(zāi)；著力加強城鄉(xiāng)基層醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，積極推進基本醫(yī)療保障制度，努力緩解群眾“看病難、看病貴”問題，取得了明顯進展?，F(xiàn)將全國衛(wèi)生改革與發(fā)展情況簡報如下：

一、衛(wèi)生資源

2008年我國衛(wèi)生事業(yè)快速發(fā)展，衛(wèi)生資源總量繼續(xù)增加，結(jié)構(gòu)調(diào)整進一步加快，政府和社會衛(wèi)生投入比例上升、居民個人支付比例下降。

（一）衛(wèi)生人力總量持續(xù)增加。衛(wèi)生人力總量即“衛(wèi)生人員數(shù)”與“鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員數(shù)”之和。2008年底，全國衛(wèi)生人力總量預(yù)計達698萬人，其中：衛(wèi)生人員達608萬人、鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員90萬人。與上年比較，衛(wèi)生人員增加17萬人，增長2.88%；鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員減少2萬人。

2008年底，全國衛(wèi)生技術(shù)人員預(yù)計達492萬人，其中：執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師205萬人、注冊護士162萬人。與上年比較，衛(wèi)生技術(shù)人員增加13萬人(增長2.7%)，執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師增加4萬人、注冊護士增加8萬人。我國每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師數(shù)由2007年1.54人增加到2008年1.55人，每千人口注冊護士數(shù)由1.18人增加到1.22人。

（二）醫(yī)療機構(gòu)床位持續(xù)增加。2008年底，全國醫(yī)療機構(gòu)床位預(yù)計達396.8萬張,其中:醫(yī)院床位285.2萬張(占72%)、衛(wèi)生院床位83.8萬張(占21%)。與上年比較，醫(yī)療機構(gòu)床位增加26.7萬張，其中:醫(yī)院床位增加17.7萬張、衛(wèi)生院床位增加7.5萬張。全國每千人口醫(yī)院衛(wèi)生院床位數(shù)由2007年2.63張增加到2008年2.75張。

（三）衛(wèi)生總費用增加，個人衛(wèi)生支出比重下降。2007年，全國衛(wèi)生總費用達11289.5億元，人均衛(wèi)生費用854.4元，衛(wèi)生總費用占GDP的4.52%。與2006年相比，衛(wèi)生總費用增加1446.1億元，人均衛(wèi)生費用增加105.6元。由于醫(yī)療費用增長速度得到一定控制，衛(wèi)生總費用占GDP比重下降0.15個百分點。2007年衛(wèi)生總費用中，政府、社會和個人衛(wèi)生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。與2006年比較，政府和社會衛(wèi)生支出比重分別上升2.2個百分點、1.9個百分點；個人衛(wèi)生支出比重下降4.1個百分點。

預(yù)計2008年衛(wèi)生總費用將達到12218億元，人均衛(wèi)生費用915元。

（四）衛(wèi)生機構(gòu)總數(shù)略有增加。2008年底,全國衛(wèi)生機構(gòu)預(yù)計達30萬個，其中：醫(yī)院19701個(內(nèi)：公立醫(yī)院13111個)、衛(wèi)生院4.0萬個、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)2.8萬個、婦幼保健院(所、站)3020個、疾病預(yù)防控制中心3560個、衛(wèi)生監(jiān)督所(中心)2591個。與上年比較，衛(wèi)生機構(gòu)增加0.2萬個，其中：社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)有所增加，醫(yī)院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、婦幼保健和疾病預(yù)防控制機構(gòu)略有減少。

二、公共衛(wèi)生與疾病防治

2008年重點加強了艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病和人禽流感等重大疾病防治，全力以赴地做好抗震救災(zāi)、嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療救治工作。加大公共衛(wèi)生投入力度，2008年中央補助地方公共衛(wèi)生專項資金126億元。

（一）加強突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處置和醫(yī)療救治。

全力以赴抗震救災(zāi)。四川汶川特大地震發(fā)生后，在國務(wù)院抗震救災(zāi)總指揮部統(tǒng)一指揮下，衛(wèi)生系統(tǒng)開展了大規(guī)模的醫(yī)療救援和防疫工作。衛(wèi)生、軍隊、武警、公安、農(nóng)業(yè)、質(zhì)檢、安監(jiān)等部門陸續(xù)調(diào)派25071名醫(yī)療、防疫、監(jiān)督、藥監(jiān)等方面專家和技術(shù)人員，攜帶醫(yī)療器械、藥品、血液、帳篷等物資奔赴災(zāi)區(qū)開展醫(yī)療搶救工作，全國參加地震災(zāi)區(qū)醫(yī)療防疫工作的人員達10萬多人次。截止2008年7月17日，救治災(zāi)區(qū)傷病員301萬人次；累計住院傷員96446人，已治愈出院90138人；緊急轉(zhuǎn)運較重傷員10015名。對四川6個重災(zāi)市(州)的446個鄉(xiāng)

鎮(zhèn)、4185個村和災(zāi)民臨時安置點實行衛(wèi)生防疫工作全覆蓋，累計消殺面積43億平方米。有關(guān)部門和軍隊系統(tǒng)緊急調(diào)集了大量的藥品、血液、醫(yī)療器械、消殺藥品等抗震救災(zāi)物資。7月份以后突出醫(yī)療衛(wèi)生對口支援和災(zāi)后重建工作，確保災(zāi)后無大疫。

積極開展嬰幼兒奶粉事件醫(yī)療救治。三鹿牌嬰幼兒奶粉事件發(fā)生后，啟動國家重大食品安全事故I級響應(yīng)，衛(wèi)生系統(tǒng)全力以赴開展嬰幼兒篩查和患兒醫(yī)療救治工作。截至2008年12月2日，全國因三鹿牌嬰幼兒奶粉事件累計篩查嬰幼兒2240.1萬人次，累計報告因食用問題奶粉導(dǎo)致泌尿系統(tǒng)出現(xiàn)異常的患兒29.4萬人；累計住院患兒52019人，累計出院51288人，現(xiàn)住院患兒731人；累計收治重癥患兒154人，現(xiàn)住院重癥患兒1人。目前篩查高峰已過，重癥患兒已脫離危險。自9月10日以來未接到因泌尿系統(tǒng)結(jié)石致腎功能衰竭的現(xiàn)癥病例死亡報告。之前上報的回顧性調(diào)查死亡病例11例中，經(jīng)專家組排查，6例不能排除與食用問題奶粉有關(guān)。

（二）加強重點疾病防治，擴大國家免疫規(guī)劃范圍，傳染病報告發(fā)病相對平穩(wěn)。

加強了艾滋病、結(jié)核病、血吸蟲病和人禽流感等重點疾病防治，艾滋病防治全面落實“四免一關(guān)懷”政策。截至2008年9月底，免費抗病毒治療工作覆蓋31個省(市、區(qū))1492個縣(區(qū))；全國累計報告艾滋病毒感染者和病人264302例，報告死亡34864例。2008年1-3季度共報告發(fā)現(xiàn)艾滋病毒感染者和病人44839例，報告死亡6897例。據(jù)估計，2007年底我國現(xiàn)存艾滋病病毒感染者和病人約70萬人，其中艾滋病病人8.5萬人，全人群感染率為0.05％。2008年1-9月,全國共發(fā)現(xiàn)和治療肺結(jié)核患者77萬例，其中新涂陽肺結(jié)核患者35萬例。2008年全國452個血吸蟲病流行縣(區(qū))中,267個縣(區(qū))達到傳播阻斷標準，91個縣(區(qū))達到傳播控制標準。

擴大國家免疫規(guī)劃范圍。目前，國家免疫規(guī)劃預(yù)防的傳染病擴大到結(jié)核病、脊髓灰質(zhì)炎、麻疹、百日咳、白喉、新生兒破傷風(fēng)、乙型肝炎、甲型肝炎、流行性腦脊髓膜炎、流行性乙型腦炎、風(fēng)疹、流行性腮腺炎、流行性出血熱、炭疽和鉤端螺旋體病等15種傳染病，有效地預(yù)防了相關(guān)傳染病的發(fā)生和傳播。1歲兒童卡介苗、脊灰、百白破、麻疹疫苗接種率維持在較高水平。

甲乙類傳染病報告發(fā)病相對平穩(wěn)。截止2008年11月底，全國甲乙類法定報告?zhèn)魅静?61.6萬例，報告發(fā)病率274.1/10萬；死亡12368人，報告死亡率0.96/10萬，病死率0.35%。報告發(fā)病數(shù)居前5位的是病毒性肝炎、肺結(jié)核、細菌性和阿米巴性痢疾、梅毒和淋病，占甲乙類傳染病報告發(fā)病總數(shù)的93.1%；報告死亡數(shù)居前五位的是艾滋病、肺結(jié)核、狂犬病、病毒性肝炎、新生兒破傷風(fēng)，占甲乙類傳染病報告死亡總數(shù)的95.3%。

手足口病列入丙類傳染病管理。安徽阜陽手足口病疫情發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣托l(wèi)生部門實施了有效防治措施。從2008年５月起，手足口病被列入《傳染病防治法》規(guī)定的丙類傳染病管理。截止2008年11月底，全國共報告丙類法定傳染病發(fā)病159.0萬例，其中：手足口病發(fā)病47.1萬例；報告死亡182人，其中：手足口病死亡128人。

（三）婦幼保健工作進一步加強，孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率繼續(xù)下降。我國婦幼保健系統(tǒng)管理覆蓋面較廣，2007年全國孕婦產(chǎn)前檢查率達90.9%、產(chǎn)后訪視率86.7%、住院分娩率91.7%(其中:農(nóng)村住院分娩率88.8%)，3歲以下兒童系統(tǒng)管理率74.4%、7歲以下兒童保健管理率75.9%。2008年，由中央財政支持的“降消項目”擴大到中、西部所有農(nóng)村地區(qū)，并提高住院分娩補助標準。

孕產(chǎn)婦和嬰兒死亡率繼續(xù)下降。據(jù)婦幼衛(wèi)生監(jiān)測統(tǒng)計，孕產(chǎn)婦死亡率由2007年36.6/10萬下降到2008年34.2/10萬，嬰兒死亡率由2007年15.3‰下降到2008年14.9‰。2007年，城市孕產(chǎn)婦死亡率25.2/10萬，農(nóng)村41.3/10萬；城市嬰兒死亡率7.7‰，農(nóng)村18.6‰。

（四）城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生狀況得到改善。通過創(chuàng)建衛(wèi)生城市和衛(wèi)生村鎮(zhèn)活動以及農(nóng)村改廁、安全飲用水工程等，城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生狀況得到改善。截止2007年底,農(nóng)村累計改水受益人口達到8.8

億人，占農(nóng)村總?cè)丝诘?2.1%；6.0億農(nóng)村人口飲用自來水，自來水普及率62.7%；1.4億戶農(nóng)村家庭使用衛(wèi)生廁所，衛(wèi)生廁所普及率57.0%。截止2008年11月底，全國共命名101個國家衛(wèi)生城市、25個國家衛(wèi)生區(qū)和316個國家衛(wèi)生鎮(zhèn)。

（五）加大衛(wèi)生監(jiān)督執(zhí)法力度。據(jù)2007年統(tǒng)計，食品生產(chǎn)經(jīng)營單位經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督1609.9萬戶次，合格率為91.1%；糧食、肉、蛋等食品抽樣監(jiān)測116.0萬件，合格率為88.4%；食品衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案28.9萬件。化妝品經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督16.9萬戶次，合格率為92.7%；化妝品樣品監(jiān)測3.1萬件，合格率為95.2%；化妝品衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案3735件。生活飲用水(供水)經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督17.3萬戶次，合格率為85.7%；供水抽樣監(jiān)測31.6萬件，合格率88.6%；生活飲用水衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案2345件。公共場所經(jīng)常性衛(wèi)生監(jiān)督222.8萬戶次，合格率為91.1%；公共場所衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案4.1萬件。此外，職業(yè)衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案6735件，放射衛(wèi)生行政處罰并結(jié)案2341件，醫(yī)療服務(wù)行政處罰并結(jié)案9.6萬件，采供血行政處罰并結(jié)案434件，傳染病防治行政處罰并結(jié)案2.6萬件。

三、醫(yī)療服務(wù)

大力加強城市社區(qū)和農(nóng)村醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)，衛(wèi)生服務(wù)利用增加，醫(yī)療服務(wù)效率提高，因物價上漲病人醫(yī)療費用漲幅回升。

（一）著力加強城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)體系建設(shè)。

2008年，中央安排專項投資111億元支持農(nóng)村和社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。其中：第4季度新增投資48億元支持157所縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、5978個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、5547個村級衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)，新增投資10億元建設(shè)100所地市級以上中醫(yī)院。

以縣醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為骨干、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)的農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)得到加強。2008年底，全國1948個縣及縣級市共建有醫(yī)院8877所、婦幼保健院(所、站)1995所、疾病預(yù)防控制中心2295所、衛(wèi)生監(jiān)督所1696個。全國3.35萬個鄉(xiāng)鎮(zhèn)共設(shè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院3.93萬個(其中政府辦3.8萬個)、床位82.0萬張、人員105.0萬人，其中衛(wèi)生技術(shù)人員87.4萬人。與上年比較，除縣及縣級市衛(wèi)生監(jiān)督所增加外，醫(yī)院、婦幼保健機構(gòu)、疾病預(yù)防控制中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院機構(gòu)數(shù)有所減少(主要原因是機構(gòu)合并和鄉(xiāng)鎮(zhèn)撤并)，床位數(shù)及人員數(shù)都在增加。2007年底，全國61.3萬個行政村共設(shè)村衛(wèi)生室61.4萬個，88.7%的行政村設(shè)有衛(wèi)生室；村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師11.0萬人,鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員93.2萬人。每千農(nóng)業(yè)人口鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員1.06人。

城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)快速發(fā)展,衛(wèi)生服務(wù)能力得到加強。2008年底，全國城市6546個街道中，3704個街道設(shè)立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（占街道總數(shù)的57%），衛(wèi)生人員數(shù)達13.4萬人(其中衛(wèi)生技術(shù)人員11.1萬人),平均每個中心36人。規(guī)模小的街道和社區(qū)居委會一般設(shè)立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。2008年底，全國社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站2.4萬個，衛(wèi)生人員7.2萬人，平均每站3人。與上年比較，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)增加910個，衛(wèi)生人員增加約2.9萬人。

（二）門診和住院工作量繼續(xù)增加。據(jù)前3季度數(shù)據(jù)測算，2008年全國醫(yī)療機構(gòu)（不包括診所、醫(yī)務(wù)室和村衛(wèi)生室）診療人次預(yù)計達29.1億人次，比上年增加0.7億人次，增長2.5%；全國醫(yī)療機構(gòu)入院人數(shù)預(yù)計達10500萬人，比上年增加673萬人，增長6.8%。

2008年全國醫(yī)院診療人次預(yù)計達16.9億人次(其中公立醫(yī)院15.3億人次，占醫(yī)院總數(shù)的90.5%)，入院人數(shù)6800萬人(其中公立醫(yī)院6230萬人，占91.5%)。與上年比較，醫(yī)院診療人次增加0.5億人次(增長3.0%)，入院人數(shù)增加313萬人(增長4.8%)。醫(yī)院中，縣及縣級市醫(yī)院門診量由2007年5.4億人次增加到2008年5.6億人次,入院人數(shù)由2901萬人增加到3130萬人。

2008年鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療人次預(yù)計達7.6億人次，與上年基本持平；入院人數(shù)3050萬人，比上年增加388萬人(增長14.6%)。2008年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)診療人次預(yù)計達2.5億人次，入院人數(shù)97.5萬人。與上年比較，診療人次增加0.3億人次(增長8.7%)，入院人數(shù)23.2萬

人(增長31.2%)。

（三）醫(yī)療服務(wù)效率提高。據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計，醫(yī)院病床使用率為80.8％(其中：公立醫(yī)院84.0％)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率達到54.1%。與上年相比，醫(yī)院病床使用率提高2.6個百分點，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院病床使用率提高5.7個百分點。2008年醫(yī)院出院者平均住院日為10.5日，比上年平均縮短0.3日。

據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計，醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療6.0人次、擔(dān)負住院1.8床日，與上年基本持平。公立醫(yī)院醫(yī)師日均擔(dān)負診療6.1人次、擔(dān)負住院1.9床日，工作負荷略高于醫(yī)院平均值。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)師日均擔(dān)負診療7.4人次、擔(dān)負住院1.0床日；與上年相比，門診減少0.3人次，住院增加0.1床日。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師日均擔(dān)負診療11.9人次、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站14.3人次。

（四）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提高。據(jù)2008年前3季度統(tǒng)計，公立醫(yī)院入院與出院診斷符合率為98.5%，住院手術(shù)前后診斷符合率99.0%，醫(yī)院感染率1.2%，無菌手術(shù)甲級愈合率95.3%，無菌手術(shù)感染率0.8%。與上年相比，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有所提高。

（五）病人醫(yī)療費用漲幅回升。據(jù)2008年前3季度衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院統(tǒng)計，門診病人人均醫(yī)療費146.5元，比2007年增加10.4元(當(dāng)年價格,下同),上漲7.6%；住院病人人均醫(yī)療費用5446.5元,比上年增加472.7元，上漲9.5%。費用的回升主要受物價上漲影響，2008年前3季度全國居民消費價格指數(shù)107.0%。如果扣除物件上漲因素，人均門診費用為136.2元，僅比去年增加0.1元；人均住院費用5065.2元，比去年增加91.4元，上漲1.8%。

從五級綜合醫(yī)院看，2008年部屬醫(yī)院人均門診費用260.5元，比上年減少21.0元(當(dāng)年價格,下同)，下降7.5%。下降的主要原因是2008年廣東中山大學(xué)5所附屬醫(yī)院由省屬調(diào)整為部管醫(yī)院，如扣除該因素，部屬醫(yī)院人均門診費用為279.2元，與上年基本持平。省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院人均門診費用比上年分別增加13.6元、13.1元、14.2元和7.6元，分別上漲6.8%、9.4%、12.6%、8.2%。部、省、地級市、縣級市縣屬綜合醫(yī)院人均住院費用比上年分別增加729元、983元、744元、431元、211元，分別上漲5.6%、9.6%、12.6%、11.4%和8.5%?？鄢齼r格影響因素，部、省屬醫(yī)院人均門診費用分別下降13.9%、0.7%，地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲1.8%、4.7%、0.6%;部屬醫(yī)院人均住院費用下降1.8%，省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院分別上漲2.0%、4.7%、3.6%、0.9%。

藥費占醫(yī)療費用比重上升。2008年前3季度，衛(wèi)生部門綜合醫(yī)院門診病人藥費比重為50.0%，與上年持平；住院病人藥費比重44.2%，上升1個百分點。部、省、地級市、縣級市和縣屬醫(yī)院門診藥費比重分別為56.9%、52.9%、50.3%、49.5%和44.4%，住院病人藥費比重差異不大。

四、醫(yī)療保障制度

城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助共同組成基本醫(yī)療保障體系，分別覆蓋城鎮(zhèn)就業(yè)人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口、農(nóng)村人口和城鄉(xiāng)困難人群。

（一）參加新農(nóng)合人口達8.14億人。截至2008年9月底，全國開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的縣(市、區(qū))達2729個，參加新農(nóng)合人口8.14億人，參合率達91.5%，越來越接近新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度全覆蓋目標。與上年相比，開展新農(nóng)合縣(市、區(qū))增加278個，參合人口增長12.1%，參合率增長5.3個百分點。中央和地方政府對參合農(nóng)民的補助標準由人均40元提高到80元，農(nóng)民繳費也相應(yīng)提高。截止2008年9月底，全國新農(nóng)合本年度已籌資710.0億元，其中：中央財政補助資金246.1億元，地方財政補助資金340.7億元，農(nóng)民個人繳費118.3億元。前3季度全國新農(nóng)合基金支出總額為429.1億元，累計受益3.7億人次。參合農(nóng)民就醫(yī)經(jīng)濟負擔(dān)有所減輕，就診率尤其是住院率提高。

（二）擴大城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度試點和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋面。2007年，全國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市79個，參保人數(shù)達4291萬人。2008年城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點城市新增229個，其參保人數(shù)將大大增加。2007年底，全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)達1.8億人，全年基金收入2214.2億元，基金支出1551.7億元。

（三）積極開展醫(yī)療救助工作。據(jù)民政部2008年前3季度統(tǒng)計,全國城市醫(yī)療救助支出18.3億元，救助447萬人次，人均救助水平409元;農(nóng)村醫(yī)療救助支出32.6億元，醫(yī)療救助4869萬人次。2007年農(nóng)村醫(yī)療救助中，資助參加新農(nóng)合資金占19%,人均資助參合水平19元；大病救助資金占81%，人均資助大病水平543元。2008年前3季度的醫(yī)療救助支出已超過2007年，政府投入的增加保障了各地醫(yī)療救助工作的開展。

2008年統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，我國衛(wèi)生資源總量增加，政府投入加大，衛(wèi)生服務(wù)能力和效率提高，醫(yī)療服務(wù)利用增加。這是各級政府和衛(wèi)生行政部門貫徹落實以人為本的科學(xué)發(fā)展觀，大力加強公共衛(wèi)生、農(nóng)村衛(wèi)生和城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，積極推進城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度所取得的成效，也是衛(wèi)生系統(tǒng)積極采取各項措施，嚴格醫(yī)院管理、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)和挖掘潛力的結(jié)果。應(yīng)該看到的是，這些成就的取得，是在醫(yī)改方案還沒有出臺，體制、機制還沒有改變之前。我們相信，加快改革體制，不斷完善機制，健全各種制度，將有效解決群眾看病就醫(yī)問題，推動衛(wèi)生事業(yè)又好又快發(fā)展。

(衛(wèi)生部統(tǒng)計信息中心)

第二篇：衛(wèi)生改革與發(fā)展專題片文稿

衛(wèi)生改革與發(fā)展專題片文稿

為了人民的健康

----慶陽市衛(wèi)生改革與發(fā)展掠影 慶陽，周先祖創(chuàng)造農(nóng)耕文明的地方 慶陽，岐黃醫(yī)學(xué)的發(fā)源地 慶陽，全國重要的革命老區(qū)

慶陽，最具藝術(shù)氣質(zhì)的西部名城

慶陽，***大型能源化工基地和新的經(jīng)濟增長極

慶陽的衛(wèi)生改革與發(fā)展，碩果盈枝、一路歡歌，實現(xiàn)了新跨越！

2008年以來，圍繞“?；尽娀鶎?、建機制”，突出“普惠制、全覆蓋、可持續(xù)”，全力實施“衛(wèi)生健民工程”，切實解決群眾看病難、看病貴問題。

健全服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，確保群眾“看得上病”。投入資金 12.6億元，強力推動市縣鄉(xiāng)村四級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)基礎(chǔ)建設(shè)。建成市人民醫(yī)院門診樓、住院樓，整體搬遷市中醫(yī)院，開工新建市第二人民醫(yī)院、精神衛(wèi)生中心，整體遷建5個縣級醫(yī)療機構(gòu)，新建54個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，從2009年開始，規(guī)劃3年時間建設(shè)1262個標準化村衛(wèi)生所，已建成并投入使用801個。購置了核磁共振、64排螺旋CT等大中型高精尖醫(yī)療設(shè)備500余臺。為87個鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配了救護車和急救設(shè)備，安裝了GPS衛(wèi)星定位指揮系統(tǒng)，建立了市、縣區(qū)緊急醫(yī)療救援指揮中心管理平臺，市、縣、鄉(xiāng)三級院前急救互聯(lián)互通，實現(xiàn)了城鄉(xiāng)120服務(wù)全覆蓋。二級以上醫(yī)院全部實行預(yù)約掛號，開展遠程會診，設(shè)立便民門診，群眾看病難問題得到初步解決。完善保障機制，確保群眾“看得起病”。2009開始，市財政連續(xù)三年增加新農(nóng)合政府補助資金6300萬元，每年為每位參合農(nóng)民增加補助10元，比全省統(tǒng)籌標準

高出10元。率先建立新農(nóng)合 “八統(tǒng)一”管理機制，分步推行金穗惠農(nóng)新農(nóng)合聯(lián)名卡“一卡通”報銷方式，整合新農(nóng)合信息、居民健康檔案和醫(yī)院管理系統(tǒng)，實行三網(wǎng)合一，極大的方便了群眾，提高了服務(wù)效率，實現(xiàn)了市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu) “一站式”網(wǎng)絡(luò)直報，參保群眾受益面不斷擴大，基金使用率明顯提高，2011年參合率達到97.1%，基金使用率達到95%，平均住院補償比達到54%，高于全省平均水平。從2010年5月起，全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生所和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)全部實行藥品零差率銷售，以縣為單位統(tǒng)一公示藥品目錄與價格，接受群眾監(jiān)督。從今年起，全市二級以上醫(yī)院將全部實行零差率銷售。在嚴格執(zhí)行全省藥品統(tǒng)一招標采購政策的基礎(chǔ)上，確定了全市藥品采購目錄，通過三輪競價、一輪談判，擇優(yōu)選擇16家藥品配送企業(yè)，降低和統(tǒng)一了藥品價格。深入開展降價工程，各級醫(yī)療機構(gòu)功能檢查、化驗費在現(xiàn)行收費標準的基礎(chǔ)上分

別降低了10-20%，降價項目達到總數(shù)的20-30%，藥品在現(xiàn)行零售價的基礎(chǔ)上降低了10-30%，累計讓利群眾 萬元。開展醫(yī)療機構(gòu)“八個排隊”、醫(yī)生“五個排隊”，推行全省統(tǒng)一門診病歷，實行檢查結(jié)果互認，治理過度醫(yī)療。2010年底，市、縣、鄉(xiāng)三級醫(yī)療機構(gòu)總藥品費用比2009年下降15.3%；市、縣兩級醫(yī)療機構(gòu)平均住院費用比2009年降低209元；全市門診患者人均費用比2009年降低10.3元。充分利用中醫(yī)藥簡便廉驗的優(yōu)勢，把推廣中醫(yī)藥工作作為降低群眾醫(yī)藥費用的重要手段，在婦幼、疾控機構(gòu)成立中醫(yī)科，在衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)成立中醫(yī)監(jiān)督科，全市二級以上綜合醫(yī)院設(shè)立了中醫(yī)管理科室、中醫(yī)科，為每個西醫(yī)科配備1名以上中醫(yī)人員，制定中醫(yī)工作考核指標，將西醫(yī)科室中藥消耗量、中醫(yī)康復(fù)人次和獎金掛鉤。所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心都設(shè)有中醫(yī)門診、中藥房，90%以上的村衛(wèi)生所能開展基本的中醫(yī)藥服務(wù)。在全市小學(xué)、托

幼機構(gòu)開展中醫(yī)藥歌訣誦讀活動；以縣區(qū)為單位開展中藥材資源調(diào)查，利用地產(chǎn)藥材共研發(fā)103個常用處方。各級醫(yī)療機構(gòu)普遍開展針灸、熏蒸、刮痧等非藥物中醫(yī)適宜技術(shù)，實現(xiàn)了各類人群服用中藥和接受中醫(yī)適宜技術(shù)服務(wù)醫(yī)保全額報銷。市縣綜合醫(yī)院、中醫(yī)院門診、住院中醫(yī)藥治療率大幅提升，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院平均中醫(yī)門診人次、中藥收入、中醫(yī)藥治療收入均達到全院相應(yīng)指標的30%以上。

提高服務(wù)能力，確保群眾“看得好病”。在各級醫(yī)療機構(gòu)全面組織開展了醫(yī)院管理年、作風(fēng)建設(shè)年、平安醫(yī)院創(chuàng)建、百姓放心醫(yī)院創(chuàng)建活動，全面落實三級業(yè)務(wù)查房、院長行政查房、執(zhí)業(yè)藥師臨床查房、醫(yī)療質(zhì)量月分析評議會議制度，提高了醫(yī)療服務(wù)整體質(zhì)量和水平。2008年以來，為衛(wèi)生系統(tǒng)補充1768名專業(yè)人員，其中引進高學(xué)歷、高職稱拔尖人才21名，與中日友好醫(yī)院、上海我立德醫(yī)院、西安西京醫(yī)院等建立了固定的無償

培訓(xùn)協(xié)作關(guān)系，選派專業(yè)技術(shù)人員到國家、省市醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)開展進修培訓(xùn)，建立了村醫(yī)每周到衛(wèi)生院工作或見習(xí)1天、衛(wèi)生院每周下村督導(dǎo)1天的制度。全市各級醫(yī)療衛(wèi)生單位開展新業(yè)務(wù)126項，有 96項獲省、市、縣科技成果獎，有340多名衛(wèi)生工作先進代表受到國家、省市的表彰獎勵。建立住院病人雙向轉(zhuǎn)診制度，合理分流病人，逐步實現(xiàn)了“小病不出鄉(xiāng)、大病不出縣、疑難病不出市”的目標。

加強公共衛(wèi)生服務(wù)，確保群眾“防得了病”。積極推進“管理機構(gòu)下基層、疾控機構(gòu)進醫(yī)院、健康教育進家庭”，在全市所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)成立科級建制的公共衛(wèi)生辦公室，各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立公共衛(wèi)生科，全面落實公共衛(wèi)生均等化服務(wù)項目。各級醫(yī)療機構(gòu)在門診設(shè)立咨詢室開展健康咨詢，組織人員入村莊、進社區(qū)，開展衛(wèi)生宣傳，建立健康檔案，設(shè)計制作了全市統(tǒng)一的登記冊和管理服務(wù)卡，健全了管理資料。財政給每對新婚受檢夫婦補

助225元檢查費用，使全市婚檢率達90.1%。在國家每年為村醫(yī)補助6000元的基礎(chǔ)上，市、縣兩級各增加2000元，使村醫(yī)補助達到10000元。每年安排60萬元專項資金，用于公共衛(wèi)生應(yīng)急處理。借助國家重大公共衛(wèi)生項目的支持，建成6100多座無害化衛(wèi)生廁所。地方病防治成效顯著，省上先后在環(huán)縣和正寧縣召開了全省包蟲病防治工作和農(nóng)村改廁工作現(xiàn)場會。

大膽改革創(chuàng)新，確保建立完善的衛(wèi)生管理機制。為了破解公立醫(yī)院改革的難題，市政府制定了公立醫(yī)院綜合體制改革方案，從今年起，在全市縣級以上公立醫(yī)院實行全額供給、藥品零差率銷售、收支兩條線管理和人事分配制度改革，突出公益性、調(diào)動積極性，實行管辦、政事、醫(yī)藥、營利和非營利性 “四個分開”，努力實現(xiàn)門診、住院業(yè)務(wù)量、業(yè)務(wù)收入、技術(shù)服務(wù)水平、群眾滿意率 “四個提升”，醫(yī)療收費標準、平均就醫(yī)費用、不合理費用比例、單病種費用 “四個降

低”，力求達到“群眾滿意、醫(yī)院滿意、政府滿意”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全面推行十制改革，所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院長實行競聘上崗，積極推行鄉(xiāng)村一體化管理，全面落實“三制”“五統(tǒng)一”，靠實了工作責(zé)任。在市、縣兩級分別建立了由司法部門牽頭成立醫(yī)調(diào)委做為第三方調(diào)解組織調(diào)處醫(yī)療糾紛、由醫(yī)療機構(gòu)參與商業(yè)保險做為糾紛理賠方式的機制，在維護正常醫(yī)療秩序、保障醫(yī)療安全方面已顯現(xiàn)初步成效。“潮平兩岸闊，風(fēng)正一帆懸”。面向未來，慶陽的衛(wèi)生事業(yè)將面臨更大的發(fā)展機遇與挑戰(zhàn)。新的征途上，廣大醫(yī)務(wù)人員將凝心聚力，以高質(zhì)量的醫(yī)療衛(wèi)生水平，以良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，服務(wù)于社會、服務(wù)于人民，慶陽醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的明天會更加絢麗多彩。

第三篇：我國醫(yī)療保險制度的改革與發(fā)展

我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展

醫(yī)療保險制度一直是群眾關(guān)心的熱點和焦點之一。建立與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的醫(yī)療保險制度，是解決民生問題、構(gòu)建和諧社會的重要的、基礎(chǔ)的工作。

關(guān)于我國醫(yī)療保險制度的改革和發(fā)展問題，將主要從以下四個方面進行講述：我國醫(yī)療保障體系的歷史原則；醫(yī)療保險的主要政策；醫(yī)療保險的服務(wù)管理；黨中央、國務(wù)院新出臺的醫(yī)改方案和醫(yī)療保障體系的新任務(wù)。

第一章 我國醫(yī)療保障體系建設(shè)的三個階段

一般地，我國醫(yī)療保障體系建設(shè)分為三個階段：計劃體制階段，市場經(jīng)濟階段和全民醫(yī)療保障階段。

第一節(jié) 計劃體制階段

1949年以前，我國是沒有醫(yī)療保障體系的，雖然當(dāng)時孫中山先生提出了“三民主義”，作為當(dāng)時很重要的一個民生問題，但是由于處于軍閥混戰(zhàn)時期，根本談不上醫(yī)療保障體系。1949年建國以后，黨中央、國務(wù)院非常重視民生建設(shè)。1951年，中國可以說是百廢俱興，內(nèi)戰(zhàn)還沒有結(jié)束，朝鮮戰(zhàn)爭又開始了，在這樣的環(huán)境下，國務(wù)院出臺了《勞動保險條例》，直到現(xiàn)在其中的很多條款還繼續(xù)執(zhí)行，其中就有關(guān)于企業(yè)醫(yī)療保險的條款，也就是后來的勞保醫(yī)療。1953年，國務(wù)院又頒發(fā)了《國家工作人員醫(yī)療保障管理辦法》，也就是后來的公費醫(yī)療。公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療從50年代開始，一直到80年代，都對我國醫(yī)療保障體系的建設(shè)起到了很重要的作用。在城市，有關(guān)勞動關(guān)系的，主要是這兩種辦法。

總結(jié)各地經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，在60年代末，我國開始在全國農(nóng)村實施農(nóng)村合作醫(yī)療辦法。到70年代，已經(jīng)有97%的農(nóng)村建立了農(nóng)村合作醫(yī)療。當(dāng)時的農(nóng)村合作醫(yī)療就是從村集體提留中提取一部分資金，通過大隊給赤腳醫(yī)生記公分的辦法，把小病管起來。其實也就是一根銀針、一把草藥。這樣的農(nóng)村合作醫(yī)療辦法是不包括大病的，也就是涉及住院的情況不適用該辦法。

以上三種制度基本上構(gòu)成了我國計劃體制階段的醫(yī)療保障體系，覆蓋了全部人口的70%左右。應(yīng)該說，這樣一套體制，在當(dāng)時缺醫(yī)少藥的條件下，使我國的醫(yī)療衛(wèi)生水平快速提高。1950年，在北京、上海等幾大城市做了一項關(guān)于平均期望壽命的抽樣調(diào)查。當(dāng)時，北京、上海兩地的平均期望壽命是39歲，依此測算出全國的平均期望壽命在35歲左右。在當(dāng)時，能和我國的情況進行比較的是亞洲大國印度，而當(dāng)時印度的平均期望壽命已經(jīng)達到47歲。到1985年，我國的平均期望壽命達到62歲（現(xiàn)在我國的平均期望壽命已經(jīng)達到72歲），而印度只有54歲。由此可以看出，社會主義的優(yōu)越性和醫(yī)療保障體制起到了非常大的作用。

第二節(jié) 市場經(jīng)濟階段

一、計劃經(jīng)濟體制下的醫(yī)療保障制度不適用于市場經(jīng)濟條件

在市場經(jīng)濟條件下，計劃體制時期的醫(yī)療保障制度出現(xiàn)了問題，就是所謂“白條現(xiàn)象”。90年代，北京人事和勞動系統(tǒng)的上訪信件中，有近60%都是關(guān)于“白條現(xiàn)象”。在計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度下，各單位職工看病憑合同單。當(dāng)時，由單位與醫(yī)院事先簽訂一份合同，員工看病時，憑合同單到醫(yī)院記賬，月底由醫(yī)院和單位進行結(jié)算，即“合同單制度”。到了80年代末，醫(yī)院拿著合同單，但是單位不結(jié)賬，出現(xiàn)欠費問題，而且欠費達到當(dāng)時醫(yī)院總收入（純收入）的20%-30%，醫(yī)院維持出現(xiàn)了困難。在這種情況下，醫(yī)院取消了“合同單制度”，職工看病時，需要壓支票或者個人預(yù)交押金，現(xiàn)在很多地方還在實行這種辦法。這樣，就把單位欠醫(yī)院的白條變成了欠個人的白條。至于金額，現(xiàn)在也無法統(tǒng)計清楚。1997年，曾經(jīng)在上海紡織系統(tǒng)做過一項抽樣調(diào)查，雖然上海的經(jīng)濟條件是比較好的，但是僅上海紡織系統(tǒng)欠職工的白條就高達12億。隨著合同關(guān)系的取消，計劃體制時期的公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度就無法繼續(xù)運轉(zhuǎn)了。

為什么公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度在市場經(jīng)濟條件下就出現(xiàn)欠錢的現(xiàn)象，而在計劃體制下就不出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象？如果能夠找到計劃經(jīng)濟體制下不欠錢的規(guī)律，在市場經(jīng)濟條件下是否適用？研究發(fā)現(xiàn)，在計劃體制下，其實也并不是不存在欠錢現(xiàn)象。1953年，我國實施了公費醫(yī)療制度。1956年，財政部和衛(wèi)生部向國務(wù)院提交了一份緊急報告，是《關(guān)于公費醫(yī)療超支的緊急報告》。當(dāng)時，總理批示了三條意見：第一，要嚴格管理，堅決不能出現(xiàn)超支；第二，要研究經(jīng)費下一步怎樣增加；第三，請國家紀委主任、副總理李富春同志結(jié)合社會主義工商制度改造整體研究這個問題?，F(xiàn)在，我國的醫(yī)療制度改革是由發(fā)改委牽頭的，其實在50年代就是由國家紀委（發(fā)改委前身）牽頭的。

為什么要結(jié)合社會主義工商制度改造來研究這個問題？1956年，我國社會主義工商制度改造完成以后，80%到90%的醫(yī)院都變成了國有或集體所有，藥廠全都變成了國有或公私合營。當(dāng)時，如果出現(xiàn)超支、欠錢的情況，只要國家紀委一聲令下，藥品就實行降價。從1957年到1975年，我國的醫(yī)療衛(wèi)生價格大降七次，小降十三次，共降價二十次。每次降價之前，都有一份財政部和衛(wèi)生管理部門的醫(yī)療超支報告。1956年的掛號費是1元，1975年降到5分；1957年的住院費是8元，1975年降到6角； 1956年的顛斜片是1.8角一片，1975年降到一瓶(100片)6.7分，退玻璃瓶還收回3分。不管大醫(yī)院、小醫(yī)院，都實行這樣的價格，除了檢疫病房。通過這種降價的方式，支持了公費和勞保醫(yī)療制度。

但是，到了市場經(jīng)濟條件下，企業(yè)要按照成本核算經(jīng)濟利潤，醫(yī)院也要通過增收節(jié)支來發(fā)獎金，這都要以一定的市場價格為基礎(chǔ)。據(jù)統(tǒng)計，從1980年到1996年，我國醫(yī)療費用增長26倍，而同期財政增長8倍，財政根本無法負擔(dān)如此重的醫(yī)療負擔(dān)，企業(yè)也無法負擔(dān)。同時，在市場經(jīng)濟條件下，勞動力市場出現(xiàn)了人員流動現(xiàn)象。計劃體制下的公費、勞保醫(yī)療制度，對于私營企業(yè)、民營企業(yè)和勞動力流動來說，已經(jīng)難以適應(yīng)。到80年代末、90年代初，公費醫(yī)療、勞保醫(yī)療制度已經(jīng)名存實亡。

在農(nóng)村，隨著土地承包責(zé)任制的實施，集體經(jīng)濟越來越萎縮。到80年代末，農(nóng)村合作醫(yī)療的覆蓋面從原來的97%下降到13%。1992年，國家紀委頒發(fā)了《關(guān)于禁止亂收費的通知》，通知中把農(nóng)合收費列為亂收費，農(nóng)合進一步萎縮。到1994年，全國只覆蓋不到7%的農(nóng)村人口。除了幾個堅持集體所有制、沒有把土地分下去的村以外，剩下的都難以維繼，農(nóng)村合作醫(yī)療制度徹底垮臺了。

二、市場經(jīng)濟條件下的社會醫(yī)療保障制度

（一）城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

我國進入市場經(jīng)濟體制改革時期提出的任務(wù)，就是要進行適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟體制要求的醫(yī)療保障制度改革試點。從80年代末開始，我國就進行了一系列探索，包括公費醫(yī)療是不是和個人掛鉤，由個人負擔(dān)一部分，按比例進行報銷等。當(dāng)時北京市東城區(qū)副食公司采取了所謂“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的辦法。假設(shè)一個副食店有十幾個人，如果有一個人得了癌癥，即使把副食店賣了，也負擔(dān)不起昂貴的治療費用。所以，當(dāng)時就出現(xiàn)了“大病醫(yī)療統(tǒng)籌”的措施，采取大家聯(lián)合起來把大病管起來的做法。這些做法對醫(yī)療制度進一步的改革和探索起到了一定作用，但是沒有從根本的制度層面進行探索。

1993年，黨的十四屆三中全會提出我國要建立社會主義市場經(jīng)濟體制。當(dāng)時，市場經(jīng)濟體制建設(shè)提出了所謂“四梁八柱”，其中“一柱”就是社會保障體系。關(guān)于建立我國社會保障體系的要求中，提出“要建立我國的社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合的養(yǎng)老保險制度和醫(yī)療保險制度”，直到現(xiàn)在都是按照這樣的機制進行的，包括我國的養(yǎng)老保險制度。在這個要求中，第一次提出“社會保險”的概念，建立一個社會保險制度來解決社會保障問題。關(guān)于建立社會統(tǒng)籌，同時建立一個個人賬戶，國務(wù)院專門成立了醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組，由彭佩云同志擔(dān)任組長，朱镕基總理任主管，李鵬總理全面指導(dǎo)，在江蘇省鎮(zhèn)江市和江西省九江市進行試點，俗稱“兩江試點”。當(dāng)時，國務(wù)院體改委、財政部、衛(wèi)生部和勞動部四部門組成了改革核心部門，由國務(wù)院在1993年轉(zhuǎn)發(fā)了四部門《關(guān)于下一步醫(yī)改的指導(dǎo)意見》，在兩江進行試點。一年以后，試點工作取得了非常明顯的成效。

1996年，國務(wù)院在鎮(zhèn)江召開了“關(guān)于擴大醫(yī)療保險改革試點”的工作會議。在這次會議上，彭佩云同志對試點工作進行了總結(jié)，提出了醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的三條標準，這三條標準仍然是現(xiàn)在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的標準：（1）老百姓是不是看得起?。唬?）醫(yī)療保險的經(jīng)費是不是能夠自身運轉(zhuǎn)，不加重財政和企業(yè)的負擔(dān)；（3）是不是促進了醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)改革。彭佩云同志用這三條標準，檢驗了鎮(zhèn)江和九江的試點工作。醫(yī)改之前，大多數(shù)職工因為經(jīng)濟原因而不能就醫(yī)、看病的高達50%以上。改革以后，這個比率降到了個位數(shù)，應(yīng)該說改革取得了很明顯的進展。老百姓看不看得起病，是醫(yī)療改革的核心和根本問題。醫(yī)改以后，根據(jù)兩地財政和各單位反映，不僅沒有加重負擔(dān)，反而減輕了負擔(dān)，包括經(jīng)濟負擔(dān)和社會負擔(dān)，而且沒有出現(xiàn)欠錢現(xiàn)象。另外，在這兩個城市都進行了區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構(gòu)設(shè)置規(guī)劃，開始進行醫(yī)療結(jié)構(gòu)調(diào)整，促進了醫(yī)療機構(gòu)的發(fā)展。所以，從這兩個試點的結(jié)果來看，醫(yī)療改革方法是好的，但還需要擴大試點，掌握更多的資料，才能在全國推行。

醫(yī)療改革試點的擴大，直接導(dǎo)致醫(yī)療費用超支。醫(yī)療費用快速增長，其結(jié)果就是欠費現(xiàn)象的出現(xiàn)。在當(dāng)時，最典型的是大連市，一年的醫(yī)療保險基金赤字一個億，當(dāng)時的大連市市長***說：“醫(yī)療改革成本太高，大連玩不起，也玩不下去了?！?/p>

經(jīng)過反復(fù)研究和討論，我國采取了社會統(tǒng)籌和個人賬戶分離的模式，同時設(shè)置了起付線、封頂線和個人自付線。采取這個辦法以后，醫(yī)療赤字消除了。在此基礎(chǔ)上，在1998年底頒布了44號文件，同時在北京召開了醫(yī)療保險制度改革大會，宣告我國正式啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險改革。經(jīng)過三年左右的時間，醫(yī)療保險制度已經(jīng)在全國所有城鎮(zhèn)地區(qū)建立起來，目前運轉(zhuǎn)良好。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革

黨中央、國務(wù)院非常重視農(nóng)村問題，每年1號文件都是關(guān)于“三農(nóng)問題”?！叭r(nóng)問題”中，農(nóng)民的醫(yī)療保障問題被提上了議事日程。2003年黨中央1號文件中，明確提出“要進行新型農(nóng)村合作醫(yī)療的試點”。計劃經(jīng)濟體制下的“老農(nóng)合”已經(jīng)跨掉，2003年提出的“新型農(nóng)村合作醫(yī)療”，實際上采取個人繳費和財政補助相結(jié)合的辦法。當(dāng)時，財政補貼20元，個人繳5元，用25元建立一個低標準的新型農(nóng)村合作醫(yī)療。這個政策中，財政補貼占到80%。這個政策出臺之后，“新農(nóng)合”很快在全國普及。另外，在20元的財政補貼中，中央財政補貼一半，各地積極性也很高。經(jīng)過三年的試點，到2007年，新農(nóng)合在全國全面實施。到2008年，新農(nóng)合已經(jīng)全面覆蓋，參加新農(nóng)合的農(nóng)村人口已經(jīng)達到八億一千五百萬，而目前我國的農(nóng)村人口有八億二千萬，應(yīng)該說已經(jīng)全面覆蓋了。

“新農(nóng)合”和“老農(nóng)合”相比，有以下三個特點：

第一，老農(nóng)合只管門診、小病，不管住院、大病，新農(nóng)合只管住院、大病，不管門診、小病。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，正逐步地向門診、小病擴展。如果住院，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣醫(yī)院，或者一些大醫(yī)院，是按照一定比例報銷的。新農(nóng)合實行之初，報銷比例是很低的，只有百分之十幾至百分之二十。隨著新農(nóng)合的發(fā)展，報銷比例在逐步增加。

第二，老農(nóng)合是給赤腳醫(yī)生記公分，新農(nóng)合是建立了一個基金。盡管這個基金的層次還比較低，只是在縣里，但是通過建立基金，可以進行基金的平衡預(yù)算管理。

第三，老農(nóng)合是與村民進行結(jié)算，新農(nóng)合進行社會化服務(wù)，直接與醫(yī)療機構(gòu)進行結(jié)算?，F(xiàn)在，村醫(yī)問題也是一個很麻煩的問題，村民欠的錢很難、也不好意思去要。村醫(yī)問題，也是人力資源和社會保障系統(tǒng)要考慮解決的一大問題。

以上這三個特點，說明新農(nóng)合已經(jīng)具備了保險的職能。保險是保風(fēng)險，風(fēng)險就是因病致貧。其次，新農(nóng)合形成了基金。有無基金是社會保險和風(fēng)險管理的一個重要區(qū)別。最后，新農(nóng)合形成了社會化管理。新型農(nóng)村合作醫(yī)療已經(jīng)具備了社會保險的基本性質(zhì)。

（三）城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度

城鎮(zhèn)職工建立了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度，農(nóng)村實行了新型農(nóng)村醫(yī)療合作制度，剩余的社會群體就是城鎮(zhèn)里的孩子和老人，這批人也叫做“一老一小，一窮一殘”。具體而言，就是非退休的老人，沒工作的老人，孩子（包括大學(xué)生），家庭困難的人（包括沒有正規(guī)職業(yè)的）以及殘疾人（特別是重度殘疾人）。對于這些人，我國從2006年開始進行研究，并于2007年由國務(wù)院發(fā)布了10號文件，建立了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度，并從2007年開始進行試點。2009年，經(jīng)國務(wù)院批準，社會保障部和財政部共同發(fā)布文件，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度在全國全面推行。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險領(lǐng)導(dǎo)小組組長吳儀同志講：“這項制度是一個兜底的保險制度?！甭毠び辛酥贫龋r(nóng)民有了制度，最后這項制度就把所有人都囊括了。

2007年，在召開“關(guān)于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的工作會議”之前，溫家寶總理與一些省市的領(lǐng)導(dǎo)進行了座談。在座談會上，總理明確提出：“我國醫(yī)療保障制度的主體就是社會醫(yī)療保險制度，這項制度由三部分構(gòu)成，一個是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，一個是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，一個是新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！睆闹贫葘用嫔现v，到2007年，我國的醫(yī)療保險制度已經(jīng)覆蓋到全部人口，實現(xiàn)了憲法中規(guī)定的“公民在生病的時候，國家要給予幫助”。

三、市場經(jīng)濟條件下的多層次醫(yī)療保障體系

（一）多層次醫(yī)療保障體系的內(nèi)容

在以上三項制度的探索過程中，同時還探索了多層次的醫(yī)療保障體系。市場經(jīng)濟是競爭的經(jīng)濟，人們都在競爭，這個過程中總有競爭失敗的，這些人需要有一個安全網(wǎng)。當(dāng)時，朱镕基總理講了一句話，就是“我們需要有一個密不透風(fēng)的網(wǎng)，能夠讓任何人在最后都能夠托住底，都能夠為他們提供醫(yī)療保障”。這就是城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。從2000年開始，我國開始探索農(nóng)村醫(yī)療救助制度，從2005年開始探索城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。到現(xiàn)在，已經(jīng)形成了覆蓋全國的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度。目前，城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度主要有兩項功能：（1）幫助貧困人口參加醫(yī)療保險或新農(nóng)合；（2）在自付率高的情況下進行二次救助，有的地方還成立了所謂“救助醫(yī)院”，提供實物服務(wù)。這是一項兜底的制度。

另外，我國還建立了企業(yè)補助醫(yī)療保險，就是效益好的企業(yè)可以在工資總額以內(nèi)，在稅前列支4%建立補助醫(yī)療保險，北京市92%的企業(yè)都建立了補助醫(yī)療保險。

此外，還有一些特殊人群，比如離休人員，他們是我國的開國元勛。對這些人的保障，不能通過簡單的醫(yī)療保障來解決，而是建立了離休人員經(jīng)費管理辦法。離休人員是建國之前已經(jīng)工作，而現(xiàn)在都已經(jīng)退下來的，所以今后不會產(chǎn)生新的離休人員。但是，戰(zhàn)斗還可能存在，還有自然災(zāi)害，比如抗洪、搶險、地震等，部隊戰(zhàn)士、民兵和工作人員在平時和戰(zhàn)時都會產(chǎn)生一些傷殘。在過去，我們把傷殘人員分為二等及以上革命傷殘軍人?，F(xiàn)在，按照新的撫恤條例，分為一至六級傷殘軍人。對于這部分人，國家建立了一套管理辦法，在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，建立了公務(wù)員醫(yī)療保障制度。同時，在軍隊也建立了相銜接的醫(yī)療保險制度。這樣，特殊人群的醫(yī)療保障問題就得到了解決。

最后，我國還建立了商業(yè)健康保險。在90年代，我國還沒有真正意義上的商業(yè)醫(yī)療保險，只有財產(chǎn)保險或人壽保險附加險。2004年，國務(wù)院出臺了《關(guān)于進一步推進我國商業(yè)保險的決定》，其中就談到了要建立我國的商業(yè)健康保險。2004年，我國建立了四家專門的健康保險公司，目前已經(jīng)有一百多種產(chǎn)品經(jīng)過保監(jiān)會批準，開始在全國銷售。

可以看出，在我國，一個以基本醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系已經(jīng)開始形成。

（二）建立多層次醫(yī)療保障體系過程中取得的成就

在建立多層次醫(yī)療保障體系的過程中，我們?nèi)〉昧艘恍┏删?，主要有以下幾個方面：

1、探索建立了適合我國國情、適應(yīng)市場經(jīng)濟要求的醫(yī)療保障體系，而且保障水平在逐步提高。

以新農(nóng)合為例，它的籌資水平從開始的25元，提高到現(xiàn)在的100元，其中由政府補助80元，家庭繳20元，這是一個非?？焖俚奶岣?。隨著籌資能力的提高，醫(yī)療保障水平也在提高，這支持了國有企業(yè)改革，維護了社會穩(wěn)定。如果沒有這些制度，出現(xiàn)在90年代末、21世紀初的減員增效，導(dǎo)致大量職工下崗的形勢，根本無法維持。新農(nóng)合是解決“三農(nóng)問題”的一項重要措施，讓農(nóng)民也能享受報銷，逐步建立了醫(yī)療保險的服務(wù)管理體系，逐步實現(xiàn)由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)院直接進行結(jié)算。

在改革推進的過程，我們進行了很多改革，有的成功了，有的失敗了。不管醫(yī)療保險制度現(xiàn)在還存在什么問題，從總體上來說，它還是在穩(wěn)步前進的，是成功的。醫(yī)療保險制度改革過程中，我們可以得出一些經(jīng)驗或者一般規(guī)律，主要是要適應(yīng)中國的基本國情。從1993年開始進行研究探索的時候，國務(wù)院發(fā)布的所有文件都提出要適合中國的國情。目前，中國的國情主要有四個方面。

首先，我國處于社會主義初級階段，這是不能否認的。所以，在醫(yī)療保險制度改革的時候，我們遵循的原則是“低水平、廣覆蓋”，這是國務(wù)院領(lǐng)導(dǎo)同志提出來的。這條原則提出以后，引起了很多爭議，有的人大代表認為我國是一個社會主義國家，不能提“低水平”，而是要搞“高保障水平”。但是，現(xiàn)在我們更進一步地認識到，這里的“水平”并不是簡單的高低問題。如果搞得太高，會影響整個國家的競爭力，影響整個國家的經(jīng)濟發(fā)展。所以，初級階段的概念在相當(dāng)長的時候內(nèi)，還是需要堅持的，正如小平同志講的“一百年不動搖”。盡管現(xiàn)在我國的經(jīng)濟發(fā)展水平已經(jīng)很高，但還要保持“基本保障”的概念。

其次，要適應(yīng)市場經(jīng)濟的要求。社會主義市場經(jīng)濟是我國的一項基本國策，所有的工作都要適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟的要求。在醫(yī)療改革的討論中，有一些學(xué)者認為，醫(yī)療保障體系應(yīng)該回到計劃經(jīng)濟的要求，由國家把所有的藥廠和醫(yī)院管起來，直接下令降價就可以了。但是，我們認為這不符合市場經(jīng)濟的要求和規(guī)律，應(yīng)當(dāng)堅持走市場經(jīng)濟道路。

第三，要適應(yīng)我國城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟發(fā)展不平衡。這是一個客觀存在的事實，不能在這樣不平衡的狀態(tài)下奢談公平。有人認為，制定不同的制度就是不公平。但是，我們認為，如果沒有不同的制度才是不公平，因為在不平衡的狀態(tài)下，奢談公平是最大的不公平。

第四，我國處于城市化、工業(yè)化的快速發(fā)展時期，要適應(yīng)變化。國務(wù)院法制辦和人大法工委在討論社會保險法的時候，有人認為醫(yī)療保險決定中通篇是“左右”和“原則”，而法律的規(guī)定是非常嚴謹?shù)?，醫(yī)療保險沒法實行。但是，在醫(yī)療保險改革中，這樣的“左右”和“原則”是必須的，法律要適應(yīng)這種快速的變化，如果法律不適應(yīng)這種變化，醫(yī)療保險制度就真的無法開展。

2、吳儀同志在總結(jié)醫(yī)療保險制度改革經(jīng)驗中提出了“小步快走不停步，堅決不走回頭路”。也就是說，寧可每一次步子邁得小一點，但是不能停下來，而且要力保成功。步子邁得小一點，就可以看出步子的方向是不是正確，可以及時進行調(diào)整，但是決不走回頭路，這是改革中非常重要的經(jīng)驗。

3、所有的改革都是經(jīng)過試點總結(jié)、完善之后，再逐步推廣的，而不是提出一個理念就全部實施。而且，在試點過程中，一定要明確試點的目的，明確什么是成功，什么是不成功，以及怎樣總結(jié)和推廣。

4、要從解決群眾最迫切的要求入手，逐步完善。群眾的訴求是很多的，通過分析群眾來信，找出群眾要求最迫切的問題加以解決和完善。

5、最后，也是非常重要的一點，是當(dāng)時李嵐清總理提出來的，叫做“中央制定制度框架，各地分散決策”，這是黨中央的集體決策?，F(xiàn)在，人大提出“地方分散決策”沒有法律的嚴肅性，黨中央是至高無上的，中央發(fā)出號令以后，地方只要執(zhí)行就可以了。他們中有人認為，醫(yī)療保險制度改革只要黨中央制定大的政策框架，鼓勵各地進行探索，在各地探索的基礎(chǔ)上進行歸納總結(jié)，然后把經(jīng)驗再進行規(guī)范，再讓地方進行探索。但是，我們認為，對于醫(yī)療保險制度改革，這樣做是不合適的，原因是：第一，黨中央看不清整體的形勢；第二，各地差異太大。

第三節(jié) 全民醫(yī)療保障階段

隨著2009年4月6日黨中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》的出臺，我國進入了全民醫(yī)療保障的新階段。在2009年醫(yī)療保險工作會上，胡曉義部長的報告題目就叫《走向全民醫(yī)保》。在這次的醫(yī)改方案中，黨中央、國務(wù)院明確了我國醫(yī)療保障體系的頂層設(shè)計、原則、框架和實施步驟。這次的醫(yī)改制定的任務(wù)有三個：第一，要求人人享有醫(yī)療保障；第二，逐步提高醫(yī)療保障水平；第三，通過整合，完善社會醫(yī)療保障體系。

最近有一些學(xué)者認為，我國的醫(yī)療保障體系太碎片化。實際上，醫(yī)療保障體系的建立，是需要一段過程的。在新階段，這個框架總結(jié)為 “三縱三橫”?！叭v”是以社會保險制度為主體，目前社會保險制度由三項保險制度構(gòu)成，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療?！叭龣M”是一個多層次的保障體系框架，兜底制度是城鄉(xiāng)社會醫(yī)療救助體系。社會醫(yī)療救助體系的核心是社會醫(yī)療救助制度，它還包括慈善協(xié)會、紅十字會、基金會等。在市場經(jīng)濟條件下，對于一部分特殊人群（包括公務(wù)員），還要建立補充醫(yī)療保險體系，包括公務(wù)員醫(yī)療補助、企業(yè)補充醫(yī)療保險等。對于離休人員、一至六級革命傷殘軍人等，都是特殊人群。另外，還有商業(yè)健康保險，它剛剛起步，還有大量的發(fā)展空間?！叭v三橫”構(gòu)成了我國的整個醫(yī)療保障體系。

到2020年，在城市化率比較高、工業(yè)化發(fā)展比較快的地區(qū)，是不是可以把城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療進行整合。很多地區(qū)現(xiàn)在已經(jīng)開始進行探索，比如珠三角、長三角地區(qū)的“長珠模式”，成都和重慶的“成渝模式”。有的地方開始進行一些管理方面的整合，比如天津和杭州、廈門的“杭廈模式”。在相當(dāng)長的時間內(nèi)，這種整合還要適應(yīng)我國的二元體制結(jié)構(gòu)，適應(yīng)我國的經(jīng)濟發(fā)展不平衡狀態(tài)，逐步進行發(fā)展。

第二章 醫(yī)療保險的主要政策和運作

醫(yī)療保險的主要政策，大多數(shù)是由地方實施操作的。以下關(guān)于醫(yī)療保險主要政策的介紹，將從主體角度進行，有些方面不進行深入分析。

第一節(jié) 醫(yī)療保險

一、醫(yī)療保險的內(nèi)容

在80年代以前的文獻（不包含我國的文獻）中，關(guān)于醫(yī)療保險都提到一句話，叫做“醫(yī)療保險是工人階級和資產(chǎn)階級斗爭的成果”。1893年，當(dāng)時的德國首相俾斯麥（奧托·馮·俾斯麥 Otto Von Bismarck)發(fā)布了德國醫(yī)療保險法典。這個法典具有標志性的意義，它使世界上第一次出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險。俾斯麥說：“醫(yī)療保險法是一道革命的防火墻，如果沒有這個的話，工人階級運動的熊熊烈火就要燒毀資本主義制度”。出現(xiàn)工人階級和資產(chǎn)階級的斗爭之后，開始出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險制度，這場斗爭是完善醫(yī)療制度的一個過程，也是完善市場經(jīng)濟的一個過程。在俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險之前，醫(yī)療責(zé)任完全是個人責(zé)任，看病與企業(yè)主、政府沒有關(guān)系。1893年俾斯麥發(fā)布醫(yī)療保險法典之后，雇主要承擔(dān)一半的責(zé)任?，F(xiàn)在，全世界167個地區(qū)中，已經(jīng)有130多個地區(qū)實施了社會保險制度。在大多數(shù)國家，雇員和雇主繳費是一半對一半，在我國雇員繳費相對較少。雇主承擔(dān)一半責(zé)任，就是從這個時候開始的。隨著羅斯福新政的開展，美國在商業(yè)保險的基礎(chǔ)上建立了醫(yī)療保險(Medicare)和醫(yī)療補貼(Medicaid)。二戰(zhàn)以后，隨著英國《國民健康服務(wù)法》的發(fā)布，開始建立了稅收制度支持下的國家醫(yī)療保障制度。以上這些制度的產(chǎn)生，都應(yīng)看作是工人階級和資本階級斗爭的成果。

在80年代到90年代，保險制度是市場經(jīng)濟條件下的社會兵器，計劃經(jīng)濟體制下用不著保險制度。保險制度是權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)的制度，是適應(yīng)市場經(jīng)濟條件下的制度，是市場經(jīng)濟條件下的社會兵器。市場經(jīng)濟是競爭的經(jīng)濟，存在很多不穩(wěn)定因素，社會需要保險制度。在90年代后期的亞洲金融危機以及現(xiàn)在的全球金融風(fēng)暴下，中國人為了孩子的教育以及自身的養(yǎng)老問題，是不會大筆花錢的，因為我國缺乏醫(yī)療保障制度。所以，要拉動內(nèi)需，就需要有社會心理保障。同時，每一次大的社會保障制度的建設(shè)和發(fā)展，每一次醫(yī)療保險的改革，都與經(jīng)濟危機緊密結(jié)合在一起。1893年俾斯麥的改革，實際上是為了解決十九世紀后期金融危機下的需求，而那次的金融危機直接導(dǎo)致了第一次世界大戰(zhàn)。羅斯福新政建立的以商業(yè)保險為主體、社會醫(yī)療保險為輔助的美國式醫(yī)療保障體系，是在30年代金融大蕭條的基礎(chǔ)上建立起來的。英國的《國民健康服務(wù)法》，是經(jīng)歷二戰(zhàn)打擊之后，在西歐逐步建立起來的。日本在70年代經(jīng)濟危機的情況下，提出了全民醫(yī)療保險的概念。我國的醫(yī)療保險改革，也是在經(jīng)歷危機的沖擊后建立起來的。特別是在現(xiàn)在金融危機的情況下，黨中央、國務(wù)院加快、加強我國醫(yī)療保險制度的建設(shè)，提出了醫(yī)療改革的要求，在拉動內(nèi)需的同時，保障全體公民的健康，特別是在新世紀提出以人為本的科學(xué)發(fā)展觀之后。

醫(yī)療保險籌集的資金是用于醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，可以說醫(yī)療保險是醫(yī)療衛(wèi)生籌資的一個重要組成部分，同時也是一種新的管理模式。

最后，在市場經(jīng)濟條件下，醫(yī)療保險是代表所有參保人的利益的。病人在醫(yī)生面前是一個弱勢群體，他們想要維護自己權(quán)利。馬克思曾經(jīng)說：“全世界無產(chǎn)者聯(lián)合起來”?，F(xiàn)在，我國的弱勢群體也聯(lián)合起來了，他們是相對強勢群體而言的。所有的病人需要找到一個組織，他們在參加保險之后，保險機構(gòu)就應(yīng)該為所有參保人的利益和醫(yī)生進行談判。所以，現(xiàn)在的醫(yī)療保險機構(gòu)，盡管實力還很弱，但是一定要樹立一個觀念，就是代表所有參保人的利益，和醫(yī)療機構(gòu)、藥廠、提供服務(wù)者進行談判。

二、醫(yī)療保險的特點

社會保險有五大險種，大致分成兩類。一類是全民保險，包括養(yǎng)老保險和醫(yī)療保險。我國憲法規(guī)定，公民在年老和有病的時候，有權(quán)得到國家的幫助。所以，國家要建立相應(yīng)的保險制度來幫助這些人。另一類是針對有勞動關(guān)系的人建立的保險，包括工傷險、生育險和失業(yè)險。這是一種分類方法。

還有一種分類方法，把社會保險分為購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險和不購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險。對于購買與醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的保險，比如醫(yī)療保險、工傷保險中的醫(yī)療服務(wù)部分，生育保險中的孕產(chǎn)期醫(yī)療服務(wù)部分，有一些特殊要求，就是參保人購買醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要代表參保人與藥店進行定點談判和結(jié)算管理。

醫(yī)療保險是世界的一大難題，其難點就在于對醫(yī)生的管理。曾經(jīng)有一位澳大利亞的專家與我們進行討論，討論的問題是醫(yī)院里什么設(shè)備最貴，有人說是CT，有人說是核磁共振，最后得出的結(jié)論是醫(yī)生的筆，因為醫(yī)生想開什么就開什么。所以，我們需要通過資金管理和結(jié)算管理來調(diào)動醫(yī)生的積極性，管理醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費用。第二節(jié) 醫(yī)療保險的主要政策和運作

一、醫(yī)療保險主要政策

（一）職工醫(yī)療保險制度

我國的職工醫(yī)療保險制度，是在1998年制定的，覆蓋了城鎮(zhèn)所有用人單位的職工和退休人員。但是，近幾年來，城鎮(zhèn)的情況發(fā)生了很大的變化。

當(dāng)時，我國的企業(yè)分為國有、集體和外商投資企業(yè)。近幾年來，出現(xiàn)了私營企業(yè)、股份制企業(yè)等。隨著經(jīng)濟的發(fā)展，從1998年到現(xiàn)在，我國的企業(yè)分類已經(jīng)發(fā)生了三次變化，以后會如何分類還是個未知數(shù)。關(guān)于機關(guān)單位的分類沒有發(fā)生變化，基本上屬于編辦覆蓋，這部分企業(yè)原則上都由工商局進行覆蓋。關(guān)于事業(yè)單位的分類，原來是分為全額撥款、差額撥款和自收自支的事業(yè)單位。現(xiàn)在的分類是很不清晰的，有的參照公務(wù)員管理，有的是行政執(zhí)行類的。這些分類是非常重要的，它決定著這些單位由誰覆蓋、授權(quán)、組織和管理。我國的社團，現(xiàn)在還由民政部門覆蓋、管理，但是這些社團下一步應(yīng)該怎么辦，現(xiàn)在是很難說清的。特別是基金會，是法人基金會還是非法人基金會，這是很難說清楚的?，F(xiàn)在，我國出現(xiàn)了民辦非企業(yè)單位，這些單位雖然進行了注冊，但是覆蓋權(quán)不清楚。近幾年，我國又出了靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工，目前都由人力資源和社會保障部進行管理。什么叫靈活就業(yè)人員，什么是農(nóng)民工，這些是說不清的。盡管出現(xiàn)了這樣一些新的概念，但是在我國現(xiàn)行政策下，都能進行覆蓋。雖然在政策上沒有問題，但是各地在操作執(zhí)行的時候，需要進一步認識問題、規(guī)范問題、解決問題。

關(guān)于保險基金的籌集，我國規(guī)定由用人單位和個人共同繳納醫(yī)療保險費，個人繳納工資總額的2%，用人單位繳納6%左右，具體的繳費率由各地規(guī)定。從全國范圍來看，基金的繳納率平均為7.3%，最低的只有2%，最高的是9%，比如北京、上海等?；I集資金以后，這部分資金被分成兩部分，一部分建立個人賬戶，一部分建立統(tǒng)籌基金。個人賬戶包括了個人繳費和單位繳費中的一部分，統(tǒng)籌基金是單位繳費的剩余部分，其中退休人員不繳費。這樣就容易出現(xiàn)問題。如果繳費的人多，吃藥的人少，像年輕化的城市，如深圳，這部分資金就會比較節(jié)約。但是，對于一些老的工業(yè)化城市，比如重慶，壓力就很大。重慶現(xiàn)在的參保人員和職工比例約為1比1.8，青海是1比1.65，兵團只有1比1.5。根據(jù)測算，參保人員和職工比例達到1比2.4的情況下，基金才能夠平衡。對于不足比例的，需要加以統(tǒng)籌研究。

關(guān)于醫(yī)療費用的支付，有起付線、封頂線和個人分擔(dān)。個人賬戶和統(tǒng)籌基金原則上是分開的，個別地方也將它們統(tǒng)一起來。個人賬戶主要負責(zé)門診費用，是起付線下的自付政策。除個人賬戶以外，保險基金基本為新型農(nóng)村合作醫(yī)療和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險所用，采用地區(qū)統(tǒng)籌管理的辦法。研究認為，個人賬戶的資金使用效率比較低，有很多資金結(jié)余，而這種積累解決不了最終問題，基本上被揚棄了。剩余基金基本按照地區(qū)統(tǒng)籌的模式進行運轉(zhuǎn)。

（二）新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度

新型農(nóng)村合作醫(yī)療的籌資，是個人繳費和政府補助相結(jié)合，個人繳費從5元起步，現(xiàn)在已經(jīng)到20元，財政補助已經(jīng)到80元。國家決定，到2010年，新農(nóng)合的政府補助將達120元，家庭繳費30元。目前，我國財政出現(xiàn)了困難，2009年前四個月的財政為負增長，五月份全國財政平均增加百分之四點幾。在這樣的經(jīng)濟情況下，國務(wù)院決定2010年增加新農(nóng)合投入，平均每人增長40元，這給了全國人民抗擊金融危機風(fēng)險的勇氣和承諾，是抗擊金融危機的一項重要舉措。中央財政補助，采取對于中西部地區(qū)補助一半，對于東部地區(qū)補助一部分的政策。社會醫(yī)療救助機構(gòu)幫助貧困人員參保，由縣級統(tǒng)籌管理，以住院和大病為主，現(xiàn)在也開始進行門診統(tǒng)籌試點，目前已在全國30%的地區(qū)開展了門診統(tǒng)籌。

（三）城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險

2007年，國務(wù)院發(fā)布了20號文件，開始實施城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，參保人員是一老一小、大學(xué)生和無職業(yè)人群，籌資包括個人繳費和政府補助。政府補助的標準與新農(nóng)合是一致的。家庭繳費分為兩個檔次，這是根據(jù)城鎮(zhèn)人員的不同需求。據(jù)我國的醫(yī)療保險測算，老年人（六十歲以上的）的醫(yī)療費占到城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的60%，雖然人數(shù)只占不到30%。這是很正常的。對于未成年人，現(xiàn)在全國的平均繳費水平約為90元，政府補助80元，個人繳費10元。對于成年人，平均每人一年繳費達270多元。關(guān)于統(tǒng)籌層次，我國提出了以地市級進行統(tǒng)籌管理?，F(xiàn)在有些地方實行縣級統(tǒng)籌，要求盡快變?yōu)榈厥屑壗y(tǒng)籌。醫(yī)療費用給付，要以大病為主，2009年出臺的文件規(guī)定，要探索門診統(tǒng)籌。

二、醫(yī)療保險的目標

現(xiàn)在，我國參加新農(nóng)合的人數(shù)已經(jīng)達到81500萬，城鎮(zhèn)職工和居民參保人數(shù)在2008年達到了31800萬。今后三年，各項保險制度的參保人數(shù)都要力爭超過90%，這個任務(wù)是相當(dāng)巨大的。2009年，社保部給各地提出任務(wù)，要求有7200萬人參保，前五個月僅完成了任務(wù)量的17%，這與醫(yī)改方案出臺比較晚有關(guān)，與金融危機導(dǎo)致的農(nóng)民工參保人下降也有關(guān)。所以，2009年下半年，各地需要加緊完成任務(wù)。

目前，職工醫(yī)療保險的住院給付水平是70%左右，雖然各地公務(wù)員的補助情況不同，但是公務(wù)員的給付水平基本能夠達到85%左右；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的住院給付率約為50%；新農(nóng)合的住院給付水平為38%左右。經(jīng)過三年的努力，我們要求職工醫(yī)療保險的保障水平要達到75%，城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療保險達到65%，新農(nóng)合也要達到65%。

目前，保障水平低主要存在三方面問題：公平性問題、流動性問題和可持續(xù)問題。要解決公平性問題，首先要全民覆蓋，保證每個人都參保，堅決不參保的除外。在二元結(jié)構(gòu)下，不能簡單地用參保繳費水平來評價參保的公平性，而是要逐步調(diào)整參保水平。如果今后的給付水平都達到了一定要求，這才算公平。同時，這里的公平只是基本醫(yī)療保險的公平，補充醫(yī)療保險不存在公平性問題?，F(xiàn)在，流動性問題很突出，主要是農(nóng)民工問題和居住遷徙問題。可持續(xù)問題，主要是醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次需要提高，基金抗風(fēng)險能力需要提高，各項基本醫(yī)療保險需要補充。針對以上這些問題，醫(yī)改方案都做了相應(yīng)的規(guī)定。

第三章 醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理

第一節(jié) 醫(yī)療保險服務(wù)管理

醫(yī)療保險是世界性的難題，其難點在于醫(yī)療保險的醫(yī)療服務(wù)管理。在公費醫(yī)療保險時期，醫(yī)療服務(wù)管理也叫做報銷制度，現(xiàn)在一些文件中也經(jīng)常出現(xiàn)報銷比例以及報銷方式的規(guī)定。實際上，報銷制度是職工或病人到醫(yī)院看病，個人先繳費，繳費后憑發(fā)票到單位報銷的制度。醫(yī)院取消合同單制度之后，就出現(xiàn)了報銷制度?，F(xiàn)在，實行醫(yī)療保險第三方介入管理模式，就是參保人員把錢交給醫(yī)療保險經(jīng)辦系統(tǒng)，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)院或醫(yī)療機構(gòu)簽訂合同或協(xié)議，參保人員到醫(yī)院看病之后，按照協(xié)議規(guī)定，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)審核醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量，同時按照協(xié)議進行付費，付費的方式有很多種。這樣，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)就成了所有參保人員付費的管理者，同時也是購買醫(yī)療服務(wù)的管理者，這是社會化服務(wù)。所以，現(xiàn)在一般不提報銷，而是由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)向醫(yī)療服務(wù)提供方按協(xié)議付費。

第二節(jié) 醫(yī)療保險管理服務(wù)的新要求

這次的醫(yī)改意見中，對于醫(yī)療保險管理服務(wù)提出了新的要求：

（一）要求強化醫(yī)療保障對于醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)控作用，建立激勵與懲戒并重的有效約束機制。

（二）要探索建立由醫(yī)療保險機構(gòu)等參與的公立醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管和評價制度。

（三）要實現(xiàn)經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)直接結(jié)算。

（四）要積極探索實行按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等方式。

現(xiàn)在，我國實行按服務(wù)付費，在這種方式下，醫(yī)院會多提供服務(wù)，不管有用沒用。

按人頭付費，主要是針對社區(qū)服務(wù)，比如把社區(qū)服務(wù)出包給社區(qū)服務(wù)站，整個社區(qū)一年的費用是固定的。如果大家都不得病，這部分資金就省下了，作為社區(qū)服務(wù)站的收入。如果大家都轉(zhuǎn)到大醫(yī)院去看病，超支部分就作為社區(qū)服務(wù)站的虧損。當(dāng)然，這項付費方式是需要一套制度作為保證的。

現(xiàn)在，國際上大多數(shù)發(fā)達國家，比如英美、澳大利亞、日本、意大利、法國、德國，包括臺灣地區(qū)，都實行DRGs支付方式，就是按病種付費，治不好不付費。比如闌尾炎，病人支付醫(yī)院固定的費用，當(dāng)然各地是有差異的，醫(yī)院負責(zé)把闌尾炎治好。但是，闌尾炎有輕有重，不同年齡段的手術(shù)情況不同，而且闌尾炎可以分為單純性闌尾炎、化膿性闌尾炎、穿孔性闌尾炎、風(fēng)濕性闌尾炎、闌尾移位等，價格是不一樣的。如果闌尾炎合并腹膜炎，情況就又不同了。嚴重的話，闌尾炎還可能導(dǎo)致休克。所以，要按照不同的情況，比如手術(shù)與否、有無穿孔、歲數(shù)大小、病情輕重、血壓高低等，把病人分成不同的組。DRGs支付方式，在中國叫做按病種付費。

總額預(yù)付，就是支付醫(yī)院或者醫(yī)療機構(gòu)一年的費用，要求把所有的病人都治好。當(dāng)然，這個過程中，醫(yī)院也會采取一些方式，比如盡量讓病人縮短住院時間，盡量少做檢查，減少治療等。在這種情況下，需要介入質(zhì)量管理。

（五）要鼓勵地方積極探索，建立醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和醫(yī)療機構(gòu)、藥品供應(yīng)商的談判機制和付費方式改革。

1、談判機制的建立

在按服務(wù)付費的情況下，藥費都是由國家定的。改革之后，要通過談判機制，對于費用金額、給付方式以及醫(yī)療質(zhì)量等加以明確。實際上，這是醫(yī)改意見中指出的一個重要的發(fā)展方向。1998年國務(wù)院發(fā)布的44號文件中，對于按服務(wù)付費下的管理機制做出了明確規(guī)定，叫“321”。所謂“3”是指三個目錄，藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務(wù)住院標準。這是一項標準化管理。現(xiàn)在已經(jīng)不再按服務(wù)付費，這個標準就成為了醫(yī)療機構(gòu)和病人之間協(xié)商的標準。也就是說，如果病人對于醫(yī)療機構(gòu)提供的服務(wù)有另外的要求，要自付或通過商業(yè)保險提供費用，不在基本醫(yī)療保險范疇內(nèi)。比如在醫(yī)院做闌尾炎手術(shù)，如果因為怕疼而要求使用高檔止疼泵（單價一千多元），只能由病人自付，不屬于基本醫(yī)療保險的范疇。

協(xié)議管理，就是指由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點藥店簽訂協(xié)議。協(xié)議管理實際上是一個談判機制，它是通過談判產(chǎn)生的。現(xiàn)在，談判工作做得還不夠，但是已經(jīng)形成了一套機制。

價格管理，就是指給付辦法。實際上，已經(jīng)出臺了關(guān)于醫(yī)療保險給付辦法改革的指導(dǎo)意見，目的就是要進行價格管理。當(dāng)然，在這個過程中，介入價格的管理和控制還不夠。

總體來說，就是要由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人的利益，通過談判購買買得起的最好的醫(yī)療服務(wù)。這里需要注意的是，首先要通過談判，其次由經(jīng)辦機構(gòu)代表參保人的利益購買買得起的服務(wù)。在80年代末，衛(wèi)生部就開始研究基本醫(yī)療問題，但是對于什么是基本醫(yī)療，沒有給出明確的界定。到1997年，朱镕基總理用一句非常淺顯的話說明了基本醫(yī)療，即“看湯下面”。也就是說，有多少錢就買多少醫(yī)療服務(wù)，基本醫(yī)療由付費人說了算。這不是一個醫(yī)療技術(shù)問題，而是一個衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)問題。所以，基本醫(yī)療的概念應(yīng)該是醫(yī)療保險部門代表所有參保人的利益，根據(jù)預(yù)算和支付能力進行的活動。

判斷醫(yī)療服務(wù)的好壞，可以通過病人用腳投票決定，但是有時候病人并不知道哪里的服務(wù)好，所以還需要介入質(zhì)量管理。病人治好與否，不能通過給藥劑量進行衡量，而需要一套治療標準。

2、付費方式改革

醫(yī)療保險的結(jié)算是核心問題，是帶有導(dǎo)向性的問題。不管用哪種方法進行結(jié)算，它的方向都是在社會化服務(wù)的基礎(chǔ)上，調(diào)動醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)生控制醫(yī)療費用的積極性。醫(yī)生和病人面對面時，任何管理都是無效的。世界市場經(jīng)濟國家中，除了中國，醫(yī)生都是自由職業(yè)者，只有中國是按照雇員模式對醫(yī)生進行管理。我們要調(diào)動醫(yī)生的積極性，才能控制醫(yī)療費用。如果醫(yī)生的積極性不能調(diào)動起來，醫(yī)療保險提再高都是不夠的?，F(xiàn)在，我們開始對結(jié)算方式進行改革。實際上，不能通過一個結(jié)算辦法解決所有問題，這些結(jié)算方法中沒有絕對好的，也沒有絕對不好的，都是綜合性的，只在有些情況下它是必須的，是簡單的，是合適的。只要適合地區(qū)管理、適合管理能力、適合談判能力的方法，就是好的結(jié)算方法，而所有結(jié)算方法的方向都是為了調(diào)動醫(yī)生的積極性。

另外，醫(yī)療保險的結(jié)算是一個博弈的過程，是醫(yī)療保險結(jié)算方式和醫(yī)生之間的博弈。對于闌尾炎，假設(shè)正常情況下七天出院，在采取按服務(wù)付費的結(jié)算方式下，病人住院時間越長越好，因為只要病人住院，醫(yī)院就有收入，醫(yī)生就有報酬；在采取按病種付費的結(jié)算方式下，病人住院越短越好。在國外，原則上二十四小時不出問題就可以回家，三天以后去門診復(fù)查，七天拆線。對于居住地離醫(yī)院比較遠的病人，如果病人沒治好就出院的，采用總額預(yù)付結(jié)算方式是比較好的。在我國，有一個地方實行總額預(yù)付結(jié)算方式，第一年醫(yī)院沒反應(yīng)過來，第二年開始適應(yīng)，第三年出現(xiàn)到十一月不接收手術(shù)、不接收重病人，只接收輕病人的情況，因為手術(shù)的錢已經(jīng)消耗完了。這是不行的，我們要采取措施，保證把應(yīng)該接收的重病人和手術(shù)都完成，在考核工作量的同時，考核工作質(zhì)量。所以，這里存在醫(yī)生和結(jié)算方式的博弈過程。

一位國際知名的英國保險專家曾經(jīng)說過：“一般來說，一種付費辦法能夠持續(xù)三到五年，就是一種好辦法，三到五年之后必須要有進一步的改革。”這句話說明了付費方式的長期性。當(dāng)然，所有的改革都離不開信息系統(tǒng)的建設(shè)。醫(yī)療保險目前還沒有進入到精算時代，信息的標準化程度遠遠不夠，我們的病種代碼、醫(yī)療服務(wù)代碼和藥品代碼還是混亂的，沒有提煉出足夠的信息。美國的DRGs是從1958年開始，在全國范圍內(nèi)收集信息，到1978年開始制定出這個辦法，在全國三分之一的地區(qū)開始實施。法國的信息收集速度更快一些，但是要求的時間更長。我國的信息收集還遠遠不夠。

同時，付費方式的改革還要結(jié)合醫(yī)療衛(wèi)生體制的改革來進行，要與相關(guān)部門一起進行改革，特別是在醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和標準控制方面。

第四章 新醫(yī)改，新任務(wù)

第一節(jié) 新醫(yī)改

新的醫(yī)療保險對醫(yī)療保障體系改革提出了新的任務(wù)。從2006年的6月30日到2009年4月6日之間，國家出臺了一系列相關(guān)文件。2006年6月30日國務(wù)院第141次常務(wù)會決定成立一個部際協(xié)調(diào)小組。2008年9月，國務(wù)院常務(wù)會對協(xié)調(diào)小組提出的意見進行審議。這份意見的提出，歷時兩年多的時間。這兩年多的時間里，有七家單位提出了自己的方案，包括麥可欣科技有限公司。在2007年底，協(xié)調(diào)小組召開了一次國際研討會，邀請各方面專家提出意見。2008年10月14日到11月14日，通過網(wǎng)上發(fā)布信息，征求全社會意見。有人說，文件內(nèi)容看不懂。實際上，中央文件都是經(jīng)過字斟句酌制定出來的，并不都是普通話，看不懂在所難免。在征求意見的基礎(chǔ)上，協(xié)調(diào)小組對意見進行了修改，特別是針對“看不懂”現(xiàn)象。領(lǐng)導(dǎo)小組認為，民眾看不懂主要是因為意見涉及時間太長，一直到2020年。所以，要讓民眾看懂，就要提出一個短期的實施方案，這個實施方案涉及三年。2009年4月6日和7日，國務(wù)院向社會公布了今后三年的醫(yī)改實施方案。

這次的醫(yī)改方案中，提出了“四梁八柱”、頂層設(shè)計、目標和體系。一個改革方案，如果沒有頂層設(shè)計，是會出現(xiàn)問題的。醫(yī)療保險改革的目標是要建立覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度。在這次文件中，非常明確地提出“要把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向社會提供”。一個國家的公共產(chǎn)品，主要包括外交、國防、基礎(chǔ)教育。這次的醫(yī)改方案中，將基本衛(wèi)生制度作為國家公共產(chǎn)品，這是沒有什么分歧的。但是，對于“把基本醫(yī)療制度作為國家公共產(chǎn)品向社會提供”就出現(xiàn)了歧義，對于國家是不是應(yīng)該把基本醫(yī)療制度作為公共產(chǎn)品向社會提供，以及財政承擔(dān)的責(zé)任等方面，提出了一系列問題。這次方案中，黨中央、國務(wù)院明確提出，要將其作為公共產(chǎn)品向社會提供，這是非常重要的。在整個社會主義市場經(jīng)濟建設(shè)的“四梁八柱”中，醫(yī)療保險是“八柱”中社會保障體系的一小部分。在基本醫(yī)療衛(wèi)生制度中，公共衛(wèi)生服務(wù)體系、醫(yī)療服務(wù)體系、醫(yī)療保障體系和藥品供應(yīng)體系，就成了“四梁”。梁和柱是有區(qū)別的?！八牧喊酥保夹枰ü芾眢w制、新型機制、投入機制、價位機制，它們的提出是很有意義的。

在2007年召開的國際研討會上，邀請了世界各國的著名專家，包括哈佛大學(xué)、倫敦經(jīng)濟學(xué)院、加拿大、亞行、世行、WHO等各界專家，其中有十二位醫(yī)療保障方面的專家。在研討會最后的建議中，和醫(yī)療保障直接相關(guān)的有八條，他們建議用十到十五年的時間進行醫(yī)療保障改革。第一，要盡快把醫(yī)療保險制度覆蓋到全民。第二，逐步縮小各項保險制度的待遇差距。第三，用十到十五年的時間，把醫(yī)療保險的給付水平逐步提高到80%左右?，F(xiàn)在，我國醫(yī)療保險的給付水平分別是城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險70%，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險是50%，新農(nóng)合38%。國際上一般認為，自付率20%是一條需方控制線，這是經(jīng)過大量測算的，所以80%的給付水平是比較客觀合理的。隨著經(jīng)濟和城市化發(fā)展，要逐步整合制度。專家進行測算的依據(jù)，是我國2000年到2006年數(shù)據(jù)，而這段時期是我國經(jīng)濟快速發(fā)展時期。如果按照這樣的發(fā)展速度，可能到2020年，我國就能整合成一個制度。如果我國的經(jīng)濟發(fā)展速度慢下來，就需要更長的時間。所以，這是要考慮經(jīng)濟發(fā)展速度和水平的。第四，要建立補充醫(yī)療保險。第五，逐步建立門診統(tǒng)籌制度，從大病逐步向門診擴展。第六，要改革醫(yī)療費用給付辦法。第七，要整合經(jīng)辦機構(gòu)。第八，要強化和建立醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管系統(tǒng)。以上這八條建議，基本都納入了我國的醫(yī)改方案。

第二節(jié) 新任務(wù)

一、今后三年的新任務(wù)

今后三年，我國醫(yī)改的主要任務(wù)有以下幾個：

（一）快速擴大覆蓋面。國務(wù)院明確提出，三項醫(yī)療保障制度的覆蓋人數(shù)要擴大到90%以上，目前已經(jīng)達到84%。這84%中，有一些是重復(fù)計算的。如果要達到90%以上的目標，是有可能完成的。但是，這個目標還有“均”的問題，城鎮(zhèn)完成目標的壓力是很大的?，F(xiàn)在，城鎮(zhèn)人口的覆蓋人群占到整個城鎮(zhèn)人口的74%左右，壓力是比較大的。2009年上半年，城鎮(zhèn)人口覆蓋人數(shù)的擴展工作完成的不太理想，需要各級政府共同努力完成任務(wù)。

（二）要提高醫(yī)療保障水平，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系，提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。目前，與這些規(guī)定相配套的文件正在制定中。

（三）現(xiàn)在，全國還有64個城市沒有啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，要求在2009年上半年全部啟動。目前已經(jīng)有42個城市啟動，其余的將在2009年7月全部啟動，壓力是很大的。全民覆蓋工作必須快速推進，已經(jīng)啟動的城市的參保率必須達到80%，新啟動的城市的參保率要達到50%以上?，F(xiàn)在，還有相當(dāng)多的人沒有加入醫(yī)療保險行列，針對這部分人群要制定相應(yīng)的措施。2008年10月，國務(wù)院下發(fā)文件，規(guī)定大學(xué)生要全部參加居民醫(yī)療保險。在2009年9月1日新學(xué)年之前，各地要全面啟動大學(xué)生參加居民醫(yī)療保險的工作。

（四）現(xiàn)在，還有很多歷史遺留問題沒有解決，主要是針對一些困難企業(yè)，關(guān)鍵是破產(chǎn)企業(yè)。按照2008年7月1日實施的《新破產(chǎn)法》，之前關(guān)閉破產(chǎn)的企業(yè)是不能參保的。我國第一家破產(chǎn)企業(yè)，是于1988年破產(chǎn)的原沈陽市防爆器械廠。按照規(guī)定，很多破產(chǎn)企業(yè)都不能參保，因為當(dāng)時還沒有醫(yī)療保險制度。這些破產(chǎn)企業(yè)的退休人員是不能參保的，全國大約有六百四十萬。如果再加上困難企業(yè)職工，全國共計有近九百萬人員沒有參保。

這次醫(yī)改方案中，黨中央決定下?lián)芪灏賰|財政資金，根據(jù)各省沒有參保的人數(shù)，實行“獎補結(jié)合”政策，另外還可以動用醫(yī)療保險的結(jié)余資金，在2009年年底之前，把所有關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)的退休人員全部納入醫(yī)保行列，剩余人員將于2010年年底全部納入醫(yī)保行列，實行社會化管理，與企業(yè)脫鉤。在國務(wù)院常務(wù)會上，大家就這問題達成統(tǒng)一意見，認為這是一項德政，是當(dāng)前應(yīng)對金融危機的一項重要舉措。目前，與各省的協(xié)議書正在簽訂之中，已經(jīng)完成了二十七個省市。2009年6月底，所有財政資金將全部下?lián)艿轿?。李部長在動員會上講到：“錢要下去，人要進來，納入社會化管理”。這項工作要求2009年年底必須完成。

（五）解決靈活就業(yè)人員和農(nóng)民工的參保問題。關(guān)于這部分人員，關(guān)鍵在于定義不清。當(dāng)初認為，一周之內(nèi)工作三個小時以上的，就算靈活就業(yè)。但是，對于生活困難的，由于這部分人沒有雇主，職工醫(yī)療保險全部由個人繳納，就會出現(xiàn)參加不起的情況?，F(xiàn)在，我們規(guī)定，靈活就業(yè)人員可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險或者居民醫(yī)療保險。居民醫(yī)療保險一年是200-300元，如果是低保戶，政府基本全繳，保證這部分群體參加居民醫(yī)療保險。另外，對于困難就業(yè)群體，政府將運用再就業(yè)資金幫助他們繳費，保證他們參加企業(yè)職工醫(yī)療保險。這樣，這部分人員在退休時，就可以享受職工的所有待遇。

對于靈活就業(yè)人員重新劃類以后，關(guān)鍵是地方如何實施。各省、市、縣要結(jié)合各地實際開展工作。這項工作的開展是非常麻煩的。對于靈活就業(yè)人員選擇參保不同險種的，居民醫(yī)療保險和職工醫(yī)療保險中會出現(xiàn)銜接問題，有關(guān)部門正在制定配套文件，以解決這個問題。

對于農(nóng)民工，有長期穩(wěn)定勞動關(guān)系的參加職工醫(yī)療保險，參加職工醫(yī)療保險可以采取“低門檻，保大病，保當(dāng)期，雇主繳費”的辦法；對于勞動關(guān)系不穩(wěn)定的（一年以內(nèi)），可以自由選擇參加職工醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險或原籍所在地的新農(nóng)合。另外，各城市不得禁止農(nóng)民工參加城鎮(zhèn)醫(yī)療保險。有了這么多的可選項，事情就變得很麻煩，帶來了一系列的問題。農(nóng)民工在原籍是否參加了新農(nóng)合；如果參加了新農(nóng)合，年初已經(jīng)繳費的，在工作地是否還需繳費；已經(jīng)參加新農(nóng)合并繳費的，如果雇主又繳費，能否享受雙重保險等。原則上，不能雙重參保。由于地點不同，比如深圳和陜西、陜北，如何證明農(nóng)民工參加了新農(nóng)合，如何保障農(nóng)民工的權(quán)益，這都是需要考慮的。所以，需要建立一套新的保險登記管理和信息管理制度，以保證全國十三億人參保。這是一項系統(tǒng)工程，必須做起來。

（六）提高保障水平。文件明確提出來，要提高封頂線，分別提高到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右。由于每個人繳納的保費不同，相對地，封頂線也不同。今后將隨著國家補助和繳費水平的提高，逐步平衡封頂線。按照社會保險管理辦法，計算封頂線最初用的是社會平均工資，后來是職工平均工資，現(xiàn)在又出現(xiàn)了在崗職工平均工資。這不是一個就業(yè)人員的平均工資水平，而是沿用計劃經(jīng)濟時期的104報表口徑統(tǒng)計出來的。而104報表實際上只是采用大企業(yè)、規(guī)模以上企業(yè)和國家控制企業(yè)，包括很多壟斷行業(yè)、機關(guān)事業(yè)單位的工資統(tǒng)計出來的，明顯高于社會平均工資?，F(xiàn)在，社會平均工資的概念已經(jīng)不再使用了，各地也在創(chuàng)造經(jīng)驗，考慮是不是能夠以平均繳費工資為基數(shù)計算封頂線。提高封頂線到職工工資、居民和農(nóng)民平均收入的六倍左右的目標，我們要用兩年左右的時間達到。

（七）提高給付水平。文件規(guī)定，用三年左右的時間，將職工醫(yī)療保險給付水平提高到75%，居民醫(yī)療保險給付水平提高到60%以上，這里指的是住院費部分。同時，要探索門診統(tǒng)籌，原則上要低水平起步。

保險，實際上還是帶有一定的福利性質(zhì)，這種福利性質(zhì)關(guān)鍵體現(xiàn)在福利剛性。福利剛性，也就是“只能漲不能掉”，掉了就會引起社會的不安定。孟夫子曾經(jīng)說：“不患寡，而患不均。”不怕待遇低，就怕分配不平均。想要分配平均，使大家能夠接受，就要低水平起步，讓大家看到每年的數(shù)據(jù)，然后再往上漲?，F(xiàn)在，很多地方還是從社區(qū)服務(wù)起步，從20%、30%的報銷給付起步，從窄的藥品目錄起步。

另外，要有一個門診的封頂線，關(guān)于門診統(tǒng)籌的指導(dǎo)意見還在征求各部委意見，很快會下發(fā)。

二、今后十年的新任務(wù)

到2020年，還有十年時間，這十年提出的任務(wù)，是要建立一個比較健全的醫(yī)療保障體系，也就是建立國家、單位、家庭和個人責(zé)任明確、分擔(dān)合理的多渠道籌資機制，實現(xiàn)社會互助共濟。隨著社會發(fā)展，逐步提高籌資水平和統(tǒng)籌層次，縮小保障水平差距，最終（2020年）實現(xiàn)制度框架的基本統(tǒng)一。

如果從現(xiàn)在開始，能保持平均8%的增長率，保持每年兩到三個百分點的城鎮(zhèn)化率，未來十年的目標是能夠?qū)崿F(xiàn)的。但是，如果經(jīng)濟增長率和城鎮(zhèn)化率達不到期望水平，這個目標是很難實現(xiàn)的。根據(jù)世界銀行的一份統(tǒng)計表，實現(xiàn)一個國家的制度統(tǒng)一，包括臺灣地區(qū)的全民健保制度，有兩個基礎(chǔ)指標：（1）人均GDP基本在一萬美元以上；（2）城鎮(zhèn)化率達到85%以上。如果按照8%的經(jīng)濟增長率和3%的城鎮(zhèn)化率，2020年的目標就能夠?qū)崿F(xiàn)。否則，目標的實現(xiàn)就可能出現(xiàn)問題。目前，我國有些地方已經(jīng)達到了這個比率，比如上海、北京、長三角、珠三角。在中國，必然有一些發(fā)達地區(qū)要先行一步。隨著改革的推進，這些地方也正在進行積極探索。隨著我國國民經(jīng)濟的發(fā)展，會比較快地實現(xiàn)這一天。

在美國，希拉里曾經(jīng)實行醫(yī)療保障制度改革，最終不了了之。奧巴馬（全名：巴拉克·胡賽因·奧巴馬 Barack Hussein Obama Jr.）應(yīng)對金融危機的一個主要政策，就是在美國進行醫(yī)療保障體系改革，但是直到現(xiàn)在也沒具體實施方案，壓力是相當(dāng)大的。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，而我國醫(yī)療衛(wèi)生支出大概占GDP的5.4%。如果我國的醫(yī)療費用達到16.7%，我國的財政將可能支持不了。美國的醫(yī)療保障費用總額占到GDP的16.7%，同時，美國占據(jù)了高科技的醫(yī)療器械市場和藥品市場，美國用醫(yī)療器械和藥品支撐著美國人的高額醫(yī)療衛(wèi)生費。

總體而言，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)還處于起步階段，剛剛開始走向全民醫(yī)保時代，我國的醫(yī)療保障制度建設(shè)任重而道遠。從1998年到現(xiàn)在，醫(yī)療社會保險才實行11年，還需要一個成長的過程。我們要代表所有參保人的利益，按照以人為本的科學(xué)發(fā)展觀思想進行發(fā)展，靠人力資源和社會保障系統(tǒng)的同志們解放思想、實事求是、探索發(fā)展。我們現(xiàn)在取得了一些成績，但是還有很多問題需要解決。我們要解放思想、實事求是、進行探索、不斷發(fā)展，在黨中央、國務(wù)院的領(lǐng)導(dǎo)下，在各部門共同協(xié)作下，將醫(yī)療保險發(fā)展成為適應(yīng)我國要求的、不斷滿足群眾要求的、不斷發(fā)展的保障體系。

第四篇：我國公證制度的改革與發(fā)展

淺談我國公證制度的改革與發(fā)展

公證是經(jīng)過法律授權(quán)的公證人執(zhí)行權(quán)威性較高的證明類型活動，這種證明過程在法律方面給予確認，也能夠被稱作是國家證明及國家公證。我國的公證事業(yè)伴隨著改革開放以來社會主義現(xiàn)代化建設(shè)各項事業(yè)的發(fā)展也進入到一個新的發(fā)展時期。但是，隨著我國市場經(jīng)濟的發(fā)展和生產(chǎn)力水平的不斷提高，我國公證事業(yè)的發(fā)展也遇到了瓶頸，公證行業(yè)在許多方面都呈現(xiàn)出與現(xiàn)代社會需求不甚切合的態(tài)勢。因而，公證制度的建設(shè)和完善必須要與如今的社會新形勢相結(jié)合，適應(yīng)市場經(jīng)濟的發(fā)展，不斷與時俱進。

（一）完善我國公證制度立法

根據(jù)我國公證制度實際情況，在進行立法過程中應(yīng)該按照大陸法系國家標準，充分參考公證制度指導(dǎo)理念及設(shè)計思想，逐步完善我國公證制度立法，并能夠賦予公證制度相關(guān)立法代表我國對經(jīng)濟及社會活動進行適度干預(yù)權(quán)力，不斷明確公證立法價值取向，確保社會和諧穩(wěn)定，為構(gòu)建誠信社會風(fēng)氣營造良好基礎(chǔ)。

在修改我國民商事法律過程中，可以規(guī)定和國計民生有直接關(guān)系的重要事項都要經(jīng)過公證，以此來不斷規(guī)范及引導(dǎo)公民的法律意識。比如可以借鑒其他大陸法系國家法律體系中三類事項必須公證，直接列入我國相關(guān)法律法規(guī)中。并且在立法過程中就應(yīng)該特別說明公證本身的法律效力，一是法定必須進行公證的事項而不進行公證的，沒有相應(yīng)的法律效力；二是賦予相應(yīng)的公證類型文書直接具有法律效力，能夠作為法定規(guī)定的證據(jù)；三是能夠賦予一些公證類型證明具有強制執(zhí)行力度。同時也應(yīng)該在立法中明確規(guī)定公證機構(gòu)本身的性質(zhì)，也就是公益性質(zhì)或是非營利性質(zhì)，主要表現(xiàn)在公證進行收費和稅收兩個層面，為社會效益做出相應(yīng)的共享。

立法應(yīng)該給予公證機構(gòu)適當(dāng)?shù)淖灾鳈?quán)利及事業(yè)單位法人地位，能夠自由支配公證機構(gòu)人，財及其物等資源，能夠獨立承擔(dān)相應(yīng)的民事責(zé)任。在相關(guān)規(guī)定中，能夠充分參考法國，德國相關(guān)經(jīng)驗，確保三類必須進行公證的事項，在進行登記之前必須要通過公證手續(xù)。通過公證機構(gòu)認定合格的，才能夠辦理相關(guān)登記手續(xù)，直接節(jié)省實體審查的過程。假如公證存在問題，就由公證機構(gòu)進行相應(yīng)的民事賠償。在立法中還要逐步完善對公證員資格認定的問題，合理控制公證機構(gòu)人員數(shù)量編制，研究分析合理的科學(xué)布局的有效綜合機制，以實際情況為主要區(qū)分公證區(qū)域標準，從管理體制上避免利益驅(qū)動的影響作用，有效處理公證機構(gòu)之間出現(xiàn)的惡性不良競爭及公證質(zhì)量不高的問題。

（二）健全和完善公證工作組織體系。

公證活動的具體組織者、實施者是公證機構(gòu)，公證組織機構(gòu)的改革是公證改革的重要內(nèi)容。從公證機構(gòu)組織機構(gòu)改革的情況來看，公證機構(gòu)的組織形式既要體現(xiàn)公證的基本屬性，又要能充分滿足社會各界對公證服務(wù)的需求和期待。

《公證法》確立了公證機構(gòu)是依法獨立行使公證職能、承擔(dān)民事責(zé)任的證明機構(gòu)的屬性，明確了公證機構(gòu)的公益性、非營利性，是符合我國公證工作改革和發(fā)展實際的。公證體制改革應(yīng)當(dāng)堅持方向要明確，不能繼續(xù)模糊公證機構(gòu)的性質(zhì)和定位，要統(tǒng)一公證機構(gòu)體制的發(fā)展方向；也不能搞“一刀切”，要根據(jù)各地公證工作發(fā)展實際，在保障欠發(fā)達地區(qū)公證機構(gòu)生存和發(fā)達地區(qū)公證機構(gòu)發(fā)展的前提下，區(qū)分具體情況，分步驟推進體制改革工作。

對事業(yè)體制公證處，一是要爭取有利于公證事業(yè)發(fā)展的管理模式。二是要確保事業(yè)體制公證處的人財物自主權(quán)。公證機構(gòu)負責(zé)人要按照《公證法》規(guī)定產(chǎn)生，實行公證處主任負責(zé)制，進一步理順司法行政機關(guān)和公證機構(gòu)的關(guān)系，確保公證機構(gòu)自主管理權(quán)，依法獨立開展業(yè)務(wù)。三是要加大保障力度。積極爭取各部門的理解和支持，并實行相對靈活的編制管理方式，努力提高公證員辦證積極性。

（三）提高公證工作的公信力。

公證質(zhì)量是公證工作的生命線，是公證公信力的直接體現(xiàn)，公證改革如果忽視公證質(zhì)量，一定是不成功的改革。要把提高公證質(zhì)量，維護公證公信力作為公證改革的首要目標。

一是建立健全質(zhì)量標準體系。應(yīng)當(dāng)制定發(fā)布各類公證事項的具體辦證細則，同時，對現(xiàn)有的辦證細則根據(jù)新頒布的法律法規(guī)進行清理和修訂，以建立健全全國性的質(zhì)量標準體系。二是完善公證監(jiān)控方式。當(dāng)前，各地公證監(jiān)控的主要方式是進行公證質(zhì)量檢查，由于這種檢查主要是事后對公證卷宗進行的抽樣檢查，其覆蓋面及對公證質(zhì)量的反應(yīng)度都有一定的局限性，建議盡快出臺公證信息化應(yīng)用標準，推進公證信息化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和應(yīng)用軟件開發(fā)和推廣工作，把信息化手段應(yīng)用到公證質(zhì)量監(jiān)管過程當(dāng)中，實現(xiàn)事前預(yù)防、過程控制。三是完善公證質(zhì)量責(zé)任追究機制，建議司法部制定出臺公證質(zhì)量事故處理相關(guān)規(guī)定以及公證機構(gòu)和公證員違反行為處罰辦法，規(guī)范公證質(zhì)量責(zé)任的認定、處理和追究。四是建立以辦證質(zhì)量為中心的考評和收入分配機制，在公證員考核獎懲、收入分配制度的制訂過程中，圍繞公證質(zhì)量這一核心，真正將評先評優(yōu)、考核獎懲、收入分配等與公證質(zhì)量掛鉤。

我們應(yīng)該在社會主義法治的建設(shè)過程中，準確定位公證制度的法律價值和地位，從國情出發(fā)，借鑒其他國家的先進經(jīng)驗和做法，做好公證制度的立法完善和功能完善，健全和完善公證工作組織體系，加強公證宣傳力度，提高公證工作的公信力，改造我國的公證員隊伍，提高執(zhí)業(yè)人員的職業(yè)道德和專業(yè)素質(zhì)，使公證制度能夠吐故納新，煥發(fā)出新的生機和活力，從而更好地發(fā)揮其在社會主義現(xiàn)代化建設(shè)中的獨特作用。

第五篇：淺談我國工程造價管理的改革與發(fā)展

淺談我國工程造價管理的改革與發(fā)展

2006-07-21

隨著我國建筑業(yè)體制改革和投資體制改革，近年來工程造價管理改革可以說突飛猛進，取得了明顯的效果，特別是造價工程師執(zhí)業(yè)資格考試與注冊制度以及工程造價計價手段的改革。建設(shè)項目的造價管理漸漸走上動態(tài)管理和全過程管理，大大提高了我國工程造價人員的執(zhí)業(yè)水平和工程造價管理水平。在當(dāng)前形式下，有必要對一些新老問題進行重新認識。

1、對施工圖預(yù)算名稱的理解

在造價工程師執(zhí)業(yè)資格考試培訓(xùn)教材（第二版）中，對施工圖預(yù)算的定義是“施工圖預(yù)算是施工圖設(shè)計預(yù)算的簡稱，又叫設(shè)計預(yù)算。它是由設(shè)計單位在施工圖設(shè)計完成后，根據(jù)施工圖設(shè)計圖紙、現(xiàn)行預(yù)算定額、費用定額以及地區(qū)設(shè)備、材料、人工、施工機械臺班等預(yù)算價格編制和確定的建筑安裝工程造價的文件”。根據(jù)該定義，我們可以得出，施工圖預(yù)算計價的范圍是建筑安裝工程造價，從名稱上也容易得出這樣的結(jié)論，既然稱“施工圖”預(yù)算，那么想當(dāng)然算的就是施工圖所表達的建筑工程和安裝工程的造價。

五十年代我國照搬前蘇聯(lián)的做法，逐步建立起工程概預(yù)算制度，這是一套適應(yīng)計劃經(jīng)濟的計價模式。盡管我國工程造價計價制度的發(fā)展過程經(jīng)歷了許多的波折，施工圖預(yù)算這個詞已深入人心。隨著工程造價事業(yè)的發(fā)展，施工圖預(yù)算的內(nèi)涵也在發(fā)生著變化。

從項目建設(shè)各階段計價文件的分布看，施工圖預(yù)算應(yīng)該是施工圖設(shè)計階段，工程造價的計價文件。施工圖預(yù)算已不再也不應(yīng)該再僅僅是建筑安裝工程的造價，而應(yīng)該理解成是該階段整個項目的全部工程造價，盡管項目已經(jīng)到了施工圖設(shè)計階段，有很多費用都已經(jīng)或正在支付，也不影響施工圖預(yù)算的內(nèi)涵。這是因為：

①

我國傳統(tǒng)的施工圖預(yù)算是特定時期產(chǎn)生的，當(dāng)時由施工單位編制，設(shè)計單位、建設(shè)單位和建設(shè)銀行來審核，也因此才稱施工圖預(yù)算，在這以前一度稱為“設(shè)計預(yù)算”。

②?對施工圖預(yù)算的理解主要是由業(yè)主編制預(yù)算的主要目的決定的，業(yè)主編制預(yù)算的主要目的是：一是做為編制標底的依據(jù)；二是進行投資控制（與概算對比是否超概算，與合同價對比是否投資被控制住）的依據(jù)（也是關(guān)鍵的一點）；三是目前我國仍然有些行業(yè)還在執(zhí)行預(yù)算加簽證制度（即施工圖預(yù)算仍起著結(jié)算的作用）。

因此，我們可以得出結(jié)論，從業(yè)主的角度，如果在施工圖設(shè)計階段，要編制工程造價計價文件的話，應(yīng)將施工圖預(yù)算的名稱改為設(shè)計預(yù)算，或只稱預(yù)算比較合適。另外，從與我國施工圖預(yù)算相對應(yīng)的國際上主要發(fā)達國家該階段成本估算（盡管名稱不同）的內(nèi)涵也可以得出同樣的結(jié)論。

2、新時期建設(shè)項目是否需要編制施工圖預(yù)算

我國按傳統(tǒng)的思想建設(shè)項目一般是線性的，即先有施工圖，再做預(yù)算，之后做標底、再進行招標。而目前由于建設(shè)項目管理體制的改革，特別是項目管理方式的變革，多種承發(fā)包模式的實行，再加上國際項目管理模式的引入，建設(shè)項目的思想已經(jīng)不再是單純的線性模式，也可能是非線性的，比如ＣＭ模式，或者是設(shè)計/施工總承包，這樣就沒有必要編制施工圖預(yù)算了，所以可以肯定，并非所有的建設(shè)項目都需要編制施工圖預(yù)算。

另外，即使是按傳統(tǒng)思路即線性的方式建設(shè)項目，是否一定要編制施工圖預(yù)算呢，因為國家控制項目投資是按設(shè)計概算，而現(xiàn)在招標時，業(yè)主又可以不編制標底，所以這就意味著，也可以不編制施工圖預(yù)算了。如果沒有施工圖預(yù)算，那么施工圖預(yù)算做為該階段投資控制的基準作用也就失去了，這時只能按設(shè)計概算來進行控制了（這樣做的前提是概算要達到一定的精度）。在后期的投資控制中，將合同價做為控制的基準比以施工圖預(yù)算做為基準更具體、準確、有針對性。實踐證明，這樣做不僅沒有問題、而且有個好處就是可以節(jié)省業(yè)主很多的工作量，同時也縮短了項目的建設(shè)周期。

根據(jù)以上的討論，并不是說否定施工圖預(yù)算的作用，應(yīng)該說在項目建設(shè)全過程中施工圖預(yù)算做為主要的計價文件，它的計價思想、方法和基礎(chǔ)作用是毋庸置疑的。它是進行工程計價的最基本的思想。由此可以得出結(jié)論：并非所有的建設(shè)項目都需要編制施工圖預(yù)算。

3、計算機應(yīng)用帶來的問題

在“Ｅ變”時代，工程造價事業(yè)同樣也離不開計算機的應(yīng)用，而目前在造價方面的應(yīng)用大概處于這樣的狀況：第一類也是最基本的、技術(shù)上也是最成熟的應(yīng)用，即預(yù)算軟件，一般是需輸入定額編號及工程量，由預(yù)算軟件直接套用定額消耗量及單價（定額價或市場價）；第二類軟件是專門針對工程量、鋼筋的計算，如工程量輔助計算軟件、鋼筋輔助計算軟件，這類軟件也需人工輸入圖紙的特征及尺寸；第三類是目前比較前沿的應(yīng)用軟件，即以ＣＡＤ為平臺，將圖紙?zhí)卣鬏斎胗嬎銠C，由計算機直接計算工程量，并將計算的工程量直接套用工程預(yù)算軟件，亦即工程量計算與套量和套價一體化，這項技術(shù)對工程造價事業(yè)的發(fā)展勢必帶來巨大的變革。至少可以肯定對概預(yù)算人員數(shù)量上的需求將大大下降，在計算機應(yīng)用日趨普遍的情況下，造價人員該如何面對，筆者認為造價人員的工作重心應(yīng)該向如下幾個方向發(fā)展：

（1）因為大量繁雜的、基礎(chǔ)的工作被電腦所代替，從實踐角度應(yīng)逐漸向市場信息的收集、定額的換算、補充定額方面發(fā)展，特別在工程量清單招標和投標制度下，還應(yīng)向工程量清單的編制上發(fā)展，若在投標單位工作，應(yīng)向報價（即清單項目單價估算）方面發(fā)展。總之，決不能再單純停留在只會做概預(yù)算的水平了。

（2）為最大限度發(fā)揮造價人員在建設(shè)項目管理中的作用，應(yīng)盡可能向項目建設(shè)的前期工作發(fā)展，特別是應(yīng)注重與設(shè)計的配合，如能動地去影響優(yōu)化設(shè)計、工作重心放在對工程造價的控制上、提高造價工作的精確度上，工作精度越高越能代表造價工程師的工作水平，當(dāng)然就越有利于業(yè)主的投資控制。

4、定額有沒有必要存在在目前條件下，特別是隨著我國越來越多地區(qū)的定額開始實行“量價分離”，有人提出是不是定額已經(jīng)完成了它的歷史使命，取消定額，筆者認為：

（1）我國傳統(tǒng)“量價合一”的定額固然存在很大的缺陷，“單價法”的做法也已經(jīng)失去了存在的市場環(huán)境。

（2）實行定額的“量價分離”，是我國工程造價計價方式改革的重大突破，也為“實物法”的做法提供了條件。定額的地位也在發(fā)生著變化，如最開始定額的性質(zhì)是“法令性”，后來定位為“指令性”，目前的定位應(yīng)該是“參考”，應(yīng)該說這種變化是適應(yīng)了我國市場環(huán)境變化的，提法也是恰當(dāng)?shù)摹?/p>

（3）在工程量清單招標和投標的條件下，應(yīng)該說只要有統(tǒng)一的項目劃分、統(tǒng)一的計量單位和統(tǒng)一的工程量計算規(guī)則就可以了，定額（這里指的是“量價分離”后的定額，即只規(guī)定單位產(chǎn)品消耗量標準）也就沒有必要了，或者最多可以起到參考作用（如對一些中小施工企業(yè)或新成立的施工企業(yè)，因為他們目前情況下一般不具備自己企業(yè)內(nèi)部的各種數(shù)據(jù)，加之目前我國工程造價咨詢行業(yè)的發(fā)展也存在同樣的問題）。盡管如此，我國現(xiàn)階段不能說定額就失去了存在的必要，因為第一，招標投標僅僅是建設(shè)項目全過程造價管理的一個環(huán)節(jié)，比如對業(yè)主來說，大量的造價工作在項目的前期，如框算、估算、概算等，多數(shù)業(yè)主不是專業(yè)的公司，他們不具備管理造價所需的大量的造價方面的計價依據(jù)，特別是在沒有招標、沒有施工方案的條件下。業(yè)主一般會聘請專業(yè)的咨詢機構(gòu)，但我國目前咨詢事業(yè)尚不發(fā)達，也不能不需要定額。第二，在我國國有投資的建設(shè)項目仍占主導(dǎo)地位，如果失去了定額，就等于失去了控制投資的基準，不利于國有投資項目的投資控制。第三，我國的定額管理一直由專門的機構(gòu)進行管理，在這方面積累了大量的數(shù)據(jù)和寶貴的經(jīng)驗。第四，從國際上主要發(fā)達國家的做法看，他們至少對政府投資項目的造價管理也仍通過定額進行嚴格的管理。

5、今后工程造價改革的建議

建筑產(chǎn)品價格，歸根到底是通過企業(yè)自主報價、合同定價，屬于企業(yè)行為。按ＷＴＯ規(guī)則和市場經(jīng)濟的要求，政府應(yīng)盡快從微觀的經(jīng)濟管理中退出。企業(yè)生產(chǎn)中生產(chǎn)要素的價格不僅不應(yīng)由政府來管，在生產(chǎn)中生產(chǎn)要素的消耗量是多少，因每個企業(yè)生產(chǎn)能力、技術(shù)條件、管理水平不同，也不應(yīng)該由政府來統(tǒng)一確定。為符合ＷＴＯ規(guī)則和市場經(jīng)濟的要求，從長遠角度考慮，對今后我國工程造價改革的方向提出如下建議：

5.1　區(qū)分政府投資工程和非政府投資工程

對兩類工程的造價管理區(qū)別對待，對非政府投資工程（如私營、民營、外商投資項目）的造價管理應(yīng)適時地完全放開（不應(yīng)再規(guī)定消耗量標準）。按市場經(jīng)濟要求，完全由企業(yè)自主報價（根據(jù)具體施工組織設(shè)計和企業(yè)內(nèi)部單價來確定），通過合同來定價。

為控制政府投資工程的投資，維護公眾利益，對其定價可以按目前做法，提供一個消耗量基準供參考，做為評標的基準或上限。政府投資工程專業(yè)復(fù)雜，我國目前有的行業(yè)仍按相當(dāng)于“預(yù)算加簽證”制度的辦法進行結(jié)算，這種現(xiàn)狀必須改變。加入ＷＴＯ后，特別是按政府采購規(guī)則的規(guī)定，將由眾多國內(nèi)外承包商來共同競爭，這將對政府投資工程的投資控制和國內(nèi)承包商的競爭造成影響。

5.2　鼓勵和提倡承包商盡快積累施工項目成本消耗和造價方面的資料

由于長期以來我國評標辦法中，標底發(fā)揮著重要的作用，而標底又是以預(yù)算為基礎(chǔ)編制的，即使無標底招標、合理低標價中標的情況下，也不一定是報價最低中標，特別是一般都規(guī)定了有效標的上限和下限，這就使得承包商不是靠有競爭力的報價，而是如何能符合評標辦法，至少得首先想辦法在界限內(nèi)，即

“入圍”，才有中標的前提和希望，致使很多承包商的精力轉(zhuǎn)移到這方面、甚至導(dǎo)致腐敗現(xiàn)象發(fā)生；另一方面，在“先拿到項目再說”的思想支配下，不顧施工成本或事先不能準確確定施工成本，就盲目壓價，惡性競爭，最后可能導(dǎo)致工程質(zhì)量問題。基于以上原因，再加之由于長期按定額或參考定額進行施工項目成本管理，多數(shù)企業(yè)并不具備企業(yè)內(nèi)部成本數(shù)據(jù)，特別是中小企業(yè)及新成立企業(yè)。

總之，承包商應(yīng)注重施工成本消耗和造價方面資料的積累，努力提高我國承包商經(jīng)營和管理水平，適應(yīng)加入ＷＴＯ的新形勢，鞏固國內(nèi)市場份額，參與國際競爭。

5.3　大力發(fā)展我國的工程造價咨詢事業(yè)

很多業(yè)主并不具備工程造價管理的能力，業(yè)主在工程管理中，一般聘請專業(yè)人士或機構(gòu)如造價師事務(wù)所，招標代理機構(gòu)等。我國外商投資的項目中大多數(shù)都是這樣，他們一般從境外聘請造價咨詢機構(gòu)。加入ＷＴＯ后大量國外咨詢機構(gòu)將涌入中國，勢必對我國造價咨詢機構(gòu)構(gòu)成挑戰(zhàn)。我國工程造價咨詢行業(yè)剛剛起步，有必要短時間內(nèi)得到長足發(fā)展，以適應(yīng)國際競爭的需要。

5.4　提高工程造價管理人員的水平

我國傳統(tǒng)的工程概預(yù)算制度，造就了一大批工程概預(yù)算人員，按傳統(tǒng)的習(xí)慣，一般只注重計算工程量、套定額（包括定額的消耗量和定額的單價），不大適應(yīng)工程量清單報價的做法；長期以來我國技術(shù)與經(jīng)濟相分離，使得多數(shù)從事概預(yù)算的人員不關(guān)心技術(shù)方面，技術(shù)人員又不關(guān)心經(jīng)濟方面，使得投標單位在投標前的成本估算很難建立在快速、準確的基礎(chǔ)之上；因為有定額的存在，只要會用定額就可以了，制定定額有專門機構(gòu)，所以平時不大注重工程造價計價資料的積累；多數(shù)人員一般只停留于會做概預(yù)算，很少參與項目前期工作，沒能完全投入到項目的全過程、全面的造價管理，使得為業(yè)主提供的服務(wù)范圍很有限，沒能發(fā)揮造價人員在項目前期控制項目投資中應(yīng)有的作用；我國實行造價工程師執(zhí)業(yè)資格制度的時間很短，造價師的數(shù)量很有限；由于我國一直受計劃經(jīng)濟做法的影響，多數(shù)人員不熟悉現(xiàn)行國際工程、主要發(fā)達國家的做法，加入ＷＴＯ后我國工程造價改革要與國際接軌，一時間不大適應(yīng)，加上國外工程造價機構(gòu)的大量涌入，將使得競爭非常激烈，這就對我國的工程造價從業(yè)人員、工程造價咨詢行業(yè)都提出了嚴峻的挑戰(zhàn)。

工程造價工作，離不開合同，合同對參與項目建設(shè)的各方都非常重要，與企業(yè)的利益密不可分。在合同談判、合同簽訂過程中都離不開造價工作，在投標報價、工程結(jié)算中又都離不開合同，所以造價人員應(yīng)努力成為合同方面的行家、真正成為企業(yè)的顧問、智囊團。同時也應(yīng)盡量使自己具備法律、經(jīng)濟、施工技術(shù)、信息交流等方面的知識。例如英聯(lián)邦國家的工料測量師，從最初的單純估價發(fā)展成后來的能動地影響設(shè)計，再后來發(fā)展成不僅僅是管造價，同時還為業(yè)主提供合同方面的服務(wù)，具體的作用已經(jīng)發(fā)展到目前的二十多項工作內(nèi)容。

為此，廣大工程造價從業(yè)人員，首先應(yīng)轉(zhuǎn)換觀念，主動適應(yīng)和努力提高自己的執(zhí)業(yè)水平，與國際接軌，參與競爭；學(xué)習(xí)和拓展在工程技術(shù)、合同、法律方面的知識和經(jīng)驗；主動參與項目前期工作，注重收集和積累工程造價資料；為我國工程造價咨詢事業(yè)的發(fā)展做出自己的貢獻。

參考文獻

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